Valvulopatias SANAR

Prévia do material em texto

Valvulopatias
ESTENOSE MITRAL
· 
· Geralmente nas estenoses, o problema esta nas comissuras 
· 
· FR = 99% dos casos
· No 1º mundo, a estenose mitral foi praticamente extinguida
· 
· 
· 
· O normal é NÃO ter gradiente de pressão 
· 
· Gera dispneia 
· 
· Quando a pressão aumenta no lado direito do coração começam os sintomas de congestão 
· 
· Estenose mitral é uma doença que cardíaca que POUPA o lado esquerdo é poupado
· 
· Edema agudo de pulmão é causado pela taquicardia
· Quando a FC é muito alta, o átrio tem menos tempo de ejetar sangue no ventrículo. 
· Com menos tempo, o gradiente de pressão aumenta ainda mais, que vai ser transmitida ao pulmão. Gerando edema agudo de pulmão 
· Palpitações são secundarias à dilatação do AD
· Gera arritimias 
· Sd de ortner 
· O aumento do átrio comprime o nervo laringeo recorrente, reponsavel pela movimentação das cordas vocais 
· Hemoptise
· Devido a dilatação da veias pulmonares 
· 
· Principal achado no EF é o sopro em ruflar 
· É um sopro diastólico 
· Começa depois do estalido de abertura da mitral 
· As valvas estão tao espessadas que Quando as valvas abrem gera um barulho, que é o ESTALIDO DE ABERTURA 
· Na sequência, tem um sopro que pode aumentar no final da diástole, que tem um reforço 
· É um sopro de baixa frequência e de baixa intensidade – é difícil de ser ouvido 
· 
· *representação gráfica
· A sístole acontece entre B1 e B2 
· B1 = é o fechamento das valvas mitral e tricúspide 
· B2 = fechamento das valvas aórtica e pulmonar 
· Entre B2 e B1 tem a diástole 
· Nesse momento, quando a mitral, abre ocorre o estalido de abertura, que é seguido do sopro 
· Isso acontece devido à contração do átrio, que ejeta um pouco mais de sangue no final da diástole e aumentando o sopro antes de B1
· 
· Crepitações pulmonares são acompanhadas dos Achado típicos de IC do lado direito – quando a pressão do pulmão se transmite pro lado direto do coração 
· Turgência jugular
· Refluxo hepato jugular
· Edema de MMII – relacionado de congestão direita 
· FA – reduz contração atrial, dificulta a ausculta do sopro antes de B1 (pre-sistolico)
· a FA ocorre devido a dilatação do AE 
· 
· Ao ECG, tem alterações da onda P, que denotam sobrecarga dos átrios 
· 
· Sinal de morris = onda P tem um “plus minos” em V1– ela aumenta e diminui – a fase negativa tiver mais de 1 quadradinho – indica SAE
· 
· Onda P ta apiculada (aumento de amplitude) – o aumento > 2,5 quadradinhos de amplitude = SAD
· 
· Desvio pra frente porque
· V1 é positivo 
· Pra direita 
· D1 está negativo 
· Isso denota sobrecarga do VD
· Conclusão = sobrecarga biatrial e o ventrículo esquerdo é POUPADO 
· Há sobrecarga das três camaras e exclui o VE
· 
· Os achados são relacionados ao aumento do AE
· 4º arco 
· Os arco: 1º arco (aorta), 2º arco (a. pulmonar), 3º (VE)
· Um novo abaulamento é chamdo de 4º arco – é aurícula esquerda aumentada 
· 
· Sinal da bailarina também ocorre pelo aumento do AE 
· O aumento do átrio desvia o bronquio-fonte esquerdo 
· No aumento do AE, o brônquio-fonte esquerdo vai horizontalizando – logo, o ângulo da carina é > 90º 
· 
· Duplo contorno – AD mais ao fundo e AE mais externo 
· Relacionado com o aumento do AE 
· A área cardíaca ta normal porque não há aumento do ventrículo 
· 
· Cúspide anterior da mitral – sinal cúspide em taco hóquei – devido ao espessamento e fusão comissural 
· 
· Abertura reduzida – abertura em boca de peixe 
· 
· Aparato subvalvar = cordoalha tendinea e musculatura papilar 
· Quanto maior a pontuação pior esta valva 
· 
· Quanto maior o gradiente e menor a abertura da válvula, pior a estenose mitral 
· Gradiente > 10 e área valvar (AV) > 1cm2 = estenose mitral grave 
· 
