PSICOFARMACOLOGIA 3

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AULA 3 
PSICOFARMACOLOGIA 
Profª Simone Dallegrave Marchesini 
 
 
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TEMA 1 – TRATAMENTO COM COMBINAÇÃO ENTRE PSICOTERAPIA E 
PSICOFARMACOLOGIA 
A aplicação de fármacos para o alívio dos sofrimentos mentais tem longa 
data e é eficaz no tratamento de um amplo espectro de doenças psiquiátricas. 
Mas a particularidade de cada ser humano vem sendo valorizada cada vez mais, 
em busca do que se chama de tailored therapy, um tratamento sob medida. Para 
melhores resultados, é frequente que ambos os métodos – psicoterápico e 
psicofarmacológico – sejam associados. Nenhum método, isoladamente, é uma 
panaceia, conforme nos diz Hollon (2015), mas cada um tem suas utilidades 
específicas. 
O momento de rivalizar tratamentos acabou. A abordagem integrativa 
surgiu como modelo holístico que usa terapias convencionais e complementares 
no tratamento de transtornos psiquiátricos. Os tratamentos buscam ser 
personalizados e desenvolvidos de acordo com o estilo de vida de cada pessoa. 
Ao fortalecer a autoconsciência do indivíduo, essa abordagem trabalha os 
recursos para o autocuidado e a autonomia, além de implantar o estilo preventivo. 
O processo da neuroplasticidade, que é de ajuste da atividade dos 
neurônios no cérebro, em resposta a novas situações ou a mudanças ambientais, 
tem mostrado que a psicoterapia opera transformações nos circuitos cerebrais. 
Ela proporciona uma mudança ambiental que interfere na fisiologia, assim como 
os psicofármacos. 
O diretor de pesquisas sobre a interação entre mente e corpo da 
Universidade de Harvard estudou por anos o que se chama de placebo para 
explicar o efeito curativo das complexidades terapêuticas. Sua base fundamental 
foi a fisiologia da conexão mente-corpo. Ele concluiu que a resposta de placebo 
existe e produz seus efeitos na fisiologia; é um fator importante a ser investigado 
cientificamente, por ter importância terapêutica (Kradin, 2008). 
Sendo assim, a limitação do tratamento a um único fator ainda está longe 
de ser real e talvez nunca seja. O homem tem determinantes multifatoriais e o 
tratamento de suas mazelas deve sempre ponderar sobre esses vários aspectos. 
 
 
 
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TEMA 2 – INTEGRANDO PSICOFARMACOLOGIA E TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL (TCC) NO TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS 
MENTAIS 
A aprendizagem tem bases neurocientíficas cognitivas e neuropsicológicas 
que comprovam a plasticidade cerebral, e a psicoeducação é um componente 
importante dos processos terapêuticos. Conexões neurais podem ser fortalecidas 
e/ou reparadas conforme os treinamentos e condicionamentos que venham a 
receber. Por meio da repetição de estímulos ocorre a alteração da anatomia do 
cérebro. O estudo por imagens de ressonância magnética funcional (fMRI) mostra 
as bases neurofisiológicas de métodos de meditação e as alterações processadas 
no cérebro, em longo prazo (Cozolino, 2017). 
Estudos realizados nesse sentido, porém, foram criticados. A tentativa de 
usar um intervalo de tempo para analisar dois processos simultâneos foi 
considerada controversa por Johansson e Høglend (2007), que qualificaram sem 
probidade a causalidade dos eventos. Posteriormente, tomou-se por convenção 
que o tratamento combinado apresenta vantagens quando comparado à 
monoterapia. Isso porque ambos os tratamentos, tanto a supressão dos sintomas 
com medicamentos quanto a melhoria da qualidade de vida com a psicoterapia, 
têm ação moduladora cerebral. 
2.1 Psicoterapia e psicofarmacologia 
Foi demonstrado que pacientes em remissão com terapia cognitivo-
comportamental (TCC) tendem a ter 50% da probabilidade de recair em seus 
quadros psicopatológicos de origem, em comparação com os tratados só com 
medicamentos (Hollon; Stewart; Strunk, 2006). Segundo Beck (2013), existe a 
recomendação de que sempre haja um tratamento disponível para o indivíduo que 
sofre: ou de natureza psicológica ou de natureza farmacológica ou os dois, 
concomitantemente. Tudo deve depender da gravidade do transtorno 
apresentado. A atualidade reafirma que a era de psiquiatria contra psicologia 
acabou (Oliveira; Schwartz; Stahl, 2015). 
 
