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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DA NANDA-1 Definições e Classificação 2021-2023 Tabela 1.2 Diagnósticos de enfermagem da NANDA-1 revisados, 2021-2023 Revisão Diagnóstico Estilo de vida sedentário Proteção ineficaz ---- ) .. �9�tH!f��:�;Si�V!�-�t� Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais Deglutição prejudicada Risco de glicemia instável Ris{� _de volurn� -deJí�uid�� déSêqu.ilibradÜ ·' Volume �e Hquitjos d_efi_ciente Risco de volume de líquidos deficiente Vol�f'r1é·ctE{líqÚidos excessivo CD CD FRe/FRi FRe/FRi Definição adicionada retirada adicionado retirado X X X X X X X X X X x, X X X X X X �Si.ii�liiL��i:;]���J�:f:ifiI��ii ),:i;�-,��� ) z:·:�:;;� ·;<;��·;,_j:_:.·::-r:x-_:;,,:.?�:,�_-'.,: .··:',;;·;.� _.f:_�:��'''; __ , .. ··:;��i Eliminação-urinária prejudicada Incontinência urinária de esforço Incontinência urinária de urgência Risco de incontinência urinária . de urgênçia Retenção urinária Constipação Risco de constipação Constipação percebida Diarreia Troca de gases prejudicada X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X r-__ 9�m1fo9,;Ai4;Y,���M���H@0ffi1¾�it:titI-¾rf;i&f ti�f�--1��r4ir1�111�n1JJ\f {âikhiMkf;��liXt� Insônia X X X X . 'X' Mobilidade no leito prejudicada X 8 Parte 1 • Terminologia da NANDA lnternational: informações gerais X (� ( 1 " Tabela 1.2 Continuaçáo CD Definição adicionada X X Diagnóstico Mobilidade prejudicada com cadeira de rodas Fadiga Padrão respiratório ineficaz X Revisão CD retirada X X FRe/FRi adicionado X X X FRe/FRi retirado X X r,"�mm!Pl�����p1c:9,sYti�_ãt>:�;.:�L:«·:: .,:},:��<:;-:.,,.�.- · ,-· · ;<"-: ,.�.-,_;:- :<{::(:<-�6Jié=;f,Ji3;;:;tú;��{-�ú:)séH X X X X X X X Confusão crônica Conhecimento deficiente Memória prejudicada Comunicação verbal prejudicada Desesperança Disposição para esperança melhorada Baixa autoestima crônica Risco de baixa autoestima crônica Baixa autoestima situacional Risco de baixa autoestima situacional Distúrbio na imagem corporal X L:�ê.'!1.�-�i§:)fi�i�,�J_��it�!_,.St��iryi�ht�_i: Paternidade ou maternidade prejudicada Risco de paternidade ou maternidade prejudicada Disposição para paternidade ou maternidade melhorada Interação social prejudicada Ansiedade Ansiedade relacionada à morte Medo X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Capítulo 1 • O que é novo na edição 2021-2023 da NANDA-I 9 Tabela 1.2 Continuação Diagnóstico Sentimento de impotência Risco de sentimento de impotência Definição X X 1- ·. · .. · · < .. -ê" , 7 Vida-':., · - . , .· .. _::, .·.. . · ".·<·, Do'nííríiô -1 ();_'J>rilli:íl)iôS da . ' " . '• •.' '. ·._,, ___ ", •• ;.,, . C' ', __ '_ ._-• • 0i . • _-·---•• '.·' • .• •• Disposição para bem-estar espiritual melhorado Sofrimento espiritual Risco de sofrimento espiritual X X CD adicionada X X X L..��ITirr@}:�-�:-������-��!o/�.�����,0 ···:·,'.;·::;:;�{ :. ·:-L7:. Risco de" infecção Desobstrução ineficaz das vias aéreas Risco de aspiração Risco de ressecamento ocular Risco de lesão do trato urinário Risco de lesão por posicionamento perioperatório Risco de choque Integridade da pele prejudicada Risco de integridade da pele prejudicada Recuperação cirúrgica retardada Risco de recuperação cirúrgica retardada Integridade tissular prejudicada Risco de integridade tissular prejudicada Risco de reação alérgica ao látex Hipotermia Risco de hipotermia Risco de hipotermia perioperatória X X X X X X X X X Revisão CD FRe/FRi FRe/FRi retirada adicionado retirado X X X . ---- -----.-j ·-· . . ,. · '.,-:)/,t:\(/l;l;,:·,;::;:1:,;J):'·::l X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 1 O Parte 1 • Terminologia da NANDA lnternational: informações gerais ) '- Tabela 1.2 Continuação Revisão CD CD FRe/F�i FRe/FRi Definição adicionada retirada adicionado retirado X X X Diagnóstico Síndrome da dor crônica Dor no trabalho de parto Isolamento social X X X Siglas: CD, característica definidora; FRe, fator relacionado; FRi, fator de risco. Autores das revisões de diagnósticos. Aqui foram incluídos os colaboradores que fizeram revisões de diagnósticos Países dos revisores: 1. Áustria, 2. Brasil, 3. Alemanha, 4. Itália, 5. Japão, 6. Mé xico, 7. Portugal, 8. Espanha, 9. Suíça, 10. Turquia, II. Estados Unidos da América Domínio 1. Promoção da saúde • Estilo de vida sedentário Marcos Venícios O. Lopes, Viviane Martins da Silva, Nirla G. Guedes, Larissa C.G. Martins, Marcos R. Oliveira2 Laís S. Costa, Juliana L. Lopes, Camila T. Lopes, Vinicius B. Santos, Alba Lucia B.L. Barros2 • Proteção ineficaz • Livia M. Garbim, Fernanda T.M.M. Braga, Renata C.C.P. Si lveira2 Domínio 2. Nutrição • Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais • Renata K. Reis, Fernanda R.E.G. Souza2 • Deglutição prejudicada • Renan A. Silva, Viviane M. Silva2 • Risco de glicemia instável • Grasiela M. Barros, Ana Carla D. Cavalcanti, Helen C. Ferreira, Marcos Venícios O. Lopes, Priscilla A-. Souza2 • Risco de volume de líquidos desequilibrado, Volume d� líquidos deficiente, Risco de volume de líquidos deficiente, Volume de líquidos excessivo • Mariana Grassi, Rodrigo Jensen, Camila T. Lopes2 Domínio 3. Eliminação e troca • Eliminação urinária prejudicada, Retenção urinária • Aline S. Meira, Gabriella S. Lima, Luana B. Storti, Maria Angélica A. Diniz, Renato M. Ribeiro, Samantha S. Cruz, Luciana Kusumota2 Capítulo 1 • O que é novo na edição 2021-2023 da NANDA-I 11 Tabela 4.1 Níveis de evidência para os diagnósticos de enfermagem Nlvel de desenvolvimento do diagnóstico Geração de conceitos Fundamentação teórica Suporte clínico Bloco 1 Critérios para classificação Nível 1. Proposta recebida pelo DDC para desenvolvimento 1.1. Apenas o tftulo 1.2. Título e definição 1.3. Componentes do diagnóstico e relação com resultados e intervenções Nível 2. Inclusão na terminologia e testes clínicos 2.1. Validade conceituai 2.1.1. Validade conceituai dos elementos · 2.1.2. Validade teórico-causal 2.1.3. Validade terminológica 2.2. Validade de conteúdo do diagnóstico 2.2.1. Validade inicial do conteúdo do diagnóstico 2.2.2. Validade potencial do conteúdo do diagnóstico 2.2.3. Validade avançada do conteúdo do diagnóstico 2.2.4. Validade consolidada do conteúdo do diagnóstico 2.3. Validade clínica Identificação de populações nas quais o diagnóstico pode ser aplicável 2.3.1. Validade qualitativa 2.3.2. Validade demográfica Bloco 2 Utilidade das características definidoras para finalidades clínicas Bloco 3 2.3.3. Validade de construto clinico 2.3.4. Validade seletiva 2.3.5. Validade discriminante 2.3.6. Validade prognóstica 2.3. 7. Validade generalizável das características definidoras Identificação de fatores relacionados/de risco, populações em risco e condições associadas 2.3.8. Validade causal especffica do diagnóstico 2.3.9. Validade causal da variável de exposição 2.3.1 O. Validade generalizável de fatores relacionados/de risco 36 Parte 2 • Recomendações para pesquisas que aperfeiçoem a terminologia ,, ' 4.3.1 Nível 1. Proposta recebida pelo DDC para desenvolvimento Se um leitor identificar uma resposta humana não encontrada na terminologia da NANDA-I, o primeiro passo será a elaboração de uma proposta de diagnóstico composta por um título, uma definição, possíveis componentes (características definidoras/fatores relacionados ou de risco/condições associadas/população em risco), e a relação do diagnóstico com possíveisintervenções e resultados de en fermagem. Os processos de desenvolvimento de um diagnóstico nesse primeiro nível incluem o monitoramento direto pelo DDC e a execução por quem subme teu. O Nível 1 é dividido em três subníveis. A proposta de diagnóstico pode cons tituir uma estrutura resultante dos três níveis, apresentada ao DDC sequencial mente, ou levar em consideração dois ou mesmo três subníveis ao mesmo tempo. Nível 1.1. Apenas o título. A primeira tarefa será elaborar um título usando o sistema multiaxial que representa uma resposta humana que poderia ser iden tificada Como um diagnóstico de enfermagem. O critério do nível de evidências é definido por um título diagnóstico considerado claro, fundamentado por uma revisão de literatura já realizada, e apresentado em um relatório. O DDC consul tará a pessoa que o submeteu e oferecerá orientações quanto ao desenvolvimento do diagnóstico por meio de diretrizes, consultas por escrito e oficinas. Nesse está gio, o título é categorizado como "recebido para desenvolvimento", e identificado como tal no site da NANDA-1. Nível 1.2. Título e definição. Esse critério do nível de evidência é definido pela apresentação do título do diagnóstico e de uma definição clara e diferenciada de outros diagnósticos e definições da NANDA-1. A definição deve ser diferente das características definidoras, e o título e seus componentes não devem ser incluídos na definição. Um diagnóstico precisa ser consistente com a definição atual de diagnósticos de enfermagem da NANDA-1; ou seja, sua proposta deve representar uma resposta humana para a qual o enfermeiro consegue implementar interven ções de enfermagem independentes. O título e a definição devem estar embasa dos em uma revisão da literatura, que