Processo de Enfermagem e Teorias

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A SAE organiza o trabalho profissional da 
enfermagem quanto ao pessoal, instrumentos e método; 
Quanto ao pessoal e instrumentos, envolve: 
dimensionamento de pessoal; Quanto ao método: seguir 
um caminho para chegar a um fim, logo, falar que que 
precisamos sistematizar (organizar) nossa assistência 
segundo o método significa dizer que precisamos 
organizar os caminhos que são tomados na nossa 
assistência. 
 
Processo de enfermagem: é um instrumento 
metodológico que orienta o cuidado profissional de 
enfermagem e a documentação da prática profissional; 
Instrumento básico de trabalho de enfermagem em 
qualquer cenário de atenção. 
Cuidado empírico (“achismo” -> cuidado baseado 
em evidências. 
Norteia o raciocínio clínico e a tomada de decisão 
diagnóstica, de resultados e de intervenções. 
Possibilita a documentação dos dados relacionada 
às etapas do processo, favorecendo a visibilidade das 
ações de enfermagem e sua relevância na sociedade. 
 
O processo de enfermagem é um conjunto de ações que 
se executa mediante: 
1. Um determinado modo de fazer; 
2. Determinado modo de pensar; 
3. Em face de necessidades da pessoa, família, 
grupo e coletividade humana; 
4. Um determinado momento do processo de saúde 
e doença que demandam o cuidado profissional 
em enfermagem; 
 
Baseado em teorias 
- orienta a ação; 
 
 
- identifica os fenômenos de interesse particular ou de 
enfermagem; 
- identifica as necessidades da p/f/g/c em um 
determinado dado momento do processo da doença que 
demanda o cuidado de enfermagem. 
 
Metaparadigmas 
- enfermagem, saúde, cliente, ambiente = focos de 
avaliação. 
 
Diante dos conceitos de saúde, pessoa, ambiente 
e enfermagem, o profissional poderá definir a teoria de 
enfermagem que melhor irá fundamentar o processo de 
cuidar. 
 
Por que escolher uma teoria? 
- conhecer a realidade do setor em que se trabalha; 
-conhecer o perfil dos enfermeiros que trabalham nessa 
unidade e as características da clientela atendida; 
 
TEORIAS DE ENFERMAGEM 
(focos de avaliação) 
Teoria ambientalista 
- foco principal: ambiente; 
- homem: indivíduo cujas defesas naturais são 
influenciadas por um ambiente saudável ou não; 
- ambiente: condições externas capazes de prevenir 
doenças, suprimi-las ou contribuir para elas. 
- enfermagem: modificar os aspectos não-saudáveis do 
ambiente a fim de colocar o paciente na melhor condição 
para ação da natureza. (F. Nightingale) 
 
Teoria das necessidades básicas 
- foco: necessidades básicas; 
- homem: indivíduos com necessidades humanas com 
significado e valor singular de cada pessoa; 
–
- saúde: capacidade para satisfazer as necessidades 
humanas (física, psicológica, sociais); 
- ambiente: cenário em que o indivíduo aprende padrões 
singulares de vida; 
- enfermagem: assistência temporária a um indivíduo que 
possua dificuldades para satisfazer uma ou mais 
necessidades básicas; 
A Teoria é a geração do conhecimento de enfermagem 
para o uso na sua prática. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fenômeno = aspectos da realidade que podem ser 
percebidos ou vivenciados; 
 
PROCESSO DE ENFERMAGEM – FASES 
 
I - COLETA DE DADOS DE ENFERMAGEM (ou História de 
Enfermagem) 
II - DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
III - PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM 
IV - AVALIAÇÃO DE ENFERMAGE 
V – IMPLEMENTAÇÃO 
 
Propriedades do processo de enfermagem 
1. Intencionalidade: atender as necessidades do 
cliente; 
2. Sistematização: abordagem organizada; 
3. Dinamicidade: mudanças frequentes; 
4. Interatividade: relações recíprocas; 
5. Flexibilidade – utilizado em qualquer área da 
prática assistencial; 
6. Fundamentação em teorias: baseado em amplo 
suporte teórico; 
 
SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO NA ENFERMAGEM 
Os mais utilizados e conhecidos são: 
- Taxonomia da NANDA Internacional 
- Classificação das Intervenções de Enfermagem – 
NIC 
- Classificações dos Resultados de Enfermagem – 
NOC 
- Sistema OMAHA 
- Classificação dos Cuidados Domiciliares de Saúde – 
Home Health Care Classification – HHCC 
- Classificação Internacional para a Prática de 
Enfermagem – CIPE 
 
ETAPA 1: HISTÓRICO DE ENFERMAGEM/COLETA DE 
DADOS 
 
ETAPA 2: DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM (DE) 
 
Diagnóstico é o julgamento clínico sobre uma 
resposta humana a condições de saúde/processos 
de vida, ou uma vulnerabilidade a tal resposta, de um 
indivíduo, uma família, um grupo ou uma comunidade. 
O enfermeiro analisa os dados coletados e o 
estado de saúde do paciente. 
Os diagnósticos serão elaborados de acordo com 
os protocolos da instituição, os mais utilizados são: 
NANDA e CIPE. 
 