 
 
 
 
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2.2 Avaliação do cérebro vivo: efeitos da psicoterapia 
É importante observar que nem todo paciente responde às medicações 
disponíveis no mercado. Existem efeitos colaterais que são intoleráveis e 
sintomas residuais que podem permanecer, o que não permite adaptação total do 
indivíduo ao fármaco, apesar das múltiplas tentativas de troca ou associações. 
Por outro lado, estudo recente mostrou que a sincronia da ocitocina entre 
pacientes e terapeutas foi associada a um tratamento eficaz de psicoterapia. Os 
autores do estudo buscaram nesse neurotransmissor do vínculo humano a 
sincronia biológica da eficácia da psicoterapia e obtiveram resultados após coleta 
de 37 pares de pacientes/terapeutas durante 16 sessões para tratamento da 
depressão. O ensaio clínico foi randomizado (Zilcha-Mano et al., 2021). 
Os transtornos psiquiátricos podem vir combinados com transtornos de 
personalidade e esses últimos tendem a responder melhor à psicoterapia do que 
a tratamentos medicamentosos. O custo da psicoterapia como processo mais 
longo e o custo de psicofármacos modernos também devem ser considerados 
quando for preciso indicar um ou ambos os métodos de tratamento. A psicoterapia 
exige um pré-requisito que é a capacidade de aprender (Sudak, 2012). 
2.3 Psicoterapia e psicofarmacologia: estudos atuais 
O estudo da empatia tem sido objeto de correlações com alterações 
estruturais do cérebro, por exemplo, a espessura do córtex. Modular a resposta 
empática é um trabalho constante na prática profissional de psicoterapeutas, o 
que justifica a busca de diferenças na espessura cortical entre grupos distintos, 
de modo a se compreender a sua importância. 
Domínguez-Arriola et al. (2021) compararam 18 psicoterapeutas e 18 
indivíduos saudáveis de um grupo-controle por meio de ressonância magnética e 
avaliações psicométricas relacionadas à capacidade empática. Os pesquisadores 
encontraram um resultado que chamou atenção: uma região do córtex pré-frontal 
dorsolateral esquerdo dos psicoterapeutas apresentou maior espessamento em 
relação aos indivíduos do grupo-controle. A região é mais especificamente 
correlacionada com a preocupação empática em relação aos outros. Essa região 
do cérebro participa da regulação emocional, da visão de futuro e das tomadas de 
decisão em relação a ele. 
 
 
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A psicoeducação, feita de modo empática, auxilia na maior adesão ao 
tratamento e na atuação sobre as distorções apresentadas pelo paciente e sua 
rede de apoio acerca de seu transtorno ou problema. A psicofarmacologia, por 
outro lado, age sobre impedimentos da aprendizagem que podem ser ativados por 
uma doença ou agravados por ela. A TCC, em particular, acessa crenças e 
esquemas que conduzem à visão de realidade do indivíduo. Esse modelo busca, 
por intermédio da descoberta guiada, corrigir padrões distorcidos de visão de 
realidade, promover o automonitoramento, auxiliar na avaliação do efeito 
medicamentoso e na prevenção de recaídas (Sudak, 2012). 
2.4 Estudos atuais 
Durante o 9o Congresso Mundial de Terapia Cognitivo-Comportamental, 
realizado em Berlim, em 2019, ocorreu uma chamada sobre saúde mental 
científica na qual trabalhos atuais que usam fMRI e dão feedback em tempo real 
aos pacientes foram apresentados. Nesses trabalhos, a atividade cerebral na 
modulação das emoções ficou evidente. Esses estudos atuais permitem 
demonstrar, durante o tratamento, quem responderá ou não responderá à TCC 
com 70% de precisão da resposta. O uso desse tipo de pesquisa evitaria 
sofrimentos e investimentos inócuos. Os seus autores consideram que ainda é 
preciso melhorar a taxa de previsibilidade antes de tratar os pacientes, mas que 
novos caminhos estão sendo descobertos (9o Congresso Mundial de Terapia 
Cognitivo-Comportamental, 2019). 
Muse (2018) organizouum livro dedicado à psicofarmacologia cognitivo-
comportamental. Com esse nome, ele deu início a uma prática que põe fim a uma 
abordagem puramente biológica e organicista e afirma que paradigmas de 
tratamento solitário estão fadados ao fim. A ideia é o trabalho com uma 
constelação de sintomas acompanhada de variáveis psicossociais que não 
competem entre si. Segundo o autor, trata-se de “[...] uma abordagem que 
defende a integração de diferentes abordagens biopsicossociais para otimizar o 
resultado terapêutico.” (Muse, 2018, tradução nossa). 
Ainda de acordo com Muse (2018), o modelo baseado em evidências deve 
ser olhado com cautela, uma vez que é comum que as evidências sejam limitadas 
aos modelos dos projetos dos investigadores. Além disso, destaca as exceções 
que aparecem nas pesquisas: casos em que a medicação é contraindicada como 
um complemento à psicoterapia ou em que a terapia pode não ser um benefício 
 
