6A FASE MÓD 3 ANEMIA, FADIGA E PERDA DE PESO SP 01 - SÍNDROME CONSUMPTIVA, CAQUEXIA, SARCOPENIA E IDOSO FRÁGIL

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RESUMO DAS TUTORIAS MÓD 3 FAFIGA, PERDA DE PESO E ANEMIA – 6ª FASE
1 - Definir caquexia, no paciente adulto, e relacionar as manifestações clínicas possíveis da síndrome da caquexia.
A caquexia é um estado que envolve a perda substancial de massa corporal básica devido à inflamação sistêmica crônica. As condições que acarretam caquexia nos países em desenvolvimento tendem a serem crônicas e indolentes, como câncer e doença pulmonar crônica. Estas condições são relativamente fáceis de se detectar por causa do aspecto desnutrido do paciente. O diagnóstico baseia-se no desgaste de gordura e músculos, resultante de deficiência calórica prolongada e/ ou inflamação.
O sintoma mais notável é a perda de peso acentuada e rápida. Afeta grande parte dos pacientes com CA avançado (60% dos CA de pulmão e 80% do sist. Digestório – já no momento do diagnóstico). Há grande comprometimento da QV associado à síndrome. Não existe terapia conhecida que a reverta. 
No câncer, é mais frequentemente em pacientes com tumores sólidos (é a mais comum manifestação do câncer avançado em pacientes com tumores gástricos, do pâncreas, de pulmão, de próstata e de cólon, com a exceção de tumores de mama. O grau de manifestação da síndrome varia entre pacientes com o mesmo tipo histológico e estágio de progressão tumoral, não apresentando associação evidente com o tamanho da massa do tumor, ou a localização. 
As manifestações clínicas da síndrome incluem anorexia (perda de peso 46%), alterações no paladar (perda de apetite 53%), astenia, fadiga (+freq. 74%), exacerbada perda de peso involuntária (massa gorda e magra), perda da imuno competência, perda de habilidades motoras e físicas, apatia, desequilíbrio iônico, anemia, náuseas, e grandes alterações no metabolismo de proteínas, carboidratos e lipídios. A perda de peso e de apetite são normalmente os primeiros sintomas percebidos pelo paciente. Pacientes caquéticos perdem massa gorda e magra de forma similar. Contudo, as recentes tentativas de definição da síndrome consideram que a caquexia está associada à espoliação de massa magra, em concomitância ou não, à perda de massa gorda. 
A síndrome aparece, portanto, em detrimento de ingestão adequada de energia e proteína. 
Etiofisiopatologia: é complexa e não há absoluto consenso sobre os fatores que deflagram e mantêm o quadro. Fatores secretados pelo tumor em crescimento estão aparentemente implicados na mobilização de ácidos graxos e proteínas. 
A própria definição da síndrome enfatiza o papel da inflamação crônica, em paralelo à resposta de estresse neuroendócrino. As citocinas têm papel de grande importância na patogênese da caquexia. O TNFα, as IL-1 e IL-6, o IFN γ e as prostaglandinas, cuja concentração está alterada na caquexia, induzem diversos dos sintomas relacionados à síndrome. Há evidências de que a concentracão dessas citocinas está associada com a progressão tumoral. 
A complexidade da síndrome é bem ilustrada pelos reflexos da caquexia sobre o metabolismo energético.
Aspectos Metabólicos: 
Alterações no metabolismo de carboidratos: maior taxa de neoglicogênese, a partir de alanina (proveniente da musculatura esquelética), glicerol (cuja disponibilidade no fígado resulta do incremento da lipólise no tecido adiposo periférico) e de lactato, produzido pelo tumor em grandes quantidades. O glicogênio hepático é degradado, havendo massiva liberação de glicose pelo órgão. A intolerância à glicose é sintoma frequente (presente em 37% de todos os pctes de CA). A resistência à insulina é também comum e o TNF-alfa tem papel na etiologia da resistência à insulina na caquexia.
