RESUMO 4- Intubação endotraqueal

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Clínica Cirúrgica III
Thaís Machado Lima
7° período
Intubação Endotraqueal
 A intubação orotraqueal (IOT) ou endotraqueal é a técnica de manutenção de vias aéreas mais utilizada para se manter uma via aérea pérvia de forma segura. As indicações da IOT são em casos de: insuficiência respiratória aguda; antecipação da deterioração clínica para insuficiência respiratória (ex.: hematoma cervical em evolução); ventilação ou oxigenação inadequada; proteção de vias aéreas em paciente com rebaixamento de nível de consciência (ecg <=8); incapacidade de proteger a via aérea contra a aspiração.
 A IOT tem como contraindicação obstrução da via aérea, que impede a visualização e indicação de via aérea cirúrgica; perda da anatomia facial ou orofaríngeo (ex.: trauma); hemorragia local profusa; doenças glóticas e supraglóticas que evitam o posicionamento correto do tubo endotraqueal através da glote ou que podem ser exacerbadas pela inserção do tubo.
 As possíveis complicações da IOT são broncoaspiração (vômitos); intubação esofágica; intubação seletiva, colapso pulmonar e pneumotórax; laceração de partes moles das vias aéreas; lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o procedimento; luxação da mandíbula; fratura ou extração de dentes; ruptura ou vazamento do balonete do tubo; trauma de via aérea, hemorragia e aspiração; hipóxia; parada cardiorrespiratória.
 Antes de realizar a intubação traqueal, é necessário realizar um checklist para verificar todo o material que será necessário utilizar.
· Checklist:
1- Checklist:
2- Luz do laringoscópio;
3- Selecionar previamente o tubo orotraqueal (TOT) mais adequado para cada paciente e sempre testar o balonete;
4- Em geral, opta-se sempre pelo tubo de maior calibre possível. Normalmente é utilizado um tubo entre 7-8,5 mm em adultos (mulheres e homens, respectivamente). De 8 mm em diante, há maior resistência para a passagem do TOT;
5- Dispositivo bolsa-válvula-máscara de ventilação ligado a circuito de O2 a 100%;
6- Fixador do tubo, seringa de 10 mL e guia metálico;
7- Aspirador a vácuo com cateter;
8- Medicações como sedativo, Lidocaína spray e bloqueador neuromuscular;
9- Carrinho de emergência;
10- Monitorização hemodinâmica (se possível, PAM);
11- Equipe auxiliar;
12- Equipamentos de proteção individual.
· Procedimento
1- Posicionar o paciente em decúbito dorsal com a cabeça estendida, mas sem hiperextensão (posição olfativa);
2- Colocar-se na cabeceira da maca e posicionar um coxim sob a região occipital;
3- Em caso de suspeita de trauma cervical, solicitar ao auxiliar que estabilize a cabeça e a região cervical do paciente (contraindicado à extensão cervical). Caso o paciente esteja com colar cervical, este não deve ser removido até que seja liberado pela equipe de trauma;
4- Checar parâmetros clínicos e hemodinâmicos (principalmente oximetria de pulso e pressão arterial);
5- Sedar o paciente com infusão em bólus intravenosa da medicação escolhida (ex.: Midazolan 5-15 mg, que pode ser associado a Fentanila 50-150 microgramas). Pode ser necessário o uso de bloqueador neuromuscular de ação rápida (ex.: Rocurônio 1,2 mg/kg ou Succinilcolina 1 mg/kg) em pacientes com estômago contendo alimentos;
6- Realizar oxigenação com a bolsa-máscara (caso o paciente se encontre com estômago vazio) e acompanhar parâmetros de monitorização e nível de consciência. Um tempo de 2 minutos é aceitável. Pode ser considerada a pré-oxigenação com dispositivos como cateter nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva com máscara facial, especialmente se o paciente já os utilizar;
7- Obtida a sedação (paciente inconsciente), realizar a laringoscopia;
8- Segurar o laringoscópio com a mão esquerda (no caso de destros);
9- Introduzir a lâmina do laringoscópio na cavidade oral pela direita, e deslocar a língua da direita para a esquerda;
10- Introduzir a lâmina do laringoscópio até que a ponta deste entre em contato com a valécula. Com um movimento para a frente e para cima, movimento de báscula (direção superocaudal), fazer a deslocamento da epiglote para uma possível visualização das cordas vocais;
11- Se estiver utilizando um laringoscópio com lâmina reta, deve-se passar sobre a epiglote com a lâmina e realizar o mesmo movimento;
12- Não se deve realizar o movimento de alavanca, em razão do risco de trauma dentário e de dificultar a visualização das cordas vocais por deslocar a epiglote muito anteriormente;
13- Após visualização das cordas vocais, introduzir o TOT, junto com seu guia, entre estas. Deve-se ter cuidado para que a ponta do guia não ultrapasse a extremidade do TOT. Por vezes, entortar a ponta do guia para cima pode ajudar na intubação de pacientes com difícil visualização das cordas vocais, por conta de a traqueia estar em posição anatômica anterior;
14- Avançar o tubo até a posição média de 22 cm (varia conforme cada paciente) ou na prática até o início da linha do balonete;
15- Retirar o guia do tubo (sempre segurando o tubo para que não haja extubação) e inflar o balonete com 5-10 mL de ar (ajustar posteriormente com cufômetro);
16- Realizar a ventilação através do tubo com o dispositivo bolsa-válvula-máscara e verificar a posição do tubo através da ausculta do tórax (bilateralmente) e epigástrio, e capnografia, caso disponível;
17- Caso haja ausculta apenas em um dos pulmões, reposicionar o tubo, a fim de corrigir a seletividade. Nesse momento, não há necessidade de extubar o paciente, apenas tracionar um pouco o tubo para fora. Na maioria dos casos, a intubação seletiva ocorre em decorrência da introdução profunda do tubo;
18- O padrão-ouro para confirmação da intubação é a análise da capnografia;
19- Fixar o tubo e solicitar radiografia de tórax para checar a posição do tubo (~ 2 cm acima da carina);
20- A manobra deve durar em torno de 30 segundos.