é apresentada e avaliada pelo DDC. Nesse ponto, o títlllo e sua definição são categorizados como "recebidos para desenvol vimento", e identificados como tal no site da NANDA�I. Nível 1.3. Componentes do diagnóstico e a relação com resultados e inter venções. Uma proposta nesse nível deve incluir o título, a definição e outros componentes do diagnóstico (características definidoras, fatores relacionados/de risco e, quando for o caso, condições associadas e populações em risco), acompa nhados das informações obtidas em uma revisão de literatura. Embora as pro postas nesse nível ainda não sejam parte da terminologia, elas devem oferecer suporte à discussão do conceito, avaliação de sua utilidade e aplicabilidade clínica e sua validação, por meio de métodos robustos de pesquisa. Além disso, o pro ponente deverá apresentar a relação do diagnóstico em desenvolvimento com as intervenções e os resultados, tal como se apresentam em outras terminologias padronizadas (p. ex., a Classificação de resultados de enfermagem e a Classificação de Capítulo 4 • Critérios revisados de níveis de evidência para submissão de diagnósticos 37 importante nesses estudos é a confirmação da adequação, da precisão e da acu rácia dos registros usados. Um exemplo desse tipo de estudo pode ser encontrado no artigo de Ferreira e colaboradores (2016), que mapearam de forma transversal 832 termos encontrados em 256 prontuários médicos com 52 títulos diagnósticos da NANDA-1 em uma unidade de tratamento intensivo. É importante observa_r que a validade terminológica depende da descrição dos instrumentos usados para confirmar a qualidade das informações obtidas. Apenas ter os termos registrados em um prontuário médico não garante que as iri.terpr_etações obtidas a partir deles sejam válidas. Nível 2.2. Validade de conteúdo do diagnóstico. Os critérios em todos os sub níveis anteriores (2.1.1., 2.1.2., 2.1.3.) devem-Ser atendi<;ios p_aia que· o p_roponente possa apresentar uma proposta que eleve a evidência de \,a:Iidáde ·d� diagnósÚco. para o nível.de evidência 2.2. O critério para esse nível de evidência é um estudo de análise de conteúdo feito por um grupo de especialistas com conhecimento do foco do diagnóstko. A validade de conteúdo refere-se a quão representativos os componentes diagnósticos, identificados no nível anterior, são do domínio de conteúdo clínico do diagnóstico. Esse nível de evidência tem quatro subdivisões, organizadas conforme o tamanho da amostra de especialistas e seu respectivo ní vel de expertise. A validação de conteúdo está mais fortemente relacionada ao ní vel de expertise do que ao tamanho da amostra de especialistas. Além disso, é im portante levar em conta a inclusão tanto de especialistas com experiência clínica quanto de pesquisadores da temática do diagnóstico, considerando a análise da experiência clínica e as reflexões teóricas de maior alcance sobre o diagnóstico. Um diagnóstico é classificado na terminologia com base no nível mais avançado alcançado, de acordo cmn uma avaliação liderada pelo DDC e pelos diretores de pesquisa. Um exemplo de estudo de validação de conteúdo diagnóstico é Ç> artigo de Zeleníková, Ziaková, Cáp e Jarosová (2014), que validou o diagnóstico de en fermagem dor aguda (00132), com enfermeiros tchecos e eslováquios, utilizando o modelo de Fehring. Foram validadas 17 características definidoras. Nivel 2.2.1. Validade inicial do conteúdo do diagnóstico. Diagnósticos cujo processo de validação foi feito com poucos especialistas, com um perfil predomi nantemente_ iniciante/iniciante-avançado, são encontrados nesse subnível. São usadas técnicas de avaliação em grupo, como a técnica Delphi. A análise segue um método mais qualitativo, tendendo a confirmar a estrutura construída no nível 2 .1. Além disso, processos de validação com essas características possibi litam confirmar o nível de compreensão da estrutura diagnóstica por inician tes, facilitando <.1 identificação de sua clareza e possível utilidade na prática clí nica. Os diagnósticos nesse subnível têm um potencial moderado de validade de conteúdo. Uma descrição do uso da técnica Delphi para processos de validação de conteúdo nos diagnósticos de enfermagem pode ser encontrada no artigo de Grant e Kinney (1992). Um exemplo desse tipo de pesquisa pode ser encontrado no trabalho de Melo e colaboradores (20!1), que utilizou a técnica Delphi com 25 especialistas em três rodadas. Nessa pesquisa, os especialistas identificaram oito 40 Parte 2 • Recomendações para pesquisas que aperfeiçoem a terminologia '' ·,. 'l fatores que representavam maior risco de desenvolvimento do diagnóstico débito cardíaco diminuído.(00270). Nível 2.2.2. Validade potencial do conteúdo do diagnóstico. o processo de validação neSse subnível é realizado com uma amostra grande de especialistas com perfil de conhecimentos iniciante/iniciante-avançado. Em geral, a pesquisa inclui uma análise descritiva e de estatística inferencial, com possibilidade de confirmação da adequação do diagnóstico para uso por enfermeiros com pouca expÚiência clínica. -_Ao avaliar diagnósticos com esse tipo de estudo, o .tamanho da amostra dos especialistas deve ser sli.ficiente para permitir a generalização de opiniões. É comum que el_as sejam obtidas por meio de questionários, e sua análise estatística incluirá índices de vàlidade de conteúdo, testes de proporções e coeficientes de concordância, entre outras medidas estatísticas. O estudo de Paloma-Castro e colaboradores (2014) é um exemplo, ainda que sua amostra pro vavelmente tenha incluído especialistas com níveis diferentes de conhecimen tos. Os dados disponíveis no artigo não possibilitaram a identificação do nível de experiência e conhecimentos dos especialistas participantes. Nível 2.2.3. Validade avançada do conteúdo do diagnóstico. Esse subnível exige análises feitas por participantes com alto nível de experiência. A maior parte dos estudos embasam sua análise da experiência em critérios acadê micos, e frequentemente não há uma análise crítica do nível de experiência, dificultando a identificação desses estudos. O processo de validação é desen volvido com uma quantidade pequena de pessoas,predominando níveis de experiência de proficiente/perito. Os diagnósticos nesse subnível de estudos passam por uma avaliação.qualitativa feita por um grupo com mais conheci mentos e experiência. A avaliação desses espec,ialistas deve ser suficiente para confi�mar a importância, a adeqµação e a clareza dos elementos que compõem o diagnóstico. Nível 2.2.4 .. Validade consolidada do conteúdo do diagnóstico. A caracte rística que diferencia esse subnível do anterior é a grande amostra de especia listas em qlie predominam níveis de experiência de proficiente e perito. Além da dificuldade de cons.eguir uma amostra de tamanho e qualidade adequados, a análise dos dados inclui índices de validade do conteúdo, testes de proporções, coeficientes de çoncordância_e análise da consistência interna das avaliações dos especialistas. O processo pode ficar mais complexo se os métodos usados incluí rem revisões da estrutura com base em sugestões de especialistas. Esse é o subní vel mais importante da validação do conteúdo de um diagr:i-óstico, além de mais difícil. Sugestões para tornar mais robusto esse processo incluem a obtenção de uma amostra 1naior que a inicialmente entendida como necessária, o uso de ins trumentos objetivos e de m(,".ios eletrônicos de contato e coleta de dados, a busca de especialistas em outros países e a organização de uma agenda de pesquisas que leve em conta um período maior de coleta de dados. Nível 2.3. Validade clínica. Este é o nível mais alto e desejado para que um diagnóstico permaneça na classifiéação. Deve ser feito um estudo de validação de Capítulo 4 • Critérios revisados de níveis de evidência para submissão de diagnósticos 41 conteúdo antes de um sobre a validade clínica. Antes da validação clínica, deve estar estabelecido que o diagnóstico passou pela validação de conteúdo: que ele está classificado no nível 2.2. Esse nível tem a maior quantidade de subdivisões associadas ao uso do diagnóstico na prática clínica. Os níveis de evidência corres pondem ao tipo de inferência clínica a ser obtida a partir de seus componentes clínicos, podendo incluir desde o período inicial de estabelecimento de um cons truto clínico até o desenvolvimento de process.os causais. Para _uma organização melhor, os subníveis estão divididos em três blocos; conforme os _ propósitos do processo de validação clínica. O primeiro bloco inclui as duas primei�as subd_ivisões (2.