Efeitos sobre o metabolismo proteico: a degradação da musculatura constitui um dos sintomas mais particulares da doença. A astenia ou fraqueza estão entre as queixas mais comum dos pacientes. Os principais AA liberados pela musculatura do indivíduo caquético são a alanina e a glutamina. A alanina servirá à gliconeogênese hepática, enquanto a glutamina é, na maior parte, utilizada pelo tumor, em processos energéticos e biossintéticos. Os AA essenciais (leucina, isoleucina e valina) têm concentração plasmática aumentada, bem como taxa de “turnover” alterada na caquexia. Entre eles a leucina, que representa sozinha cerca de 8% da proteína corporal total, é mais oxidada como resultado da caquexia. A valina e a leucina são ativamente requisitadas pelo tumor em progressão. Dessa maneira, há aumento do fluxo desses AA da musculatura esquelética para o tumor, que pode ser suprimido pela utilização de agonistas para receptores adrenérgicos do tipo β2. Em adição à marcada degradação proteica, o conteúdo de DNA da fibra muscular também é reduzido, o que induz à fragmentação, e consequentemente, à apoptose.
Efeitos sobre o metabolismo lipídico: A gordura (na forma de triacilglicerol) constitui 90% das reservas energéticas de um indivíduo adulto e é dramaticamente afetada pela síndrome da caquexia. Em pacientes portadores de tumor há acentuada perda de massa gorda, que pode atingir 85% em pacientes que perderam 30% do peso inicial. A concentração plasmática de glicerol, indicativa de lipólise no tecido adiposo periférico, está aumentada na vigência do quadro , e relata-se aumento do “turnover” de ácidos graxos e glicerol em pacientes com câncer caquéticos, comparados aos que não desenvolvem a síndrome. Os ácidos graxos liberados, principalmente se poliinsaturados, podem promover o crescimento tumoral pela inativação da proteína ativadora da GTPase ,e ainda, a apoptose de adipócitos. Entretanto, diversos estudos apontam para pequena participação da lipólise na perda de massa gorda, atribuindo-a, principalmente, à redução na lipogênese. 
Os efeitos da caquexia sobre o perfil lipídico plasmático são tão acentuados e característicos que têm sido preconizados como marcadores na triagem de pacientes para o diagnóstico inicial de câncer. Há marcada hiperlipemia e hipercolesterolemia. Esse quadro pode decorrer por: redução da atividade a lipase lipoproteica (remove o triacilglicerol plasmático nos tec. Periféricos). Maior taxa de lipogênese hepática. Reduzida capacidade de oxidar ácidos graxos e de sintetizar corpos cetônicos. Essa alterações determinam agravamento do déficit energético na caquexia e contribuem para a proteólise no músculo esquelético. A síntese e a secreção de VLDL está comprometida no órgão, em virtude da redução na expressão das proteínas necessárias para a montagem da partícula, a ApoB e a MTP.
A caquexia associada ao câncer pode ser definida como “síndrome multifatorial, na qual há perda contínua de massa muscular (com perda ou ausência de perda de massa gorda), que não pode ser totalmente revertida pela terapia nutricional convencional, conduzindo ao comprometimento funcional progressivo do organismo”. Os critérios diagnósticos incluem perda involuntária de peso superior a 5%, ou 2% (em indivíduos já abaixo dos valores esperados de peso, segundo o IMC < 20kg/m2) ou presença de sarcopenia. A também uma classificação da síndrome, segundo a gravidade, em pré caquexia, caquexia e caquexia refratária.
2 - Caracterizar o processo de diagnóstico diferencial da caquexia, utilizando-se de dados clínicos e de exames complementares.
PARA DIAGNÓSTIO DIFERENCIAL DE PERDA DE PESO LEMBRAR DA REGRA MNEMÔNICA DESCRITA NA QUESTÃO 5.
Diagnóstico e exames complementares: ANAMNESE + EF + EXAMES é suficiente para apontar o diagnóstico em torno de 75% dos casos. Se apontar etiologia específica a pesquisa laboratorial deve seguir a especificidade. Senão, basear a pesquisa laboratorial em 2 fases: presença ou não de inflamação e avaliação nutricional global. Após avaliação destes testes de “triagem”, direciona-se para a pesquisa etiológica específica.
Os exames podem incluir hemograma completo, bioquímica, enzimas hepáticas, função renal, atividade inflamatória, albumina sérica, urina I e radiografia de tórax e, por vezes, ECG. 