 
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ao tratamento medicamentoso. São inúmeras, pois, as variáveis que afetam os 
resultados desse tipo de pesquisa. 
2.5 Tratamento dual (TD) 
De acordo com Sudak (2012), a atuação de psiquiatras e psicoterapeutas, 
num trabalho conjunto, caracteriza o que se tem convencionado chamar de 
tratamento dual (TD). Nesse tipo de trabalho conjunto, os profissionais devem 
conhecer o modelo um do outro e entender as intervenções realizadas, bem como 
compreender as indicações dos fármacos recomendados. Também a 
comunicação entre os profissionais deve ser sempre franca e aberta. 
A ideia do modelo dual é de um trabalho colaborativo no qual as tarefas de 
casa e a adesão aos psicofármacos tenham o mesmo valor terapêutico. 
Ferramentas de automonitoramento podem funcionar em ambos as formas de 
intervenção. Quando o paciente levar críticas ao profissional aliado, a tarefa deve 
ser ouvi-las e avaliar cuidadosamente a comunicação e suas possíveis distorções 
presentes. Se a conduta for recomendar a interrupção do tratamento com um dos 
profissionais da dupla, deve-se sempre ter em mãos alternativas para que o 
paciente não fique sem cobertura. Se o profissional a ser substituído tiver sido 
indicado pelo outro terapeuta, deve haver tempo eficaz para restauração da 
relação (Sudak, 2012). 
2.5.1 TD no transtorno bipolar do humor (TBH) 
No tratamento do transtorno bipolar do humor (TBH), a psicoeducação é 
um ponto fundamental, devendo abranger não apenas o paciente, mas também 
seus familiares e/ou cuidadores. De acordo com Sudak e Du (2015), a adesão aos 
psicofármacos é central nesse tratamento, além da manutenção da qualidade da 
higiene, do sono, da alimentação e da prática de atividade física, pois já é de 
conhecimento científico a interferência desses hábitos nos sintomas da doença. 
Estratégias como o monitoramento de pensamentos disfuncionais, crenças 
irracionais, o reconhecimento de gatilhos ambientais e afetivos, a adoção de 
métodos de resolução de problemas e de regulação emocional são também foco 
da psicoterapia (Sudak; Du, 2015). 
A descoberta das estratégias mais eficazes é importante para que sessões 
de manutenção sejam montadas e possa se elaborar um plano de prevenção de 
 
 
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recaídas. Nesse plano, estratégias específicas, como retomada do 
automonitoramento, mindfulness, uso de cartões-lembrete e resolução de 
problemas, podem ser usadas. 
O foco do tratamento é o espaçamento e a remissão dos episódios 
maníacos, hipomaníacos, depressivos ou mistos. A psicoterapia tem papel 
fundamental na diferenciação entre sentimentos de alegria e tristeza e sintomas 
de recidiva de novos episódios como os citados. Além disso, o trabalho terapêutico 
também se incumbe dos sintomas residuais quando os fármacos têm eficácia 
parcial (Oliveira; Schwartz; Stahl, 2015). 
Cochran (1984) foi o autor responsável por combinar a psicofarmacologia 
com protocolo de dez semanas de tratamento de TBH com TCC (Sudak; Du, 
2015). 
2.5.2 TD na ansiedade 
Segundo Shearer et al. (2015), o transtorno de personalidade borderline 
apresenta grande índice de comorbidade com outros transtornos de ansiedade, o 
que faz daquele transtorno um dos campeões nos índices de abandono de 
tratamento. A ansiedade causa distorções na percepção, na atenção, na memória 
do indivíduo, que ficam prejudicadas e atrapalham o seu processo da 
aprendizagem, um dos critérios essenciais para a psicoeducação e para a 
reconceitualização cognitiva. No entanto, os benzodiazepínicos atenuam 
respostas de terapia de exposição e, nesse sentido, é importante avaliar as 
comorbidades para traçar as etapas do tratamento. 
A amplificação das ameaças, cognições catastróficas, pensamentos 
embaralhados, lacunas de memória é comum nos processos de ansiedade. 
Sendo assim, o foco na terapia contra as ansiedades encontra-se nas estratégias 
de melhoria da qualidade de vida. Práticas meditativas, relaxamento progressivo, 
trabalho com as habilidades sociais, enfrentamento de estresse, observador 
distante são estratégias amplamente utilizadas terapeuticamente (Shearer et al., 
2015; Sudak, 2012). 
Muse, Moore e Stahl (2013) resumem o tratamento integrado da ansiedade 
considerando que as psicoterapias tendem a obter mais respostas que a 
farmacoterapia, na maioria dos transtornos de ansiedade, quando o seu foco é a 
qualidade de vida integral. Os fármacos devem ser vistos como coadjuvantes, um 
suporte da psicoterapia. Como anteriormente citado, há situações em que a 
 
