Resumo HAM 1- axame do aparelho respiratório

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3EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
1. CONCEITOS INICIAIS
Antes de falarmos sobre a semiologia 
do aparelho respiratório, é necessá-
rio que você tenha em mente alguns 
marcos e referências muito claros em 
sua mente. Justamente por isso, va-
mos relembrar de maneira breve e 
objetiva as linhas verticais e hori-
zontais da parede torácica. Falare-
mos sobre as principais para guiar o 
exame físico do tórax: linhas axilares 
anterior, média e posterior e linha es-
capular, que são as verticais. As ho-
rizontais consistem basicamente nos 
espaços intercostais.
A linha axilar anterior se origina da 
prega anterior da axila, enquanto a 
linha axilar posterior se origina da 
prega homônima. Equidistante des-
sas duas linhas, na face lateral, temos 
a linha axilar média. A linha escapu-
lar tem origem no ângulo inferior da 
escápula. Já as linhas horizontais são 
traçadas de acordo com os espaços 
intercostais. Pode-se utilizar a técni-
ca de se encontrar o ângulo esternal 
(de Louis) e dele seguir lateralmente 
a fim de encontrar o segundo espaço 
intercostal.
Para contar os espaços intercostais 
recomenda-se que se afaste do ester-
no, dado que nessa região as costelas 
ficam muito próximas, dificultando a 
localização dos espaços intercostais.
Linha 
medioesternal
Linha 
hemiclavicular
(medioclavicular)
Linha axilar 
anterior
Linha axilar 
anterior
Linha 
axilar 
média
Linha 
axilar 
posterior
Figura 1. Linhas Axilares (Bates, Propedêutica Médica, 11ª Ed., Guanabara Koogan)
4EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Figura 2. Linha escapular (Bates, Propedêutica Médica, 
11ª Ed., Guanabara Koogan)
A semiologia do aparelho respiratório 
deve se guiar por dados já encontra-
dos em outras etapas do exame físico, 
como anamnese, sinais vitais, ciano-
se, peles e fâneros etc. A melhor po-
sição para se avaliar o paciente é com 
este sentado, dado que serão avalia-
das suas regiões anterior e posterior.
2. INSPEÇÃO
Antes de tudo, deve-se solicitar que 
o paciente se sente e que retire sua 
camiseta, camisa ou qualquer tipo de 
tecido que dificulte o pleno acesso do 
examinador ao tórax. Isso é importan-
te, pois dados com ausculta e percus-
são podem ser alterados caso o exame 
não seja feito diretamente no tórax.
SE LIGA! Por mais que seja parte do 
exame físico geral, você pode e deve 
aferir a frequência respiratória do pa-
ciente antes mesmo de iniciar o exame, 
bem como avaliar se há esforço respira-
tório pelo uso de musculatura acessó-
ria. Lembre-se somente de não avisar 
o paciente quando for contar a frequên-
cia respiratória para evitar vieses. Tam-
bém podemos observar ruídos audíveis, 
como sibilos, para os quais não é neces-
sário auscultar o paciente para que a sua 
existência seja identificada.
O exame do tórax se inicia por meio 
da inspeção estática. Avalia-se a 
presença de cicatrizes, lesões, abau-
lamentos, retrações e assimetrias. 
Também é avaliado o tipo de tórax 
do paciente, processo esse eminen-
temente observacional, e para poder 
guiar o seu olhar, sugerimos que dê 
uma olhada nas imagens a seguir.
Linha 
escapular
Linha 
vertebral
Figura 3. Tipos de Tórax (Porto & 
Porto, Semiologia Médica, 5ª Ed., 
Guanabara Koogan)
5EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Figura 4. Configurações do tórax (Porto & Porto, Semiologia Médica, 5ª Ed., Guanabara Koogan)
SE LIGA! A inspeção dinâmica também 
pode ser utilizada para verificar hiper-
sensibilidade e pontos de dor, ajudando 
a diferenciar dores torácicas ventilató-
rio-dependentes de dores puramente 
musculares.