Pacientes com anorexia nervosa e/ou caquexia podem apresentar exames de laboratório sinalizando hipotireoidismo subclínico*como defesa do organismo, e que este não deve ser tratado. *Definido como uma elevação da TSH e concentrações de hormônios tireoidianos dentro da faixa de referência e, na maioria das vezes, é assintomático. Tratar ou não?? https://pebmed.com.br/hipotireoidismo-subclinico-vale-a-pena-tratar/
Exames como TC podem ser necessários, porém, quando indicados sem suspeita específica, apresentam baixo poder diagnóstico. Exames de imagem do trato digestivo têm alto poder diagnóstico somente quando acompanhados de sinais e sintomas ou positividade nos testes simples de triagem.
Na avaliação nutricional global, incluem-se a pesquisa do grau de perda de massa magra e gordurosa, micro- nutrientes e suas repercussões sistêmicas. São eles:
- Albumina sérica: é a proteína corpórea mais utilizada para avaliação de desnutrição, podendo-se medir também a pré-albumina e a transferrina;
- Excreção de creatinina urinária de 24 horas: dosagem indireta da excreção da creatinina muscular esquelética;
- Balanço nitrogenado corpóreo e/ou excreção urinária de nitrogênio: balanço entre aporte de nitrogênio oral, parenteral ou enteral e perdas urinárias, fecais ou de outras fontes intestinais (drenos, fístulas);
- Metabolismo basal = taxa de metabolismo basal (TMB) x fator estressor x fator de atividade ou pela dosagem de calorimetria indireta;
- Calorimetria indireta: técnica de consumo de O2 e produção de CO2 (medidas de consumo de energia) para calcular o gasto de energia de repouso e quociente respiratório. Um litro de O2 consumido corresponde a 3,9 kcal (16,32 kj); 1 L de CO2 produzido gera 1,1 kcal (4 kj). A calorimetria indireta mede com precisão o gasto de energia diária;
- Bioimpedância ou impedância bioelétrica: por meio de corrente fraca e posicionando-se eletrodos no dorso das mãos e dos pés, quantifica-se o teor de massa magra, gordura e água corpórea;
- RMN: por meio de campo magnético, dosa-se o teor de gordura e a musculatura corpórea, é o método mais utilizado durante a fase de recuperação para monitorar a restauração de massa magra versus massa e gordura;
- Dosagem de vitaminas e sais minerais: pesquisa de micronutrientes como ferro, zinco, vitaminas (B12, B6) e ácido fólico. 
- Dosagem indireta de vitamina K pelo tempo de protrombina (fatores K-dependentes), hemograma (carência de ácido fólico, B12, ferro), índice de segmentação neutrofílica (B12);
- Função imunológica: contagem de linfócitos (pode estar diminuída) e testes cutâneos comuns, como BCG e outros. A DEP pode proporcionar atrofia das estruturas linfóides do timo com diminuição linfocitária sangüínea e consequente queda de imunidade mediada por linfócitos T23.
Para diagnóstico, avaliação e seguimento de emagrecimento e DEP, preconizam os exames bioquímicos de albumina, pré-albumina, transferrina, contagem total de linfócitos séricos e da dosagem de balanço nitrogenado, peso e análise de bioimpedância (para diferenciar do edema).
3 - Compreender as medidas terapêuticas da caquexia.
O tratamento do EI e a correção da desnutrição/caquexia são multifatoriais e necessitam de estratégia integrada multidisciplinar. Objetivam a maior recuperação possível da função fisiológica adaptada com capacitação física, melhora da função muscular e orgânica e competência imunológica. 
Requerem um tempo muito maior que o tempo de instalação do processo e está baseado, na prática, em 3 pontos:
1 Definir metas significativas e possíveis: peso, composição corpórea, força, desempenho e status, apetite e qualidade de vida específicos individualmente para cada paciente.
2 Definir medidas de tratamento (multidisciplinar): nutrição, medicação, exercício (dentista, assistência social, fisioterapia, fonaudiologia, enfermagem, médico).
3 Para perdas de peso causadas por doença específica, seguir a terapia prescrita no tratamento da causa de base.
As primeiras prioridades do tratamento do EI são identificar e tratar sistematicamente as causas subjacentes. O tratamento dos distúrbios metabólicos, psiquiátricos, infecciosos ou sistêmicos coexistentes pode ser suficiente para recuperar gradativamente o peso e o estado funcional. Os fármacos que causam náusea ou anorexia devem ser interrompidos ou substituídos, quando possível. Nos casos de EI inexplicável, os suplementos nutricionais (p. ex., bebidas hipercalóricas) revertem a perda de peso em alguns casos. Orientar os pacientes a consumir suplementos entre as refeições, em vez de junto com as refeições, pode ajudar a atenuar a supressão do apetite e facilitar o aumento da ingestão oral. Os fármacos orexígenos, anabólicos e anticitocina estão sendo investigados com essa indicação. Em pacientes selecionados, o antidepressivo mirtazapina produz aumentos significativos do peso corporal, da massa gordurosa e da concentração de leptina. Os pacientes com distúrbios debilitantes e que podem aderir a um programa de exercícios apropriados adquirem massa proteica, força e resistência musculares e podem ampliar suas capacidades de realizar as AVDs.
