Estrutura da Anamnese

Prévia do material em texto

1 
 
Semiologia – Componente Curricular MED B16 
Faculdade de Medicina da Bahia - FMB 
Universidade Federal da Bahia - UFBA 
 
REDIGINDO A ENTREVISTA MÉDICA CENTRADA NA PESSOA 
 
“O senhor pense 
O senhor ache 
O senhor ponha enredo” 
Guimarães Rosa em Grandes Sertões Veredas 
 
INTRODUÇÃO 
 
Antes de iniciar, vale a pena saber e lembrar: 
De acordo com o Capítulo X do Código de Ética Médica, 
É vedado ao médico: 
Art. 87. Deixar de Elaborar prontuário legível para cada paciente. 
§ 1o O prontuário deve conter dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada 
avaliação, em ordem cronológica com data, assinatura e numero de registro do médico no CRM. 
 
Para o Conselho Federal de Medicina, prontuário do Paciente é o: 
“... documento único constituído de um conjunto de informações, sinais, imagens registradas, geradas a partir de 
fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, 
sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da 
assistência prestada ao indivíduo.” 
 
Em relação aos aspectos jurídicos: 
“... nem sempre os profissionais da saúde se dão conta da importância da correta e completa elaboração do 
prontuário. Vão se conscientizar disso apenas quando forem réus de processos judiciais (civis e/ou criminais) ou 
disciplinares instaurados nos Conselhos Profissionais da sua área de atuação.” 
Josenir Teixeira, advogado 
Autor do livro: Prontuário do paciente, aspectos jurídicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 2 
I. ESTRUTURA DA HISTÓRIA CLÍNICA 
 
Lembre: 
1. Você organizará a entrevista em um formato escrito, no prontuário, somente após a conclusão da história clínica 
e do exame físico. 
2. Os dados que compõem o prontuário (incluindo a história clínica e o exame físico) constituem documentos 
legais. Por isso: 
- Escreva com letra legível. A legibilidade da letra faz parte do Código de Ética Médica. 
-Evite o uso de escrita coloquial, informal. 
3. Como qualquer outro documento legal, a história clínica (anamnese) e o exame físico não podem rasurados. 
Não é permitido também o uso de borracha, “liquid-paper” ou corredor adesivo. Em caso de erro, sugerimos que o 
trecho que se deseja retificar seja demarcado por parênteses e coberto por uma linha que permita a leitura de seu 
conteúdo. 
Ex: O paciente refere que nas últimas oito horas fez uso de dois comprimidos de (novalgina) dorflex 
4. Estruture sua anamnese em itens. Cada item em uma linha diferente. Isto facilita a compreensão e busca de 
informações. 
 
II. ITENS 
 
Identificação (ID) 
Queixa Principal (QP) 
História da Moléstia Atual (HMA) ou História da Doença Atual (HDA) 
Interrogatório Sistêmico (IS) 
Antecedentes Pessoais: 
1. Antecedentes Fisiológicos 
2. Antecedentes Patológicos 
3. Antecedentes Epidemiológicos 
4. Imunizações e outras ações preventivas 
Antecedentes Familiares 
Hábitos de Vida 
História Psicossocial 
Familiograma, Ecomapa, Diagrama das Relações. 
 
 
Obs: No final de cada um dos itens abordados, daremos um exemplo de como as informações devem se redigidas. 
 3 
1. IDENTIFICAÇÃO (ID) 
 
1. Nome: conforme consta na carteira de identidade 
O nome social é aquele pelo qual as travestis, as mulheres transexuais e os homens transexuais preferem ser 
chamados(as), cotidianamente, refletindo sua identidade de gênero, em contraposição aos nomes de registro civil 
determinados no nascimento, com os quais não se identificam. 
A identificação pelo nome social é um direito garantido no SUS desde 2009 pela Carta de Direitos dos Usuários do SUS 
(Portaria nº 1.820, de 13 de agosto de 2009). Por isso, independente do registro civil ou de decisão judicial, é direito 
do(a) usuário(a) do SUS ser identificado(a) e atendido(a) nas unidades de saúde pelo nome de sua preferência. 
Além disso, desde 2012, o Sistema de Cadastramento de Usuários do SUS permite a impressão do Cartão SUS somente 
com o nome social do(a) usuário(a). 
O respeito ao nome social pelos trabalhadores da saúde, além de garantir um direito ao cidadão, é fundamental para 
ampliar o acesso das travestis, das mulheres transexuais e dos homens trans aos serviços de saúde, evitando que o 
nome seja motivo de constrangimento e uma barreira de acesso aos serviços de saúde. 
2. Sexo e Identidade de Gênero: 
 Sexo: feminino - masculino 
Identidade de Gênero: Expressão de uma identidade construída a partir de como a pessoa se reconhece e/ou se 
apresenta, que pode corresponder ou não ao seu corpo biológico. A identidade de gênero, em suas diferentes 
expressões, pode ou não envolver modificação da aparência e/ou do corpo. 
o Homens 
o Mulheres 
o Transexuais: indivíduos que não se identificam com seus genitais biológicos, identificando-se com os do sexo 
oposto. 
o Mulheres transexuais: são mulheres que não se identificam com seus genitais biológicos masculinos, 
nem com suas atribuições socioculturais e, em alguns casos, podem, através de modificações corporais 
(hormonioterapia e/ou cirurgia de redesignação sexual), exercer sua identidade de gênero feminina de 
acordo com seu bem estar biopsicossocial. Identificam-se como mulheres (identidade de gênero) e 
podem ser heterossexuais, homossexuais e bissexuai (orientação sexual). 
o Homens transexuais: são homens que não se identificam com seus genitais biológicos femininos, nem 
com suas atribuições socioculturais e, em alguns casos podem, através de modificações corporais 
(hormonioterapia e/ou cirurgia de redesignação sexual), exercer sua identidade de gênero masculina 
de acordo com seu bem estar biopsicossocial. Identificam-se como homens (identidade de gênero) e 
podem ser heterossexuais, homossexuais e bissexuais (orientação sexual). 
o Travesti se relaciona com o mundo no gênero feminino, no que diz respeito às aparências e formas assumidas por 
meio do uso de hormônios feminilizantes e/ou aplicações de silicone, tendo como característica marcante a mistura 
das características femininas e masculinas em um mesmo corpo. Identificam-se como travestis e reivindicam a 
legitimidade de sua identidade para além dos parâmetros binários do masculino ou do feminino. 
 
IDENTIDADE DE GÊNERO É DIFERENTE DE ORIENTAÇÃO SEXUAL 
A identidade de gênero não deve ser confundida com orientação sexual. Enquanto identidade de gênero se refere a 
como a pessoa se identifica (masculino e/ou feminino), a orientação sexual está ligada a como a pessoa se relaciona 
sexual e afetivamente. 
Mulheres transexuais e homens trans podem ser heterossexuais, homossexuais ou bissexuais 
Orientação sexual: É a capacidade de ter, sentir ou desenvolver atração e/ou relação emocional, afetiva ou sexual por 
outra(s) pessoa(s). A orientação sexual pode ser: 
 4 
o Heterossexual: pessoa que sente atração e/ou se relaciona com pessoas do sexo oposto. 
o Homossexual: pessoa que sente atração e/ou se relaciona com pessoas do mesmo sexo. 
Mulheres homossexuais são chamadas de lésbicas. 
Homens homossexuais são chamados de gays. 
o Bissexual: pessoa que sente atração e/ou se relaciona com pessoas de ambos os sexos. 
Vide: Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBT), instituída pelo 
Ministério da Saúde, por meio da Portaria nº 2.836, de 1º de dezembro de 20 
3. Idade ( Escrever entre parênteses a data do nascimento). 
De acordo com o Art. 1º do Estatuto do Idoso: são consideradas idosas pessoas com idade igual ou superior a 60 anos. 
4. Cor (Critério do IBGE: negro, pardo, branco, amarelo, índio). 
5. Estado civil (Em caso de indivíduos em união estável não legalizada, usar o termo convivente). 
6. Religião 
Ateu: pessoa que não crê em Deus / Ateísmo: atitude ou doutrina que dispensa a idéia de divindade 
Agnóstico: pessoa que não é capaz de definir categoricamente se Deus existe ou não / Agnosticismo: doutrinaque afirma 
a impossibilidade de conhecer a natureza última das coisas. 
7. Escolaridade: Critério MEC: analfabeto, ensino fundamental incompleto/completo, ensino médio 
incompleto/completo, ensino técnico incompleto/completo, ensino superior incompleto/completo. 
Pode-se também escrever o termo: “em andamento” após definir a escolaridade, ao invés de completo/incompleto. 
(Atenção para o analfabeto funcional: pessoa que não consegue extrair o sentido das palavras, colocar idéias no 
papel por meio da escrita, nem fazer operações matemáticas mais elaboradas). 
8. Profissão / Ocupação (Em caso de indivíduos aposentados, escrever entre parênteses a profissão/ocupação 
anterior). 
9. Naturalidade 
10. Procedência 
 
1. Informante (o próprio paciente, um familiar...) 
2. Grau de informação (bom, regular, ruim) - Quando for ruim deve-se justificar a razão da classificação 
 
1. Data/Horário do internamento - Data/Horário da entrevista (quando a data/horário for diferente do internamento) 
2. Local do internamento (Ambulatório de .... – ou no caso do paciente internado: hospital, enfermaria, leito) 
3. Registro da Unidade (Centro de Saúde/ Hospitalar) 
 
Veja este exemplo que faz parte da anamnese da paciente SPP: 
ID: S.P.P., feminino, 35 anos (11/03/78), negra, solteira, católica, ensino superior completo, operadora de 
telemarketing, natural e procedente de Salvador. 
Informante: a própria paciente Grau de Informação: bom 
Data e horário da Entrevista: 21/10/2013 as 15:40 h 
Local da Entrevista: Ambulatório de Clínica Médica 
Número do registro: xxxxx 
 
Comentários: as informações iniciais são redigidas de forma seqüencial, separadas apenas por vírgulas. 
 5 
2. QUEIXA PRINCIPAL 
 Compreende um ou mais sintomas, ou outras queixas que tenham levado o paciente a procurar auxílio ou 
orientação médica (motivo da consulta). 
 Deve ser objetiva e fornecer informações quanto à cronologia. A caracterização da queixa deve ser feita na 
História da Doença Atual (HDA) 
 Pode ser expressa com as palavras do paciente entre aspas (Ex: “Dor de cabeça” há 2 meses) ou utilizando o 
termo semiológico correspondente ao sinal/sintoma expresso pelo paciente (Ex: Cefaléia há 2 meses) 
 
Ao colher informações sobre as razões que levaram o paciente a buscar auxílio/orientação médica 
Certifique-se que você: 
Identifica o(s) problema(s) ou questão(ões) que o paciente deseja apresentar durante a consulta através de perguntas abertas 
apropriadas: 
- “Em que posso lhe ajudar ?” 
- “O que o traz a consulta hoje ?” 
- “O que gostaria de me contar hoje ?” 
 