�.l .e_2.3_.2) e refere-se a estudos descritivos que tentam obter perfis iniciais d.o� coinponéntes do diag nóstico em populações que supostamente tenham experienciado· os te·nôménÕs;. portanto, esse bloco representa evidências de validade clínica para identificar em que populações um diagnóstico pode ter aplicação prática. O segundo bloco inclui os cinco subníveis subsequentes (2.3.3, 2.3.4, 2.3.5, 2.3.6 e 2.3.7) e refere-se a processos de validação concentrados na utilidade das características definidoras para diferentes propósitos clínicos, inclusive a inferência diagnóstica em si, a ca pacidade de rastreamento, o estabelecimento de prognósticos, a capacidade de diferenciação e a generalização para múliiplas populações. O terceiro bloco inclui as três últimas subdivisões (2.3.8 a 2.3.10.) e tem.a ver com processos de valida ção que pretendem identificar fatores relacionados/de risco, populações em risco e condições associadas. Os estudos feitos para se chegar aos níveis de evidência nesse último bloco têm o propósito de produzir evidências dos fatores que contri buem para a ocorrência do diagnóstico de enfermagem. Os subníveis foram organizados levando-se em conta que as características definidoras representam os principais elementos para a determinação de um diagnóstico de enfermagem, bem como sua validade para determinado propósi to. Os fatores relacionados, por sua vez, são elementos causais que só podem ser identificados se houver determinado grau de acurácia no processo de inferência do diagnóstico, baseado em características definidoras. Assim, processos para va lidação clínica que env:olvem fatores relacionados (e outros componentes causais)podem somente ser adequadamente selecionados e conduzidos para diagnósticos com uma v�lidade confirmada de nível inferior. Nível 2.3.1. Validade qualitativa. A validade qualitativa refere-se ao grau em que uma interpretação diagnóstica é apoiada por elementos clínicos obtidos a partir de experiências subjetivas individuais. Nesse subnível, o critério de nível de evidência conta com a realização de estudos qualitativos para a delimitação do fenômeno com base na percepção das pessoas que acreditam experienciá-lo. Tais diagnósticos devem ter sido avaliados em um grupo pequeno de pessoas que possivelmente apresentam o diagnóstico para que sejam obtidas informações so bre ·a percepção, as crenças, as atitudes e as nuances dessas pessoas que podem influenciar/caracterizar o fenômeno. O que costuma ocorrer é o uso de amostras intencionais ou convenientes, com métodos qualitativos utilizados para a aná lise. O estudo feito por Pinto e colaboradores (2017) é um exemplo de validação 42 Parte 2 • Recomendações para pesquisas que aperfeiçoem a terminologia \ l 1 l \ 1 ., qualitativa, em que os autores empregaram uma análise interpretativa do con teúdo para a obtenção de diagnósticos relacionados ao conforto do paciente no cuidado paliativo. Os autores conseguiram .17 diagnósticos diferentes a partir das experiências relatadas por 15 pacientes em unidades clínico-cirúrgicas de um hospital português. Nível 2.3.2. Validade demográfica. Esta é a última subdivisão do primeiro bloco, representando o grau em que as características demográficas de uma .po , pulação podem influenciar as interpretações obtidas a partir dos componentes do diagnóstico. É um tipo de validade que tem forte relação com componentes etiológicos (fatores relacionados/de risco, condições associadas e populações em risco). Os critérios desse subnível de evidência consistem em estudos de valida ção fundamentados em pesquisas transversais para a identificação de elementos associados a diagnósticos de enfermagem (características definidoras/fatores re lacionados/de risco). Essas pesquisas devem ser realizadas com amostras grandes de sujeitos que supostamente apresentam o diagnóstico, cuja seleção de sujeitos pode ocorrer consecutivamente (à medida que os pacientes são hospitalizados, por exemplo), ou por um processo randômico de amostragem. O processo de in ferência diagnóstica baseia-se em um grupo pequeno de diagnosticadores de en fermagem com experiência comprovada com o diagnóstico e/ou que tenham feito treinamento específico para sua identificação. A análise dos dados deve incluir a verificação da associação entre variáveis so ciodemográficas, características definidoras e fatores relacionados com a inferên cia diagnóstica realizada. Além disso, podem ser empregadas algumas técnicas de análise multivariada, como regressões logísticas, que podem ser utilizadas para o estabelecimento de conjuntos de características definidoras, modelos hierárqui cos de fatores relacionados/de risco ou modelos de associação conjunta de respos tas humanas (para diagnósticos que representam síndromes). Por exemplo, o es tudo feito por Oliveira e colaboradores (2016) analisou a associação entre fatores relacionados e a presença de estilo de vida sedentário (00168), ajustado para o sexo entre adolescentes brasileiros, pois o objetivo era confirmar possíveis diferenças na causalidade influenciada pelo sexo. O estudo inclll.iu 564 adolescentes e iden tificou quatro características definidoras e seis fatores relacionados fortemente associados a um estilo de vida sedentário. Alguns fatores relacionados mostraram diferenças por sexo, estando mais fortemente associados com os homens. Nesse caso, as interpretações feitas a partir das características definidoras identificadas entre adolescentes devem ser analisadas levando-se em consideraçãoprováveis diferenças etiológicas por sexo. Nível 2.3.3. Validade de construto clínico. Diferente dos subníveis anteriores que se concentraram em abordagens exploratórias gerais, esse subnível aborda componentes específicos· (características definidoras) e representa a categoria principal entre os níveis de evidência. A validade de construto clínico é o grau em que um conjunto de _características definidoras possibilita a interpretação cor reta (inferência) do diagnóstico de enfermagem a partir de um contexto clínico definido. Nesse subnível, os crité'rios do nível de evidência incluem estudos sobre Capítulo 4 • Critérios revisados de níveis de evidência para submissão de diagnósticos 43 a capacidade das características definidoras de classificar corretamente os sujei tos em relação à presença/ausência do diagnóstico. As evidências da validade de construto clínico devem medir a acurácia (sensibilidade e especificidade) de cada uma das características definidoras. Elas também confirmam a importância de um grupo dessas características e a influência de seu espectro clínico para altera� a inferência diagnóstica. A seleção dos pacientes incluídos nesses estudos ocorre de forma natural (con secutiva), com um número suficiente de sujeitos de modo a permitir o cálculo da acurácia diagnóstica. Em geral, a inferência diagnóstica pode ser obtida por um painel de enfermeiros diagnosticadores ou por meio de modelo_s de variável latente para o cálculo direto da acurácià dié!gnóstica. O estu_�ó dé Mangueira e Lopes (2016) é um exemplo desse tipo de validação, erri que os.autores avaliaram 110 pacientes alcoolistas e mediram a acurácia diagnóstica de 115 características definidoras, além de, usando quatro modelos diferentes de classe latente, identifi carem 24 características com medidas estatisticamente significativas da sensibili dade ou da especificidade para processos familiares disfuncionais (00063). A validade de construto clínico busca características definidoras qlie possibi litem uma inferência diagnóstica mais acurada, representando o diagnóstico de enfermagem em sua forma mais completa. Os subníveis subsequentes da validade clínica (2.3.4, 2.3.5 e 2.3.6) diferem da validade de construto c!Íi1ico no sentido de que representam usos e interpretações mais específicos. Esses estudos incluem os que buscam estabelecer • características definidoras específicas para o rastreamento e a rápida tomada de decisão, • características definidoras que permitem uma distinção entre diagnósticos similares, • e características definidoras que representam uma deterioração clínica. Os dois primeiros subníveis são aplicáveis a poucos diagnósticos de enfermagem, ao passo que o último pode ser aplicado a todos, e contil com o desenvolvimento de estudos longitudinais. Nível 2.3.4. Validade seletiva (rastreamento clínico). A validade seletiva refe re-se ao grau em que um conjunto mínimo de características pode ser usado de forma heurística para uma interpretação minimamente aceitável da presença de um diagnóstico de enfermagem. Assim, pode ser tomada uma decisão rápida em cenários clínicos de urgência e emergência. Os critérios dos níveis de evidência incluem estudos que estabelecem probabilidades condicionadas entre grupos pe quenos de características definidoras, permitindo uma interpretação rápida para uso em protocolos de classificação de riscos ou situações de triagem clínica. Deve-se levar em conta que a validação de um construto clínico tem que ser realizada para que, com base nesses dados, um conjunto mínimo de caracterís ticas definidoras possa ser identificado para uso em rastreamentos diagnósticos e tonrnda de decisão rápida. Técnicas de análise de dados para esse tipo de vali dação incluem o uso de algoritmos para a construção de árvores de classificação. 