Verifica-se a musculatura utilizada 
para a respiração (ênfase nos mús-
culos esternocleidomastoideos e es-
calenos na inspiração), dado que é 
importante averiguar o uso de muscu-
latura acessória, nos casos de esforço 
respiratório (paciente dispneico). Pa-
cientes nessa situação tendem a ado-
tar a técnica de ponto de ancoragem, 
Por meio da inspeção estática, po-
demos observar se o paciente utiliza 
musculatura acessória para respirar, 
como retração intercostal, de fúrcu-
la esternal e supraclavicular.
Uma vez realizada a inspeção está-
tica, parte-se para a inspeção dinâ-
mica. Nessa, avalia-se a ventilação 
do paciente por meio do padrão res-
piratório, observando de onde vem o 
esforço ventilatório (se torácico, ab-
dominal ou misto). O padrão predo-
minante e considerado normal é o to-
rácico quando o paciente está de pé 
ou sentado, mas em decúbito dorsal, 
tende a ser abdominal.
6EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
no qual se apoiam na borda do leito, 
com as mãos apoiadas e se inclinan-
do para a frente, a fim de liberar os 
músculos acessórios.
SE LIGA! A chamada tiragem consiste 
na retração dos espaços intercostais na 
respiração. Ocorre no caso de obstrução 
dos brônquios, no qual há o colapso do 
parênquima pulmonar, aumentando o 
efeito da pressão negativa intratorácica. 
Com isso, pleura parietal não tem êxito 
em puxar os pulmões, fazendo com que 
o tecido a ela aderido não acompanhe 
tão bem a expansão óssea. Assim, nes-
sa região, ocorrem depressões intercos-
tais, dado que os arcos sobem e os teci-
dos não acompanham esse ritmo. 
Ritmo respiratório: o normal é que haja 
uma proporção de tempos bem seme-
lhantes entre a expiração e a inspiração, 
com uma leve pausa entre elas em um 
indivíduo saudável e calmo.
• Bradipneia: respiração mais profun-
da e com pausas maiores.
• Taquipneia: respiração rápida e 
superficial.
• Respiração suspirosa: mantém as 
características da respiração normal, 
com alguns momentos de respiração 
mais profunda.
• Respiração obstrutiva: expiração 
prolongada.
• Respiração de Cheyne-Stokes: au-
mento gradativo da profundidade 
até um certo limite, seguindo-se com 
um período de apneia.
• Respiração de Kusmall: ocorre uma 
taquipneia profunda, sendo seme-
lhante àquela após um exercício físi-
co. É comum como resposta a uma 
acidose metabólica, dado que o cor-
po tende a equilibrar a acidose com 
a eliminação de dióxido de carbono.
• Respiração de Biot: não possui pa-
drão, uma vez que é característica de 
pacientes que sofreram lesão no cen-
tro de respiração do bulbo, não haven-
do um controle do ritmo respiratório.
Respiração 
dispneica
Respiração 
superficial
Apneia
Respiração 
aumentando de 
amplitude
Respiração 
diminuindo de 
amplitude
Respiração de Cheyne-Stokes
Respiração de Kussmaul
Inspirações profundas seguidas de pausas – expirações curtas e também seguidas de 
pausas
Respiração de Biot
Respirações de amplitude variável – períodos de apneia
Figura 5. Tipos de respiração (Porto & Porto, 
Semiologia Médica, 5ª Ed., Guanabara Koogan)]
3. PALPAÇÃO
Uma vez finalizada a inspeção do tó-
rax, segue-se o exame físico com a 
palpação. Por meio dessa etapa, ve-
rifica-se também se há alguma região 
com hipersensibilidade, avalia-se a 
expansibilidade torácica e o frêmito 
tóraco-vocal. A investigação quanto 
à sensibilidade se baseia nas queixas 
do paciente referentes à dor em al-
guma região, bem como em achados 
durante a inspeção. Palpa-se com a 
mão espalmada e com leveza, ten-
tando delimitar a área, buscando por 
elevações ou depressões.
