Dislipidemia e aterosclerose

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Dislipidemia e aterosclerose
Dislipidemia I
Lipídes
LIPÍDES BIOLOGICAMENTE MAIS RELEVANTES → fosfolípides, colesterol, AG e TG:
Fosfolípides → constituição da estrutura básica da membrana celular
Colesterol → síntese de hormônios esteroides, ácidos biliares e vitamina D; constituição da membrana de todas as células
obs.: não tem relação com o peso
AG → fonte de energia, regulação da estrutura da membrana celular e função e das vias de sinalização intracelular, atividade 
do fator de transcrição e expressão gênica, regulação da produção de mediadores de lipídios bioativos
TG → armazenamento e fornecimento de energia
LIPOPROTEÍNA → composta por apoproteínas, colesterol livre, colesterol esterificado e TG; quilomícrons, VLDL, LDL, 
IDL, HDL
Tipos de apoproteínas:
obs.: ApoA → HDL; ApoB → LDL
Tipos de lipoproteínas:
QUILOMÍCRON → menor densidade; maior conteúdo de TG 
VLDL → menor diâmetro que o QM
IDL → estrutura instável; originado a partir das VLDL e rapidamente convertidas em LDL; raramente isoladas no sangue
LDL → TG + ésteres de colesterol
HDL → maior conteúdo de colesterol, menor conteúdo de TG, maior densidade, menor diâmetro
Densidade: QM<VLDL<IDL<LDL<HDL
Metabolismo lipídico 
METABOLISMO LIPÍDICO:
Via exógena ou intestinal Via endógena ou hepática
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Os lípides da dieta são metabolizados no intestino, com ação da bile, e convertidos em quilomícrons. Estes são 
metabolizados para fornecer energia às células e para armazenamento e os remanescentes de quilomícron voltam ao 
fígado.
O fígado, via ApoB, libera VLDL —LPL→ IDL —HPL→ LDL. O LDL resultante fornece energia para células e o restante 
retorna ao fígado. Pouca quantidade de IDL também retorna.
Em contrapartida, o HDL faz o transporte reverso: HDL —LCAT→ HDL3 —LCAT→ HDL2, que retorna ao fígado (ApoA). HDL 
faz a limpeza vascular.
obs.: normalmente, há equilíbrio entre LDL e HDL; o desequilíbrio leva à aterosclerose.
O hepatócito converte ACAT → HMG —HMG CoA-redutase→ colesterol.
Quanto mais colesterol é produzido, menor será a absorção no fígado → fica no sangue = aterosclerose.
obs.: estatinas → inibidores da HMG-CoA redutase = inibição da formação de colesterol hepático.
Logo, muitos processos ocorrem no fígado, com participação na via endógena e exógena do metabolismo hepático.
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LDL ativa receptores LDL-R, estimulando a produção de colesterol endógeno (reduz absorção; colesterol fica no 
sangue); há maior liberação de VLDL
HDL ativa receptores SR-B1, estimulando a absorção de colesterol (e remanescentes de QM) = menos no sangue; 
também estimula liberação de ácidos biliares pelo ducto biliar, que promove a absorção intestinal
LDL 
LDL = ApoB-100 + resíduos de TG + ésteres de colesterol.
Ligam-se a LDL-R.
Os níveis plasmáticos de LDL são diretamente proporcionais ao conteúdo de colesterol intra-hepático (quanto mais LDL, 
mais vão estimular LDL-R, que estimulará a produção de colesterol endógeno e VLDL → LDL, além de reduzir a absorção 
hepática do colesterol exógeno).
PCSK9 → proteína convertase subtilisina/kexina tipo 9; proteína expressa predominantemente pelo fígado, intestino e rins; 
inibe a reciclagem do LDL-R de volta à superfície hepática = aumento dos níveis plasmáticos de LDL
HDL 
HDL = ApoA1/A2 + baixo teor de TG + ésteres de colesterol.
Ligam-se a SR-B1.
Formado no fígado, intestino e na circulação.
Transporta o colesterol até o fígado, onde é captado pelos receptores SR-B1 e faz o transporte reverso do colesterol → 
proteção contra a aterogênese, remoção de lípides oxidados da LDL, inibição da fixação de moléculas de adesão e 
monócitos ao endotélio, estimulação da liberação de NO
Lp a (lipoproteína a) 
Semelhante à LDL em composição.
ApoA → produzida no fígado e se liga a Apo B100.
Via de captação desconhecida. Depuração ocorre no fígado.
ALTOS NÍVEIS → risco de doenças CV, propriedades pró-trombóticas e pró-inflamatórias
Redução de seus níveis plasmáticos não diminuiu o risco CV.