44 Parte 2 • Recomendações para pesquisas que aperfeiçoem a terminologia l -� 1 ,, Tal técnica, entretanto, demanda amostras grandes que permitam o cálculo de probabilidades condicionadas para um número mínimo pré-estabelecido de ca racterísticas definidoras que devem compor um modelá de tomada de decisão. Para esses estudos, podem ser usados painéis de enfermeiros diagnosticadores para inferência diagnóstica, e todo o processo de validação da árvore de classifi cação precisa ser relatado. O estudo de Chaves e colaboradores (2018) é um exemplo do processo usado , para estabelecer esse tipo de validade. Os autores elaboraram uma árvore de clas sificação para tomada de decisão rápida na identificação de desobstrução ·ineficaz das vias aéreas (00031) entre crianças com infecção respiratória aguda. Sua árvore de classificação baseou-se na comparação dos resultados de três algoritmos diferen tes em uma amostra com 249 crianças com infecção respiratória aguda. A árvore com o melhor desempenho incluiu as características definidoras tosse ineficaz e sons respiratórios adventícios, entendidos como adequados para o rastreamento de crianças com desobstrução ineficaz das vias aéreas atendidas no setor de emergência. Nível 2.3.5. Validade discriminante. A validade discriminante busca determi nar o conjunto de características definidoras que permite diferenciar diagnósticos que partilham sinais e sintomas similares. Esse tipo de validade é definido como o grau em que um conjunto de características definidoras possibilita estabelecer um limite interpretativo entre diagnósticos com componentes clínicos similares. Assim, para que se pesquise a validade discriminante de dois diagnósticos de en fermagem, ambos devem ter validade de construto clínico: devem ser atendidos os critérios de nível 2.3.3. Os critérios dos níveis de evidências podem incluir es tudos com uma quantidade diferente de fases, variando de uma análise simultâ nea de conceitos a outra com uma população suscetível aos diagnósticos a serem diferenciados. As amostras devem ser suficientemente grandes para o cálculo de estimativas, e a análise deve ser fundamentada em técnicas como a análise de correspondências múltiplas ou conjuntos difusos (lógica fuzzy). Um exemplo desse tipo de validade pode ser encontrado no trabalho de Pas coal e colaboradores (2016a), que desenvolveram um estudo de validação discri minante para os diagnósticos desobstrução ineficaz das vias aéreas (00031), padrão respiratório ineficaz (00032) e troca de gases prejudicada (00030) entre crianças com infecção respiratória aguda. Os autores identificaram 27 características definido ras que apresentaram capacidade discriminante entre os três diagnósticos. Nível 2.3.6. Validade prognóstica. A validade prognóstica refere-se ao grau em que um conjunto específico de características definidoras dá suporte à interpreta ção da deterioração clínica de um paciente em relação a um diagnóstico de enfer magem, em determinado contexto. Esse critério de nível de evidência baseia-se na identificação de taxas· de sobrevida/recuperação de sujeitos com essas carac terísticas definidoras. Esse critério inclui pesquisas longitudinais complexas cujo objetivo é identificar mn conjunto de características definidoras que possibilitem a uma avaliação de prognóstico: estabelecimento de sinais clínicos que sejam marcadores de deterioração da condição clínica do paciente. Para o alcance desse Capítulo 4 • Critérios revisados de níveis de evidência para submissão de diagnósticos 45 tipo de validade, o diagnóstico deve ter validade de construto clínico (os critérios 2.3.3 precisam ter sido atendidos). Esse processo de validação baseia-se em estudos de coorte diagnóstica em que a ocorrência de características definidoras deve ser avaliada e registrada em vá rios períodos de seguimento. A duração do acompanhamento dos pacientes de pende de cada diagnóstico, especialmente ·se sua trajetória clínica tende a ser aguda ou crônica, o que pode significar dias a anos de acompanhamento até o es tabelecimento de marcadores prognósticos confiávei$, As amostras costumam serobtidas de forma sequencial e/ou por encaminhamento de· sujeitos que possam apresentar o diagnóstico. A análise desse tipo de estudo inclui técnicas estatísti cas específicas, como medidas de risco relativo, coeficientes·-de· incidê�cia e taxas de sobrevida. Além disso, modelos estatísticÜs baseado·s em: rii.êtodos·rrn.iltivària dos são usados, como as equações de estimativas generalizadas e os modelos de riscos proporcionais de ·cox. Um exemplo de validade prognóstica pode ser encontrado no trabalho de Pas coal e colaboradores (2016b), que analisaram de forma prospectiva as caracterís ticas definidoras de padrão respiratório ineficaz (00032) entre crianças hospitaliza das com infecção respiratória aguda para identificar marcadores de deterioração clínica associados ao diagnóstico de enfermagem. Os autores acompanharam 136 crianças durante 10 dias consecutivos e, após uma análise baseada no modelo de Cox estendido para covariáveis tempo-dependentes, identificaram quatro carac terísticas definidoras que podem ser interpretadas como indicativas de um prog nóstico ruim para padrão respiratório ineficaz. Nível 2.3.7. Validade generalizável de características definidoras. Este sub nível inclui revisões sistemáticas de características definidoras e pretende identi ficar sinais e sintomas clínicos que possibilitem uma interpretação generalizada do diagnóstico de enfermagem entre populações. Esse critério do nível de evi dência fundamenta-se na identificação de pesquisas de validação do construto clínico do mesmo diagnóstico em populações diferentes, empregando métodos similares e descrevendo medidas da acurácia diagnóstica das características de finidoras. Portanto, as amostras compõem-se de pesquisas bem selecionadas que atendam aos critérios de validade do construto clínico 2.3.3. Para confirmar a validade generalizável, a pesquisa deve aplicar técnicas de metanálise para esta belecer medidas resumidas de sensibilidade e especificidade. Um exemplo desse tipo de evidência de validade é o artigo de Sousa, Lopes e Silva (2015), que realizou uma revisão sistemática com metanálise para identi ficar características definidoras de desobstrução ineficaz das vias aéreas (00031) que apresentavam uma melhor acurácia diagnóstica em condições clínicas diferentes. A pesquisa incluiu uma amostra final de sete estudos, cinco. deles com crianças e dois com adultos. A análise foi inicialmente realizada para todos os sete estudos; e posteriormente, somente para aqueles envolvendo crianças. Os autores concluí ram que oito características eram válidas para uma interpretação generalizável de desobstrução ineficaz das vias aéreas. 46 Parte 2 • Recomendações para pesquisas que aperfeiçoem a terminologia Nível 2.3.8. Validade causal específica do diagnóstico. A validade causal es pecífica refere-se ao grau em que a evidência clínica estabelece interpretações sobre as relações causais entre múltiplos fatores e um diagnóstico. Esse critério de nível de evidência baseia-se na identificação desses fatores em estudos de ca so-controle, ou mediante uso de outros métodos que atestem sua relação com o diagnóstico. Esse subnível de validade clínica refere-se a estudos desenvolvi dos para identificar múltiplos fatores relacionados/de risco para um diagnóstico. Os métodos de uso frequente incluem estudos bem delineados de caso-controle com tamanhos de amostras suficientes .para determinar a magnitude do efeito de fatores causais potenciais, além de identificar estruturas hierárquicas e causas suficientes para múltiplos fatores relacioná.dos/de risé:o/condições associadas/po� pulações em risco. A inferência diagnóstica para estabelecer sujeitos que farão parte dos grupos caso (com o diagnóstico de enfermagem) e controle (sem o diagnóstico de en fermagem) deve basear-se em medidas da acurácia do diagnóstico estabelecidas por estudos de validade de construto clínico: devem ser atendidos critérios do subnível 2.3.3. Este tipo de validade foi empregado na pesquisa de Medeiros e colaborado res (2018), que desenvolveram um estudo de caso-controle para identificação de fatores de risco de lesão por pressão em adultos na unidade de terapia intensiva (UT!). A pesquisa foi feita com 180 pacientes (90 em cada grupo). Utilizando uma análise de regressão logística, os autores identificaram seis fatores de risco de le são por pressão (00304, risco de lesão por pressão no adulto). Nível 2.3.9. Validade causal da variável de exposição. A validade causal dava riável de exposição refere-se à interpretação de uma relação causal entre um fator etiológico e um grupo de diagnósticos. O critério do nível de evidência baseia-se nos resultados obtidos de estudos de coorte, ou outros métodos que possibilitam demonstrar como tal fator é capaz de alterar as interpretações (inferências) de um conjunto de diagnósticos. Esse tipo de validação permite estabelecer a importân cia de um fator relacionado/de risco para múltiplos diagnósticos, utilizando um delineamento de coorte de exposição, que é baseado em dois grupos: um exposto e um não exposto ao fator relacionado/de risco. Essas pesquisas podem ainda ser usadas para que se estabeleçam cadeias causais em que múltiplos diagnósticos são associados clinicamente e se retróalimentam, caracterizando um diagnóstico de síndrome. As amostras devem ser suficientes para determinar a magnitude do risco as sociado à exposição ao