Eixos que devem ser levados em consideração no 
processo de diagnóstico: 
- eixo I: foco no diagnóstico. 
- eixo II: sujeito do diagnóstico (indivíduo, família, grupo, 
cuidador, comunidade, etc. 
- eixo III: julgamento (prejudicado, ineficaz, etc). 
- eixo IV: localização (oral, periférico, cerebral, etc). 
- eixo V: idade (neonato, lactente, criança, adulto, etc). 
- eixo VI: tempo (crônico, agudo, intermitente). 
- eixo VII: categoria do diagnóstico (com foco no problema, 
de risco, de promoção da saúde). 
 
Indicadores diagnósticos: informações para diagnosticar e 
distinguir um diagnóstico do outro. Incluem características 
definidoras e fatores relacionados ou de risco. 
 
- Diagnóstico de enfermagem: problema, potencialidade 
ou risco identificado em indivíduo, família, grupo ou 
comunidade. 
- Característica definidora: sinal ou sintoma (indicadores 
objetivos ou subjetivos). 
- Fator relacionado: causas ou fatores contribuintes 
(fatores etiológicos). 
- Fator de risco: determinante (aumenta o risco). 
- População em risco: grupos de pessoas que partilham 
alguma característica que faz cada membro ser 
suscetível a determinada resposta humana. Não são 
modificáveis pelo enfermeiro. 
- Condição associada: diagnósticos médicos, lesões, 
procedimentos, dispositivos médicos ou agentes 
farmacêuticos. Essas condições não são 
independentemente modificáveis pelo enfermeiro. 
 
COMO FAZER UM DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: 
1. Avaliação inicial (coleta de dados): 
O formato de investigação deve direcionar a coleta 
de dados sobre as respostas humanas, desde as 
condições da pele e da função até a saúde espiritual e a 
capacidade de autocuidado. 
Coleta ampla versus coleta focalizada: 
- coleta ampla: coleta de dados pré-determinado, visando 
uma avaliação ampla; 
- coleta focalizada: coleta de dados específicos conforma 
determinado pelo cliente, pela família ou situação; 
Ferramentas de triagem; 
 
2. Análise dos dados: 
Significado dos dados: 
- o que esses dados sugerem? 
- é necessário analisar os conceitos de enfermagem 
subjacentes aos dados atualmente coletados. 
 
3. Agrupamento de informações/identificação de 
um padrão: 
- analisar como informações objetivas e subjetivas se 
juntam para informar alguma coisa; 
- identificar pontos positivos, vulnerabilidades e 
problemas/preocupações; 
- variação da normalidade x variação da anormalidade; 
- informações objetivas: sinais; informações subjetivas: 
sintomas. 
 
4. Identificação de diagnósticos de enfermagem 
potenciais (hipóteses diagnósticas) 
- começar a considerar quais diagnósticos precisam ser 
confirmados ou descartados; 
 
5. Avaliação detalhada: 
- coletar mais dados para possibilitar um diagnóstico 
preciso; 
- analisar as ferramentas de triagem e conhecimento de 
conceitos de enfermagem para impulsionar uma coleta 
de dados mais abrangentes; 
 
6. Confirmação/refutação de diagnósticos 
potenciais: 
- confirmar as características definidoras, os fatores de 
riscos; 
- considerar as populações em risco e as condições 
associadas; 
- novos diagnósticos potenciais ou eliminação de possíveis 
diagnósticos; 
 
7. Priorização de diagnósticos: 
- Relevante para o paciente, o local e os recursos; 
- Prioridade ao tratamento neste local e momento;AVALIAÇÃO BASEADA EM EVIDÊNCIA 
RACIOCÍNIO CLÍNICO 
 
PISTAS INTERFERÊNCIAS (julgamento) 
Pressão baixa 
Pulso rápido Diminuição do volume sanguíneo 
Palidez 
 
 
Dispneia 
Cianose de lábios Déficit de oxigênio 
Desorientação 
 
TIPOS DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
 
1) Diagnóstico com foco no problema 
Um julgamento clínico a respeito de uma resposta 
humana indesejável a uma condição de saúde/processo 
da vida que existe em um indivíduo, família, grupo ou 
comunidade. 
Ex. troca de gases prejudicada 
 
- Dados: paciente relata que não evacua há 4 dias. 
Durante a entrevista informou que ingere pouco líquido e 
que sua alimentação não possui um quantitativo de fibras 
adequadas e que suas fezes são secas e duras. 
 