4 - Reconhecer os principais processos consumptivos que acometem o ser humano, associando-os com fatores etiológicos relacionados à faixa etária, gênero e condição social, dentre outros.
Síndrome consumptiva é uma afecção de perda involuntária de peso maior que 10 % do peso basal. É caracterizada pela atrofia dos músculos e depleção da massa magra corporal. O definhamento é um sinal de desnutrição em consequência de alimentação inadequada, mal-absorção ou hipermetabolismo.
Perda de peso involuntária com aumento do apetite: Esta condição está associada com aumento do gasto energético ou perda de calorias pelas fezes ou urina. Neste caso, a quantidade de calorias ingeridas é insuficiente para suprir o déficit energético. São causas deste tipo de condição: hipertireoidismo, DM descompensado, síndrome de má absorção, feocromocitoma, aumento importante de atividade física. No hipertireoidismo, a perda de peso está associada com aumento do gasto energético basal e com o déficit na absorção intestinal devido ao aumento da motilidade gastrointestinal. Em idosos com hipertireoidismo, também pode ocorrer a associação desta doença com anorexia. No DM descompensado, principalmente no DM1, a causa da perda de peso está associada à deficiência de insulina (hormônio anabólico) e à hiperglicemia com glicosúria (diurese osmótica), causando depleção de líquido extra e intracelular (desidratação). No feocromocitoma a atividade adrenérgica exacerbada aumenta a taxa de metabolismo basal. Outra causa não orgânica deste tipo de perda de peso é a baixa condição econômica, que pode resultar em dificuldades para comprar alimentos adequados para a manutenção do equilíbrio calórico.
Perda de peso involuntária com diminuição do apetite: Neste grupo de doenças incluíam-se as doenças psiquiátricas como depressão, fase maníaca do distúrbio bipolar, distúrbio de personalidade e paranóia, uso crônico de drogas, doenças como câncer, endocrinopatias, doenças crônicas, DPOC e doenças gastrointestinais. A perda de peso devido ao câncer (síndrome anorexia-caquexia) é comum e ocasionalmente pode ser a única manifestação de tumores ocultos. Qualquer câncer pode evoluir com perda de peso, tanto como primeira manifestação ou manifestação tardia do tumor.
Causas de emagrecimento involuntário (EI): A maioria das causas de EI pode ser classificada em quatro grupos: (1) neoplasias malignas; (2) doenças inflamatórias ou infecciosas crônicas; (3) distúrbios metabólicos (p. ex., hipertireoidismo e diabetes) ou (4) transtornos psiquiátricos. Em geral, o EI pode ser causado por mais de uma dessas causas. Na maioria dos estudos publicados, o EI era causado por doenças malignas em 25% dos casos e por doenças orgânicas em cerca de 30% dos casos; os casos restantes eram atribuíveis aos transtornos psiquiátricos, ao uso de fármacos ou às etiologias indefinidas.
As quatro manifestações clínicas principais do EI são: (1) anorexia(perda do apetite); (2) sarcopenia (perda de massa muscular); (3) caquexia (síndrome evidenciada por emagrecimento, perdas de tecidos musculares e adiposos, anorexia e fraqueza) e (4) desidratação.
As causas malignas mais comuns de EI são tumores malignos gastrintestinais, hepatobiliares, hematológicos, pulmonares, mamários, geniturinários, ovarianos e prostáticos. 50% de todos os pacientes com câncer perdem algum peso corporal; um terço perde mais de 5% do seu peso corporal original e até 20% de todas as mortes por câncer são causadas diretamente pela caquexia (causada por imobilidade e/ou insuficiência cardíaca/respiratória). A incidência mais alta de emagrecimento ocorre entre os pacientes com tumores sólidos. As neoplasias malignas diagnosticadas em razão de uma perda significativa de peso geralmente têm prognóstico muito desfavorável.