· A redução da frequência visa aumentar o tempo de diástole – aumentar o tempo de ejetar o sangue do átrio para o ventrículo 
· Com isso, reduz o gradiente entre átrio e ventrículo 
· 
· Diuréticos pra reduzir a congestão pulmonar 
· Anticoagular independente do chadvasque, devido ao alto risco de tromboembolismo e AVC 
· Cumarinicos (warfarina)
· NÃO usar os novos anticoagulantes – não são aprovados pra FA valvar 
· 
· Alterações de gravidade
· AV < 1cm
· Gradiente > 10 
· Hipertensão pulmonar muito grave – visa evitar remodelamento dos vasos e arteríolas pulmonares 
· 
· Escore de Wilkins > 8 – a valva ta muito dura (calcificada) e o balão não vai conseguir abrir – tem que fazer CIRURGIA 
· Trombo no AE – não fazer porque o cateter pode desprender o trombo e gerar AVC
· Se insuficiência mitral, o balão pode arregaçar a válvula que está fraca apesar de estenotica e deixa-la ainda mais insuficiente – eu corrijo um problema (Estenose) e pioro outro (insuficiência) – fazer CIRURGIA 
· 
· Prótese mecânica tem alto risco de formar trombos 
· *estenose mitral com FA e/ou prótese mecânica NÃO usar os novos anticoagulantes 
· Usar WARFARINA ou MAREVAN
INSUFICIENCIA MITRAL 
· 
· 
· A musculatura do VE é o que segura a cúspide e, se ele dilatar, o anel também dilata e as cúspides não fecham completamente e faz a regurgitação do sangue 
· 
· FR é a principal doença que acomete a mitral
· Há estenose na fase cronica
· Na fase aguda é insuficiência 
· As principais causas secundarias são as que causam dilatação do VE
· Isquemia gera contração de contratilidade, que altera movimentação papilar 
· 
· A válvula fecha, mas fica molenga, logo, quando o VE contrai, ela é empurrada pra dentro do átrio 
· 
· FA relacionada com a dilatação do átrio
· Dilatação da câmara = aumento do diâmetro diastólico do ventrículo = aumento do DDVE
· 
· A cúspide é frouxa e cede em direção ao átrio 
· 
· Ocorre em caso de isquemia ou de prolapsos muito graves, que traicionam demais a cordoalha. A válvula também cede em direção ao AE 
· 
· Dilatação do anel é causa secundaria 
· 
· 
· Parte do sangue volta pro AE e gera uma sobrecarga de volume pro átrio e, no próximo batimento, vai ter uma sobrecarga de volume pro ventrículo 
· Tem mais volume regurgitado e mais volume ejetado 
· A sobrecarga volumétrica gera, no ventrículo, HIPERTROFIA EXCENTRICA – aumenta a cavidade pra absorver o volume a mais
· O átrio dilata pra receber esse volume
· O aumento de volume gera aumento pressão que transmitido para o pulmão, gerando congestão, e, posteriormente, essa pressão vai transmita para o lado direito do coração, gerando a congestão sistêmica em fases tardias ou em processos muito agudos que não há o processo de acomodação do pulmão 
· 
· Assintomáticos são achados em exames de rotina 
· A dilatação do átrio gera arritimias (FA) e a longo prazo congestão sistêmica (transmissão pro lado direito – edema de MMII, refluxo jugular, refluxo hepatojugular)
· 
· Ao exame fisico, o Achado mais importante é o sopro
· É um sopro sistólico com caráter regurgitativo 
· Porque ele faz um platô 
· É um sopro único, em platô e que acontece na sístole 
· Esse sopro é melhor escutado na região do ápice do coração, no foco mitral principalmente 
· Pode ser acompanhada de B1 hipofoneticas, pois as válvulas não fecham completamente 
· Pode ter um clique mesosistolico – ocorre quando a valva fecha, mas é empurrada pro átrio porque ta mole 
· Ocorre um som de clique no meio da sístole – mesositolico 
· Sopro piante no caso de ruptura de cordoalha –
· É um sopro bem agudo que acontece na sístole com esse caráter em platô ou regurgitativo 
· 
· Ausculta dinâmica é importante pra diferenciar os sopros 
· Sopro sistólico – pode ser
· Insuficiência mitral 
· Estenose aórtica 