 
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farmacoterapia da ansiedade pode ser contraindicada por interferir no foco da 
terapia: a administração da resposta ansiosa aos gatilhos ambientais. Muse, 
Moore e Stahl (2013) reforçam ainda que a monoterapia é preferível à combinação 
de farmacoterapia com psicoterapia devido ao seu mais baixo custo, além da 
redução da exposição a efeitos colaterais. 
2.5.3 TD na esquizofrenia 
Na esquizofrenia, segundo Sudak (2012), o trabalho com o estigma do 
diagnóstico por meio de TCC é importante para que haja a adesão às medicações. 
Tanto o diagnóstico quanto o uso dos fármacos são aspectos do tratamento que 
costumam interferir no estado do paciente e de sua família, a quem cabe a 
monitoração da medicação e o cuidado de seu parente doente. 
Também é comum que haja a comorbidade da esquizofrenia com o abuso 
de substâncias, o que, no que concerne ao transtorno, só tem repercussões 
prejudiciais e interfere na absorção de alguns fármacos. Um dos pontos de grande 
dificuldade em certos tratamentos, e não seria diferente com pacientes com 
esquizofrenia, é o estabelecimento de rotina no uso da medicação. Estratégias de 
automonitoramento, uso de lembretes, doses concentradas para evitar 
esquecimentos e dupla dosagem são importantes. Técnicas como refazer a rotina 
com o paciente e pensar nos obstáculos da vida diária ajudam no planejamento 
para futura execução correta da medicação. 
Buscar os fatores desencadeantes de delírios e alucinações ajuda no 
monitoramento e no discernimento da realidade e para orientação pessoal de 
indivíduos com esquizofrenia. Shearer, Moore e Brown (2018) ainda destacam 
que vários outros tratamentos, além da medicação, são preconizados para a 
esquizofrenia. O tratamento comunitário assertivo, o emprego apoiado, a TCC são 
apenas alguns deles. É inegável que serviços baseados na família, na 
modificação comportamental conforme uma economia simbólica, no treinamento 
de habilidades, na psicoeducação funcionam como estratégias importantes para 
a autoeficácia do indivíduo em tratamento. 
TEMA 3 – TRATAMENTO COMBINADO DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES 
Os transtornos alimentares mais conhecidos e estudados são a anorexia 
nervosa, a bulimia nervosa e o transtorno de comer compulsivo. A obesidade não 
 
 
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é classificada como transtorno, mas como doença inflamatória, embora possa 
estar associada a outros transtornos psiquiátricos ou alimentares. 
Em todos os transtornos alimentares, segundo Sanzone (2018), o 
tratamentointegrado se mostra importante, sendo de mais difícil aplicabilidade na 
anorexia nervosa, cujos pacientes têm a particularidade de perceberem o 
tratamento como recurso que vai na contramão de seus objetivos, uma vez que 
sua sobrevivência depende de estratégias contrárias às suas condutas. Nos três 
principais transtornos, de qualquer maneira, temos pensamentos disfuncionais 
sobre peso, corpo e comida em diferentes graus e apresentações. O trabalho do 
terapeuta perpassa a detecção de gatilhos ambientais dos episódios de comer 
e/ou compensatórios e de outros comportamentos desadaptativos. 
As estratégias de regulação emocional, com a busca da nomeação das 
emoções, da sua aceitação sem julgamento, de identificação de crenças, de 
expressão emocional, de experimentação e validação dos afetos fazem parte do 
processo de tratamento. A farmacologia, por sua vez, tende a atuar sobre 
aspectos da impulsividade e comorbidades com ansiedade e depressão. Quando 
em dimensões mais abrangentes, quadros de anorexia podem incorrer em 
internamento hospitalar, alimentação parenteral e enteral, há o uso de 
antipsicóticos. Algumas situações de transtorno alimentar envolvem ideações de 
suicídio, o que merece atenção especial (Sanzone, 2018; Sudak, 2012). 
3.1 Anorexia nervosa 
Segundo Hay, Bacaltchuk e Touyz (2015) e Sudak (2012), a anorexia 
nervosa deve ser combatida, do ponto de vista farmacológico, com antipsicóticos 
de segunda geração, devido ao seu efeito sobre a depressão, a ansiedade e sobre 
os processos de pensamento centrais. Também se pode utilizar antidepressivos 
tricíclicos (off-label). As certezas, na anorexia nervosa, têm caráter incontestável 
para o paciente, que tende a abandonar o tratamento mediante qualquer sinal de 
confronto com sua janela ideológica. Outro medicamento empregado é a 
olanzapina, que eleva o peso do indivíduo de modo substancial e melhora os seus 
processos de pensamento. A avaliação da sintomatologia pregressa é 
fundamental para o conhecimento da personalidade pré-mórbida e da existência 
de uso de tratamento medicamentoso prévio. 
A desnutrição, na anorexia nervosa, é uma realidade possível, uma vez que 
a população que apresenta esse tipo de transtorno raramente busca auxílio 
 