Além das neoplasias malignas, os distúrbios gastrintestinais estão entre as causas mais importantes de EI. Doença ulcerosa péptica, doença inflamatória intestinal, síndromes caracterizadas por distúrbios da motilidade, pancreatite crônica, doença celíaca, constipação e gastrite atrófica são algumas das causas mais comuns. Os problemas dentários e orais podem passar despercebidos facilmente e evidenciam-se por halitose, higiene oral precária, xerostomia, incapacidade de mastigar, diminuição da força da mastigação, falha de oclusão, síndrome da articulação temporomandibular, ausência de dentes e dor causada por cáries ou abscessos.
Tuberculose, doenças fúngicas, parasitoses, endocardite bacteriana subaguda e infecção por HIV estão entre as causas bem conhecidas de EI. As doenças cardiovasculares e pulmonares causam perda de peso porque aumentam a demanda metabólica e diminuem o apetite e a ingestão calórica. A uremia causa náusea, anorexia e vômitos. As doenças do tecido conectivo podem aumentar as demandas metabólicas e alterar o equilíbrio nutricional. À medida que a incidência do diabetes melito aumenta com o envelhecimento, a glicosúria associada pode contribuir para a perda de peso. O hipertireoidismo do idoso pode evidenciar-se por manifestações simpaticomiméticas menos proeminentes e caracteriza-se por “hipertireoidismo apático” ou toxicose por T3.
Os distúrbios neurológicos, como AVE, tetraplegia e esclerose múltipla, podem causar disfunções viscerais e autonômicas, que podem reduzir a ingestão calórica. A disfagia causada por esses distúrbios neurológicos é um mecanismo comum. A incapacidade funcional que interfere com as atividades da vida diária (AVDs) é uma causa comum de desnutrição na população idosa. Os déficits visuais causados por doenças oftálmicas ou do sistema nervoso central (inclusive tremor) podem limitar a capacidade de preparar e ingerir as refeições. O EI pode ser uma das primeiras manifestações da demência de Alzheimer.
O isolamento e a depressão são causas importantes de EI e podem evidenciar-se por incapacidade de cuidar de si próprio, inclusive de atender às necessidades nutricionais. Uma reação metabólico-inflamatória em cadeia desencadeada pelas citocinas pode ser a causa e uma das manifestações da depressão. O luto pode ser uma causa de EI e, quando presente, é mais grave nos homens. As formas mais graves das doenças mentais, como os transtornos paranoides, podem causar ilusões quanto aos alimentos e emagrecimento. O alcoolismo pode ser uma causa importante de emagrecimento e desnutrição.
Os idosos que vivem na pobreza podem ter que escolher entre comprar comida ou usar o dinheiro para outras despesas, incluindo medicamentos. A institucionalização é um fator de risco independente, porque até 30-50% dos pacientes internados em asilos têm ingestão alimentar inadequada.
Os fármacos podem causar anorexia, náuseas, vômitos, distúrbios gastrintestinais, diarreia, ressecamento da boca e alterações gustatórias. Isso é particularmente comum nos idosos, muitos dos quais utilizam cinco ou mais fármacos simultaneamente.
5 - Descrever um algoritmo de investigação diagnóstica (utilizando a regra mnemônica dos “9 D’s”).
Durante investigação etiológica de síndrome consumptiva, é necessário perguntar ao paciente sobre seu apetite, atividade física, como é o padrão da perda de peso (flutuante ou estável), por quanto tempo vem perdendo peso e se a perda é voluntária ou involuntária. Como auxílio no raciocínio diagnóstico para síndrome consumptiva, Robbins publicou regra mneumônica que consiste em nove “D”s de causas de perda de peso nesta população: Dentição, Disgeusia, Disfagia, Diarréia, Doenças crônicas, Depressão, Demência, Disfunção de órgãos, Drogas. 
Outra regra mnemônica para lembrar-se dos diagnósticos diferenciais para perda de peso é:
M: medicações. 
E: emocional (problemas emocionais). 
A: anorexia tardive/alcoolismo. 
L: late-life paranoia (paranóia de incidência tardia). 
S: swalowing disorders (distúrbio da deglutição).
O: oral factors (fatores orais, como dentição em mau estado).
N: no money (sem dinheiro).
W: wondering and other dementia-related behaviors (esquecimento e outros comportamentos relacionados com demência).
H: hipertireoidismo, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, hipoadrenalismo.