· O agachamento aumenta o retorno venoso e, com isso, o regurgitamento e, portanto, o sopro 
· O isométrico aumenta a resitencia vascular periférica e aumenta também o sopro, porque vai sar mais difícil de ejetar na aorta e mais sangue vai regurgitar 
· Pode auscultar sentado e em seguida levantado 
· Ao levantar, o retorno venoso deiminui e diminui o sopro 
· Ajuda a diferenciar o sopro da insuficiência mitral do sopro da estenose aórtica 
· 
· Apresenta sobrecarga de camaras esquedas 
· A aleração de repolarização de V5 e V6
· É um infra de repolarização que começa lento e depoisfica rápido – isso é chamado de strain – relacionado com SVE 
· 
· Achados de sobrecargas de câmaras esquerdas 
· AE
· Sinal do 4º arco
· Sinal da bailarina 
· Duplo contorno – o sinal de fora é o do AD. Quando da pra ver um segundo contorno, indica aumento do AE, que faz sombra no AD
· VE
· Aumento VE – aumento do índice cardiotorcacio > 0,5 
· Medida do coração > metade do tórax 
· 
· Cúspide frouxa e na hora da sístole vai em direção ao átrio 
· 
· Vena contracta – porção mais estreita do jato que regurgita – quanto mais larga essa porção, pior 
· 
· DSVE = diâmetro sistólico do VE
· PSAP = pressão pulmonar artéria pulmonar 
· O vlor de FEVE é em 60 porque tem uma superestimação da fração de ejeção porque na hora que contrai, uma parte vai pra aorta e outra vai pro átrio. Por isso tem mais sangue sendo ejetado do que chega na aorta, tendo que aumentar o valor de corte 
· 
· O uso de vasodilatadores diminui a regurgitação pro AE, melhorando sintomas e remodelamento do átrio 
· Diurético – reduz congestão 
· Se FA – controle de FC e anticoagulação 
· 
· Já tem indicação de intervenção mesmo antes de desenvolver os sintomas pra preveinir remodelamento 
· Plástica mantem a válvula se possível e se na cúspide posterior é mais fácil 
· Troca valvar
· 
· 
· Indicado em pacientes graves ou com insuficiência mitral secundaria que não respoderam ao tto clássico (VE dilatado, já fez IECA ou BRA, BB, espiro)
ESTENOSE AORTICA 
· 
· 
· 
· FRCV = fator de risco cardio vasscular
· É a maior valvopatia no mundo por causa da degeneração 
· Congênita = valva aorta bicúspide 
· 
· Quando acomete a aórtica já tem acometimento mitral 
· 
· 
· 
· Onde aponta é afusao comissural 
· Fica com abertura em boca de peixe 
· 
· Não tem gradiente de pressão 
· 
· Hipertrofia concêntrica = espessamento da parede sem aumento do diâmetro 
· Ocorre pra compensar o aumento de pressão
· 
· 
· Sintomas estão relacionados com o aumento de pressao (pos-carga) no VE
· 
· Angina – relacionada com hipertrofia de VE que consome oxigênio 
· Prognostico de até 5 anos sem tratamento
· Sincope – baixo DC – baixo fluxo do cérebro 
· Prognostico meido de 3 anos 
· 
· Estenose aórtica grave pode gera sangramento TGI relacionada com deficiência de FwB
· Causada pelo cisalhamento na valva aórtica 
· 
· Em diamente – em crescendo em drecessendo logo após B1
· É um sopro sistólico, chamado ejetivo ou em diamante 
· é um sopro mesosistolico – ele ocorre na metade da sístole 
· 
· Parvus et tarvus = ele retardado e elnto – ele demora pra acontecer e é muito lento – porque menos fluxo ta sendo ejetado pelo ventrículo
· Nas fases inciais, o ictus do coração não desvia
· O ictus tem correlação com uma contração excêntrica e na estenose aórtica tem uma HIPERTROFIA CONCÊNTRICA 
· A parede fica espessada, mas o diâmetro é o mesmo 
· Sinais de gravidade
· Pico tardio – indica pressão mais alta entre o ventrículo e a aorta 
· B2 hippofenetica – 2ª a uma dificuldade de abrir e fecha a valva – não ocorre o fechamento 
· Fenômeno de gallarvardin 
· Na estenose aórtica grave pode gerar uma irradiação do sopro a partir da base do coração até o ápice 
· Se apresenta como um sorpo sistólico piante/agudo no ápice do coração 
· 