 
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terapêutico e só vai por obrigação às clínicas especializadas. As deficiências 
nutricionais levam a déficits cognitivos e de concentração. A suplementação 
nutricional se faz necessária, assim como a reconceitualização do alimento como 
remédio (Medalia; Opler; Opler, 2015). 
3.2 Bulimia nervosa 
Na bulimia nervosa, de acordo com Sudak (2012), a melhor resposta ocorre 
quando há tratamento combinado de psicofarmacologia com psicoterapia. A 
procura do tratamento, quando uma iniciativa do próprio paciente que está em 
sofrimento e conflito com sua imagem corporal, permite que haja acesso à busca 
de regulação emocional do comportamento alimentar desadaptativo. A relação 
conflitiva do indivíduo com a comida e as suas dificuldades de controle são 
abordadas no processo de terapia, que se inicia com a psicoeducação. A atuação 
dos medicamentos incide sobre os episódios de vômitos e/ou demais métodos 
compensatórios, em geral a prática de exercícios exagerada, o uso constante de 
laxantes, a realização de enemas e episódios de binge eating (compulsão a 
comer). 
O topiramato, um anticonvulsivante que também atua como estabilizador 
do humor, tem se mostrado eficaz no controle do apetite de pacientes com bulimia 
por suas propriedades sobre o peso, o paladar e a busca do alimento. Alguns 
antidepressivos também são prescritos contra a bulimia (Stahl, 2017), além de 
agentes antiobesidade como orlistate, liraglutide e semaglutida. 
Estratégias adaptativas de regulação emocional, estratégias de controle 
inibitório, reconhecimento de sensações exteroceptivas e interoceptivas, 
treinamento de habilidades sociais fazem parte do tratamento. A exposição a 
estados emocionais difíceis faz parte também do treinamento do indivíduo para a 
sua regulagem emocional. 
3.3 Transtorno do comer compulsivo 
O transtorno do comer compulsivo apresenta episódios em que o impulso 
de comer se apresenta de forma rápida e intensa e a ingestão de calorias supera 
a quantidade equivalente a que qualquer outra pessoa seria capaz de ingerir nas 
mesmas condições e no mesmo intervalo de tempo. A perda de controle é um 
elemento característico, mas, diferentemente da bulimia nervosa, a obsessão pela 
 
 
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forma corporal e a perseguição do corpo magro não estão presentes (Sudak, 
2012). 
A terapia medicamentosa da compulsão alimentar inclui a bupropiona, o 
topiramato e agentes antiobesidade. Comorbidades com depressão e ansiedade 
são comuns e devem receber tratamento, quando necessário (Stahl, 2017). Já na 
TCC, o trabalho com a percepção corporal e com o registro da saciedade em 
mindful eating tem sido uma estratégia eficaz em propriocepção (Marchesini, 
2018). As estratégias de controle inibitório, autoeficácia, resolução de problemas, 
identificação de gatilhos ambientais dos episódios de comer compulsivo são 
utilizadas em psicoterapia. 
TEMA 4 – INTEGRANDO PSICOFARMACOLOGIA E TCC NA GESTAÇÃO 
Para Sudak (2012), o uso de medicamentos durante a gestação pode se 
dar diante de um evento novo ou da continuação de um tratamento que está 
impossibilitado de ser interrompido. Em ambas as situações o tratamento envolve 
fornecimento de informação franca e direta ao paciente e aos seus familiares, com 
mensagens claras e assinatura de consentimento informado, se preciso. Caso 
haja decisões a serem tomadas em psicoterapia, elas devem envolver estratégias 
como resolução de problemas, planejamento da gravidez, consideração de 
possibilidades com seus desfechos e alternativas. Quando existe vigência de 
transtorno psiquiátrico durante a gravidez, é importante ter conhecimento do 
impacto tanto do tratamento medicamentoso quanto do curso natural da doença 
sobre o feto e sobre o vínculo mãe-bebê, para que se faça a melhor escolha de 
como proceder. 
4.1 Tratamentos durante a gestação e suas repercussões 
Deve-se sempre levar em consideração a diminuição do risco de recaída 
em pacientes com depressão e transtornos de ansiedade e discutir os prós e 
contras de se permanecer em tratamento além do planejamento da gestação 
(quando possível), da escolha do modo de concepção e da amamentação. Os 
riscos de haver recidiva dos episódios de doença é duas vezes maior se houver 
interrupção dos psicofármacos durante a gestação. Hoje se reconhece que é mito 
considerar que a gestação funciona como elemento de supressão dos sintomas 
de depressão e ansiedade. Além disso, a recomendação de doses maiores de 
 