A expansibilidade torácica é avaliada 
por meio da amplitude e principalmen-
te da simetria da expansão torácica. 
7EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Inicialmente, deve-se envolver poste-
riormente as bases pulmonares, rea-
lizando uma prega cutânea de cada 
lado, com tracionamento mediano das 
mãos medialmente. Solicite que o pa-
ciente faça uma inspiração profunda a 
fim de avaliar a expansão látero-lateral 
conforme as pregas se desfazem, de 
modo que se houver assimetria na ex-
pansibilidade, ela se tornará facilmen-
te perceptível. É importante que não 
se coloque força contra a expansão, 
devendo apenas formar pregas frou-
xas e deixar que as mãos sigam os 
movimentos.
Figura 6. Expansibilidade torácica nas bases (Porto & Porto, Semiologia Médica, 5ª Ed., Guanabara Koogan)
Para avaliar os ápices pulmonares, 
posicionam-se as mãos espalma-
das, envolvendo o trapézio e clavícu-
la do paciente, com os polegaresse 
encontrando na linha vertebral. O dis-
tanciamento dos dedos será utilizado 
para avaliar a expansão apical.
Figura 7. Expansibilidade torácica nos ápices (Porto & Porto, Semiologia Médica, 5ª Ed., Guanabara Koogan)
8EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Para avaliar e pesquisar o frêmito 
tóraco-vocal, o tórax é dividido em 
quatro regiões que devem ser com-
paradas simetricamente o frêmito em 
cada uma. Para isso, solicita-se ao 
paciente repita palavras com muitas 
consoantes para provocar uma maior 
vibração. Normalmente, é pedido ao 
paciente que fale “trinta e três”, en-
quanto se pesquisa com uma mão de 
cada vez, ou bilateralmente de forma 
simultânea, a percepção vibratória. 
Procura-se fazer o contato somente 
com os dedos e articulações meta-
carpofalangeanas. A pesquisa tam-
bém pode ser feita na face anterior 
do tórax.
Você pode se perguntar a impor-
tância dessa etapa do exame, pois 
muitos profissionais não realizam tal 
fase. Porém, ela é suma importância 
quando nos recordamos do princípio 
físico de propagação de ondas so-
noras. Quando existe algo na pleura 
(cavidade pleural, fora do parênquima 
pulmonar), como derrame pleural ou 
pneumotórax, o contato do pulmão 
com a parede torácica estará diminuí-
do, de modo que o frêmito tóraco-vo-
cal encontrar-se-á reduzido ou au-
sente. Do mesmo modo, como o som 
é uma onda mecânica, esse se pro-
paga melhor em meios mais densos, 
como o líquido. Sendo assim, pacien-
tes com consolidações, líquido etc. 
no parênquima pulmonar se apre-
sentarão com o frêmito tóraco-vocal 
aumentado.
R ealizar contato somente 
com dedos e ar ticulações 
metacar pofalangeanas
Figura 8. Pesquisa do frêmito tóraco-vocal (Porto & Porto, Semiologia Médica, 5ª Ed., Guanabara Koogan e Bates, 
Propedêutica Médica, 11ª Ed., Guanabara Koogan)
9EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
MAPA MENTAL INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
INSPEÇÃO E 
PALPAÇÃO
Tiragens
Avaliar Paciente
Palpar
Frêmito tóraco-vocal
Expansibilidade
Abaulamentos e 
retrações
Cicatrizes
Assimetrias
Tipo de tórax
Aumentado “Trinta e três” Diminuído
Consolidações
Congestão
Derrame pleural
Pneumotórax
Sentado
Tórax desnudo
Ápice Base
Formar a prega
10EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
4. PERCUSSÃO
Finalizadas a inspeção e a palpação, 
prossegue-se o exame físico por meio 
da percussão do tórax, a qual deve ser 
realizada com o paciente abraçando o 
próprio corpo, a fim de afastar as es-
cápulas e gerar um espaço maior para 
a percussão. Em geral, nessa técnica 
são utilizados os dedos médios, sen-
do que um fica isolado na região a ser 
percutida (espaços intercostais na face 
anterior ou posterior), enquanto que o 
outro realiza com a ponta da polpa, dois 
golpes rápidos, com a flexão do punho, 
sobre a articulação entre as falanges 
distal e média. Por meio da percussão, 
gera-se uma onda sonora através da 
qual é possível perceber a consistên-
cia do conteúdo interno. Caso seja per-
cebido que o som está mais baixo do 
que deveria, pode pressionar um pouco 
mais o dedo sobre a pele do paciente a 
fim de gerar um som mais forte.