 
Situações particulares: 
 Caso se trate de um paciente internado para a realização de cirurgia eletiva e não apresente queixas: 
Ex: Paciente internado para a retirada de nódulo mamário identificado apenas na mamografia 
Motivo do Internamento: Cirurgia para a retirada de nódulo mamário. 
 
 Caso o paciente apresente inúmeras queixas, sugerimos que você o 
tranqüilize, dizendo que dará atenção a todas elas, mas gostaria de que ele 
inicialmente escolhesse a que mais incomoda para iniciar o relato. A 
escolhida será a queixa principal. As demais queixas serão registradas no 
Interrogatório Sistêmico (item 4). 
 
 
 Caso o paciente refira duas ou mais queixas como principais, elas podem constar na queixa principal ? 
Se fizerem parte de um mesmo quadro clínico, sim. 
Ex: Febre, diarréia e vômito há 3 dias 
 
Veja este exemplo que faz parte da anamnese da paciente SPP: 
QP: piora dos episódios de cefaléia há cerca de 2 meses.. 
 
Comentário: Esta QP foi iniciada com o termo piora, pois a paciente relatava apresentar um quadro de cefaléia de 
longa data, que piorou nos últimos 2 meses. 
 
 6 
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
 
 Compreende a descrição clínica das queixas referidas no item anterior, ou seja, as que motivaram a busca 
pelo auxílio médico. 
 Detalha a queixa principal, fornece um relatório completo, claro e cronológico de como cada um dos 
sintomas evoluiu, suas características (vide quadro abaixo: forma de descrição dos sinais/sintomas) e 
contexto. 
 Lembre:Os dados são derivados do paciente, mas a organização é sua. 
 
Antes de aprender a auscultar você precisa aprender a escutar 
para construir uma boa história 
 
 
 
 
 
 
 
Ao colher as informações da história, certifique-se que você: 
a) Utiliza perguntas “abertas”e “fechadas”de forma apropriada, para colher informações não explicitadas no relato aberto. 
b) Ouve atentamente ao paciente, sem interrupções ou procurando direcionar sua respostas, permitindo que o paciente 
complete suas frases e dando tempo adequado para que ele possa refletir antes de responder. 
c) Periodicamente sumariza as informações dadas pelo paciente para certificar-se que sua compreensão do relato está sendo 
correta 
d) Usa linguagem concisa, clara e de fácil compreensão na formulação de perguntas. 
e) Usa linguagem apropriada a compreensão do paciente 
f) Encoraja o paciente a expressar suas idéias, preocupações e expectativas. 
 
 
Informações relevantes para a elaboração da HDA: 
 Na anamnese o “autor” das informações é o paciente. Por isso, os termos abaixo devem preceder as 
informações. 
relata, refere, descreve, informa, diz, afirma, conta 
O estudante-médico NÃO pode escrever: “a paciente sente cefaléia desde os 15 anos”. Neste caso, a frase 
correta seria: “a paciente refere sentir cefaléia desde os 15 anos” 
 É interessante informar se o paciente entrevistado estava previamente hígido (vinha bem) antes de 
apresentar o quadro relado na HDA ou se já apresentava alguma patologia prévia (história médica pertinente) 
 Deve-se seguir uma ordem cronológica que permita o leitor acompanhar a história de forma evolutiva. 
 O termo “o(a) paciente” só deve ser usado na primeira frase da HDA. 
 Evite repetir o mesmo termo com frequência. 
 Ao encerrar a HDA, procure revelar como o(a) paciente se encontra no momento atual. Invés 
 
 7 
 
Os sintomas principais devem ser descritos em termos de: 
1. Localização (onde é, pedir que o paciente mostre com as mãos) 
2. Irradiação 
3. Qualidade (como é) 
4. Padrão cronológico: 
 Início  Duração  Freqüência  Horário preferencial de acometimento  Episódios anteriores 
5. Intensidade (vide gráficos) 
Escala Numérica de 0 a 10 (o paciente é solicitado a conferir um valor numérico de 0 a 10 a sua dor) 
 
Escala de Descritores Verbais (após ouvir as opções o paciente é solicitado a dizer qual o termo que mais se adequa a sua dor) 
 
Escala Visual analógica (o paciente é solicitado a marcar na linha onde sua dor se situa na reta) 
 
Escala Facial de Wong-Baker (após ver as opções o paciente é solicitado a dizer qual a que mais se adequa a sua dor) 
 
 
Escala Defense and Veterans pain Rating Scale 
 8 
 
Escala”Universal pain assessmente tool” 
 
6. Fatores desencadeantes (circunstâncias / contexto nas quais ocorrem) 
É de fundamental importância perguntar ao paciente a que ele atribui o surgimento da sua queixa. 
7. Fatores de melhora (não farmacológicos e farmacológicos) 
Os Não Farmacológicos incluem: posição preferencial para alivio da dor, uso de bolsa de água quente ou fria, chás, 
orações ... 
Os Farmacológicos, como o próprio nome já diz, se referem ao uso de medicações. Nestes casos, deve-se relatar: 
(1) o nome “fantasia” da medicação (o símbolo  representa marca registrada) e as substâncias contidas na 
mesma, caso se saiba; 
(2) posologia (dose, freqüência); 
(3) se o uso é regular e ocorre de forma correta; 
(4) quem prescreveu, para que se saiba se o uso foi feito sob orientação médica ou não (auto-medicação); 
(5) o momento em que foi feito uso da medicação; 
Este dado é especialmente importante quando o paciente comparece a emergência já tendo feito uso de 
medicação. 
 9 
 (6) o efeito após o uso da medicação.É importante especificar se a melhora foi total /parcial; duradoura/temporária. 
8. Fatores de piora 
9. Fatores / Manifestações associadas 
Engloba as partes pertinentes do interrogatório sistemático relacionado com o sintoma apresentado. 
10. Evolução 
11. Repercussão na vida do paciente (ex: o que deixou de fazer em função do quadro de saúde...) 
 
 
Em resumo: 
 
 
 
Importante: 
 Nem todas as “queixas”podem ser caracterizadas a partir dos descritores mencionados acima. A queixa de 
febre, por exemplo, não pode ser caracterizada de acordo com sua localização e irradiação. A queixa de 
diarréia, além de não pode ser caracterizada de acordo com sua localização e irradiação, pressupõe outras 
caracterizações (ex: volume e cor das fezes, número de dejeções por dia, presença de muco, parasitas, restos 
alimentares e sangue nas fezes..). 
 10 
 
Veja este exemplo que faz parte da anamnese da paciente SPP: 
HDA: A paciente refere que, desde 1998 (aos 15 anos de idade), cursa com episódios de cefaleia, em 
hemisfério esquerdo, sem irradiação, latejante, de moderada a forte intensidade (6 a 8/10), cerca de 1 vez por 
mês, no período menstrual ou em situações de estresse emocional intenso, com duração média de 4 a 6 horas, 
sem horário preferencial, com escotomas luminosos como pródromo e associada à fonofobia e à fotofobia e, 
nos episódios mais intensos, a náuseas e vômitos. Refere que já se submeteu a diversos tipos de tratamentos, 
da homeopatia à alopatia. Há cerca de um ano, por orientação de clínico geral, faz uso de Naramig® (cloridrato 
denaratriptano), 01 comprimido (2,5mg), assim que percebe o surgimento dos escotomas luminosos e vinha 
obtendo melhora significativa, mas há cerca de 2 meses, mesmo com o uso de 02 comprimidos, informa que a 
melhora obtida é apenas parcial. Por se encontrar sem acompanhamento médico regular há aproximadamente 
1 ano, informa ter agendado consulta para obter nova orientação terapêutica, pois o quadro de cefaleia tem 
afetado seu desempenho no emprego e interferido no seu lazer. Nega queixas álgicas no momento. 
 
Comentários: 
A) Observe que, na HDA, a queixa da paciente foi caracterizada da forma mais completa possível: 
 Cronologia: 
(1) Início (desde os 15 anos de idade) 
(2) Frequência (episódios ocorrem cerca de 1 vez por mês) 
(3) Duração (com duração média de 4 a 6 horas) 
(4) Horário Preferencial (Nega haver horário preferencial para os quadros álgicos) 
 Localização: hemisfério esquerdo 
 Irradiação: sem irradiação 
 Intensidade: inicialmente leve, evoluindo para moderada a forte (6 a 8/10) 
O uso da expressão “6 a 8/10” significa que, em uma escala de 0 a 10, a paciente atribui intensidade de 6 a 8 a sua 
dor, considerando “0” - ausência de dor e “10”- dor de intensidade máxima. 
 Qualidade: latejante 
 Fator desencadeante (atribuído pela paciente): Período menstrual - períodos de grande sobrecarga 
emocional. 
 Fatores Associados: pontos luminosos - náuseas e vômitos 
 
 
 Fator de melhora: 
Não Farmacológicos: isolamento em quarto escuro e silencioso 
Farmacológicos: 
(1) o nome “fantasia” da medicação: naramig e as substâncias contidas na mesma (cloridrato 
denaratriptano); 
 11 
(2) posologia: 01 a 02 comprimidos (2,5mg)/ dia; 
(3) se o uso é regular e ocorre de forma correta: neste caso, como não se trata de uma medicação de 
uso contínuo , foi relatado a forma que a medicação era utilizada: 01 comprimido (2,5mg), assim que 
percebe o surgimento dos escotomas luminosos; 
(4) quem prescreveu: clínico geral; 
(5) o momento em que foi feito uso da medicação: neste caso não há necessidade; 
(6) o efeito após o uso da medicação: há cerca de 2 meses, mesmo com o uso de 02 comprimidos, a 
melhora obtida é apenas parcial. 
 Fator de piora: permanência em locais iluminados e com “barulho”. 
 Evolução: Pouca modificação desde sua instalação há cerca de 20 anos. 
 Repercussão: comprometimento no trabalho e lazer. 
 