 
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medicamentos deve ser levada em conta em razão das condições hídricas da 
mulher gestante (Sudak, 2012). 
4.2 Categorias de risco de medicamentos segundo a FDA 
Segundo Sudak (2012), Oliveira, Schwartz e Stahl (2015) e Stahl (2017), 
medicações foram categorizadas pelo órgão que regulariza alimentos e 
medicações nos Estados Unidos, a Food and Drug Administration (FDA), 
conforme seus riscos para a gestação. Os efeitos medicamentosos foram 
classificados nas seguintes categorias: A – sem evidência de riscos; B – sem 
riscos em animais, C – com efeitos adversos em animais; D – sem evidência de 
riscos, mas com recomendação de uso somente se houver mais benefícios 
evidentes; e X – risco para o feto e teratogenia evidente. 
Os estabilizadores do humor, em especial o lítio, acarretam má-formação 
cardíaca. A carbamazepina e o valproato provocam incidência de espinha bífida 
no primeiro trimestre e outras anomalias congênitas. O topiramato tem provocado 
casos de hipospádia (meninos com abertura anormal da uretra em um local por 
baixo do pênis). Já a oxcarbazepina, derivada da carbamazepina, gera 
teratogenia conhecida. A literatura médica indica preferência por uso de 
antipsicóticos atípicosem bipolares, em detrimento de lítio ou anticonvulsivantes. 
Os antidepressivos que funcionam como inibidores seletivos da recaptação da 
serotonina (ISRS) podem ocasionar baixo peso fetal, maior frequência de partos 
prematuros, síndrome de estresse comportamental neonatal transitório, estresse 
respiratório, tremores, problemas de sono, icterícia e problemas alimentares e 
tendem a causar mais fluxo sanguíneo na hora do parto ou em qualquer cirurgia. 
 Quadro 1 – Categoria de risco dos medicamentos da FDA na gestação 
Categorias de risco de medicamentos segundo o FDA 
Categoria Descrição 
Risco A • Não há evidências de riscos em 
mulheres; 
• Estudos controlados não revelaram 
problemas no primeiro trimestre de 
gravidez; 
• Não há evidências de problemas no 
segundo e no terceiro trimestres. 
 
 
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Risco B • Não há estudos adequados em 
mulheres; 
• Em animais não foram demonstrados 
riscos. 
Risco C • Não há estudos adequados em 
mulheres; 
• Em experimentos animais ocorreram 
alguns efeitos adversos no feto; 
• O benefício potencial pode justificar o 
risco potencial durante a gravidez. 
Risco D • Há evidências de risco em fetos 
humanos; 
• Só usar se o benefício potencial justificar 
o risco potencial, em situações de risco 
de vida ou em casos de doenças graves 
para as quais não haja substituição ou se 
estas drogas não forem eficazes. 
Risco X • Estudos revelaram anormalidades no feto 
ou evidências de risco para o feto. 
 
TEMA 5 – INTEGRANDO PSICOFARMACOLOGIA E TCC NO TRATAMENTO DO 
ABUSO E DA DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS 
5.1 Abuso alcoólico e dependência de substâncias 
Tedros Adhanom Ghebreyesus (2018) propôs um pacote de intervenções 
comprovadas para reduzir os danos causados pelo álcool. O consumo de álcool 
contribui para mais de 3 milhões de mortes em todo o mundo, de acordo com 
relatório global da Organização Mundial da Saúde (OMS). Segundo a OMS, não 
existe um padrão de consumo de álcool que possa ser considerado social e 
seguro (OPAS, [S.d.]). O consumo moderado está sendo definido para que se 
possam assegurar baixos riscos de desenvolver problemas de saúde. Com base 
nos custos em curto e longo prazos, relacionados ao álcool, houve a determinação 
de diretrizes que estabeleceram que: uma dose padrão equivale a 10 g de álcool 
puro, que não pode ser excedida em duas doses por dia, com abstinência de dois 
dias na semana. 
Dados da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz, 2015, citada por Corrêa, 2019) 
indicam que o índice de consumo de bebida alcoólica e cigarro supera o uso de 
substâncias ilícitas. O levantamento foi divulgado por ocasião do 3º Levantamento 
 
 
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Nacional sobre o Uso de Drogas pela População Brasileira (Fiocruz, 2015, citada 
por Corrêa, 2019). 
Em 2017, aproximadamente 5,5% da população de todo o mundo entre 15 
a 64 anos já tinha usado alguma substância psicoativa pelo menos uma vez, no 
ano anterior à pesquisa. Pelo menos 3 milhões de pessoas morreram em 
decorrência do uso nocivo de álcool em 2016 (Opas, 2020). Segundo a 
Organização Pan-Americana da Saúde (Opas, 2020), em 2020, durante a 
pandemia, houve incremento nos índices de ansiedade, medo, depressão, 
desemprego, pobreza e o índice de abuso do álcool disparou. O seu impacto 
permanece desconhecido, mas o número de notícias sobre o aumento da 
violência doméstica, de feminicídio, de abuso e agressão de vulneráveis cresceu 
nas mídias. 
 A Associação Brasileira de Estudos do Álcool e Outras Drogas (Abead, 
2020, citada por Alves, 2020) recentemente manifestou-se contra a suspensão da 
comercialização do dissulfiram, medicação amplamente usada e de baixo custo 
para o controle do abuso do álcool. Segundo a presidente da Abead, Renata Brasil 
Araújo (2020, citada por Alves, 2020), o valor do fármaco pode ter feito com que 
a sua produção deixasse de ser um bom negócio para a indústria farmacêutica, 
mas o direito à saúde previsto na Constituição Federal brasileira deve assegurar 
sua produção para a manutenção da saúde mental de quem precisa da medicação 
(Brasil, 1988). 
Já a naltrexona, aprovada pela FDA nas suas apresentações oral e 
injetável, é usada no tratamento da dependência de cocaína e outros opioides. 
Ela bloqueia a euforia dos opioides e seu tratamento requer um período de pelo 
menos 12 semanas. Mas o valor da medicação supera 1,4 mil vezes o valor do 
antietanol. O mesmo vale para o topiramato, que vem sendo usado contra 
tabagismo e alcoolismo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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5.2 Modelo de tratamento e prevenção de recaída 
Figura 1 – Modelo de prevenção de recaída de Guilford Press 
 