Figura 9. Técnica para percussão do tórax (Bates, Propedêutica Médica, 11ª Ed., Guanabara Koogan)
E percussão deve ser realizada em 
um esquema de zigue-zague, confor-
me a imagem a seguir, a fim de propi-
ciar a comparação em alturas distin-
tas no mesmo hemitórax, bem como 
em comparação ao hemitórax contra-
lateral na mesma altura.
Figura 10. Caminho na percussão do tórax (Bates, 
Propedêutica Médica, 11ª Ed., Guanabara Koogan)
11EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Pulmões íntegros geram o som cla-
ro pulmonar; enquanto se houver 
algum preenchimento, haverá algum 
nível de macicez. No caso de o pa-
rênquima pulmonar estar comprome-
tido, haverá muito mais ar do que o 
normal, fazendo com que o som ecoe 
ainda mais alto, resultando em um 
som timpânico. São comparadas re-
giões simétricas, tal como no frêmito 
tóraco-vocal, mas em mais regiões. 
Na base pulmonar, escutar-se-á o 
som maciço diafragmático, de modo 
que é possível avaliar o quanto esse 
músculo desce durante a inspiração.
NOTAS DE PERCUSSÃO E SUAS CARACTERÍSTICAS
INTENSIVIDADE 
RELATIVA
TOM RELATIVO
DURAÇÃO
RELATIVA
EXEMPLO DE 
LOCALIZAÇÃO
Macicez pétrea Suave Agudo Curta Coxa
Macicez Média Médio Média Fígado
Som claro antimpâ-
nico (ressonância)
Alta Grave Longa Pulmão hígido
Hipersonoridade 
(hiper-ressonância)
Muito alta Muito grave Mais longa
Habitualmente 
nenhuma
Timpanismo Alta Agudo* Mais Longa
Câmara de ar gás-
trica ou bochecha 
inflada com ar
* Identificado principalmente por seu timbre musical
Tabela 1. Notas da percussão e suas características (Bates, Propedêutica Médica, 11ª Ed., Guanabara Koogan)
SE LIGA! É no estudo dos derrames 
pleurais, líquidos ou gasosos, que a per-
cussão do tórax fornece os dados mais 
importantes. Derrame líquido nas cavi-
dades pleurais livres tendem a se loca-
lizar nas regiões de maior declive. Por 
essa razão, estando o paciente sentado, 
mesmo os pequenos derrames podem 
ser reconhecidos por macicez na região 
infraescapular, área de projeção dos 
seios diafragmáticos costovertebrais 
posteriores. Quando, na cavidade pleu-
ral, além de líquido, há ar (hidropneumo-
tórax), acima da área de macicez encon-
tra-se timpanismo.
12EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
5. AUSCULTA
Por fim, chega-se à ausculta do tórax, 
parte essa muito importante e igual-
mente trabalhosa de se aprender cor-
retamente. A princípio, devemos ini-
cialmente saber os tipos de sons que 
auscultamos, bem como as caracte-
rísticas de cada um desses. O som 
brônquico é auscultado sobre o ma-
núbrio do esterno e brônquios princi-
pais. Nele é ouvida mais a expiração 
do que a inspiração. O som bron-
covesicular é auscultado na região 
esternal e interescapular, sendo que 
nele os sons inspiratórios e expira-
tórios possuem a mesma duração. 