E: enteric problems (problemas entéricos, má absorção).
E: eating problems (distúrbios alimentares, incapacidade de alimentar-se sozinho).
L: low salt, low cholesterol diets (dietas com restrição de sal e colesterol).
S: social problems, gallstones (problemas sociais: isolamento, incapacidade de obter alimentos favoritos; colecistopatia calculosa).
Fluxograma 1 Legenda: descomp. = descompensado, Sd. = Síndrome, AVC = Acidente Vascular Cerebral, IMC = Índice de Massa Corporal, TSH = Hormônio Estimulante da Tireóide, HIV = Vírus da Imunodeficiência Humana, Urina 1 = Urina tipo I, PPD = Reação de Mantoux
http://arquivosmedicos.fcmsantacasasp.edu.br/index.php/AMSCSP/article/viewFile/318/333
Propõe-se o Algoritmo 1 para pesquisa diagnóstica de EI.
Em caso de suspeita de desnutrição, a avaliação formal deverá se iniciar com a Miniavaliação Nutricional, a Ferramenta de Avaliação Universal de Desnutrição, ou o Questionário do Apetite Nutricional Simplificado. A Miniavaliação Nutricional inclui questões sobre apetite, horários de refeições, frequências de refeições e paladar. Sua sensibilidade e especificidade são > 75% para futura perda de peso de ≥ 5% de peso corporal em idosos. Quadro abaixo:
6 - Conceituar a síndrome do idoso frágil e suas repercussões na qualidade de vida das pessoas susceptíveis.
SÍNDROME­DA­FRAGILIDADE - Conceito: Síndrome biológica de diminuição da capacidade de reserva homeostática do organismo e da resistência aos estressores, resultando em declínios cumulativos em múltiplos sistemas fisiológicos, causando vulnerabilidade e desfechos clínicos adversos. Associada à incapacidade, a comorbidades e envelhecimento.
FISIOPATOLOGIA - SARCOPENIA
•Perda de massa e força musculares.
•Atrofia das fibras musculares rápidas (tipo IIa) e substituição por tecido adiposo e fibrótico. 
•Redução da síntese proteica 
•Redução da força e eficiência musculares 
• Tem grande impacto na capacidade funcional de um indivíduo. 
A diminuição da forca muscular e da tolerância ao exercício leva à diminuição da capacidade para as atividades diárias e, consequentemente, ao aumento da dependência.
ALTERAÇÕES­IMUNOLÓGICAS: O envelhecimento tem sido associado a um aumento crônico dos níveis circulantes de marcadores inflamatórios, incluindo citocinas pró inflamatórias e anti-inflamatórias, antagonistas de citocinas e proteínas de fase aguda:
↑ TNF-α:­melhor indicador de mortalidade em idosos; ↑ IL-6; ↑ Proteína­C-reativa
ALTERAÇÕES­NEUROENDÓCRINAS
↓­Testosterona; ↓­Estrogênio; ↓­Hormônio­luteinizante; ↓­DHEA; ↓­GH; ↓­IGF-1; ↑Cortisol.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS - 1 ou 2 critérios: alto risco para desenvolver fragilidade; 3 ou mais critérios: idoso frágil 
- Perda de peso não intencional: maior que 4,5kg ou superior a 5% do peso corporal no último ano. 
- Diminuição da força de preensãopalmar, medida com dinamômetro e ajustada para gênero e IMC: Tabela ABAIXO.
- Diminuição da velocidade de marcha em segundos
- Exaustão/queixas: “Eu sinto que faço todas as minhas atividades com muito esforço” e/ou “não consigo continuar minhas atividades”. Se houver pelo menos uma das queixas por 3 semanas ou mais, considera-se positivo esse critério.
- Baixo nível de atividade física, medida pelo dispêndio semanal de energia em quilocalorias (com base no autorrelato das atividades e exercícios físicos específicos realizados) e ajustado segundo o gênero.
EXAMES COMPLEMENTARES: Até o momento, não existem exames específicos para o diagnóstico de fragilidade. Podem estar alterados: Albumina; Colesterol; PCR; Pré-albumina; TG; Dímero-D; Transferrina; IGF-1; Fibrinogênio; Ceruloplasmina; GH; SNP ; Folato; Insulina (jejum); Mutação DNA mitocondrial; Zinco e vitaminas; IL-6.