B) A caracterização completa não exige um texto prolixo. Dados que não agregam valor devem ser omitidos. 
Ex: A paciente refere ter iniciado o quadro de cefaléia num dia nublado”. 
Faz alguma diferença o quadro ter tido início num dia nublado ? 
C) Não se deve utilizar muitas palavras para expressar o que pode ser dito com poucas. 
Ex: Por que escrever “A paciente refere que, desde os 15 anos de idade, cursa com episódios de cefaléia. Lembra-
se com precisão do período, pois o primeiro episódio ocorreu 1 semana antes de sua festa de debutante.” 
Quando se pode escrever apenas: “A paciente refere que, desde os 15 anos de idade” 
D) Ao encerrar a HDA, procure revelar como o(a) paciente se encontra no momento atual. 
Ex: Nega queixas álgicas no momento 
 
 12 
4. INTERROGATÓRIO SISTÊMICO OU SINTOMATOLÓGICO (IS) 
 
Permite identificar problemas que o paciente não tenha mencionado. 
O principal objetivo do IS é assegurar que nenhum sintoma seja negligenciado, principalmente em áreas que não 
foram exploradas ao se discutir com o paciente a doença atual. 
 
Informações relevantes para a elaboração do IS: 
 
 O IS, assim como o exame físico segue uma ordem crânio caudal; “do externo para o interno”; e parte geral 
para a específica. 
 Procure iniciar pelos dados positivos (aquilo que o paciente refere). 
 Lembre de caracterizar de forma completa todas as queixas que o(a) paciente referir 
 Evite repetição de palavras. Após relatar os dados positivos coloque apenas um “nega” e relate os dados 
negativos. 
 Ao negar alterações / modificações é preciso especificar quais estão sendo negadas. Ou seja, não é permitido 
escrever: “Nega queixas referentes ao aparelho gastrointestinal”. 
 Nesta fase do aprendizado, também não é permitido escrever: NDN (nada digno de nota) 
 Não utilize a palavra “o(a) paciente” antecedendo as informações sobre cada item. 
Ex: Olhos: refere diminuição da acuidade visual para perto, há 2 anos, corrigida de forma satisfatória com o 
uso de óculos. Nega, lacrimejamento excessivo, prurido, vermelhidão e diplopia. 
1. Geral: peso (habitual, alterações recentes), fraqueza, cansaço, febre. 
Termo Significado 
Cansaço Cansaço diz respeito a uma sensação de desgaste ou falta de energia. É um sintoma 
relativamente inespecífico. 
Fadiga Sensação de cansaço excessivo, perda da energia ou exaustão, acompanhada por desejo 
intenso de repousar. 
Fraqueza Denota uma perda demonstrável de força muscular. 
 
2. Pele e fâneros: lesões (lembrar do conceito amplo do termo), prurido, alterações de textura (ressecamento, sudorese 
excessiva), alterações na cor, edema. 
Modificações nos cabelos e pêlos (quantidade e distribuição), nas unhas (coloração, formato e consistência – presença de 
unhas “quebradiças”; integridade). 
Termo Significado 
Alopecia O termo alopécia é proveniente da palavra grega alopekia, que significa cabelos caindo. 
Clinicamente pode ser definida como uma diminuição ou ausência de Pêlos em áreas onde 
normalmente eles estão presentes. 
A alopecia aerata caracteriza-se pela perda rápida e localizada de pêlos, principalmente em 
couro cabeludo. 
Edema “Acúmulo de líquido no tecido intercelular (intersticial), nos espaços ou nas cavidades do corpo”. 
Hirsutismo Excesso de pêlos dependentes da ação de andrógenos em mulheres, como ocorre na região 
supralabial, mento, tórax, abdome e coxas. Nestes locais encontramos velus ou lanugos que se 
transformam em pêlos terminais pela ação de andrógenos, tornando-se mais escurecidos, 
encrespados e compridos. Ex: tumores de ovário ou de supra-renal. 
 13 
Prurido Prurido é uma sensação desagradável ao nível da pele que provoca o desejo de coçar 
 
3. Cabeça: cefaléia, tontura. 
 
4. Olhos: visão (acuidade visual, uso de lentes corretoras, diplopia, dor, prurido, vermelhidão, lacrimejamento excessivo. 
Termo Significado 
Diplopia O termo é derivado de 2 palavras gregas: diplous, significando “duplo”, e ops,significando “olho”. 
 
5. Ouvidos: audição (acuidade auditiva, uso de aparelhos auditivos), zumbido, dor, otorréia, otorragia. 
Termo Significado 
 Otalgia Refere-se à queixa de dor localizada no ouvido 
 Otorragia Sangramento saído do ouvido 
 Otorréia Secreção saída do ouvido 
Vertigem percepção de que o ambiente ou a própria pessoa está rodando ou girando quando se está em 
repouso. 
 Zumbido Percepção de um som que não se associa a estímulo externo 
 
6. Nariz: congestão nasal, secreção (características), prurido, epistaxes. 
Termo Significado 
 Epistaxe Sangramento pelo nariz. O sangramento pode originar-se do próprio nariz, mas pode ser 
proveniente dos seios paranasais ou da nasofaringe. 
É definido como sangramento que tem origem nas vias aéreas acima da glote. 
 
 
7. Boca e garganta: lesões em lábios, mucosa oral, gengiva, dor de dente (uso de prótese dentária), odinofagia, rouquidão. 
Termo Significado 
 Odinofagia Dor ao deglutir. 
 
 
8. Pescoço: aumento na região cervical anterior, dor ou rigidez. 
 
9. Sistema Linfático: adenopatia (localização, dor, consistência, evolução). 
Termo Significado 
Adenopatia ou linfadenopatia Termo utilizado para referir-se a um aumento dos gânglios linfáticos. 
 
10. Mamas: nódulos, dor ou desconforto, secreção mamilar, alterações locais da pele. 
11. Aparelho respiratório: tosse, escarro (características), dispnéia, hemoptise, sibilos. 
Termo Significado 
Dispnéia Percepção indolor, porém incômoda do ato de respirar, inadequada as circunstâncias. 
A dispnéia comumente decorre de doença cardíaca ou bronco-pulmonar, embora seja freqüente 
a associação com ansiedade. 
Escarro Material expectorado, proveniente do trato respiratório inferior, usualmente trazido pela tosse 
e eliminado pela boca. 
Hemoptise Consiste em tossir ou cuspir sangue, podendo variar de tosse com rajas de sangue à sangue 
puro. 
É definido como sangramento que tem origem nas vias aéreas abaixo da glote. 
 
12. Aparelho cardíaco: dor ou desconforto torácico, palpitações, dispnéia, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna (DPN). 
 14 
Termo Significado 
DPN descreve episódios de dispnéia e ortopnéia súbitos, que acordam o paciente e, em geral ocorrem 
1 a 2 horas após ele se deitar. 
 Ortopnéia dispnéia que ocorre quando o paciente está deitado e que melhora quando ele se senta. Sugere 
insuficiência ventricular esquerda ou estenose mitral, podendo acompanhar a DPOC. 
 Palpitação percepção desconfortável dos batimentos cardíacos. 
 
13. Aparelho gastrointestinal: apetite, intolerância alimentar, dificuldade de deglutição, dor abdominal, sensação de má 
digestão (empachamento), regurgitação, náuseas, vômitos, hematêmese. Freqüência das evacuações (ritmo intestinal), 
características das fezes (volume; consistência; coloração; presença de sangue vivo, muco, parasitos, restos alimentares), 
modificações recentes nos hábitos intestinais, flatulência excessiva, sangramento retal, hemorróidas. 
Termo Significado 
Inapetência / 
Anorexia 
Perda do apetite. 
Intolerância 
alimentar 
A intolerância alimentar é uma reação adversa desencadeada por um alimento ou ingrediente, 
e.g. intolerância á lactose. A reação é devido á má digestão/ ou absorção de um alimento 
específico ou ingrediente de um alimento. Por exemplo, as pessoas com intolerância á lactose 
não têm a enzima lactase que digere o açúcar, a lactose, do leite. Esta é um das intolerância 
mais comuns dos alimentos, que ocorre em quase 50% dos adultos da população mundial. 
Disfagia Sensação de alimentos sólidos e/ou líquidos “grudando”, “obstruindo”, ou “passando 
anormalmente” pelo esôfago. 
Dispepsia 
Dispepsia 
Funcional 
 
A definição da conferência de consenso Roma III é de dor ou desconforto crônico ou 
recorrente, centrado no abdome superior, sendo o desconforto caracterizado por plenitude, 
saciedade precoce, distensão ou náusea. 
Quando pirose ou regurgitação for o sintoma predominante, ocorrendo pelo menos uma vez 
por semana, não deve ser definido como dispepsia pelo seu alto valor preditivo para doença 
do refluxo gastroesofágico (DRGE). 
Empachamento/ 
Plenitude 
gástrica 
Sensação precoce de saciedade, ocorrendo após refeições com quantidade habitual de 
alimentos. 
Hematêmese Vômito de sangue proveniente do aparelho digestivo. Pode ser sangue vivo ou escurecido 
(borráceo) - Diferenciar de hemoptise. 
Náusea Sensação incômoda e desagradável de necessidade de vomitar. Costuma preceder ou 
acompanhar o vômito. 
Ânsia de vômito Movimentos espasmódicos do tórax e do diafragma que precedem e culminam em vômitos. 
Vômito É o evento físico resultante da expulsão rápida e forçada do conteúdo gástrico pela cavidade 
oral decorrente da contração da musculatura toracoabdominal e intestinal. 
Vômito em jato Vômito que não é precedido de náusea. 
Regurgitação Sensação de conteúdo esofágico ou gástrico na boca, sem que ocorra vômito. 
Pirose (“azia”) Sensação de queimação retroesternal. 
Constipação/ 
Obstipação 
 
Constipação Funcional: 
Critérios Diagnósticos* segundo o Consenso Roma III 
1. Presença de dois ou mais dos critérios abaixo listados: 
- Dificuldade ou esforço para evacuar em pelo menos 25% das dejeções; 
- Fezes duras ou em síbalos em pelo menos 25% das dejeções; 
 15 
- Sensação de evacuação incompleta em pelo menos 25% das dejeções; 
- Sensação de bloqueio/obstrução anorretal em pelo menos 25% das dejeções; 
- Manobras manuais para facilitar a evacuação (por exemplo: evacuação com ajuda digital, apoio do 
assoalho pélvico) em pelo menos 25% das dejeções; 
- Menos de 3 evacuações por semana 
2. Fezes pastosas raramente está presente na ausência de uso de laxativos. 
3. Critérios insuficientes para a síndrome do intestino irritável. Os sintomas para tal diferenciação são dor e 
desconforto abdominal crônicos, os quais ocorrem apenas ocasionalmente na constipação crônica. 
* Os critérios precisam estar presentes nos últimos 3 meses, sendo o início dos sintomas, pelo menos 6 
meses prévio ao diagnóstico. 
Diarréia A diarréia é uma alteração no hábito intestinal com aumento da freqüência e do volume das 
evacuações e diminuição da consistência das fezes. 
Esteatorréia Fezes gordurosas, que bóiam no vaso. 
Melena Fezes enegrecidas (tipo borra-de-café). 
Enterorragia Eliminação intestinal de sangue vivo, de maior volume. 
Hematoquezia Pequeno sangramento, em geral, associado à eliminação de fezes formadas. Sugere 
sangramento retal. 
Tenesmo Esforço para evacuar associado com pouco ou nenhum resultado. 
Hemorróidas Dilatação varicosa das veias anorretais submucosas devido à pressão venosa persistentemente 
elevada no plexo hemorroidário. 
 