O murmúrio vesicular é auscultado 
na periferia pulmonar. Nesse tipo de 
som, ouve-se mais a inspiração do 
que a expiração. Já o som traqueal é 
semelhante ao som brônquico, mas 
com mais intensidade.
MAPA MENTAL PERCUSSÃO TORÁCICA
PERCUSSÃOCaminho em zigue-zague Entre os espaços intercostais
Normal
Patológico
Som claro pulmonar
Comparação vertical 
e horizontal
Falange intermédia 
do dedo médio
Timpanismo Macicez
Pneumotórax
Consolidação
Derrame pleural
13EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
A técnica básica consiste em auscul-
tar regiões simétricas da parede torá-
cica, tanto anterior quanto posterior, 
seguindo-se de superior para inferior, 
tomando-se cuidado para que o am-
biente em que se examina o paciente 
permita que você tenha certeza da-
quilo que está ouvindo, bem como 
para possíveis obstáculos e confundi-
dores no seu exame, como ocorre nos 
casos da presença de pelos.
CARACTERÍSTICAS DOS SONS RESPIRATÓRIOS
DURAÇÃO DOS 
SONS
INTENSIDADE DO 
SOM EXPIRATÓRIO
TOM DO SOM 
EXPIRATÓRIO
LOCALIZAÇÕES 
NORMAIS
Os sons inspirató-
rios duram mais que 
os expiratórios
Suave
Relativamente 
grave
Sobre a maior parte 
dos pulmões
Os sons inspirató-
rios e expiratórios 
são aproximada-
mente iguais
Intermediária Intermediário
Com frequência nos 
1º e 2º EIC na face 
anterior e entre as 
escápulas
Os sons expiratórios 
duram mais que os 
inspiratórios
Forte
Relativamente 
agudo
Sobre o manúbrio 
(vias respiratórias 
próximais maiores)
Os sons inspirató-
rios e expiratórios 
são aproximada-
mente iguais
Muito forte
Relativamente 
agudo
Sobre a traqueia no 
pescoço
Tabela 2. Características dos sons respiratórios (Bates, Propedêutica Médica, 11ª Ed., Guanabara Koogan)
Figura 11. Modelo de pontos para ausculta (Bates, Propedêutica Médica, 11ª Ed., Guanabara Koogan)
14EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Os chamados sons adventícios são 
aqueles que não são encontrados co-
mumente, não sendo característicos 
de cavidades pleurais e/ou pulmões 
saudáveis. Podemos classificar esses 
sons como descontínuos ou contínu-
os. Os chamados descontínuos con-
sistem nos estertores, que são decor-
rentes de anormalidadespulmonares 
como a fibrose, ou das vias respirató-
rias, como a bronquite. Ocorrem tanto 
na expiração como inspiração. Podem 
ser divididos em estertores finos (crep-
tosos) que indicam conteúdo dentro do 
alvéolo e doenças intersticiais no alvé-
olo e grosseiros (bolhosos), que indica 
presença de conteúdo líquido ou infla-
matório nas vias aéreas. Já os contí-
nuos se caracterizam por permanecer 
por todo o ciclo respiratório, mas sen-
do mais audíveis na expiração. Roncos 
são sons graves e contínuos que su-
gerem secreção nas vias aéreas. Já os 
sibilos decorrem do estreitamento das 
vias respiratórias, sendo mais agudos 
e contínuos. É comum em pessoas 
com asma e indicam estreitamento de 
vias aéreas pequenas.
SE LIGA! Sempre que perceber algum 
ruído adventício, não se esqueça de ca-
racterizar bem o som quanto ao timbre, 
se é inspiratório, expiratório ou ambos, e 
a sua localização.
SE LIGA! Quando ouvir algo diferente 
no pulmão do paciente, é importante pe-
dir para ele tossir, uma vez que a expec-
toração pode alterar o que é auscultado 
no pulmão do paciente.