O diagnóstico diferencial é feito descartando-se doenças consumptivas, terminais e na possibilidade da identificação de componentes suficientes para preencher a síndrome da fragilidade: Doenças­malignas, Distúrbios­nutricionais, Doenças psiquiátricas (depressão), Infecções crônicas, Doenças gastrointestinais, Doenças neurológicas, Doenças endócrinas (hipertireoidismo), Doenças renais, Doenças cardiovasculares, Efeito colateral de medicamentos. 
PREVENÇÃO: 
Estimular dieta adequada, com quantidades suficientes de energia, proteínas, vitaminas e minerais.
Estimular a prática de exercício físico regular.
Monitorar periodicamente estado cognitivo, humor, funcionalidade, equilíbrio e marcha.
Previnir infecções.
Antecipar possíveis situações de estresse, ex: cirúrgicas eletivas.
TRATAMENTO
• Quando a fragilidade já está instalada, as medidas citadas servem para diminuir a velocidade de progressão do quadro e, em teoria, poderiam até revertê-lo. Na prática, no entanto, observa-se apenas melhora na funcionalidade e, algumas vezes, em ganho de força, principalmente com a prática de exercício físico regular e aporte nutricional adequado.
• Quanto aos tratamentos farmacológicos, ainda não se dispõe de nenhuma droga que realmente seja benéfica. A reposição hormonal, sem atividade física, não resulta em melhora de força ou de funcionalidade. Além disso, os efeitos colaterais tornam seu uso quase proibitivo a essa população.
https://pebmed.com.br/como-fazer-o-rastreio-do-idoso-fragil-na-atencao-primaria/
Não há consenso na literatura quanto à definição do que seria a fragilidade do idoso porém, de maneira geral, o idoso frágil é aquele que apresenta maior vulnerabilidade sendo mais suscetível a eventos deletérios como quedas, hospitalizações, descompensação de doenças de base e óbito. Sendo assim, estes pacientes devem ser identificados e priorizados nas ações das suas equipes de saúde da família.
A ferramenta mais difundida e utilizada nessa avaliação pela atenção secundária é a Avaliação Geriátrica Ampla (AGA), porém sua aplicação demora de 60 a 90 minutos, o que a torna inviável e pouco custo-efetiva no cenário da atenção primária. Pensando nisso, o Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional-20 (IVCF-20) foi criado.
(PARA VISUALIZAR A TABELA https://www.ivcf20.com.br/impressao)
Rastreio do idoso frágil: O IVCF-20 é um questionário de 20 perguntas que aborda vários aspectos de saúde do idoso, multidimensionalmente. Ele foi elaborado, validado e publicado por um grupo de pesquisadores brasileiros, de forma interdisciplinar, para ser uma ferramenta de rastreio dos idosos frágeis de fácil aplicação na atenção primária, podendo ser aplicado por qualquer profissional de saúde.
Como aplicar o questionário? O questionário é composto por vinte perguntas simples que podem ser respondidas pelo paciente ou por seu acompanhante e algumas medidas consideradas fundamentais para a avaliação global, como IMC. A aplicação dele, de acordo com seus idealizadores, leva de 5 a 10 minutos.
As questões levam em consideração idade, auto-percepção da saúde, realização das atividades de vida diária, cognição, humor, mobilidade, habilidade de comunicação e comorbidades para chegar a um score de 0 a 40 pontos.
COMO AVALIAR O RESULTADO? De acordo com a pontuação, pode-se classificar o idoso em três graus, de acordo com a sua vulnerabilidade clínico-funcional:
0 a 6 pontos	 Idoso com baixo risco de vulnerabilidade clínico-funcional
7 a 14 pontos Idoso com moderado risco de vulnerabilidade clínico-funcional
≥ 15 pontosIdoso com alto risco de vulnerabilidade clínico-funcional
SARCOPENIA: O processo de sarcopenia, compreendida como redução da massa muscular, é resultante das alterações neurendócrinas do envelhecimento, responsável por modificações da composição corporal, com diminuição da massa muscular, massa óssea, água corporal total e aumento da gordura. 
A síndrome sarcopenia é caracterizada pela presença de alterações da massa e da função muscular (força e desempenho muscular), que está estritamente relacionada com o “fenótipo da fragilidade”. No modelo proposto, os critérios de operacionalização do diagnóstico de sarcopenia incluem a presença de três ou mais dos critérios do fenótipo da fragilidade (emagrecimento significativo não intencional, fatigabilidade, fraqueza, baixo nível de atividade física e lentificação da marcha) e os critérios baseados na medida quantitativa da massa muscular, associada a medidas de função muscular, como a força de preensão palmar e a velocidade da marcha.