fator e para identificar estruturas hierárquicas· com etio logias multifatoriais e/ou cadeias causais. Por fim, os diagnósticos que se acredita serem causados pelo mesmo fator de risco/relacionado devem ser avaliados com base em evidência de validade do construto clínico; cada diagnóstico a ser ana lisado deve ter atendido aos critérios de nível 2.3.3 de validade. O estudo de Reis e Jesus (2015) é um exemplo de uma coorte de exposição para avaliar risco de quedas (00155) entre 271 idosos institucionalizados. Capítulo 4 • Critérios revisados de níveis de evidência para submissão de diagnósticos 47 Nível 2.3.10. Validade generalizável de fatores relacionados/de risco. Esse tipo de validade refere-se ao grau em que o mesmo conjunto de fatores etiológicos permite a geração de uma interpretação causal para populações diferentes em contextos múltiplos. Esse critério de nível de evidência baseia-se na identificação de estudos que validem os fatores etiológicos do diagnóstico em populações dife rentes, usando métodos similares e descrevendo medidas do tamanho do efeitÜ desses fatores no diagnóstico. Assim, esse nível assemelha-se à validade generali zável de características definidoras, embora inclua a�álises e revisões sistemáticas de fatores relacionados/de risco. Essas amostras incluirão estudos bem delineados que atendam a critérios do subnível 2.3.8, sendo usadas técni�as de 1netanálise para a indicação de medidas que resumam o tamanho do efeito dos f�tores rela cionados/de risco no diagnóstico de enfermãgem. Não fo:�·am··�ncontrados .exem.,_ plos desse tipo de validade, possivelmente pelo fato de ainda serem poucos os estudos de fatores relacionados/de risco. Contudo, é importante salientar que a definição de intervenções dependerá do fator causal do diagnóstico. Estudos so bre evidência de validade generalizável são encorajados. 4.3.3 Considerações finais Esses níveis de evidência representam uma hierarquia que retrata o grau em que observações identificadas como descritoras de um diagnóstiCo de fato o des crevem. A revisão dos níveis de evidência dos diagnósticos da NANDA-1 deve dar suporte aos profissionais para que conheçam o estágio de desenvolvimento dos diagnósticos e seu potencial de representar os fenômenos da profissão. Além disso, essa revisão pode auxiliar os acadêmicos a definirem suas pesquisas, am pliando as possibilidades de uma aplicação prática de seus achados. Processos de validação podem acelerar o desenvolvimento gradativo dos diagnósticos aceitos e propostos, conferindo umamaior consistência à terminologia, além de aperfeiço arem o processo de tomada de decisão clínica. No próximo ciclo da terminologia, a diretoria de pesquisa trabalhará para redefinir o nível de evidência de nossos diagnósticos utilizando esses critérios novos. 4.4 Referências Amcrican Educational Rcsearch Association. American Psychological Association. National Coun cil on Measurement in Education. Standards for educational and psychological testing. Wa shington: American Psychological Association, 2014. Cabaço SR, Caldeira S, Vieira M, et ai. Spiritual coping: a focus of new nursing diagnoses. Int J Nurs Knowl 2018; 29(3): 156-164. Chaves DBR, Pascoal LM, Beltrão BA, et ai. Classification tree to screen for the nursing diagnosis Ineffective airway clearance. Rev Bras Enferm 2018; 71(5): 2353-2358. Deeks JJ, Bossuyt PM, Gatsonis C. 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Embora as diferenças sejam evidentes, há muito em comum entre esse grupo profissional e a prestação coletiva de cuidados de enfermagem por seus membros. Os enfermeiros têm valores prÓfissionais similares (p. ex., afeto, dignidade do paciente, cooperação) e partilham conhecimentos básicos da enfermagem. O in divíduo (ou receptor dos cuidados) é o foco central da enfermagem. Os enfermei ros tratam das respostas dos indivíduos a problemas de saúde e processos de vida, entre indivíduos, cuidadores, famílias, grupos e comunidades. Os enfermeiros utilizam os diagnósticos de enfermagem da NANDA-I para co municar seus julgamentos clínicos sobre respostas humanas a condições de saú de/processos da vida, ou suscetibilidades a essas respostas que os pacientes estão experienciando. O julgamento clínico dos enfermeiros "constitui a base para a seleção das intervenções de enfermagem para alcançar resultados cuja responsa bilidade é do enfermeiro" (Herdman e Kamitsuru, 2018, p. 133). 6.2 Educação e prática da enfermagem Muitas escolas de enfermagem têm currículos que integram o diagnóstico de en fermagem, ligando-o aos resultados e às intervenções. É crucial nos currículos a importância da avaliação para orientar a identificação e a validação dos diagnós ticos de enfermagem. Também é importante que os membros do corpo docente e da gestão valorizem econheçam a terminologia dos diagnósticos de enfermagem. O Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I: definições e classificação é um livro -texto fundamental a muitos programas de formação de enfermeiros, sendo pu blicado em mais de 20 idiomas (� Tabela 6.1). Traduções em novos idiomas no último ciclo do livro refletem o interesse maior por nosso trabalho em países da África, Ásia, Leste Europeu e subcontinente da Índia. Vários países demonstra ram um interesse recente_ em adotar a NANDA-I por meio de atividades como oficinas internacionais, criação de um Grupo em Rede da NANDA-1, participação em conferências da NANDA-I, solicitação de seminários online, ou outras ativi dades de aprendizagem para a construção de conhecimento da taxonomia e da terminologia da NANDA-1. Capítulo 6 • Diagnóstico de enfermagem: uma terminologia internacional 67 Tabela 6.1 Traduções da publicação Diagnósticos de enfermagem da NANDA lnternational: definições e classificação Alemão Espanhol europeu Inglês Português Chinês simplificado Espanhol hispano-americano Italiano Romeno Chinês tradicional Estoniano Japonês Sueco Coreano Francês Letão Tcheco Croata Holandês Polonês Turco Esloveno Indonésio A exposição ao processo de enfermagem-e sua aplicação, bem_ço.nfo uma com preensão aprofundada do diagnóstico de enfermagem ria forínàção de profissio nais, oportLmiza ao futuro enfermeiro a aquisição de conhecimentos e habilida des necessárias à prática profissional. Integrar os diagnósticos de enfermagem da NANDA-1 ao currículo envolve a inserção dos conteúdos em aulas expositivas, disciplinas sobre o desenvolvimento de habilidades, e simulação e experiências clínicas. Há várias maneiras de integrar as linguagens padronizadas de enferma gem (LPE), inclusive os diagnósticos da NANDA,J, ao currículo. Elaborar planos de cuidado como tarefas das atividades clínicas é algo bastante comum, podendo ser uma oportunidade efetiva de aprendizagem depois que os estudantes apren derem sobre o processo diagnóstico. Abordagens proble1náticas incluem ensinar os diagnósticos de enfermagem de modo que os vincule diretamente aos diagnós ticos médicos, usar planos de cuidado padronizados para diagnósticos de enfer magem específicos sem associar os dados da avaliação ao diagnóstico e/ou Sem a individualização das intervenções e dos resultados para o paciente. O enfermeiro deve entender um diagnóstico médico como parte da avaliação, embora jamais se deva utilizá-lo exclusivamente como a justificativa de um diagnóstico de en fermagem. Da mesma maneira, um plano de cuidados padronizado pode ser um modelo inicial, mas deve ser personalizado para o paciente e para as preocupa ções e necessidades específicas de cada paciente, de acordo com o que foi identifi cado durante a avaliação. Os serviços de saúde usam diagnósticos de enfermagem ou "problemas do pa ciente'' para a identif icação e a priorização das áreas de interesse dos enfern1eiros. Muitas instituições de saúde deixaram os registros em papel, passando a utilizar registros eletrônicos de saúde (RES) para a documentação dos cuidados de enfer magem. A NANDA-I firma contratos com importantes comerciantes de sistemas de RES para licenciamento de sua terminologia, e esses comerciantes personali zam a terminologia para os RES específicos de cada instituição de saúde, sendo que a estrutura desses sistemas possibilita a vinculação dos dados de avaliação aos diagnósticos. A NANDA-I também firma contratos diretamente com orga nizações (p. ex., hospitais, atendimento domiciliar, instituições de longa perma nência) para uso da terminologia por meio dos parceiros editoriais. Com a popu laridade dos RES, é importante observar que constitui uma violação de direitos 68 Parte 3 • Uso dos.diagnósticos de enfermagem da NANDA lnternational ,, autorais o uso da terminologia da NANDA-I em um desses sistemas sem nossa permissão na forma de um contrato escrito através do parceiro editorial que ge rencie os direitos digitais no idioma do usuário. A presença de LPEs em RES oferece novas formas de estudo da acurácia diag . nóstica (correspondência entre dados de avaliação e a condição atual do paciente) e da documentação de enfermagem. Há pesquisas que mostram uma necessidade de melhorar o raciocínio e a acurácia dos diagnósticos entre os estudantes e os enfermeiros da prática (Johnson, Edwards e Giandinoto, 2017; Larijani e Saatchi, 2019; Freire, Lopes, Keenan e Lopez, 2018). Uma riqueza de informações clíni cas pode ser explorada quando as LPEs 'estão no RES e quando os diagnósticos podem ser validados por meio do uso de dados em avaliações de enfermagem padronizadas. 