Aterosclerose 
Formação 
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DEFINIÇÃO → quadro clínico no qual depósitos irregulares de material gorduroso (ateromas ou placas ateroscleróticas) 
se desenvolvem nas paredes das artérias de médio e grande porte, levando a um fluxo sanguíneo reduzido ou bloqueado.
Inicialmente, há lesão endotelial (causada por HAS, DM, dislipidemia, tabagismo), onde se formarão a placa de ateroma. As 
manifestações clínicas surgem com obstrução significativa.
Com lesão e ruptura no endotélio, LDL entra na parede do vaso, onde é retido e modificado (oxidado - estimula receptores 
de membrana do vaso e entrada de monócitos). Há adesão e migração de monócitos, que se diferenciam em macrófagos. 
Também há entrada de células T, que produzem citocinas, proteases e radicais livres, promovendo inflamação e lesão 
tecidual. 
Macrófago fagocita LDL, tornando-se uma célula espumosa, que aumenta mais ainda a inflamação (ciclo). O acúmulo de 
células espumosas e outras células/substâncias (ex. plaquetas) forma a placa ateroscleróstica/ateroma, que promove a 
obstrução do vaso e isquemia.
EVOLUÇÃO DAS LESÕES MACROSCÓPICAS:
1. Estrias gordurosas
2. Placa de ateroma 
3. Redução do lúmen vascular
4. Vascularização da placa aterosclerótica
Se o núcleo for pequeno e pouco lipídico, a placa é estável, menor, com menos gordura, mais calcificada e com parede/cápsula 
mais espessa.
Se o núcleo for grande e lipídico, com parede/cápsula delgada, a placa é instável e de fácil ruptura:
1. Ruptura da capa fibrótica
2. Exposição da região subendotelial
3. Ativação plaquetária
4. Interação do fator tecidual e fator VIIa circulante
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5. Geração de trombina
6. Formação do trombo/hematoma/coágulo → obstrução do vaso
Dislipidemia II
Normalmente, anamnese e exame físico estão normais.
SINAIS CLÍNICOS → xantelamas, arco/halo córneo, xantomas tendinosos
Laboratorial 
❗Não é mais necessário fazer jejum de 12 horas para perfil lipídico (somente)!
❗DEVE-SE → evitar ingestão de álcool 72h antes e evitar atividade física rigorosa 24h antes
MÉTODOS ENZIMÁTICOS COLORIMÉTRICOS:
Colesterol total, HDL e TG → dosagem direta e baixo coeficiente de variação
LDL → dosagem direta; pouca reprodutibilidade - fazer cálculo pela fórmula:
❗Se TG>400 mg/dl, deve-se trocar o TG pelo colesterol não-HDL!
obs.: colesterol não-HDL → IDL+LDL+VLDL - supõe-se que o colesterol não-HDL seja um marcador mais sensível de risco de 
aterosclerose do que o LDL isoladamente
VALORES DE REFERÊNCIA:
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Valores de referência são utilizados para avaliar o perfil lipídico do pcte inicialmente. Dependendo do risco individual deste, 
terá um valor de alvo terapêutico específico.
❗ALVO TERAPÊUTICO (METAS):
Classificações 
Etiológica
PRIMÁRIAS → genética
SECUNDÁRIAS → estilo de vida, doenças (DM, hipotireoidismo etc) e medicamentos (isotretionina, TARV etc)
Laboratorial
❗Como fazer a classificação:
Valores do não-HDL = LDL + 30
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Estratificação de risco 
Nova estratificação de risco → diferentes parâmetros, inclusão da categoria “muito alto risco”, ausência de fatores agravantes, 
utilização apenas do escore de risco global
4 etapas.
1. Pesquisar fatores de risco muito alto
Doença aterosclerótica significativa (coronária, cerebrovascular, periférica, com ou sem eventos clínicos - IAM ou 
angina instável, IAM antigo ou angina estável, AVC ou história de AIT, insuficiência vascular periféria ou amputaçaõ 
de membro, revascularização de carótidas, coronárias ou vasos periféricos) e/ou
Obstrução ≥50% em qualquer território arterial
Meta = LDL <50 mg/dl
2. Portador de DM
Sem fatores de risco muito altos, verifica-se se o paciente tem DM → se sim, risco muito alto (meta = LDL <50 mg/dl)
Se LDL = 70-189 mg/dl, busca-se estratificadores de risco e doenças ateroscleróticas subclínicas 
ESTRATIFICADORES DE RISCO → idade (>49 homem, >56 mulher), tempode diagnóstico DM (>10 anos), HAS tratada 
ou não, história familiar de parente de 1° grau com DCV prematura (<55 homem, <65 mulher), tabagismo (pelo menos 
1 cigarro no último mês), HAS, síndrome metabólica, albuminúria >30mg/g de creatinina, retinopatia, TFG <60
DOENÇA ATEROSCLERÓTICA SUBCLÍNICA → US de carótidas com presença de placas >1,5 mm (<50% de oclusão); 
índice tornozelo-braquial <0,9, Escore de Cálcio Arterial Coronariano >10, presença de placas ateroscleróticas na 
angio-TC de coronárias
Meta = LDL <70 mg/dl
3. Pesquisar fatores de alto risco
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ATEROSCLEROSE SUBCLÍNICA → USG de carótidas (presença de placas), índice tornozelo-braquial <0,9, Escore de 
Cálcio >100, placas na angio-TC de coronárias
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
LDL>190 mg/dl
DOENÇA RENAL CRÔNICA → TFG <60 e em fase não dialítica
4. Cálculo de escore de risco global
Estima o risco de AVE, IAM, DAP e ICC em 10 anos.