Fonte: Elaborado com base em Guildford Press, 1985. 
Segundo Silva e Serra (2004), as técnicas utilizadas para tratamento e 
prevenção de recaídas quanto à dependência e o abuso de substâncias visam 
identificar, confrontar e testar a realidade. A ideia é corrigir as cognições 
distorcidas do paciente. A terapia em si é uma nova aprendizagem e um treino. 
Estratégias e métodos são utilizados para que a pessoa se torne o seu próprio 
terapeuta. Não basta instalar a mudança de hábitos, pois é preciso mantê-los. 
Essa é a base da conservação dos resultados obtidos em qualquer tratamento. A 
prevenção de recaídas possibilita à pessoa a participação ativa e consciente em 
seu processo de mudança. Mas alguns passos são necessários para que esse 
modelo funcione, como trabalhar a motivação pessoal para a mudança, a 
alteração de crenças básicas diante do problema e a tomada de conhecimento de 
comportamentos que facilitam a manutenção do hábito a ser mudado (Silva; 
Serra, 2004). 
Diante de um fator estressor, existem sempre as possibilidades de lutar, 
fugir ou congelar. Alguns comportamentos são estratégias de adaptação ao 
estresse que podem ser eficazes e adaptativas ou não tão eficazes e 
 
 
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desadaptativas. Beber, fumar, comer, drogar-se, comprar produtos, ir dormir são 
estratégias de enfrentamento que perpetuam tanto o fator de estresse quanto o 
comportamento não adaptativo. A falta de resposta adaptativa diminui a 
autoeficácia, dispara crenças disfuncionais sobre si próprio, sobre o mundo e 
sobre os efeitos da droga como alívio. Quando há enfrentamento com resposta 
adaptativa, há avaliação positiva de si e crença nas capacidades pessoais, com 
diminuição das possibilidades de recaída. 
A motivação, o humor e a relação com o objeto de dependência são 
bipartidos: no momento do uso da substância o foco está no prazer e nos efeitos 
positivos; no momento da ressaca e das consequências, o foco está nas perdas. 
Também a valoração dos atos segue o padrão tudo ou nada e um lapso pode ser 
hipertrofiado a ponto de conduzir à recaída. A identificação de gatilhos, situações 
de risco e fatores mantenedores do abuso de álcool ou de drogas é importante, 
pois é aí que está o trapping factor (“o fator que captura”) e que tira o indivíduo de 
seu roteiro. Evitar essas situações de risco ajuda na prevenção de situações de 
vulnerabilidade e possibilitam enfrentamento adaptativo. O automonitoramento é 
uma estratégia eficaz para a observação e conscientização dos fatores de gatilho. 
Armadilhas do pensamento costumam ser pontos de partida para lapsos e 
recaídas. O treino de reconhecimento dos padrões disfuncionais de pensamento 
e da ativação de crenças centrais auxilia na prevenção de recaídas. A falta de 
habilidades sociais atrapalha na lida com situações interpessoais. Essas 
interações podem precipitar frustrações que exigem capacidade de regulação 
emocional. Quando as habilidades sociais estão enfraquecidas, os sentimentos 
negativos ficam mais evidentes, a assertividade diminui, há vulnerabilidade a 
críticas e dificuldade em emitir opiniões diretas. A comunicação fica ruidosa e há 
um empecilho para a recusa da droga, que passa a ser recurso de socialização. 
Ocorrem falhas no controle inibitório e, portanto, fica complicado adiar qualquer 
prazer. Mediante o automatismodo funcionamento da consciência, torna-se árduo 
reconhecer e enfrentar situações de risco, muito mais impulsiva a resposta à 
fissura e oneroso realizar um planejamento ou resolver problemas. 
 