6.3 Associações profissionais e classificações de enfermagem A associação profissional da NANDA-I conecta enfermeiros (e aqueles interessa dos no diagnóstico de enfermagem) que desejam buscar o desenvolvimento e o refinamento da terminologia diagnóstica, bem como as melhores práticas para educação, pesquisa e uso da terminologia. Entre os membros dessa associação es tão estudantes, enfermeiros da prática clínica, gestores, educadores, profissionais da informática e pesquisadores. Os membros conectam-se pelo site da associação e por redes sociais, além de terem a oportunidade de apresentar suas pesquisas e partilhar experiências em conferências da NANDA-1. O periódico da NANDA,I, International Journal of Nursing Know/edge, publica pesquisas realizadas no mundo todo para identificar o conhecimento de enfermagem, desenvolver e aplicar LPEs na prática, educação, informática e pesquisa. A NANDA-I foi vinculada a várias classificações de enfermagem e, com per missão, muitas incorporaram os diagnósticos da NANDA-1 a seu desenvolvimen to (marcadas com*) ao longo dos anos, para fins de prática, educação ou pesquisa de enfermagem. Elas incluem: • Conjunto de Dados Mínimos de Enfermagem (NMDS) da Bélgica • Sistema de Classificação de Cuidados Clínicos (CCC)* • European Nursing care Pathways (ENP) °ि� Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) • Classificação Internacional da Prática de Enfermagem (CIPE)* • Leistung Erfassung des Pflegeaufwandes (LEP) . • Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC), University o! Iowa • Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC), University oi Iowa • Sistema Omaha (Omaha)* • Conjunto de Dados Perioperatórios de Enfermagem (PNDS)* • Sundheds-vresenets Klassifikations System (SKS), Classificação de Inter venções de Enfermagem da Dinamarca. Capítulo 6 • Diagnóstico de enfermagem: uma terminologia internacional 69 A maioria das pesquisas na área das LPEs foram conduzidas com os diagnósticos da NANDA-1, seguidas por "NNN", que é o uso combinado da NANDA-1 e das ClassZficações dos resultados de enfermagem e das intervenções de enfermagem (NOC e NIC, respectivamente), e de suas ligações (Tasten et al., 2014; Herdman e Ka mitsuru, 2018; Moorhead, Swanson, Johnson e Maas, 2018; Butcher, Bulechek, Dochterman e Wagner, 2018). Muitos termos da NANDA-1 são parte da SNOMED CT (Systematized Nomen clature of Medicine-Clinicai Terms), uma terffiinol?gia de referência clínica in ternacional. Quando da escrita deste livro, a NANDA-1 estava colaborando com membros da SNOMED na análise das possibilidades de elaboração de um conjun to referencial na SNOMED CT, para que seus usuários possa,m ·acessar os termos da NANDA-1 em seus RES. 6,4 Implementação internacional De muitas formas, faculdades e universidades, organizações de saúde, associações profissionais e mesmo entidades governamentais trabalharam em conjunto para educar a respeito e implementar a terminologia de diagnósticos de enfermagem. A ilnplementação disseminada dessa terminologia avançou em alguns países por obrigatoriedade de uso. Vários países na América Latina (p. ex., Peru, México, Bra sil) incluíram o uso do processo e do diagnóstico de enfermagem em regulamentos profissionais de enfermagem ou leis governamentais. Os exemplos a seguir, emordem alfabética por país, apresentam uma perspectiva global sobre o estado de implementação da terminologia da NANDA-1 em algumas partes do mundo. 6,4.1 Brasil O Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) regulamenta a profissão desde 1986, e exige que os cuidados prestados sejam realizados de acordo com os elementos do processo de enfermagem em todas as instituições ·de saúde e afirma que os enfermeiros têm esse direito (Brasil, 1986, 1987; Cofen, 2002, 2009, 2017). Antes dessas regulamentações, os enfermeiros no Brasil promoviam o avanço científico da enfermagem. Na década de 1960 e 1970, a Dra. Wanda de Aguiar Horta, da Es cola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP), promoveu métodos científicos e o uso do diagnóstico de enfermagem e do processo de enfermagem (Paula, Nara e Horta, 1967; Horta, Hara e Paula, 1971; Horta, 1972; Horta, 1977). No final da década de 1980, dois grupos adotaram os diagnósticos da NANDA -1, o da EEUSP (liderado pela Dra. Edna Arcuri) e o da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) (liderado pela Dra. Marga Coler) (Coler, Nóbrega, Garcia e Coler -Thayer, 2009; Cruz, 1991). O conhecimento da taxonomia e terminologia da NANDA-1 foi posteriormente disseminado por meio de publicações e conferências. Em 1990, a publicação do manual Diagnóstico de enfermagem: uma abordagem conceituai e prática, apresentava uma tradução da Taxonomia 1 revisada da NANDA (Farias, Nóbrega, Perez e Coler, 1990). O primeiro Simpósio Nacional de Diagnósticos de Enfermagem foi 70 Parte 3 • Uso dos diagnósticos de enfermagem da NANDA lnternational 'r ,· ' ' ' ' l promovido em 1991 pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC) e a atual Escola Paulista de Enfermagem (EPE/Unifesp); o primeiro Simpósio Inter nacional de Diagnósticos de Enfermagem veio na sequência, em 1995, promovido pela EEUSP. A primeira tradução oficial da classificação da NANDA foi feita em 1999. Em 2002, a EPE/Unifesp realizou o 6° Simpósio Nacional de Diagnósticos de Enfermagem, que ocorreu durante o primeiro Simpósio Internacional de Clas sificações de Enfermagem. Esses eventos ajudaram os enfermeiros a compreende rem as ligações entre NANDA, NOC e NIC. O processo de enfermagem é ensinado. em todos os programas de enfermagem. Isso se deve parcialmente às Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Gra duação em Enfermagem, estabelecidas em 2001, que declararam que os enfer meiros podem diagnosticar (Conselho Nacional de Educação, 2001). A Comissão Permanente de Sistematização da Prática de Enfermagem (COMSISTE ABEn Na cional), estabelecida em 2006 pela Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn), ensina Os enfernieiros sobre o processo de enfermagem e promove a implementa ção efetiva do processo de enfermagem e da LPE na prática (ABEn, 2017a; ABEn, 2017b). Programas de pós-graduação contribuíram muito para o amplo uso do diagnóstico de enfermagem no Brasil e, durante o período de 2006-2016, 85% das 216 teses e dissertações acessíveis concentraram-se em diagnósticos de enfer magem e nos diagnósticos de enfermagem da NANDA-I (Hirano, Lopes e Barros, 2019). Outras iniciativas educativas incluem o ensino a distância do Programa de Atualização em Diagnósticos de Enfermagem (PRONANDA), produzido no Brasil desde 2013 (NANDA International, Herdman e Carvalho, 2013). A implemen tação de LPE nos RES tem contribuído para a expansão do uso da NNN. Desde 2013, quase 400 vendas licenciadas foram feitas pelo Grupo A para um total de 32 instituições de saúde. Apesar desse contexto favorável, a implementação e o uso do processo diag nóstico e da LPE permanecem inconsistentes no país. Por exemplo, de 416 setores com 40 instituições no Estado de São Paulo, 78,8% documentaram as avaliações, 78,8% documentaram os diagnósticos, mas apenas 56,0% documentaram ava liação, diagnóstico, intervenções e resultados, ao passo que 5,8% não documen taram nerihuma das fases do processo diagnóstico ou anotações de enfermagem (Azevedo, Guedes, Araújo, Maia e Cruz, 2019). Em 2020, a Rede de Pesquisa em Processo de Enfermagem (RePPE) foi criada por pesquisadores de várias regiões do país, com o objetivo de gerar, sintetizar e compartilhar conhecimentos sobre o processo de enfermagem e as LPEs (RePPE, s.d.). A contínua promoção de eventos pela ABEn, as ações da COMSISTE e discussões à beira do leito do paciente usando a LPE, como as promovidas pelo IDPC, pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e pelo Hospital Universitário da USP, são iniciativas valiosas para o avanço do processo de enfermagem e a implementação da LPE na prática brasileira. 6.4.2 Japão Na década de 1990, os diagnósticos de enfermagem fascinaram muitos enfermei ros japoneses que buscavam uma prática independente baseada no conhecimento Capítulo 6 • Diagnóstico de enfermagem: uma terminologia internacional 71 estar tensa o tempo todo, o enfermeiro avalia que isso tem mais relação com sua identidade pessoal, processos familiares e relacionamentos do que com alguma pertur bação após a 1nudança de um ambiente a outro, ou com incapacidade persistente de recordar alguma coisa. 8.6 Novos diagnósticos potenciais É bastante possível, como no caso da Sra. H (..,: Fig. "8.2), que da:dos novos levem a novas informações e, por sua vez, a novos diagnósticos. As mesmas perguntas utilizadas para eliminar diagnósticos potenciais devem ser empregadas na consi deração dos novos diagnósticos. 