· Achado principal é SVE 
· Pelo ECH não pra saber se a sobrecarga, se é concêntrica ou excêntrica 
· Strain – é uma alteração de repolarização relacionado a sobrecarga – 
· É um infra de ST com a parte inicial lenta e a parte final rápida 
· Tem relação direta com sobrecarga do VE
· 
· Mostra área cardíaca normal, porque a dilatação é concêntrica e não excêntrica
· pode ver calcificação na aorta, que tem relação com a calcificação na valva aórtica 
· 
· A calficação pode ser vista na TC
· 
· Valva aórtica mais calcificada – hiperecoica (branquinha) com o movimento lentificado 
· 
· Medidas no ECO ajuda a avaliar a gravidade 
· Duas medidas principais – sinais de gravidade – necessidade de intervenção 
· Gradiente médio entre VE e aorta 
· >40mmHg
· Área valvar 
· Abaixo de 1cm 
· Velocidade do jato – quanto mais rápido, menor a abertura 
· >4m/s – sinal de gravidade
· Hipertrofia > 15mm e FEVE <50% - sinal de gravidade também 
· 
· Vasodilatadores (IECA ou BRA) podem causar choque por redução da resistência periférica
· A PA cai porque a estenose da aorta não permite aumentar o volume sistólico 
· Se usar tem que usar com cautela 
· Esse é mesmo mecanismo que ocorre no esforço – o esforço aumenta a resistência periférica 
· 
· TAVI = Implante vasicular transcatteer
· 
· Transapical é cirurgico 
· O mais comum é transfemoral 
· 
· É um procedimento mais simples que a TAVI, mas tem um alto índice de recorrência 
· Em até 6 meses a maioria volta a estenosar 
· Diferentemente da mitral, a extensão por balão NÃO é a primeira opção 
· É um procedimento que é uma ponte pra paciente grave – é feito pra esperar ou pra melhorar pra fazer uma TAVI
· Ou também é um procedimento paliativo – melhora sintomas nos próximos meses 
INSUFICIENCIA AORTICA 
· 
· Pode ser um problema originado diretamente das valvas ou da aorta
· As valvas aórticas são parte da artéria aorta 
· 
· Valva aortica bicúspide – predispõe tanto a estenose quanto a insuficiência – é um problema congênito 
· FR – pode acometer todas as valvas cardíaca, mas principalmente a mitral
· Então quando tem acometimento na valva aórtica, tem que pesquisar na mitral pra descartar causas reumáticas 
· 
· As causas mais prevalentes são relacioanadas a dilatação da aorta 
· Sifiles tardia
· Doença reumática – principal EA
· 
· Com a insuficiência da aorta vem fluxo de sangue do átrio esquerdo e da aorta
· Com isso, é necessário que o VE aumente de tamanho devido a sobrecarga de volume, causando uma hipertrofia excêntrica – a cavidade aumenta 
· 
· 
· 
· 
· Sintomas relacionados a insuficiência cardíaca 
· 
· É um sopro aspirativo
· Acontece na diástole – começa intenso e vai diminuindo 
· Ictus cordis desviado devido dilatação excêntrica – desviado pra esquerda e pra baixo 
· Do 5º EIC na linha hemiclavicular vai para o 6º ou 7º EIC – indo pra linha axilar anterior
· Aumento da PAS devido ao aumento de volume no VE, mas na diástole é mais fraca porque parte do volume ta sendo regurgitado – é meio compensatório 
· 
· Pulso de Corrigan ou martelo dágua – aumenta rápido e desce rápido 
· Pulso de quincke – da pra ver o leito ungueal pulsar 
· Sinal de muller – da pra ver a úvula pulsar 
· Sinal de traube – pistol shot
· Ao auscultar a femoral da pra ouvir um barulho agudo como se fosse um tiro de pistola 
· *isso tudo ta relacionado com um pulso mais amplo 
· 
· Strain também é relacionado com SVE
· 
· Presença de cardiomegalia 
· 
· 
· 
· 
· A diminuição da resistência periférica diminuí a regurgitação 
· Os vasodilatadores também so são sintomático, não mudam a evolução da doença 
· Os diuréticos reduzem o volume circulante, reduzindo também a regurgitação 
· 
· Se houver uma aorta dilatada (>50 ou 55 mm) já faz uma troca de aorta junto – cirurgia combinada 
·