RUÍDOS RESPIRATÓRIOS ADVENTÍCIOS
ESTERTORES (OU ESTALIDOS) SIBILOS E RONCOS
Descontínuos
Contínuos 
> 250 ms, musicais, prolongados (mas não persistem)
Os sons inspirató-
rios duram mais que 
os expiratórios
Suave
Relativamente 
grave
Sobre a maior parte 
dos pulmões
Os sons inspirató-
rios e expiratórios 
são aproximada-
mente iguais
Intermediária Intermediário
Com frequência nos 
1º e 2º EIC na face 
anterior e entre as 
escápulas
Os sons expiratórios 
duram mais que os 
inspiratórios
Forte
Relativamente 
agudo
Sobre o manúbrio 
(vias respiratórias 
próximais maiores)
Os sons inspirató-
rios e expiratórios 
são aproximada-
mente iguais
Muito forte
Relativamente 
agudo
Sobre a traqueia no 
pescoço
* A espessura das barras indica a intensidade; quanto mais íngrime a inclinação, mais agudo é o som. EIC= 
espaço intercostal.
Tabela 3. Tabela Ruídos respiratórios adventícios (Bates, Propedêutica Médica, 11ª Ed., Guanabara Koogan)
15EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Como os achados mais comuns e 
importantes quanto ao exame do 
aparelho respiratório consistem na 
consolidação (típica de pneumo-
nia) e o derrame pleural (pode ser 
multifatorial), observe a tabela a se-
guir que sumariza os principais acha-
dos do exame do aparelho respirató-
rio em relação a essas duas causas:
ACHADOS TÍPICOS DE CONSOLIDAÇÕES E DERRAMES PLEURAIS (SANARFLIX)
CONSOLIDAÇÃO DERRAME PLEURAL
FRÊMITO Aumentado Diminuído
PERCUSSÃO (Sub) Macicez Macicez
AUSCULTA Estertores Redução dos murmúrios
Uma coisa que sempre nos deixa 
muito aflitos no início da trajetória do 
exame físico dos pacientes é o regis-
tro dos achados. É muito comum que 
os alunos fiquem duvidoso e não sai-
bam escrever de modo adequado, ou 
do modo corrente, o que perceberam 
em seu exame. A fim de ajudar no 
seu raciocínio inicial, deixamos aqui 
dois exemplos do livro Bates, Prope-
dêutica Médica (11ª Ed, Guanabara 
Koogan).
“Tórax simétrico, com boa expansão. 
Pulmões ressonantes. Murmúrio 
vesicular; ausência de estertores, si-
bilos ou roncos. Diafragmas descem 
4cm bilateralmente.”
“Tórax simétrico com cifose mode-
rada, aumento do diâmetro antero-
posterior e expansão diminuída. Pul-
mões estão hiperresonantes. Sons 
respiratórios diminuídos, com retar-
do na fase expiratória e sibilos expi-
ratórios difusos. Redução do frêmito; 
ausência de broncofonia, egofonia 
ou pectorilóquia afônica. Diafragma 
descem 2cm bilateralmente.”
16EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
MAPA MENTAL AUSCULTA
Brônquico
AUSCULTA
Som
Broncovesicular
Ruídos adventícios
Vesicular
Traqueal
Descontínuos Contínuos
Roncos
Sibilos
Estertores
Grosseiros
Finos
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17EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
MAPA MENTAL RESUMO
EXAME DO 
APARELHO 
RESPIRATÓRIO
Percussão Inspeção
Palpação
Ausculta
Timpanismo
Som claro pulmonar
Macicez
Ruídos adventícios
Estertores
Anomalias
Padrão respiratório
Expansibilidade Frêmito tóraco-vocal
Aumentado
Diminuído ou 
ausente
Apical e basal
Prega
Tipo de tórax
Roncos e sibilos
Pneumotórax
Derrame pleural
Consolidação