14. Gênito-Urinário: disúria, polaciúria, poliúria, nictúria, alterações na coloração da urina, urgência, incontinência urinária. 
Em homens: redução do calibre ou força do jato urinário, hesitação, gotejamento pós-miccional. 
Termo Significado 
Disúria Ardência ou dor ao urinar. 
Poliúria Aumento significativo no volume urinário de 24 horas, definido grosseiramente como superior a 
3 litros. 
Polaciúria Micção anormalmente freqüente. 
Oligúria Diurese inferior a 400 ml/24 horas (eliminação de volume urinário abaixo da necessária para a 
eliminação da carga de resíduos metabólicos). 
Anúria Diurese inferior a 100 ml/24 horas. 
Nictúria Aumento da freqüência urinária a noite. 
Enurese Incapacidade de reter a urina durante o sono. 
Urgência 
urinária 
Desejo anormalmente intenso e imediato de urinar, que as vezes provoca a eliminação 
involuntária de urina. 
Incontinência 
urinária 
Eliminação involuntária de urina. 
Hematúria Presença de sangue na urina. Pode ser macroscópica (visível ao olho nu) ou microscópica 
(detectada apenas durante análise microscópica). 
Hesitação Dificuldade para iniciar a micção. 
 
 
 16 
Homem: hérnias, secreções/lesões penianas, dor ou massas testiculares. Problemas sexuais (diminuiçãoda libido, 
impotência sexual). 
Termo Significado 
Disfunção erétil Incapacidade persistente de obter e manter uma ereção suficiente para uma relação sexual 
Libido Desejo Sexual 
 
Mulher: secreção, prurido, lesões. Diminuição da libido, dispaurenia, dismenorréia, sangramento entre os ciclos 
menstruais ou após o ato sexual, tensão pré-menstrual (TPM) e alterações no fluxo menstrual. 
Termo Significado 
Dispareunia Dor ou dificuldade para manter a relação sexual 
Libido Desejo Sexual 
 
Termo Significado 
 Dismenorréia Dor durante a menstruação – “cólica menstrual” 
 Oligomenorréia Menstruações pouco freqüentes (ciclos acima de 35 dias) 
 Polimenorréia Menstruações anormalmente freqüentes (ciclos inferiores a 21 dias) 
 Hipermenorréia Aumento da duração do fluxo 
 Menorragia Aumento da quantidade e da duração do fluxo 
 Metrorragia Sangramento entre os períodos menstruais 
 
15. Sistema Músculo esquelético: dores musculares / articulares, limitação de movimentos. 
 
16. Sistema Neurológico/Estado Mental: alteração da atenção, memória, presença de alucinações auditivas e visuais, 
alteração do humor (nervosismo, labilidade emocional, depressão), pensamento, presença de confusão mental. 
Perda de consciência, distúrbios do sono (insônia/sonolência), diminuição ou perda da sensibilidade. 
Presença de movimentos involuntários, convulsões, alterações no equilíbrio e marcha, fraqueza e alteração da fala. 
Termo Significado 
Desmaio Perda da consciência por qualquer causa 
Síncope Tipo de desmaio causada por déficit circulatório 
Perda temporária da consciência, associada à perda do tônus muscular, levando à queda, com 
reversão rápida e espontânea do quadro. O mecanismo fisiopatológico subjacente é a 
hipoperfusão transitória de ambos os hemisférios cerebrais. 
Pré-Síncope Causada por um déficit circulatório insuficiente para causar uma síncope, cursando 
clinicamente com sensação de perda iminente da consciência ou “mal estar”, caracterizado 
pelos pacientes como uma sensação de vertigem , zumbido, visão borrada 
Convulsões Espasmos musculares súbitos devido à atividade elétrica neuronal excessiva. Pode 
acompanhar-se ou não de perda da consciência. 
 
 17. Extremidades: edema, outros sinais de flogose e alterações de temperatura. 
 
 
 
 
 17 
Veja este exemplo que faz parte da anamnese da paciente SPP: 
IS: 
Geral: refere ganho ponderal de cerca de 14 Kg, nos últimos 5 anos, que atribui a ansiedade. Nega cansaço, 
fraqueza e febre. 
Pele e fâneros: refere hipercromia da pele na região das axilas e ao redor pescoço há cerca de 6 meses. Diz que a 
progressão do escurecimento de deu de forma lenta e progressiva, sem haver aumento da extensão da área 
acometida. Nega lesões, prurido, alterações de textura e umidade. Nega modificações na quantidade e distribuição 
dos cabelos e pelos. Nega alterações referentes ao formato, coloração e integridade das unhas. 
Sistema Linfático: nega adenopatia. 
Cabeça: vide HMA. 
Olhos: refere diminuição da acuidade visual para perto, mesmo com o uso de lentes corretoras, há cerca de 6 
meses. Nega dor, prurido, vermelhidão e lacrimejamento excessivo. 
Ouvidos: nega diminuição da acuidade auditiva, otalgia, otorreia e zumbido. 
Nariz: nega congestão nasal, secreção, prurido e epistaxe. 
Boca e garganta: nega lesões em lábios, mucosa oral e gengiva. Refere que apresenta dentes de coloração 
amarelada. Nega dor de dente e uso de prótese dentária. Refere rouquidão há 5 meses, negando ter identificado 
fatores desencadeantes. 
Pescoço: nega aumento na região cervical anterior, dor e rigidez. 
Mamas: nega nódulos, dor ou desconforto, secreção mamilar e alterações locais da pele. 
Aparelho Respiratório (AR): nega tosse, escarro, dispneia, hemoptise e sibilos. 
Aparelho Cardiovascular (ACV): nega palpitações, ortopneia, dispneia paroxística noturna (DPN). 
Aparelho Gastrointestinal (AGI): refere aumento do apetite. Nega intolerância alimentar, disfagia, dor abdominal, 
regurgitação, náuseas, vômitos e hematêmese. Relata ritmo intestinal, uma vez ao dia, com fezes sem alterações 
referentes à quantidade, consistência, coloração. Nega presença de sangue vivo, muco, parasitos e restos 
alimentares nas fezes; assim como modificações recentes nos hábitos intestinais, flatulência excessiva, 
hemorróidas e hematoquezia. 
Aparelho Genital-urinário: refere dismenorreia intensa no 1º dia da menstruação, fazendo uso de Buscopam 
Composto (Dipirona sódica 250 mg; Brometo de N-butilescopolamina 10 mg), 01 comprimido, de 6 em 6 horas, 
até a remissão completa da dor (consumo médio por episódio: 03 comprimidos). Nega secreções via vaginal e 
diminuição da libido. Nega disúria, polaciúria, poliúria, nictúria, alterações na coloração da urina, urgência e 
incontinência urinária. 
Sistema Músculo Esquelético: Nega dores musculares e articulares, assim como limitação de movimentos. 
Sistema Neurológico e Estado Mental: refere ansiedade a qual atribui a situações vivenciadas no ambiente de 
trabalho. Nega perda de consciência, alteração na atenção e memória. 
Nega lipotímia, distúrbios do sono (insônia/sonolência), alterações referentes à sensibilidade e motricidade. 
 18 
Extremidades: nega edema em MMII, outros sinais de flogose e alterações de temperatura. 
 
5. ANTECEDENTES PESSOAIS 
5.A. Fisiológicos 
5.A.1 Criança / Adolescente 
Tipo de parto / desenvolvimento neuropsicomotor 
IDADE EVENTO 
 RN Reflexos subcorticais 
 1 mês Fixa o olhar, segue com os olhos 
 2 meses Sorriso social, reconhece os pais 
 3 meses Sustenta a cabeça, tenta alcançar objetos 
 4 meses Segura objetos 
 5 meses Gira sobre o abdome 
 6 meses Senta com apoio 
 7 meses Preensão palmar 
 8 meses Pinça digital 
 9 meses Fica sentado sem apoio 
 10 meses Engatinha 
 11 meses Fica de pé e anda com apoio 
 12 a 14 meses Anda sem apoio 
 
 19 
5.A.2 Mulher: 
História ginecológica e obstétrica: 
1. Idade da menarca 
2. Ciclos menstruais posteriores (regularidade, duração, freqüência, fluxo – quantidade de sangramento) 
Pode ser expresso da seguinte maneira: 
“Ciclos menstruais posteriores regulares/irregulares: duração, fluxo ou seja: 3-5 ,++/IV 
 Freqüência 30 
Observações importantes: 
 O intervalo dos ciclos menstruais varia de 24 a 32 dias (28 dias + 4 dias). 
 O fluxo costuma durar de 3 a 7 dias. 
 Um fluxo normal tende a ser de coloração vermelho escuro. 
 Um fluxo exagerado tende a ser vermelho vivo e incluir coágulos (que não são coágulos verdadeiros de fibrina). 
3. Idade de início da vida sexual (idade em que teve a primeira relação sexual) 
4. Data da última menstruação (DUM) 
5. Método contraceptivo 
6. Número de gestações (se houve intercorrências), partos (a termo/prematuro, natural/cesariano, se houve 
intercorrências), abortos (espontâneo/induzido), natimortos 
Pode ser expresso da seguinte maneira: 
G (número de gestações) P (paridade) A (abortos), ou seja: G4P3A1 
7. Menopausa: Idade da menopausa, sintomas, uso de terapia de reposição hormonal (tipo, via de administração, início, 
interrupção) 
 
Termos importantes 
 
Termo Significado 
 Menarca 1ª menstruação 
 Menopausa Ausência de menstruação por 12 meses consecutivos 
 Amenorréia Diz respeito à ausência de menstruação por Período > 3 meses 
Obs: à ausência de menstruação por Período < 3 meses = atraso menstrual 
 Amenorréia Primária Ausência de menstruação (jamais menstruou) 
 Amenorréia Secundária Interrupção da menstruação, após a mesma ter se instalado 
 
5.A.3 Homem: 
Vida Sexual (idade de início) 
Sintomas de andropausa: Idade de início; uso de medicamentos relacionados com atividade sexual 
 
Informações relevantes para a elaboração do Antecedentes Fisiológicos: 
 
 Lembre que os dados registrados na anamnesedevem ser pertinentes. 
Qual a pertinência em registrar que um paciente de 80 anos nasceu de parto natural a termo ? 
 20 
 Caso a mulher já tenha deixado de menstruar a mais de 12 meses, ou seja, se ela já está “em menopausa”, 
não é pertinente relatar dados referentes à menstruação. 
 
