Assist no puerpério

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Assistência a
mulher no
puerpério.
Prof. Ms. Luanny Oliveira
Conceitua-se puerpério o período do ciclo grávido
puerperal em que as modificações locais e sistêmicas,
provocadas pela gravidez e parto no organismo da
mulher, retornam à situação do estado pré-gravídic
O puerpério inicia-se uma a duas horas após a saída
da placenta e tem seu término imprevisto, pois
enquanto a mulher amamentar ela estará sofrendo
modificações da gestação (lactância), não
retornando seus ciclos menstruais completamente à
normalidade.
Pode-se didaticamente dividir o puerpério em:
imediato (1 ° ao 10° dia), tardio (11 ° ao 42° dia), e
remoto (a partir do 43° dia).
A primeira e segunda horas após o delivramento devem ser
passadas no Centro Obstétrico ou sala de PPP, pois neste
período podem ocorrer hemorragias. Corresponde ao
chamado Quarto Período do parto.
Passado este período inicial, estando a puérpera
equilibrada hemodinamicamente e formado o globo de
segurança de Pinard (útero ao nível da cicatriz umbilical e
firmemente contraído), poderá ser encaminhada ao
alojamento conjunto, após serem seus sinais vitais avaliados
e anotados.
Involução uterina
A involução uterina ocorre após a dequitação da
placenta , o corpo uterina forma um “Tumor” muscular
duro, cujo o ápice fica entre o umbigo e sínfise púbica.
Nos dias seguintes, diminui rapidamente de tamanho, de
modo que no 10.º dia, já não da mais para se palpar o
útero acima da sínfise púbica, o que algumas vezes
pode ocasionar cólicas. Ao término de 5 e 6 semanas
após o parto, o útero atinge seu tamanho normal. 
O peso uterino após o parto é de 1.000gr, uma semana
depois é de 500gr e no final do puerpério é de 40 a 60
gr. 
Involução uterina
Modificações no puerpério
A puérpera pode apresentar ligeiro aumento da temperatura axilar (36,8°
- 37,9°) nas primeiras 24 horas, sem necessariamente ter um quadro
infeccioso instalado. Podem ocorrer ainda calafrios, mais freqüentes nas
primeiras horas após o parto.
O sistema cardiovascular experimenta, nas primeiras horas pós-parto, um
aumento do volume circulante, que pode se traduzir pela presença de
sopro sistólico de hiperfluxo.
Também neste período a puérpera tem seu padrão respiratório
restabelecido, passando o diafragma a exercer funções que haviam sido
limitadas pelo aumento do volume abdominal.
A volta das vísceras abdominais à sua situação original, além da
descompressão do estômago, promove um melhor esvaziamento gástrico.
Os esforços desprendidos no período expulsivo agravam as condições de
hemorróidas já existentes. Esta situação causa desconforto e impede o
bom esvaziamento intestinal.
Traumas podem ocorrer à uretra, ocasionando desconforto à micção e até mesmo retenção
urinária, situação atenuada pelo aumento da capacidade vesical que ocorre normalmente
neste período.
A puérpera pode experimentar nos primeiros dias pós-parto um aumento do volume urinário,
pela redistribuição dos líquidos corporais.
Alterações do humor, com labilidade emocional, são comuns no puerpério.
Entretanto, o estado psicológico da mulher deve ser observado, uma vez que quadros de
profunda apatia ou com sintomas de psicose puerperal devem ser identificadas precocemente
O útero atinge a cicatriz umbilical após o parto e posteriormente regride em torno de 1 cm ao
dia, embora de forma irregular.
Inicialmente surgem os Lóquios sangüíneos (até o 3° dia), em volume variável, semelhante a
uma menstruação. A partir do 4° dia, torna-se serossanguíneo, por volta do 10° dia seroso, a
partir do 21° albicans.
A recuperação do endométrio inicia-se a partir do 25º dia pós-parto.
O colo uterino, logo após o parto, fica edemaciado e pode apresentar lacerações e, em torno
do 10° dia, estará fechado.
A vagina apresenta-se edemaciada e atrófica, iniciando sua recuperação após o 25° dia de
puerpério, mais tardia nas mulheres que amamentam.
A vulva e o assoalho pélvico sofrem também modificações decorrentes do trabalho de parto.