· Medicações:
 Os opioides devem ser administrados de forma lenta e sempre observando o padrão respiratório do paciente, pois pode haver depressão respiratória e apneia.
Pré-tratamento:
· Alfentanil (0,5 mg/mL): 10-30 microgramas/kg EV em bólus;
· Fentanila (50 microgramas/mL): 3 microgramas/kg EV em bólus lento;
· Remifentanila (1 mg/frasco): 0,5-1 micrograma/kg/minuto EV em bomba de infusão;
· Lidocaína (20 mg/mL): 1,5 mg/kg EV em bólus.
Sedação:
· Midazolam (5 mg/mL): 0,1-0,5 mg/kg EV em bólus:
Início lento (2-3 minutos sem pré-tratamento com opioides) e duração (até várias horas); Pode acompanhar hipotensão; A dose de indução é de cerca de 20 mg para uma pessoa de 70 kg; não é recomendada como agente de indução por causa do atraso no tempo de indução, predileção de hipotensão e duração prolongada da ação; Pode ser revertido com Flumazenil.
· Propofol (10 mg/mL): 0,5-2 mg/kg EV em bólus:
Início de ação rápido, duração curta e cerebroprotetivo. No entanto, o Propofol é um depressor do miocárdio e também diminui a resistência vascular sistêmica; Cuidado em pacientes chocados.
· Etomidato (2 mg/mL): 0,3 mg/kg EV em bólus:
Início de ação rápido, duração curta, cerebroprotetivo e não está associado à queda significativa na pressão arterial; Hemodinamicamente estável, sendo excelente opção para pacientes instáveis.
· Cetamina (50 mg/mL): 1,5-2 mg/kg EV em bólus:
Estado "dissociativo", fortes propriedades analgésicas e broncodilatadoras; Considerar para pacientes com asma ou choque anafilático; Evitar em pacientes com dissecção aórtica suspeita ou conhecida, ou aneurisma da aorta abdominal e em pacientes com infarto agudo do miocárdio e hipertensão intracraniana.
Bloqueador neuromuscular:
· Succinilcolina (100 mg/frasco): Dose usual:1-1,5 mg/kg EV em bólus lento:
O pó do frasco é diluído em 10 mL de solução fisiológica para alcançar a diluição de 10 mg/mL; Início de ação rápido (45-60 segundos) com menor duração (8-10 minutos); Precaução em pacientes com hipercalemia conhecida ou suspeita e naqueles com doença neuromuscular crônica; Pode desencadear hipertermia maligna; Após sua administração e realização da intubação, deve-se administrar outro relaxantede longa duração para possibilitar o acoplamento do paciente no respirador.
· Rocurônio (10 mg/mL): 0,6-1 mg/kg EV em bólus:
Início de ação mais lento (60-75 segundos) que com Succinilcolina e maior duração (30-60 minutos); Doses maiores entre 1-1,2 mg/kg promovem relaxamento em 30 segundos; Em pacientes com possível via aérea difícil, administrar doses maiores; Não resulta em despolarização muscular ou desfasciculação e não exacerba a hipercalemia; Pode ser revertido com Sugamadex.
· Vecurônio (4 mg/frasco): 0,1 mg/kg EV em bólus. Diluir dois frascos em 8 mL de solução fisiológica;
· Cisatracúrio (2 mg/mL): 0,1 mg/kg EV;
· Atracúrio (10 mg/mL): 0,5 mg/kg EV. Contraindicado em pacientes asmáticos ou alérgicos pois libera histamina.
Estes três últimos relaxantes apresentam latência mais demorada e são de longa duração, sendo utilizados apenas nos pacientes em que é possível realizar ventilação sob máscara sem riscos antes da intubação.
Referência:
· Martins, Herlon Saraiva. Medicina de Emergência. 12ª ed. Editora Manole. 2017.