 
Diagnóstico com foco no problema: 3 etapas 
-Enunciado diagnóstico (problema): constipação. 
-Fatores relacionados (etiologia): relacionado à ingestão 
inadequada de fibras e de líquidos. 
-Características definidoras - sinais e sintomas 
evidenciados: relato de fezes secas e duras a cada 4 
dias. 
 
- Dados: o cliente refere diarreia líquida, com 7 episódios 
em 12 horas após ter ingerido laxante em grande 
quantidade. 
 
 
-Enunciado diagnóstico: diarreia 
-Fatores relacionados; uso exacerbado de laxantes 
-Características definidoras – sinais e sintomas 
evidenciados: sete episódios de evacuações de fezes 
liquidas em 12h. 
 
2) Diagnóstico de risco 
Um julgamento clínico a respeito da suscetibilidade de 
um indivíduo, família, grupo ou comunidade para o 
desenvolvimento de uma resposta humana indesejável a 
uma condição de saúde/processo da vida. 
Ex. Risco de infecção. 
 
- Dados: paciente em tração do MID por fratura de 
fêmur, sem possibilidade de mobilização. 
 
 
Diagnóstico com foco no problema: 2 etapas 
-Enunciado diagnóstico (problema): risco... 
Risco para integridade da pele prejudicada. 
-Fatores relacionados (etiologia): relacionado a.... (fatores 
de risco) 
Relacionado à mobilidade. 
 
3) Diagnóstico de promoção da saúde 
Um julgamento clínico a respeito da motivação e do desejo 
de aumentar o bem-estar e alcançar o potencial humano 
de saúde. 
As respostas de promoção da saúde podem manifestar-
se em um indivíduo, família, grupo ou comunidade. 
Ex. Disposição para melhora do autocuidado. 
 
Qual a diferença entre um diagnóstico médico e um 
diagnóstico de enfermagem? 
- diagnóstico médico: lida com uma doença ou condição 
médica; 
- diagnóstico de enfermagem: trata das respostas 
humanas reais ou potenciais a problemas de saúde e 
processos de vida. 
 
Por exemplo: Um diagnóstico médico de acidente 
vascular encefálico (AVE – derrame) dá origem a 
informações sobre a patologia do paciente. Os 
diagnósticos de enfermagem comunicação verbal 
prejudicada, risco de quedas, processos familiares 
interrompidos, dor crônica e sentimento de impotência 
oferecem uma compreensão mais integral do impacto 
dessa doença no paciente e na família. 
 
Quantos diagnósticos meu paciente deve ter? 
- na prática, ter um diagnóstico para cada domínio da 
NANDA-I, ou um mínimo de 5 ou 10 diagnósticos não 
reflete a realidade. 
 
ETAPA 3: PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA 
Considere os seguintes passos: estabelecimento 
de prioridades para os problemas diagnósticos; 
fixação de resultados com o paciente, a fim de 
corrigir, minimizar ou evitar problemas. 
Consiste em um plano de ações para se 
alcançarem resultados em relação ao diagnóstico de 
enfermagem. 
 
Importância do planejamento da assistência de 
enfermagem: 
- promover a comunicação entre os cuidadores; 
- direciona o cuidado e a documentação; 
- cria um registro que pode ser usado mais tarde em 
avaliações, em pesquisas e em situações de cunho geral; 
- fornece a documentação das necessidades de 
atendimento de saúde com a finalidade de reembolso 
seguro; 
 
Itens necessários para os resultados esperados: 
Ser claro -> ser centrado no paciente -> estar 
relacionado ao título diagnóstico -> ser alcançável -> 
conter limite de tempo -> ser mensurável 
 
Exemplo: Déficit no autocuidado para banho relacionado à 
sedação instituída, evidenciado por sujidades no couro 
cabeludo. 
Resultado esperado: O paciente terá a higienização 
corporal realizada adequadamente pela equipe de 
enfermagem em até 6 horas. 
 
Operacionalmente o planejamento inicia-se pela 
priorização dos DE que foram estabelecidos, ou seja, o 
enfermeiro determina quais os problemas mais urgentes, 
os de médio e de longo prazo; 
Depois define os resultados esperados, que 
devem estar relacionados com a reação humana 
identificada no enunciado do diagnóstico; 
 
CLASSIFICAÇÃO DE RESULTADOS DE 
ENFERMAGEM: NOC (Nursing Outcomes Classification) 
Domínios. Classe. Resultados. Indicadores. Escalas. 
- respostas aos cuidados; 
- reações, comportamentos e sentimentos: 
estados/variações; 
- indicadores dos diagnósticos: unidades de medida 
determinado momento no tempo (levantamento prévio); 
- escalas: representação dos indicadores; 
- objetivos/metas; 
 
Diagnóstico de risco 
- Dados: Paciente em tração do MID por fratura de 
fêmur, sem possibilidade de mobilização. 
- Feito em duas partes: Enunciado Diagnóstico (problema): 
risco... -> risco para integridade da pele prejudicada; 
Fatores Relacionados (etiologia): relacionado a... (fatores 
de risco) -> relacionado à mobilidade; 
- Resultados (NOC): redução, prevenção. 
 