A lentificação da marcha é um dos principais determinantes da sarcopenia/dinapenia, definida como velocidade de marcha menor ou igual a 0,8 m/s. Outro bom indicador de sarcopenia é o perímetro da panturrilha menor ou igual a 31 cm. Outros preditores de sarcopenia são a perda significativa de peso não intencional ou baixo índice de massa corporal (IMC < 22 kg/m2).
7 - Reconhecer a importância da atuação multidisciplinar nas doenças consumptivas, bem como o papel dos grupos de pacientes no tratamento a longo prazo e na manutenção da qualidade de vida dos participantes.
https://rbc.inca.gov.br/site/arquivos/n_52/v01/pdf/revisao3.pdf não encontrei um material específico.
A importância e necessidade de uma equipe multidisciplinar, no acompanhamento de um paciente oncológico, é essencial na redução da morbi-mortalidade no câncer e na melhora da qualidade de vida do paciente e de seus familiares. A equipe deve envolver enfermeiros, médicos, psicólogos, psiquiatras, nutricionistas, assistentes sociais, religiosos, aconselhadores e voluntários.
A Psico-oncologia - assistência psiquiátrica e psicológica ao doente com câncer, a sua família e a equipe médica e de cuidadores que os assistem - aborda questões psicológicas, sociais e comportamentais relacionadas ao câncer. O diagnóstico do câncer leva, na maioria das vezes, a um período de muita ansiedade e angústia, desencadeando um quadro de depressão. A depressão vem associada a sintomas somáticos, como perda de apetite e fadiga, que também podem estar relacionadas ao catabolismo da doença ou ao seu tratamento. Neste momento, o trabalho de outro profissional da equipe multidisciplinar, o nutricionista, torna-se essencial para estimular uma alimentação adequada, frente aos sintomas apresentados: falta de apetite, xerostomia, náuseas, vômitos, alteração do peristaltismo intestinal, mucosite, entre outros, a fim de prevenir perda de peso, diminuição da imunidade e outras complicações comuns em pacientes oncológicos.
A perda de peso significativa tem associação com a anorexia. A anorexia - perda espontânea e não intencional de apetite - é um dos sintomas mais comuns do câncer avançado. Resulta de alterações do paladar e olfato ou mudanças na regulação hipotalâmica. A desnutrição grave acompanhada de anorexia e astenia é denominada Caquexia.
A diferença mais importante entre desnutrição e caquexia do câncer é a preferência por mobilização de gordura poupando o músculo esquelético na desnutrição, enquanto na caquexia há igual mobilização de gordura e tecido muscular.
Consideraçõesfinais:
1 - EI é caracterizado por perda ponderal igual ou > 10% do peso basal em 6 meses ou 5% do peso em 1 mês e está associado a aumento de morbidade e mortalidade, necessitando sempre de intervenção e tratamento.
2 - Emagrecimento involuntário é subdiagnosticado.
3 – 70% da população com emagrecimento obtém alta probabilidade diagnóstica somente pela anamnese, EF e poucos exames subsidiários. Tomografia e exames complexos raramente são úteis e não ajudam na pesquisa de triagem básica.
4 - De 20 a 25% dos pacientes com EI permanecem sem diagnóstico, apesar de extensa pesquisa diagnóstica.
5 - É necessária ação multidisciplinar para o tratamento.
6 - O tratamento do EI deve ser instituído o mais breve possível, devido a suas altas morbidade e mortalidade.
7 - População de alto risco de EI e DEP: idosos, deficientes e doentes crônicos.
8 - Três fatores são fundamentais na pesquisa de queixa de emagrecimento: grau/velocidade da perda ponderal, alteração do apetite e presença ou não de inflamação.
9 - As patologias com aumento de apetite e emagrecimento são poucas, de fácil diagnóstico e tratamento, com melhor prognóstico.
10 - O tratamento do emagrecimento deve combater a causa específica. A adição de tratamento farmacológico com orexígenos e anabolizantes não tem, por ora, embasamento científico validado.
11 - Melhora do aporte nutricional e atividade física melhoram QV e o ganho de peso, porém sem alterar a morbidade e a mortalidade.