Veja este exemplo que faz parte da anamnese da paciente SPP: 
A. Fisiológicos: refere menarca aos 11 anos, com ciclos menstruais posteriores regulares (4-5 / 28-28, ++/IV). Nega 
TPM. DUM: 09/10/13. Diz ter iniciado a vida sexual aos 19 anos e ter tido 4 parceiros. G3 – P2 – A1 (induzido no 2º 
mês de gestação, com uso de Citotec, há cerca de 2 anos). Após ter engravidado, sem planejamento, passou a 
exigir uso do preservativo masculino em todas as suas relações sexuais. Nega uso de medicações anticoncepcionais 
por medo de “engordar ainda mais”. 
 
 
B. Patológicos 
a) INFÂNCIA: Doenças da infância 
b) DOENÇAS PRÉVIAS / TRATAMENTOS: 
 Doenças Prévias: ● Quais (avaliar a relevância) 
 ● Data do diagnóstico; 
 ● Acompanhamento (local, frequência, última consulta). 
Tratamento Não Farmacológico: ● Quais; 
 ● Aderência às orientações 
Tratamento Farmacológico: (1) LISTAR medicações prescritas; 
 (2) posologia de cada medicação - incluir horário de uso / relação com a alimentação; 
 (3) Aderência à prescrição (em caso de não aderência, acrescentar as razões alegadas) 
c) INTERNAMENTOS / CIRURGIAS: 
Internamentos Prévios: Motivo; Data (mês/ano); Local (avaliar a necessidade de incluir este dado). 
Cirurgias Prévias: Motivo; Data (mês/ano); ); Local (avaliar a necessidade de incluir este dado). 
d) Traumas / Acidentes Prévias: Motivo; Data (mês/ano); ); Local (avaliar a necessidade de incluir este dado). 
e) ALERGIAS: Agente causal (alimento, medicação, cosmético...). Quando for medicação, incluir nome (comercial e da 
substância em questão) e descrição das reações ocorridas. 
f) TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS: número e ano 
 
Veja este exemplo que faz parte da anamnese da paciente SPP: 
A. Patológicos: 
Doenças prévias/tratamentos: refere que suas glicemias estavam alterados no último exame anual da empresa, há 
cerca de 10 meses. Nega doenças crônicas (DM, HAS, AVC, dislipidemias) e medicações de uso contínuo. 
Internamentos/cirurgias prévias: relata apendicectomia aos 17 anos. Nega outros internamentos e cirurgias. 
Alergias: informa ALERGIA À PENICILINA (quadro de edema facial e dispneia após uso da medicação, aos 6 anos, 
tendo sido levada para serviço de emergência). Nega alergias alimentares e a outros produtos/substâncias 
específicas. 
Transfusões sanguíneas: nega 
 21 
 
Comentários: 
 
 Você deve estar se perguntando porquê nada foi dito sobre viroses de infância. Então, responda: Qual a 
relevância desta informação em uma mulher de 35 anos ? 
 Sempre destaque informações referentes à alergias medicamentosas. 
5.C. Antecedentes epidemiológicos 
a) Viagens recentes para regiões endêmicas 
b) Epidemiologia + para D. de Chagas e esquistossomose 
c) Contato com portadores de doenças infecciosas (procurar identificar contatos intra-domiciliares) 
d) Contato com animais. 
 
 
Veja este exemplo que faz parte da anamnese da paciente SPP: 
A. epidemiológicos: nega epidemiologia  para D. de Chagas e esquistossomose. Afirma contato com animais (cão) 
desde a infância, com vacinação anti-rábica regular. Nega viagens para áreas endêmicas e contato com portadores 
de doenças infecto-contagiosas. 
 
5.D. Imunizações e outras ações preventivas 
a) Calendário vacinal (consultar calendário vacinal) 
b) Vida Sexual e Prevenção de DST 
c) Preventivos (Ca de mama, colo de útero e próstata) - consultar população alvo e periodicidade de exames preventivos 
d) Outras ações preventivas realizadas (ex: último exame odontológico, último exame oftalmológico) 
 
OBS: Vide Anexos: Calendário Vacinal – Uso de preservativos Masculino e Feminino – Rastreamento de câncer. 
Veja este exemplo que faz parte da anamnese da paciente SPP: 
Imunizações e outras ações preventivas: refere que seu calendário vacinal está completo. Refere último exame de 
preventivo para câncer de colo de útero, há cerca de 3 anos. Afirma que gostaria de fazer acompanhamento 
odontológico (última consulta há 3 anos), e exame oftalmológico (última consulta há 5 anos), mas ainda não 
conseguiu agendar. 
 
6. ANTECEDENTES FAMILIARES 
Ajuda a avaliar os riscos do paciente para desenvolver determinadas doenças e pode também sugerir experiências familiares 
pertinentes às queixas do pacientes. 
a) Pais: Idade e condições de saúde, ou idade e causa do óbito + idade no qual tiveram um evento cardíaco, diagnóstico de 
câncer... 
b) Doenças de caráter heredofamiliar em parentes de 1o grau (DM, HAS, Asma, distúrbios psiquiátricos, neoplasias e 
outras) 
 
OBS: Vide Anexos: Heredograma e Instrumentos para melhor compreensão da Família (Familiograma, Ecomapa, Diagrama das 
Relações e Apgar). 
 22 
 
Informações relevantes para a elaboração do Antecedentes Fisiológicos: 
 
 Lembrar que o objetivo deste item é buscar risco de desenvolvimento de doenças de caráter heredofamiliar. 
Por isso: 
- Dados sobre o cônjuge não devem ser incluídos (caso ele seja portador de doença infecto contagiosa, este 
dado deve ser incluído em A. Epidemiológicos; caso ele seja portador de alguma doença crônica, esta 
informação deve ser registrada na HPS. 
- O relato mais importante diz respeito aos parentes de 1o grau (pais, irmãos ou filhos). O relato de doenças 
em parentes de 2o grau é menos relevante. 
- Quando um membro da família tiver tido infarto, AVC, câncer ou DM é necessário incluir: 
a) Grau de parentesco 
b) Data em que houve o evento / diagnóstico 
 Quando os pais forem relatados como indivíduos saudáveis, incluir a idade dos mesmos e escrever: 
Pais vivos (X anos e Y anos respectivamente), gozando de boa saúde aparente. 
Veja este exemplo que faz parte da anamnese da paciente SPP: 
A. Familiares: refere pais vivos, (67 anos e 65 anos respectivamente), ambos hipertensos. Nega outras doenças de 
caráter heredofamiliar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 23 
7. HÁBITOS DE VIDA 
a) Etilismo: 
 Dados cronológicos (início e freqüência); 
 Tipo de bebida alcoólica; 
 Quantidade; 
 Tentativas prévias de cessação e disposição atual para cessação. 
 Em caso de abstinência – há quanto tempo, presença de sintomas de abstinência. 
OBS: Vide anexo para questionário CAGE e AUDIT 
b) Tabagismo: 
 Dados cronológicos (início e freqüência); 
 Tipo de fumo; 
 Quantidade - padrão atual de uso diário (1 carteira = 20 cigarros) para cálculo de “maços-ano”; 
 Tentativas prévias de cessação e disposição atual para cessação (incluir recaídas e prováveis causas) 
 Em caso de abstinência – há quanto tempo, presença de sintomas de abstinência. 
OBS: Vide anexo para questionário FAGERSTROM 
c) Uso de Drogas ilícitas: 
 Dados cronológicos (início e freqüência); 
 Tipo de droga (em caso de injetável, se há compartilhamento de seringa); 
 Quantidade; 
 Tentativas prévias de cessação e disposição atual para cessação; 
 Percebe o uso de drogas como um problema ? 
 Em caso de abstinência – há quanto tempo, presença de sintomas de abstinência. 
d) Alimentação: 
 Número de refeições no dia; 
 O que normalmente ingere em cada refeição (qualidade e quantidade); 
 Quantidade de ingestão hídrica diária e tipo de água ingerida. 
e) Atividade Física: 
 Dados cronológicos (início, freqüência e duração); 
 Tipo de atividade, se exercida no trabalho ou no lazer. 
f) Higiene Bucal : 
 Freqüência de escovação/dia; 
 Freqüência de uso do fio dental/dia; 
 Uuso de prótese dentária; limpeza da prótese.24 
 
Veja este exemplo que faz parte da anamnese da paciente SPP: 
 
Hábitos de Vida 
Etilismo: relata consumo de bebidas alcoólica, há aproximadamente 18 anos, cerca de 2 copos de cerveja, por final 
de semana. 
Tabagismo: refere tabagismo desde os 17 anos de idade, fazendo uso de 1/2 carteira de cigarro/dia, sendo que, 
nos últimos 2 anos, dobrou o consumo diário (180 carteiras/ano para 360 carteiras/ano). Já conseguiu ficar sem 
fumar em 3 ocasiões: durante o período gestacional e de amamentação (máximo de 14 meses), voltando a fumar 
logo após o desmame. Atribui o retorno a falta de motivação e ao fato de não conseguir “abrir mão” da sensação 
de paz e tranqüilidade que o cigarro lhe proporciona e pela insônia. Fargestrom: 8 pontos 
Uso de drogas ilícitas: nega uso de drogas ilícitas. 
Atividade física: refere ser sedentária e não gostar de realizar atividade física. 
Alimentação: relata 3 refeições por dia, sendo em seu domicílio apenas café da manhã e jantar. Café da manhã: 
café com leite integral, adoçado com açúcar (em média 3 colheres de café) e três pães franceses com manteiga. 
Almoço: 02 conchas de feijão, 5 colheres de sopa de arroz, 2 colheres de sopa de farinha, 1 coxa de frango ou 
ensopado de carne. Jantar: repetição do cardápio do almoço e sobremesa (2 fatias de goiabada cascão ou 03 
colheres de sopa de doce de leite). Afirma ingerir pouca quantidade de água por dia, cerca de um copo durante as 
refeições e outro ao deitar. 
Higiene bucal: refere escovar os dentes 3 vezes ao dia, porém nega uso de foi dental. 
 