 
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REFERÊNCIAS 
ALVES, I. Urgente: único remédio contra o alcoolismo não é mais produzido no 
Brasil – “Fato muito grave”[,] define o Secretário Quirino Cordeiro Júnior[,] que tem 
reunião com o Conselho Federal de Medicina. Diário Antidrogas, 8 mar. 2020. 
Disponível em: <http://diarioantidrogas.com.br/2020/03/08/urgente-unico-
remedio-contra-o-alcoolismo-nao-e-mais-produzido-no-brasil-fato-grave-define-o-
secretario-quirino-cordeiro-junior-que-tem-reuniao-com-o-conselho-federal-de-
medicina/>. 
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Diário Oficial 
da União, Brasília, 5 out. 1988. Disponível em: 
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm>. Acesso em: 
6 maio 2021. 
CORRÊA, D. Levantamento alerta para consumo de álcool no país. Agência 
Brasil, 9 ago. 2019. Disponível em: 
<https://agenciabrasil.ebc.com.br/saude/noticia/2019-08/levantamento-alerta-
para-consumo-de-alcool-no-pais>. Acesso em: 6 maio 2021. 
COZOLINO, L. The Neuroscience of Psychotherapy: Healing the Social Brain. 
3. ed. Nova York: W. W. Norton & Company, 2017. 
DOMÍNGUEZ-ARRIOLA, M. E. et al. The Dorsolateral Prefrontal Cortex Presents 
Structural Variations Associated with Empathic Capacity in Psychotherapists. 
bioRxiv, 30 jan. 2021. Disponível em: 
<https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2021.01.02.425096v2.full>. Acesso em: 
6 maio 2021. 
HAY, P. J.; BACALTCHUK, J.; TOUYZ, S. Integrando psicofarmacologia e 
psicoterapia nos transtornos alimentares. In: OLIVEIRA, I. R.; SCHWARTZ, T.; 
STAHL, S. M. (Org.). Integrando psicoterapia e psicofarmacologia: manual 
para clínicos. Porto Alegre. Artmed, 2015. p. 152-166. 
JOHANSSON, P.; HØGLEND, P. J. C. P. Identifying mechanisms of change in 
psychotherapy: Mediators of treatment outcome. Clinical Psychology 
Psychotherapy, v. 14, n. 1, p. 1-9, jan./fev. 2007. 
KRADIM, R. The Placebo Response and the Power of Unconscious Healing. 
Abingdon: Routledge, 2008. 
 
 
18 
MEDALIA, A.; OPLER, L. A.; OPLER, M. G. Integrando psicofarmacologia e 
remediação cognitiva para tratar a disfunção cognitiva nos transtornos psicóticos. 
In: OLIVEIRA, I. R.; SCHWARTZ, T.; STAHL, S. M. (Org.). Integrando 
psicoterapia e psicofarmacologia: manual para clínicos. Porto Alegre. Artmed, 
2015. p. 110-126. 
MARCHESINI, S. D. Comer meditativo: teoria e prática na arte de comer com 
prazer. Curitiba: Editora Íthala, 2018. 
MUSE, M. D. (Ed.). Cognitive Behavioral Psychopharmacology: The Clinical 
Practice of Evidence-Based Biopsychosocial Integration. 1. ed. Nova Jersey: John 
Wiley & Sons, 2018. 
MUSE, M.; MOORE, B.; STAHL, S. Benefits and challenges of integrated 
treatment. In: STAHL, S.; MOORE, B. (Ed.). Clinical handbook of anxiety 
disorders: Psychopharmacology and psychotherapy practice. Abingdon: 
Routledge, 2013. p. 3-24. 
OLIVEIRA, I. R.; SCHWARTZ, T.; STAHL, S. M. (Org.). Integrando psicoterapia 
e psicofarmacologia: manual para clínicos. Porto Alegre. Artmed, 2015. 
OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde. Alcohol Use during the Covid-
19 Pandemic in Latin America and the Caribbean. Washington, 8 set. 2020. 
Disponível em: 
<https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52646/PAHONMHMHCovid-
19200042_spa.pdf?sequence=5&isAllowed=y>. Acesso em: 6 maio 2021. 
SANZONE, M. Eating Disorders: Evidence-Based Integrated Biopsychosocial 
Treatment of Anorexia Nervosa, Bulimia and Binge Eating Disorder. In: MUSE, M. 
D. (Ed.). Cognitive Behavioral Psychopharmacology: The Clinical Practice of 
Evidence-Based Biopsychosocial Integration. 1. ed. Nova Jersey: John Wiley & 
Sons, 2018. p. 217-242. 
SHEARER, D. S. et al. Integrando psicofarmacologia e psicoterapia nos 
transtornos de ansiedade. In: OLIVEIRA, I. R.; SCHWARTZ, T.; STAHL, S. M. 
(Org.). Integrando psicoterapia e psicofarmacologia: manual para clínicos. 
Porto Alegre. Artmed, 2015. p. 129-151. 
SILVA, J. C.; SERRA, A. M. Terapias cognitiva e cognitivo-comportamental em 
dependência química. Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, v. 26, supl. 
1, 2004. 
 
 
19 
STAHL, S. M. Stahl’s Essential Psychopharmacology Prescriber’s Guide. 6. 
ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2017. 
SUDAK, D. M. Combinando terapia cognitivo-comportamental e 
medicamentos: uma abordagem baseada em evidências. Porto Alegre: Artmed, 
2012. 
SUDAK, D. M.; DU, W. Integrando psicofarmacologia e psicoterapia nos 
transtornos do humor: transtorno bipolar. In: OLIVEIRA, I. R.; SCHWARTZ, T.; 
STAHL, S. M. (Org.). Integrando psicoterapia e psicofarmacologia: manual 
para clínicos. Porto Alegre. Artmed, 2015. p. 89-109. 
ZILCHA-MANO, S. et al. Oxytocin synchrony between patients and therapists as 
a mechanism underlying effective psychotherapy for depression. Journal of 
Consulting and Clinical Psychology, v. 89, n. 1, p. 49-57, 2021.