8.7 Diferenciação entre diagnósticos similares Para reduzir seus diagnósticos potenciais, é útil considerar aqueles que são simi lares, mas que apresentam algum aspecto diferenciado, o que faz com que um seja mais relevante para o paciente do que o outro. Vejan1os novamente nossa paciente, a Sra. H. Após a avaliação detalhada, o enfermeiro havia chegado a 10 diagnósticos potenciais; dois deles foram eliminados, restando oito diagnósticos potenciais. Uma forma de começar o processo de diferenciação é verificar onde os diagnósticos se localizam na taxonomia da NANDA-1. Isso lhe dá uma dica de como os diagnósticos estão agrupados em uma área mais ampla do conhecimento de enfermagem (domínio) e as subcategorias, ou grupo de diagnósticos com atri butos similares (classe). Após eliminar dois diagnósticos, o enfermeiro da Sra. H. está considerando: três diagnósticos no domínio de papéis e relacionamentos (processos familiares dis funcionais, relacionamento ineficaz e processos familiares interrompidos), um diagnós tico no domínio enfrentamento/tolerância ao estresse (disposição para resiliência melhorada); um no domínio de nutrição (risco de glicemia. instável), um no domínio autopercepção (distúrbio na identidade pessoal), um no domínio segurança/prote ção (integridade tissular prejudicada), e um no domínio conforto (dor aguda). O en fermeiro se dá conta de que processos familiares disfuncionais, relacionamento ineficaz, processos familiares interrompidos e distúrbio na identidade pessoal agrupam-se em sín drome do distúrbio na identidade familiar (00283). Ao revisar as informações do paciente à luz de diagnósticos similares, leve em conta essas perguntas: • Os ·diagnósticos compartilham um foco similar ou diferente? • Se os diagnósticos compartilham um foco similar, um deles é mais focalizado/ específico que o outro? 0 Um dos diagnósticos tem potencial de levar a outro que identifiquei? Ou seja, poderia ser o fator causador do outro diagnóstico? À medida que o enfermeiro considera o que sabe sobre a Sra. H, ele pode observar as respostas identificadas como diagnósticos potenciais à luz dessas perguntas. 104 Parte 3 • Uso dos .diagnósticos de enfermagem da NANDA lnternational Sem dúvida, a Sra. H tem uma lesão relacionada ao diabetes (integridade tissu/ar prejudicada), parece que sua suscetibilidade a uma variação na glicemia em re lação aos níveis normais (risco de glicemia instável) é, na verdade, consequência de seu estresse excessivoem razão da síndrome do distúrbio na identidade familiar. Portanto, embora o enfermeiro esteja preocupado com a dor da paciente e tenha que tratar sua lesão, ele pensa que pode cuidar melhor desses problemas no longo prazo tratando da síndrome do distúrbio na identidade familiar, que, em sua opinião, inclui as causas subjacentes da atual condição de saúde da paciente. Depois de conversar com a Sra. H, parece que usar o diagnóstico de promoção da saúde disposição para resiliência melhorada dará mais suporte a ela para definir metas de manejo da glicemia e da identidade familiar, ao mesmo tempo que re força sua capacidade de retomar o controle de sua vida e melhorar a resiliência. O enfermeiro reconhece que a paciente verbalizou um desejo de melhorar a resiliência e sente que trabalhar com ela esse aspecto a partir da perspectiva da promoção da saúde (disposição para resiliência melhorada) pode ser mais positivo para a paciente. Isso, junto da cre·nça antes mencionada de que estabelecer metas poderia ser usado nesse diagnóstico para abordar o risco de glicemia instável, torna esse diagnóstico mais apropriado para a Sra. H. O enfermeiro acha que é essencial reconhecer sua identidade familiar e trabalhar essa resposta com a paciente. Por fim, é importante controlar a dor aguda que a Sra. H apresenta. Pelo fato de uma das metas ser deixá-la mais ativa para melhorar a glicemia e auxiliar no bem-estar geral, é importante aumentar seu conforto, para que a dor da paciente não a impeça de aumentar o nível de atividade. 8.8 Diagnosticando/priorizando diagnósticos Após concluir a avaliação, identificar os padrões de resposta, gerar, refinar e fi nalizar os diagnósticos de enfermagem junto com a etiologia, as intervenções de enfermagem podem ser planejadas com o paciente. Depois de revisar tudo o que aprendeu sobre seu paciente, a Sra. H, o enfermeiro já deve ter determinado seis diagnósticos principais: • Risco de glicemia instável (00179) • Integridade tissular prejudicada (00044) • Dor aguda (00132) • Síndrome de distúrbio na identidade familiar (00283) • Disposição para resiliência melhorada (00212) Lembre que o processo de enfermagem, que inclui reavaliações do diagnóstico, é um processo contínuo. Isso quer dizer que, à medida que mais dados ficam dis poníveis, ou que se altera a condição do paciente, os diagnósticos podem também mudar - ou o que é prioritário pode mudar. Por um momento, relembre a avalia ção inicial de rastreamento que o enfermeiro fez da Sra. H. Você consegue perce ber que, sem um acompanhamento posterior, ele não teria percebido o diagnósti co importante de síndrome de distúrbio na identidade familiar, além da oportunidade Capítulo 8 • Aplicação clínica: análise de dados para determinar diagnósticos de ... 105 1 ,, 1 Gordon M. Assess Notes: Nursing assessment and diagnostic reasoning. Philadelphia, PA: FA Da vis, 2008. Herdman TH. (2013). Manejo de casos empleando diagnósticos de enfermería de la NANDA Inter nacional. [Case management using NANDA International nursing diagnoses]. XXX CONGRE SO FEMAFEE 2013. Montcrrey, Mexico, 2013. (Spanish). Koharchik L, Caputi L, Robb M, Culleiton AL. Fostering Clinical Reasoning in Nursing: How can instructors in practice settings impart this essential skill? American Journal of Nursing 2015; 115(1): 58-61. Oliver D, Britton M, Seed P, Martin FC, Hopper AH. Development and evaluation of evidence based risk assessment tool (STRATIFY) to predict which elderly inpatients will fali: case-control and cohort studies. BMJ 1997; 315: 1049-1053. Rende J. 'Iwelve tips for teaching expertise in clinical reasoning. Medical Teacher 2011; 33(11): 887-892. Tanner C. Thinking like a nurse: a research-based model of clinicaljudgment in nursing. Journal of Nursing Education 2006; 45(6): 204-211. Capítulo 8 • Aplicação clínica: análise de dados para determinar diagnósticos de... 107 de promover a saúde da paciente (disposição para resiliência melhorada), e poderia ter elaborado um plano para tratar questões que não teriam uma solução sem que tivessem sido resolvidas as condições subjacentes? Você consegue ver por que a ideia de apenas "escolher" um diagnóstico de en fermagem para acompanhar um diagnóstico médico não é uma ação acertada? A avaliação contínua e detalhada forneceu muitas informações adicionais sobre a Sra. H, que puderam ser usadas para determinar não apenas os diagnósticos apropriados, mas resultados e intervenções realistas que atendam melhor as suas necessidades individuais. 8.9 Resumo A avaliação-inicial é um papel fundamental dos enfermeiros, demandando co nhecimentos da disciplina sobre teorias de enfermagem, conceitos e focos de interesse com base nos quais serão elaborados os diagnósticos de enfermagem. Coletar dados apenas para preencher um formulário obrigatório ou lacunas na tela do computador é perda de tempo, e com certeza não oferece suporte a um atendimento individualizado de nossos pacientes. Estabelecer uma relação efeti va entre o enfermeiro e o paciente possibilita ao profissional conhecer a pessoa e suas experiências com saúde e doenças. Ter um método organizado para a ava liação de enfermagem, como a Avaliação dos Padrões Funcionais de Saúde de Gordon, dá ao enfermeiro uma estrutura de avaliação inicial que pode orientar a coleta de dados para diagnosticar corretamente e identificar fatores causadores que respondam a intervenções e resultados de enfermagem baseados em evidên cias. Desenvolver, refinar e priorizar diagnósticos de enfermagem com base em análise e síntese dos dados é a marca da enfermagem profissional. A avaliação do paciente, seguida pela síntese de dados, é essencial para o pro cesso diagnóstico. Selecionar diagnósticos de enfermagem sem uma avaliação pode resultar em diagnósticos de baixa acurácia, resultados indesejados e inter venções ineficazes e/ou desnecessárias para diagnósticos irrelevantes para o pa ciente - e pode fazer com que o enfermeiro não perceba o diagnóstico de enfer magem mais importante para o seu paciente! 8.10 Referências Bellinger G, Casstro D, Mills A. Date, Information, Knowledge, and Wisdom. http://otec.uoregon. edu/data-wisdom.htm. Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. ( I 987). The Braden Scale for predicting pressure sare ri sk. Nursing Research 1987; 36(4): 205-2 l O. Cambridge University Press. Cambridge Dictionary Online. 2020. Available from: https:/ /dictiona ry.cambridge.org/us/. Accessed 2020 Aug 29. Centers for Disease Contrai & Prevention. About adult BML 2015. Accessed: https:f/www.cdc. gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi/. Gordon M. Nursing diagnosis: Process and application. 3rd ed. St. Louis, MO: Mosby, 1994. 