 
ETAPA 4: IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM 
Ao prescrever os cuidados de enfermagem, 
deve-se estar atento aos fatores relacionados e às 
características definidoras do DE, isto porque, ao fazer 
a prescrição, seu foco deve ser reverter os fatores 
etiológicos associados ao DE e solucionar os sinais e 
sintomas (características definidoras). 
Quando o enfermeiro deixa de prescrever o 
cuidado, ele compromete a qualidade do atendimento 
prestado e deixa de definir sua área de jurisdição 
profissional. 
 
Itens necessários a uma prescrição de enfermagem: 
O que fazer -> Como fazer -> Quando fazer -> Onde 
fazer -> Com que frequência fazer -> Por quanto tempo 
fazer 
 
Para cada DE deve haver um resultado esperado. Para 
se alcançar cada resultado deve haver prescrição de 
enfermagem 
 
Dicas importantes na prescrição: 
- prescrição incompleta pode colocar em risco a 
segurança do paciente; 
- prescrições devem ser redigidas de maneira clara, 
precisa e completa, a fim de evitar qualquer dúvida de 
interpretação. Exemplo: Trocar curativos hoje. 
- A prescrição está incompleta porque não se falou: quais 
os curativos? Qual a região? Quantos serão os curativos? 
O que usar? Em todas as lesões utiliza-se o mesmo 
curativo? 
- Certo: Trocar curativo de acesso vascular central da 
veia subclávia direita a cada 24h. Limpar área com 
clorexidina degermante a 2% e remover a solução com 
soro fisiológico a 0,9%. Cobrir com gaze e fita 
hipoalergênica. 
 
As prescrições de enfermagem podem ser 
dependentes, inter-dependentes e independentes. 
Obs. Utilizar verbos no infinitivo como segue: 
- na dependência total: os verbos deverão indicar o que 
fazer pelo paciente: aplicar, banhar, executar, lubrificar, 
ministrar, pesar, etc. 
- na dependência de ajuda: ajudar, acompanhar, auxiliar, 
facilitar, fornecer, permitir, etc. 
- na dependência à nível de orientação: orientar, 
esclarecer, debater, discutir, explicar, informar, etc. 
- na dependência de supervisão: observar, controlar, 
avaliar, inspecionar, supervisionar, etc. 
- na dependência de encaminhamento: encaminhar, levar, 
conduzir, dirigir, etc. 
 
 
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 
- Diagnóstico de enfermagem (NANDA); 
- Resultados de enfermagem (NOC); 
- Intervenções de enfermagem (NIC); 
- Ações/atividades específicas (NIC); 
 
Domínios da NIC 
- 1: fisiológico básico; 
- 2: fisiológico complexo; 
- 3: comportamental; 
- 4:segurança; 
- 5: familiar; 
- 6: sistema de saúde; 
- 7: comunidade; 
 
ETAPA 5: AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM 
 
Evolução de Enfermagem 
- análise das respostas do cliente (progresso); 
- mudanças nos diagnósticos de enfermagem; 
- acompanhamento dos indicadores; 
- cuidados de enfermagem prescritos; 
- intervalo de tempo; 
- descritores de evolução; 
- comparação de dados; 
 
Recomendações 
- subsídios: exame físico/entrevista de enfermagem e 
prescrição médica do dia; evolução, prescrição e 
anotações de enfermagem anteriores; resultados de 
exames; 
- avaliação dos diagnósticos: descritores de evolução; 
precedida de horário, atividade privativa de enfermeira, 
identificação: carimbo. 
 
Concepção da avaliação 
- estrutura: relacionada com adequação de recursos 
físicos e materiais, bem como com os modelos de 
organização; 
- processo: centraliza o foco nas atividades da equipe de 
enfermagem, que são observadas e julgadas; 
- resultado: trata da evolução baseada em mudanças 
comportamentais; 
 
Poderão advir mudanças no diagnóstico de 
enfermagem, nos objetivos e na prescrição de 
enfermagem. Estas mudanças visam melhorar a 
assistência de enfermagem prestada ao cliente e, 
consequentemente, elevar o nível de atendimento em 
qualidade e quantidade. 
A avaliação exerce um verdadeiro controle sobre 
a qualidade e a quantidade do atendimento, fornecendo 
dados para a supervisão do pessoal auxiliar.