Comentários: 
 Na parte de alimentação, nem sempre é necessário descrever a ingestão alimentar de forma tão detalhada. O 
detalhamento deve ser avaliado de acordo com cada caso em particular. 
 25 
8. HISTÓRIA PSICOSSOCIAL (HPS) 
 
Importante ressaltar que a extensão da história psicossocial dependerá do tempo da consulta, número de consultas já 
realizadas, entrevistador (médico) e entrevistado (paciente). É necessário que ambos estejam abertos para essa troca, e que a 
cada consulta a história seja colhida buscando novas informações. 
Algumas recomendações são relevantes para a conformação do vínculo médico- paciente e coleta da história psicossocial: 
 O 1º atendimento é o mais importante de todo trabalho e contacto com seu paciente; 
 Questões importantes para a pessoa terão maior chance de serem colocadas nesse momento de maior fragilidade; 
 O relato espontâneo, as palavras, com que o paciente relata seu sofrimento devem ser respeitadas e anotadas da 
forma como são trazidas; 
 Buscar não interromper quando o paciente está falando. Aguardar que ele coloque tudo o que precisa ser dito, 
valorizando com aceno de cabeça o que está sendo trazido por ele. A composição de uma boa História Psicossocial e 
Anamnese só pode ser realizada a partir do discurso livre do paciente; 
 Não suscitar perguntas que trarão respostas do tipo SIM ou NÃO; 
 Perguntas curtas que possibilitam respostas abertas são as mais importantes, como por exemplo - O que? Como ? 
Porque ? De que maneira? Com que freqüência? Como é isso para você?; 
 Lembrar que o paciente busca agradar ao médico, e, às vezes, não expressa o que é importante para ele; 
 Importante possibilitar um espaço para que o paciente fale sobre ele e seu sofrimento, suportando silêncios ou 
hesitações. 
Nesse sentido, é necessário ter cuidado com as nossas atitudes no que tange à: 
 Postura; 
 Neutralidade; 
 Sigilo; 
 Postura interna e externa; 
 Respeito; 
 Olhar atento; 
 Disposição para receber o outro; 
 Compreensão das singularidades; 
 Roupas adequadas. 
Percebe-se que deixar o paciente “à vontade” para falar dos mais diversos temas é fundamental e para tanto o médico também 
deve sentir-se bem em falar sobre os temas propostos. 
O que se observa é que temas tabus como, sexualidade e uso de drogas, são mais difíceis de serem questionados, devido pré-
julgamento que o paciente é quem não se sente à vontade. Relação com o corpo e padrão de sono e sonhos, geralmente são 
esquecidos, por serem considerados de menor importância. 
O ideal é que se tente coletar todas as informações acima de forma concisa e clara. A redação deve está muito bem escrita, 
independente da quantidade de informações coletadas. 
 
 
 
 26 
Os dados a serem explorados na História Psicossocial podem ser divididos em grandes temas: 
O PACIENTE 
1. História de sua concepção até o momento atual: etapas do ciclo vital – infância, adolescência, vida adulta, velhice, 
além de acontecimentos que marcaram sua vida e as razões por que marcaram. 
2. Auto-percepção: como se percebe, quais qualidades, quais defeitos. 
3. Padrões emocionais: humor tende ao pólo depressivo ou eufórico, pessoa mais introspectiva ou extrovertida. 
4. Relação com o corpo: imagem corporal, relação afetiva com o corpo, sentimentos positivos ou negativos com 
relação à ele. 
5. Padrões de sono e sonhos: qualidade do sono, quantidade de horas dormidas, principais temáticas relacionadas aos 
sonhos, sentimentos após o sonho. 
6. Sexualidade – está satisfeito com sua sexualidade, sente-se amado e consegue amar? 
7. Fontes de estresse: físicos, psicológicos, laborais, etc. 
8. Sistema de defesas (mecanismos de defesas predominantes): diante de situações de estresse, como reage 
(mecanismos de evitação, fuga, compulsões, sintomas depressivos, engajamento, enfrentamento baseado na 
resolução de problemas). 
9. Transcendência – Espiritualidade: crenças positivas sobre as pessoas, à vida. Sentimentos de compaixão e 
solidariedade para com o próximo. Sentido maior aos eventos estressores, vistos como possibilidades de 
crescimento e aprendizagem. 
10. Sistemas de crenças: crenças religiosas, crenças sobre sua vida (boa, ruim, sem sentido), sobre as pessoas (são vistas 
como suporte ou de forma negativa). 
11. Sistema de decisões – processo cognitivo de tomada de decisões: como avalia os riscos e benefícios? 
12. Projeto de vida: planos para o futuro, sentido conferido aos planos, desejo, dificuldades e facilidades em concretizá-
los. 
Relevância da exploração do tema: Conhecimento ampliado sobre a pessoa que adoece, com vistas ao cuidado integral. 
A FAMÍLIA 
1. Constituição familiar: descrição dos membros da família, em que fase do ciclo de vida se encontram e quantas 
gerações residem no mesmo domicílio. 
2. Relações interpessoais mais significativas na família. 
3. Dinâmica familiar: qualidade do relacionamento em todos os subsistemas familiares (hólons conjugal, parental, 
fraternal). 
4. Padrões de relacionamentos predominantes: descrição dos padrões de relacionamento com pessoas importantes 
(esposo/namorado, filhos, pais, etc), se há repetição de formas de se comportar. 
5. Repercussões do adoecer na família. 
6. Repercussões do internamento na família (quando se tratar de paciente hospitalizado). 
Relevância da exploração do tema: Contribui para avaliar recursos de apoio, mecanismos para lidar com a situação. 
O GRUPO SOCIAL 
1. Características de sua inserção social: descrição de sua rede de apoio social (familiares, amigos, grupos comunitários, 
grupos religiosos). 
2. Relações interpessoais mais significativas no grupo social. 
Relevância da exploração do tema: Contribui na avaliação da rede social de apoio, com vistas à intervenção em fatores de 
risco e vulnerabilidade sociais e o estímulo à manutenção dos fatores de proteção. 
O ADOECER 
1. Percepção da doença: imaginário do paciente sobre a natureza e a causa dos problemas de saúde. 
2. Sentimentos em relação à doença. 
 27 
3. Reação frente ao adoecimento: estratégias de enfrentamento – religioso, baseado na resolução de problemas, etc. 
4. Expectativas quanto ao tratamento. 
5. Impacto de experiências semelhantes na história pessoal, familiar ou social do paciente. 
6. Repercussões do adoecer no paciente. 
7. Repercussões do internamento no paciente. 
Relevância daexploração do tema: Contribui na percepção do significado do adoecimento para o paciente, com vistas ao 
cuidado integral e à adesão aos tratamentos prescritos. 
O LAZER 
1. Descrição das atividades de lazer: espaços de lazer e qual seu significado para o paciente. 
Relevância da exploração do tema: Valorização e incentivo às atividades de lazer como promotoras de saúde. 
O TRABALHO 
2. História profissional: escolha da profissão, motivos da escolha. 
3. Relacionamento com o trabalho: ambiente de trabalho, estressores, etc. 
4. Diferentes empregos e características de sua vida profissional (relacionamento com patrões e colegas, satisfação 
com o trabalho...) 
Relevância da exploração do tema: Contribui na avaliação dos riscos ocupacionais, com vistas à prevenção de agravos e 
promoção à saúde. 
RENDA 
 Membro da família que exerce o papel de provedor 
 Contribuição dos demais membros do núcleo familiar com as despesas da casa 
 Renda familiar (em salário mínimo) 
 Relação com o dinheiro: a renda é suficiente? Como organiza suas finanças? 
MORADIA 
 Condições da habitação atual: tipo (alvenaria, taipa, taipa com revestimento, etc.), saneamento básico (água encanada, 
rede de esgoto), luz elétrica, coleta de lixo, infra-estrutura. 
 Membros da família que residem no mesmo domicílio do paciente. 
Relevância da exploração do tema: Contribui na avaliação dos riscos e vulnerabilidades existentes no ambiente, com vistas à 
prevenção de agravos e promoção à saúde. 
 
Para pacientes internados, incluir: 
 
1. Os profissionais de saúde 
 Relacionamento com os médicos: sabe quem é(são) o(s) médicos que o acompanha(m) ? 
 Se sente bem atendido ? Adequadamente informado quanto a seu estado de saúde e procedimentos ? 
2. O ambiente hospitalar 
 Impressão Geral do hospital e seu funcionamento 
 Relacionamento com outros pacientes 
 
Veja este exemplo que faz parte da anamnese da paciente SPP: 
Paciente refere ser filha única e ter tido uma infância feliz, apesar de ter vivido dos 3 aos 12 anos longe dos seus 
pais. Nessa época, relata que, por dificuldades financeiras, seus pais foram “obrigados” a deixá-la com sua avó 
materna no interior do estado. Refere-se a sua avó materna, D. Zilá, como uma segunda mãe. Sempre que pode, a 
 28 
visita. Refere que com a estabilização financeira de seus pais, voltou a morar com eles, que a incentivaram a 
concluir os estudos para conseguir um bom emprego. Chegou a concluir o curso para atuar como auxiliar de 
enfermagem, porém não conseguiu uma inserção satisfatória no mercado de trabalho, tendo sido obrigada a 
permanecer como operadora de telemarketing. 
Em relação à vida afetiva, diz que nunca teve sorte. Relata que, após um relacionamento tumultuado com um 
vizinho, engravidou e foi abandonada. O aborto foi relatado como a pior experiência de sua vida. Diz que se 
arrepende muito, que seus pais lhe ofereceram apoio e ajuda na época, mas ela não quis. Refere que, há 6 anos, 
casou-se com um membro da igreja que passou a frequentar após o aborto, na esperança de ser feliz. Afirma que 
os primeiros 4 anos do seu casamento foram os mais felizes de sua vida. Nesta época teve 2 filhos, Amanda e 
Inácio, agora com 5 e 3 anos respectivamente e sua relação com o marido era harmoniosa. Porém, após acidente 
automobilístico, há 2 anos, seu marido, Élcio, que era motorista de táxi, teve a perna direita amputada abaixo do 
joelho e tornou-se alcoólatra e violento com ela e as crianças. 
Diz que já pensou em se separar do marido várias vezes, mas seus irmãos da igreja dizem que ela não deve 
abandonar o marido neste momento. Já seus pais, a estimulam a deixar o marido e insistem para que ela e as 
crianças venham morar com eles. 
Para suportar a situação que vive de frustração profissional, crise no casamento, preocupação com o futuro dos 
filhos diz que tem fumado e comido demais. Afirma que sem o apoio dos pais, que moram no mesmo bairro, e 
ficam com os netos nos momentos de crise domiciliar mais intensos, não saberia o que fazer. 
Considera-se uma pessoa “fraca”, por submeter não só a ela, mas também seus filhos, a situação doméstica atual e 
não conseguir para de fumar. Afirma que não considera a obesidade um problema, nunca foi magra, nem pretende 
se tornar. Seu único sonho é manter-se saudável para criar seus filhos e lhes oferecer um futuro melhor. Não 
alimenta esperança de recuperação para seu marido, apesar de desejar muito que isso ocorra. 
Seu lazer consiste em ir a igreja e a casa dos pais com os filhos. 
Afirma que a casa em que mora é própria, de alvenaria, com 5 cômodos e um pequeno quintal. Conta com luz 
elétrica, água encanada e saneamento básico, além de coleta de lixo regular. Reside com o marido e os 2 filhos. Diz 
que é a única provedora da casa, uma vez que raramente seu marido contribui com as despesas. Além do seu 
salário (2 salários mínimos), conta com ajuda financeira dos pais (valor que varia conforme suas necessidades, mas 
é, em média, de 1 salário mínimo) para manter a casa. 
Quanto à cefaleia, diz acreditar que haja um tratamento que lhe ofereça, ao menos, uma forma de minimizar os 
efeitos destes episódios. 
 29 
ANEXOS 
 
PORTARIA Nº 1.533, DE 18 DE AGOSTO DE 2016 
Redefine o Calendário Nacional de Vacinação, o Calendário 
Nacional de Vacinação dos Povos Indígenas e as Campanhas 
Nacionais de Vacinação, no âmbito do Programa Nacional de 
Imunizações (PNI), em todo o território nacional. 
 