106 Parte 3 • Uso dos ·diagnósticos de enfermagem da NANDA lnternational 9 Introdução à taxonomia de diagnósticos de enfermagem da NANDA lnternational T. Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru 9,1 Introdução à taxonomia A NANDA International, Inc., oferece uma terminologia padronizada de diagnós ticos de enfermagem e apresenta todos em um esquema classi�icatório, mais es pecificamente uma taxonomia. É importante compreender ·um-pouéo. sobre uma taxonomia, e como ela difere de uma termiiiologia. Vam_os·, éritão, discutir sobre o que uma taxonomia realmente representa. Uma terminologia é o conjunto de termos usados para determinada aplicação técnica em assunto de pesquisa, profissão, etc. (English Oxford Living Dictionary Online, 2020). Em relação à enfermagem, a terminologia dos diagnósticos de enfermagem da NANDA-1 inclui os termos definidos (títulos) usados para descrever julgamen tos clínicos feitos por profissionais enfermeiros: os próprios diagnósticos. Uma definição da taxonomia da NANDA-I poderia ser "uma ordenação sistemática de fenômenos/julgamentos clínicos, que define os conhecimentos da disciplina de enfermagem". De forma mais simplificada, a taxonomia dos diagnósticos de en fermagem da NANDA-Ié um esquema classificatório para nos auxiliar a organi zar os conceitos que dizem respeito (julgamentos de enfermagem ou diagnósticos de enfermagem) à prática de enfermagem. Uma classificação é a organização de fenômenos relacionados em grupos taxonômicos, conforme as similaridades ob servadas; uma categoria em que algo é inserido (English Oxford Living Dictiona ry Online, 2020). Uma taxonomia é o ramo da ciência que trata da classificação, especialmente de organismos: sistemática (English Oxford Living Dictionary Online, 2020). Uma taxonomia pode ser comparada a um armário de arquivos - em uma gaveta (do mínio), você pode arquivar todas as informações relativas às suas contas/dívidas. Nessa gaveta, você pode ter pastas de arquivos individuais (classes) para tipos di ferentes de contas/dívidas: moradia, automóvel, saúde, veterinário, etc. Em cada pasta de arquivo (classe), você poderia ter contas individuais representando cada tipo de dívida (diagnósticos de enfermagem). A taxonomia biológica atual teve origem com Carl Linnaeus em 1735. Ele originalmente identificou três reinos (animal, vegetal e mineral), que foram depois divididos em classes, ordens, fa mílias, gêneros e espécies (Quammen, 2007). Você provavelmente aprendeu a respeito da taxonomia biológica revisada em uma aula de ciência básica na escola ou na universidade. A terminologia, por outro lado, é a linguagem usada para descrever uma deter minada coisa; é a linguagem usada em determinada disciplina para descrever seu conhecimento. Assim, os diagnósticos de enfermagem formam uma linguagem 108 Parte 3 • Uso dos_ diagnósticos de enfermagem da NANDA lnternational de uma disciplina específica. Portanto, quando falamos sobre os diagnósticos, es tamos falando da terminologia do conhecimento de enfermagem. Quando quere mos falar sobre como estruturamos ou categorizamos os diagnósticos da NANDA -I, nos referimos à taxonomia. Sistemas de classificação na assistência à saúde denotam conhecimentos disci plinares e demonstram como um grupo específico de profissionais percebe quais são as áreas importantes de conhecimento da disciplina. Logo, um sistema de classificação na assistência à saúde tem múltiplas funções, incluindo: 11 proporcionar uma visão do conhecimento e área· de atuação de determinada profissão. • organizar os fenômenos de forma que se refiram a mudanças na saúde, nos processos e em mecanismos que preocupam o profissional. " mostrar a conexão lógica entre fatores que podem ser controlados ou manipu- lados por profissionais na disciplina (von Krogh, 2011). Pensemos na taxonomia relacionada com algo com que todos lidamos no cotidia no. Quando você precisa comprar comida, vai ao mercado. Suponhamos que haja um novo mercado em seu bairro, chamado Mercado Categorizado, Ltda. Você decide ir a esse local para fazer as compras. Entrando no mercado, nota que a disposição dos itens parece bastante diferente da organização com que está acostumado, mas a pessoa que o cumprimenta à entrada do estabelecimento lhe entrega um diagrama que ajuda a saber onde cada item está localizado(� Fig. 9.1). Você pode ver que o mercado organizou os itens alimentares em oito catego rias principais, ou corredores de itens: proteínas, grãos, legumes/vegetais, frutas, alimentos processados, lanches, alimentos diferenciados e bebidas. Essas catego rias/corredores podem também ser chamados de "domínios" - são os níveis mais abrangentes de classificação, que dividem os fenômenos em grupos principais. Nesse caso, os fenômenos representam "itens alimentares". Você também pode observar que o diagrama não mostra apenas os oito corre dores; cada um possui algumas expressões-chave que ajudam ainda mais o con sumidor a compreender os tipos de alimentos encontrados em cada corredor. Por exemplo, o corredor (domínio) com o título "bebidas" mostra seis subcategorias: "café", "chá", "refrigerante", "água", "cerveja/cidra" e "vinho/saquê." Outra ma neira de dizer isso seria que essas subcategorias são "classes" de produtos encon trados no "domínio" das bebidas. Uma das regras que as pessoas· tentam seguir ao elaborarem uma taxonomia é que as classes sejam mutuamente excludentes - em outras palavras, um tipo de alimento não deve ser encontrado em múltiplas classes. Nem sempre isso é possível, embora ainda deva ser a meta, uma vez que deixa tudo mais claro para quem quer usar a estrutura. Se você encontrar queijo cheddar no corredor das proteínas, embora encontre pasta de queijo cheddar no corredor dos lanches, será difícil compreender o sistema de classificação usado. Voltando à análise do diagrama de nosso mercado, há mais informações a se rem acrescentadas ( 11- Fig. 9.2). Cada um dos corredores com alimentos está mais bem explicado, com informações mais detalhadas sobre os itens encontrados nos Capítulo 9 • Introdução à taxonomia de diagnósticos de enfermagem da NANDA ... 109 vários corredores. Por exemplo, a 11- Fig. 9.2 mostra as informações detalhadas encontradas no corredor das "bebidas". Você perceberá as seis "classes" junto de cada detalhe adicional para cada uma delas. Essas representam vários tipos (ou conceitos) de bebidas, todos partilhando propriedades similares que os agrupam em um mesmo conjunto. Com as informações recebidas, encontramos facilmente os itens da lista de compras. Se quisermos encontrar algum refrigerante com cafeína, rapidamente conseguiremos encontrar o corredor marcado- como "bebidas":, a prateleira mar cada como "refrigerante", e conseguiren1os confirmãr que os com cafeína encon tram-se ali. Da mesma forma, se quisermos chás verdes a granel, procuraremos o corredor das "bebidas", achamos a prateleira marcada com- a palavra "Chá" e encontraremos depois "Chás verdes a granel". A finalidade dessa taxonomia de itens alimentares é �juda,r os consumidores a determinarem rapidamente a seção do mercado com os elementos nutricionais que desejam adquirir. Sem isso, as pessoas teriam que andar muito pelos corre dores e tentar entender quais produtos estão em que corredor - dependendo do tamanho do supermercado, essa poderia ser uma experiência bastante frustrante e confusa! Assim, o diagrama oferecido pelos funcionários mostra um "mapa conceituai", ou um guia para compradores entenderem rapidamente de que for ma os itens alimentares foram classificados em locais no mercado, procurando melhorar a experiência de consumo. Por ora, você pode provavelmente ter uma boa noção da dificuldade que é elaborar uma taxonomia que reflita os conceitos que ela tenta classificar de modo claro, conciso e coerente. Pensando no exemplo do mercado, você consegue ima ginar maneiras diferentes de agrupar os itens alimentares? Esse exemplo de uma taxonomia de itens alimentares pode não atingir a meta de evitar sobreposição entre conceitos e classes de uma maneira lógica a todos os consumidores. Por exemplo, o suco de tomates está no domínio legumes/vegetais (sucos de legumes/vegetais), mas não no domínio bebidas. Embora um grupo de pessoas possa achar essa categorização lógica e clara, Outras podem sugerir que todas as bebidas sejam colocadas juntas. O que importa é a distinção bem defini da entre os domínios; isto é, que todos os legumes/vegetais e os produtos de vege tais sejam encontrados no domínio dos legumes/vegetais, ao passo que o domínio das bebidas contenha bebidas que não tenham vegetais como base. O problema com essa distinção é que pode ser que alguém defenda que vinhos e outras be bidas (como as cidras) tenham que estar no corredor das frutas e as cervejas e os saquês, no corredor de grãos! As taxonomias são uma tarefa contínua: elas continuam a aumentar, evoluir e até mesmo mudar drasticamente à medida que mais conhecimentos sobre a área de estudos sejam desenvolvidos. Costuma ocorrer muita discussão sobre que estrutura é melhor para categorizar fenômenos de interesse para disciplinas di ferentes. Há muitas formas distintas de categorização
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