PARÂMETROS:
RISCO INTERMEDIÁRIO → >40 anos homens, >50 mulheres
RISCO BAIXO → <40 anos homens, <50 mulheres
Metas terapêuticas 
A meta primária, em que não se teve doença pela aterosclerose, é reduzir o LDL ou, se TG>400, a meta deve ser baseada 
no não-HDL → tto não medicamentoso e medicamentoso s/n.
A meta secundária ocorre quando já houve evento pela aterosclerose (IAM, AVE etc) → partir logo para o tto 
medicamentoso e com metas de reduzir LDL/não-HDL.
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❗Não são propostas metas para HDL - não foram observados benefícios clínicos do tto medicamentoso, visando a elevação do 
HDL.
Em relação ao TG:
O tto visa reduzir o colesterol (LDL), para evitar aterosclerose e reduzir a taxa de eventos clínicos (AVE, IAM, DAP e ICC), 
e reduzir o TG, para prevenção de pancreatite (quanto TG>500 mg/dL).
Tto não medicamentoso 
CONTROLE DA HIPERCOLESTEROLEMIA → terapia nutricional
AG → retirar AG trans, reduzir AG saturados (deve ser <10% do volume de colesterol total em indivíduos saudáveis e 
<7% naqueles com risco CV aumentado) - substituição parcial de AG saturados por mono e poli-insaturados
Redução da ingestão de carboidratos (glicose, frutose, galactose etc)
Redução de gordura na dieta - hipertrigliceridemia primária:
Grave = <10% do valor calórico
Moderada = 25-35% do valor calórico + redução de carboidratos
HiperTG secundária = 30-35% do valor calórico + redução de carboidratos
CONTROLE DA HIPERTRIGLICERIDEMIA → terapia nutricional, redução de álcool, controle de peso, aumento de 
atividade física
Redução da ingestão de álcool → álcool potencializa a elevação dos TG, via inibição das lipases lipoproteicas pelo 
etanol (reduz quebra de TG) e pela formação de acetil-CoA (produto da metabolização do álcool e precursora de AG - 
aumenta AG)
Redução de peso → níveis de TG são sensíveis à variações de peso corporal
obs.: tabagismo faz a oxidação de gorduras
SUBSTÂNCIAS QUE PODEM AUXILIAR NO CONTROLE:
ÔMEGA 3 → consumo de ≥2 porções de peixes ricos em EPA e DHA por semana está associado à redução de risco 
CV entre indivíduos em prevenção primária e secundária (grau de recomendação I, nível de evidência A)
No entanto, a suplementação não demonstrou benefício na redução de eventos CV maiores (IAM, AVC, morte)
≥500 = tto medicamentoso e não medicamentoso; ≤499 = prevenção primária
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FIBRAS SOLÚVEIS → atraem colesterol e reduz sua absorção intestinal; a ingestão recomendada mínima de fibras 
por dia é 25g, a fim de proteger contra doenças CV e câncer (grau de recomendação I, nível de evidência A)
COMPARAÇÃO DE MEDIDAS:
Tto medicamentoso 
Dependem do risco CV e do tipo de dislipidemia. Sempre acompanhar com não-medicamentoso.
CT e LDL
TG
HDL
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Estatinas
Rosuvastatina > atorvastatina > sinvastatina > pravastatina.
Tto que mais reduz a incidência de eventos CV.
MECANISMO DE AÇÃO → inibe a HMG-CoA redutase = menor produção endógena de colesterol = maior absorção 
hepática e menor concentração plasmática de colesterol.
Vale ressaltar que ao dobrar a dose, a redução de LDL-C é de apenas 6-7%, logo, deve-se ir dobrando até atingir a meta. Se 
começar com dose alta e estiver muito abaixo da meta, reduzir e ver se está dentro da meta ainda.
obs.: rosuvastatina tem dose mínima de 5mg, porém a dose mínima de funcionamento é 10mg (máximo 40mg).