O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso da atribuição que lhe confere os incisos I e II do parágrafo único do art. 87 da 
Constituição, e 
 
Considerando a Lei nº 6.259, de 30 de outubro de 1975, que dispõe sobre a organização das ações de Vigilância Epidemiológica, 
sobre o Programa Nacional de Imunizações (PNI), estabelece normas relativas à notificação compulsória de doenças e dá outras 
providências; 
 
Considerando o disposto nos arts. 27 e 29 do Decreto nº 78.231, de 12 de agosto de 1976, que regulamenta a Lei nº 6.259, de 
1975, que dispõe sobre a organização das ações de Vigilância Epidemiológica, sobre o Programa Nacional de Imunizações, 
estabelece normas relativas à notificação compulsória de doenças, e dá outras providências; 
 
Considerando o Decreto nº 3.156, de 27 de agosto de 1999, que dispõe sobre as condições para a prestação de assistência à 
saúde dos povos indígenas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), pelo Ministério da Saúde, e dá outras providências; 
 
Considerando o Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para 
dispor sobre a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras 
providências; 
 
Considerando a Portaria nº 254/GM/MS, de 31 de janeiro de 2002, que aprova a Política Nacional de Atenção à Saúde dos 
Povos Indígenas; 
 
Considerando a Portaria nº 1.378/GM/MS, de 9 de julho de 2013, que regulamenta as responsabilidades e define diretrizes 
para execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios, relativos 
ao Sistema Nacional de Vigilância em Saúde e Sistema Nacional de Vigilância Sanitária; 
 
Considerando a Portaria nº 1.429/GM/MS, de 3 de julho de 2014, que estabelece procedimentos e critérios para o repasse de 
recursos financeiros de investimento pelo Ministério da Saúde, destinados ao fomento e ao aprimoramento das condições de 
funcionamento da Rede de Frio no âmbito dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios; 
 
Considerando a Portaria n° 204/GM/MS, de 17 de fevereiro de 2016, que define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de 
doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos 
termos do anexo, e dá outras providências; 
 
Considerando a Resolução-RDC nº 21/ANVISA, de 28 de março de 2008, que dispõe sobre a Orientação e Controle Sanitário de 
Viajantesem Portos, Aeroportos, Passagens de Fronteiras e Recintos Alfandegados; e 
 
Considerando a Resolução-RDC nº 64/ANVISA, de 28 de dezembro de 2012, que publica a Lista das Denominações Comuns 
Brasileiras (DCB) da Farmacopeia Brasileira, resolve: 
 
Art. 1º Esta Portaria redefine o Calendário Nacional de Vacinação, o Calendário Nacional de Vacinação dos Povos Indígenas e as 
Campanhas Nacionais de Vacinação, no âmbito do Programa Nacional de Imunizações (PNI), em todo o território nacional. 
 
Art. 2º Os Calendários e as Campanhas Nacionais de Vacinação têm por objetivo o controle, a eliminação e a erradicação de 
doenças imunopreveníveis. 
 
§ 1º O Calendário Nacional de Vacinação será adotado de acordo com o disposto no Anexo I, observada a Instrução Normativa 
do Calendário Nacional de Vacinação de que trata o Anexo IV. 
 
§ 2º O Calendário Nacional de Vacinação dos Povos Indígenas será adotado de acordo com o disposto no Anexo II, observada a 
Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação dos Povos Indígenas de que trata o Anexo V. 
 
§ 3º As Campanhas Nacionais de Vacinação serão adotadas de acordo com o disposto no Anexo III. 
 
Art. 3º As Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios adotarão os Calendários Nacionais de 
Vacinação para execução das ações de vacinação. 
 
Art. 4º Compete à Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI/MS) a execução das ações de vacinação nas áreas indígenas. 
 30 
 
Art. 5º O Ministério da Saúde será responsável pela aquisição e pelo fornecimento às Secretarias de Saúde dos Estados, do 
Distrito Federal e dos Municípios das vacinas preconizadas nos Calendários e nas Campanhas Nacionais de Vacinação de que 
trata esta Portaria. 
 
Parágrafo único. Os insumos necessários ao atendimento dos Calendários e das Campanhas Nacionais de Vacinação, quais 
sejam seringas, agulhas e impressos para registro das atividades de vacinação, serão fornecidos às unidades de saúde do 
Sistema Único de Saúde (SUS) de acordo com as competências de cada esfera de direção do SUS. 
 
Art. 6º Compete às Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios a gestão da Rede de Frio, observado 
o disposto na Portaria nº 1.429/GM/MS, de 3 de julho de 2014. 
 
Parágrafo único. Para fins do disposto nesta Portaria, consideram-se: 
 
I - Rede de Frio: sistema dotado de estrutura física e técnicoadministrativa, orientado pelo Programa Nacional de Imunizações 
(PNI), por meio de normatização (coordenação), planejamento, avaliação e financiamento, visando à manutenção adequada da 
Cadeia de Frio; e 
 
II - Cadeia de Frio: processo logístico da Rede de Frio para conservação dos imunobiológicos, incluindo-se as etapas de 
recebimento, armazenamento, distribuição e transporte, de forma oportuna e eficiente, para assegurar a preservação de suas 
características originais. 
 
Art. 7º O registro das informações quanto às vacinas administradas será feito nos instrumentos padronizados no âmbito do 
PNI, obedecendo-se ao fluxo e à periodicidade ali definidos, sendo responsabilidade: 
 
I - das Secretarias de Saúde do Distrito Federal e dos Municípios, no que se refere ao registro no Sistema de Informação do 
Programa Nacional de Imunizações (SIPNI); e 
 
II - da SESAI/MS, no que se refere ao registro no Sistema de Informação de Atenção à Saúde Indígena (SIASI). 
 
Art. 8º A comprovação da vacinação será feita por meio do cartão ou caderneta de vacinação, emitido pelas unidades de saúde 
públicas e privadas, devidamente credenciadas no âmbito do SUS, contendo as seguintes informações: 
 
I - dados pessoais: nome completo, data de nascimento e endereço; 
 
II - nome da vacina; 
 
III- data; 
 
IV - número do lote; 
 
V - laboratório produtor; 
 
VI - unidade vacinadora; e 
 
VII - nome do vacinador. 
 
Parágrafo único. O cartão ou caderneta de vacinação é um documento de caráter pessoal e intransferível, válido em todo o 
território nacional, sendo que sua atualização deve ser feita em conformidade com as indicações do Calendário Nacional de 
Vacinação. 
 
Art. 9º Fica a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS) autorizada a editar normas complementares a esta Portaria e adotar 
as medidas necessárias para a implantação e o cumprimento do Calendário Nacional de Vacinação, do Calendário Nacional de 
Vacinação dos Povos Indígenas e das Campanhas Nacionais de Vacinação. 
 
Art. 10. O Ministério da Saúde disponibilizará manual instrutivo com normatizações técnicas sobre o Calendário Nacional de 
Vacinação, o Calendário Nacional de Vacinação dos Povos Indígenas e as Campanhas Nacionais de Vacinação, cujo conteúdo 
estará disponível no endereço eletrônico www.saude.gov.br/svs. 
 
Art. 11. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. 
 
Art. 12. Fica revogada a Portaria nº 1.498/GM/MS, de 19 de junho de 2013, publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 208, 
Seção 1, do dia seguinte, p. 105. 
 
Ricardo Barros 
 
 31 
 
CALENDÁRIO BÁSICO DE VACINAÇÃO DA CRIANÇA 
IDADE VACINA DOSE DOENÇAS EVITADAS 
Ao Nascer BCG-ID (1) 
Vacina BCG 
Dose única Formas graves da Tuberculose (principalmente nas 
formas Miliar e meningea) 
 
(1) Administrar dose única, o mais precocemente possível, de preferência na maternidade, logo após o nascimento. Particularidades: A 
comprovação da vacinação com BCG se dá por meio do registro da vacinação no cartão ou caderneta de vacinação, da identificação da cicatriz 
vacinal ou da palpação de nódulo, no deltoide direito, na ausência de cicatriz. Crianças nascidas com peso inferior a 2 Kg, adiar a vacinação até 
que atinjam este peso. Na rotina dos serviços, a vacina é disponibilizada para crianças até 4 (quatro) anos 11 meses e 29 dias, ainda não 
vacinadas. Crianças vacinadas na faixa etária preconizada que não apresentam cicatriz vacinal após 6 (seis) meses da administração da vacina, 
revacinar apenas uma vez. Esta vacina é contraindicada para gestantes e pessoas imunodeprimidas. Pessoas hospitalizadas com 
comprometimento do estado geral, a vacinação deve ser adiada até a resolução do quadro clinico. 
Em contatos prolongados de portadores de hanseníase: vacinação seletiva, nas seguintes situações: 
- Em menores de 1 (um) ano de idade: Não vacinados: administrar 1 (uma) dose de BCG; Comprovadamente vacinados que apresentem cicatriz 
vacinal: não administrar outra dose de BCG; Comprovadamente vacinados que não apresentem cicatriz vacinal: administrar uma dose de BCG 
seis meses após a última dose. 
- A partir de 1 (um) ano de idade: Sem cicatriz: administrar 1 (uma) dose. Vacinados com 1 (uma) dose: administrar outra dose de BCG, com 
intervalo mínimo de 6 (seis) meses após a dose anterior. Vacinados com 2 (duas) doses: não administrar outra dose de BCG. Pessoas expostas 
ao HIV: Administrar ao nascimento ou o mais precocemente possível. 
Criança que chega ao serviço, ainda não vacinada, poderá receber BCG se assintomática e sem sinais de imunodepressão. 
A revacinação não é indicada. 
- A partir dos 5 (cinco) anos de idade, pessoas portadoras de HIV não devem ser vacinadas, mesmo que assintomáticas e sem sinais de 
imunodeficiência. 
Hepatite B (2) 
Vacina Hepatite B (recombinante) 
1ª Dose Hepatite B 
 
(2) vacina hepatite B (recombinante): administrar 1 (uma) dose ao nascer, o mais precocemente possível, nas primeiras 24 horas, 
preferencialmente nas primeiras 12 horas após o nascimento, ainda na maternidade. Esta dose pode ser administrada até 30 dias após o 
nascimento. Completar o esquema de vacinação contra hepatite B com a vacina penta [vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis, hepatite B 
(recombinante) e Haemophilus influenzae B (conjugada)], aos 2 (dois), 4 (quatro) e 6 (seis) meses de idade. 
- Crianças que perderam a oportunidade de receber a vacina hepatite B (recombinante) até 1 (um) mês de idade, não administrar mais essa 
vacina. Iniciar esquema vacinal a partir de 2 (dois) meses de idade até 4 (quatro) anos 11 meses e 29 dias, com a vacina penta (vacinaadsorvida 
difteria, tétano, pertussis, hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae B (conjugada), com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo 
de 30 dias, conforme esquema detalhado no tópico da vacina penta. 
- Pessoas a partir de 7 (sete) anos de idade: Sem comprovação vacinal: administrar 3 (três) doses da vacina hepatite B com intervalo de 30 dias 
entre a primeira e a segunda dose e de 6 (seis) meses entre a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6 meses). Com esquema vacinal incompleto, não 
reiniciar o esquema, apenas completá-lo conforme situação encontrada. 
- Para gestantes em qualquer faixa etária e idade gestacional: administrar 3 (três) doses da vacina hepatite B; Considerando o histórico de 
vacinação anterior e os intervalos preconizados entre as doses. Caso não seja possível completar o esquema durante a gestação, deverá 
concluir após o parto. 
Particularidades: 
- Em recém-nascidos de mães portadoras da hepatite B, administrar a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B, preferencialmente 
nas primeiras 12 horas, podendo a imunoglobulina ser administrada no máximo até 7 (sete) dias de vida. 
- Para pessoas com condições clínicas especiais recomenda-se consultar o Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais 
(CRIE) disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/dezembro/09/manual-cries-9dez14-web.pdf. 
IDADE VACINA DOSE DOENÇAS EVITADAS 
2 Meses Pentavalente (DTPa-VIP/Hib) (3) 
vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis, hepatite B 
(recombinante) e Haemophilus influenzae B (conjugada) 
1ª Dose Difteria, Tétano, Coqueluche, Poliomielite ou paralisia 
infantil, Meningite e outras infecções por Haemophilus 
influenzae tipo b 
 
(3) - Vacina Penta Esquema (DTPa-VIP/Hib): Vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis, hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae B 
(conjugada). Administrar 3 (três) doses, aos 2 (dois), 4 (quatro) e 6 (seis) meses de idade, com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 
dias. A terceira dose não deverá ser dada antes dos 6 (seis) meses de idade. Particularidades: Na rotina dos serviços, a vacina penta está 
disponível para crianças até 6 (seis) anos 11 meses e 29 dias. Crianças até 6 (seis) anos 11 meses e 29 dias, sem comprovação ou com esquema 
vacinal incompleto, iniciar ou complementar esquema com penta. A vacina penta está contraindicada para crianças a partir de 7 (sete) anos de 
idade. 
 32 
Vacina Inativada Poliomielite (VIP) (4) 
Vacina trivalente composta por partículas dos vírus da pólio 
tipos 1, 2 e 3 
1ª dose Poliomielite ou paralisia infantil 
 
(4) Vacina Inativada Poliomielite (VIP) - Administrar 3 (três) doses, aos 2 (dois), 4 (quatro) e 6 (seis) meses de idade, com intervalo de 60 dias 
entre as doses. O intervalo mínimo é de 30 dias entre as doses. Particularidades: Crianças até 4 anos, 11 meses e 29 dias: Sem comprovação 
vacinal: administrar 3 (três) doses da VIP, com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias; Com esquema incompleto: completar 
esquema com a VIP mesmo tendo iniciado esquema com VOP 
Vacina Oral de Rotavírus humano (VORH) (5) 
Vacina rotavírus humano G1P1 (atenuada) 
1ª dose Diarréia por Rotavírus 
 
(5) Vacina rotavírus humano G1P1 (atenuada): Administrar 2 (duas) doses, aos 2 (dois) e 4 (quatro) meses de idade. Dose: 1,5 mL - administrar 
todo o conteúdo da seringa exclusivamente por via oral. Particularidades: Para evitar a oportunidade perdida de vacinação, a primeira dose 
pode ser administrada a partir de 1 (um) mês e 15 dias até 3 (três) meses e 15 dias. A segunda dose pode ser administrada a partir de 3 (três) 
meses e 15 dias até 7 (sete) meses e 29 dias. Manter intervalo mínimo de 30 dias entre as doses. Se a criança regurgitar, cuspir ou vomitar após 
a vacinação, não repetir a dose. Esta vacina é contraindicada para crianças com histórico de invaginação intestinal ou com malformação 
congênita não corrigida do trato gastrointestinal. Crianças com quadro agudo de gastroenterite (tais como: vômitos, diarreia, febre), adiar a 
vacinação até a resolução do quadro. Crianças com imunodepressão deverão ser avaliadas e vacinadas mediante prescrição médica. 
Vacina Pneumocócica 10-valente (conjugada) (6) 1ª dose Pneumonia, Otite, Meningite e outras doenças causadas 
pelo Pneumococo 
 
(6) Vacina pneumocócica 10-valente (conjugada)- Administrar 2 (duas) doses aos 2 (dois) e 4 (quatro) meses de idade, com intervalo de 60 dias 
entre as doses, mínimo de 30 dias. Reforço: Administrar 1 (um) reforço aos 12 meses de idade. Dose: 0,5 mL, via intramuscular. 
Particularidades: Crianças que iniciaram o esquema primário após 4 (quatro) meses de idade, devem completa-lo até 12 meses, com intervalo 
mínimo de 30 dias entre as doses; administrar o reforço com intervalo mínimo de 60 dias após a última dose. O reforço deve ser administrado 
entre 12 meses a 4 (quatro) anos, 11 meses e 29 dias. Crianças sem comprovação vacinal, entre 12 meses e 4 anos, de idade, administrar dose 
única. Para as crianças de 2 meses a menores de 5 (cinco) anos de idade, com indicação clínica especial (ver manual do Crie), manter esquema 
de três doses e reforço. 
IDADE VACINA DOSE DOENÇAS EVITADAS 
3 Meses Vacina Meningocócica C (conjugada) (7) 
Vacina Meningocócica C (conjugada) 
1ª Dose Doença invasiva causada por Neisseria Meningitidis do 
Sorogrupo C 
 
(7) Vacina meningocócica C (conjugada) - Administrar 2 (duas) doses, aos 3 (três) e 5 (cinco) meses de idade, com intervalo de 60 dias entre as 
doses, mínimo de 30 dias. 
- Reforço: Administrar o reforço aos 12 meses de idade. Particularidades: Crianças que iniciaram o esquema primário após 5 (cinco) meses de 
idade, devem completa-lo até 12 meses, com intervalo mínimo de 30 dias entre as doses; administrar o reforço com intervalo mínimo de 60 
dias após a última dose. 
O reforço deve ser administrado entre 12 meses a 4 (quatro) anos, 11 meses e 29 dias. 
IDADE VACINA DOSE DOENÇAS EVITADAS 
4 Meses Pentavalente (DTPa-VIP/Hib) (3) 
vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis, hepatite B 
(recombinante) e Haemophilus influenzae B (conjugada) 
2ª Dose Difteria, Tétano, Coqueluche, Poliomielite ou paralisia 
infantil, Meningite e outras infecções por Haemophilus 
influenzae tipo b 
Vacina Inativada Poliomielite (VIP) (4) 
Vacina trivalente composta por partículas dos vírus da pólio 
tipos 1, 2 e 3 
Poliomielite ou paralisia infantil 
Vacina Oral de Rotavírus humano (VORH) (5) 
vacina rotavírus humano G1P1[8] (atenuada) 
Diarréia por Rotavírus 
Vacina Pneumocócica 10-valente (conjugada) (6) Pneumonia, Otite, Meningite e outras doenças causadas 
pelo Pneumococo 
IDADE VACINA DOSE DOENÇAS EVITADAS 
5 Meses Vacina Meningocócica C (conjugada) (7) 
Vacina Meningocócica C (conjugada) 
2ª dose Doença invasiva causada por Neisseria Meningitidis do 
Sorogrupo C 
IDADE VACINA DOSE DOENÇAS EVITADAS 
 Vacina Inativada Poliomielite (VIP) 
(4) 
Vacina trivalente composta por partículas dos vírus da pólio 
tipos 1, 2 e 3 
3ª dose Poliomielite ou paralisia infantil 
Pentavalente (DTPa-VIP/Hib) (3) 
vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis, hepatite B 
(recombinante) e Haemophilus influenzae B (conjugada) 
Difteria, Tétano, Coqueluche, Poliomielite ou paralisia 
infantil, Meningite e outras infecções por Haemophilus 
influenzae tipo b 
Vacina Pneumocócica 10 (conjugada) (6) Pneumonia, Otite, Meningite e outras doenças causadas 
pelo Pneumococo 
 33 
IDADE VACINA DOSE DOENÇAS EVITADAS 
9 Meses Vacina Febre Amarela (8) 
vacina febre amarela (atenuada) 
 
Dose Única Febre Amarela 
 
(8) Febre Amarela (FA) Esquema: Administrar 1 (uma) dose aos 9 (nove) meses de idade. O intervalo mínimo entre a dose do esquema e o 
reforço é de 30 dias. Esta vacina é indicada para toda população indígena independente da Área com Recomendação para Vacinação (ACRV). - 
Particularidades: 
- Pessoas a partir de 5 (cinco) anos de idade: que