AÇÕES:
Reduz LDL e TG e aumenta HDL
Reduz a resposta inflamatória
Aumenta a disponibilidade de NO
Efeito pleiotrópico na aterosclerose → deve-se manter a medicação para sempre.
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CI → gestantes, mulheres em possibilidade de engravidar (teratogênico), fase de aleitamento
EA:
Estatinas são hepatotóxicas!
Se CK>7 limite superior normal ou CK>3x LSN persistentemente:
1. Suspender a estatina
2. Pesquisar causa secundária → TSH, T4 livre, VHS e FAN, ureia, creatinina e mioglobina
3. Se houver causa secundária → corrigir fator e reintroduzir a estatina em doses baixas, com aumento progressivo
Avaliação inicial → avaliação basal das enzimas hepáticas (AST e ALT) 
antes de iniciar a terapia e verificar histórico medicamentoso (TARV).
Seguimento → novas dosagens de enzimas hepáticas: se tiver 
sintomas/sinais de hepatotoxidade (fadiga, fraqueza, perda de apetite, dr 
abdominal, urina escura ou icterícia) ou quando forem feitas novas 
dosagens de colesterol - se houver problemas, suspender.
Ezetimiba
Atua na proteína NPC1-L1 intestinal, reduzindo a absorção intestinal de colesterol = reduz LDL. Com a redução do LDL, 
aumentam-se os receptores LDL-R e aumenta-se a absorção hepática de colesterol, reduzindo mais ainda os níveis 
plasmáticos de LDL.
AÇÃO → redução do LDL
POTÊNCIA (% redução de LDL) → isoladamente, reduz ~20%; associado à estatina, reduz ~60%
RECOMENDAÇÃO:
EA → raros; geralmente, associados ao TGI 
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Resinas de troca
Colestiramina.
Atuam reduzindo os ácidos biliares e, com isso, a absorção de colesterol.
AÇÃO → reduz LDL e aumenta TG
Não são absorvidos no TGI (sem efeito sistêmico)
Seu uso isolado reduz ~10% os eventos CV. Não há estudos que comprove benefício de associação com estatina.
RECOMENDAÇÕES:
❗Único lipolipemiante liberado para mulheres no período reprodutivo, gestantes e lactantes, e para crianças <1o anos 
com hipercolesterolemia familiar.
EA:
Constipação (até 25%)
Redução de vitaminas lipossolúveis (ADEK) e ácido fólico → suplementar s/n
Aumento de TG (estímulo à síntese hepátia de VLDL) → evitar em indíviduos TG>400
Recomendações - hipercolesterolemia
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Fibratos
Absorvidos rapidamente pelo intestino e excretados pela urina. Ação a partir do 5° dia de tto.
Estimula receptores PPAR-alfa, com abertura de canais e aumento da liberação de LPL, que degrada TG (vira AG). 
Também aumenta ApoA-1, que aumenta HDL.
AÇÃO → reduz TG e aumenta HDL.
Prevenção de pancreatite (TG>500) → pode-se associar com estatinas em pct com DM
Redução de eventos CV (resultados inconsistentes em monoterapia)
POTÊNCIA → redução de TG e VLDL 30-60% e aumento de HDL 7-11%. LDL pode diminuir, ficar estável ou até aumentar.
RECOMENDAÇÕES:
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EA:
Risco de miopatia → NÃO associar gentibrozila e sinvastatina
Potencializar efeitos de dicumarínicos
Uso cuidadoso em pacientes renais crônicos
Ácido nicotínico/niacina
Bloqueador de lipase tecidual.
Lipase tecidual → presente no tecido adiposo periférico, leucócitos, células de Langerhans; com o bloqueio, diminui 
liberação de AG libres na circulação e reduz a síntese hepática de TG 
AÇÃO → reduz TG e LDL e aumenta HDL
RECOMENDAÇÕES:
Se LDL controlado → fibrato.
EA:
Rubor facial/generalizado
Aumento das transaminases hepáticas → associado a formulações de liberação lenta
Hiperglicemia
Hiperuricemia
Ômega 3
Terapia adjuvante na hiperTG. Substituição a fibratos em pacientes intolerantes.
AÇÃO → reduz TG, aumenta levemente LDL e HDL
POTÊNCIA → reduz TG 25-30%, aumenta HDL discretamente e LDL 5-10% (reduz LDL-R no fígado) emaltas doses 4-10g 
RECOMENDAÇÕES:
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Recomendações TG
Organização do tto 
1. DX
2. Ver risco CV → definir metas:
Muito alto risco e alto risco → MEV + tto farmacológico imediato
Risco moderado → MEV + reavaliar em 3m; reavaliar metas, se ok = mantém, se alterado = MEV + tto farmacológico
Baixo risco → MEV + reavaliação em 6m; reavaliar metas, se ok = mantém, se alterado = MEV + tto farmacológico