Cuidados de enfermagem
Estimular a deambulação;
Iniciar alimentação precoce;
Orientar quanto à higiene corporal;
Orientar quanto à higiene perineal;
Estimular o aumento da ingesta hídrica;
Avaliar mamas;
Avaliar involução uterina;
Avaliar loquiação;
Avaliar genitália;
Administrar gelo perineal;
Estimular interação mãe/bebê;
Estimular a amamentação;
Orientar quanto à pega e posição das mamadas;
Observar sinais de alterações de humor materno;
Hemorragia grave (especialmente durante e depois do
parto): 27%
Hipertensão na gestação: 14%
Infecções: 11%
Parto obstruído e outras causas diretas: 9%
Complicações de abortos: 8%
Coágulos sanguíneos (embolias): 3%
 
Principais causas de morte
materna
A hemorragia pós-parto é caracterizada pela perda de sangue
superior a 500ml no parto normal e 1000ml no parto cesáreo.
Os profissionais de saúde têm que estar familiarizados com o
tratamento do choque hipovolêmico puerperal.
As três principais causas de sangramento puerperal são a atonia
uterina, as lacerações de trajeto e a retenção de fragmentos
placentários.
Ocorrem em aproximadamente 5% dos partos.
Embora possam ser evitadas e tratadas, elevam
significativamente a morbimortalidade materna.
Outras causas incluem o acretismo placentário (Placenta
Acreta), a rotura, a inversão uterina e os distúrbios da
coagulação.
Complicações hemorrágicas
O manejo ativo do 3°período do trabalho de parto
previne cerca de 2/3 das HPP, sendo o elemento
principal do manejo ativo, o uso de uterotônicos.
 Uso de Ocitocina: 02 ampolas (10 UI) por via
intramuscular, logo após a liberação do ombro anterior
do recém-nascido, independente da via de parto. Em
caso de paciente com venóclise, administrar 02 ampolas
diluídas no soro. A ocitocina não deve ser administrada
em bolus EV, pelo risco de arritmia cardíaca e
hipotensão arterial. 
Ações preventivas:
Infecção puerperal
Segundo a OMS, só é considerado infecção puerperal o
aumento de temperatura de 38º C, verificado pelo menos 4
vezes ao dia durante 2 dias, isto contando os 10 primeiros
dias do puerpério, com exceção das primeiras 24 horas. 
Fogem à regra as puérperas acometidas de infecção
limitada à ferida operatória (episiotomia ou cesariana) que
raramente apresentam quadro febril. 
Agentes etiológicos mais comuns: Streptococos, Gnococos e
Bacilos.
Uso de técnicas assépticas
Acompanhamento pré-natal
Uso de material estéril
Pessoal paramentado na sala de parto;
Cuidados específicos à gestante com bolsa rota (A
partir de 18h de bolsa rota deverá ser iniciada a
antibioticoterapia como profilaxia para infecção
intrautero). 
Tratamento: Antibioticoterapia
Prevenção:
Orientações Gerais...
Não se deve dar alta sem checar a tipagem sanguinea da
mãe, sorologia para sífilis e HIV.
A revisão puerperal deve ser marcada em torno do 7 ao 10°
dia de puerpério em unidade de saúde mais próxima da
residência da mulher.
Nova avaliação deverá ser realizada entre 30° e o 42° dia
pós-parto.
Nestes momentos de pós-parto é fundamental o incentivo, o
apoio, o acolhimento nas questões referentes ao aleitamento
materno.
Orientar quanto a contracepção.
Alta obstétrica: salvo intercorrências, pode ser autorizada após
48 horas. Em se tratando de parto vaginal, admite-se antecipá-
la quando, além de evolução puerperal fisiológica em parto
eutócico, constata-se ausência de comorbidade materna.
Atividade sexual: liberada respeitado o conforto e desejo da
mulher.
Transformações psíquicas
O processo de transformação psíquica que uma mulher
precisa passar no ciclo gravídico-puerperal envolve três
grandes momentos que englobam pequenas etapas vividas
de forma diferentes para cada sujeito. A transformação da
filha em mãe, a transformação da autoimagem corporal e
a relação entre a sexualidade e a maternidade. Cada um
destes temas requer uma reordenação psíquica que incide
sobre as vivências de cada mulher. 
A mentalidade, de que a chegada de um filho é isenta de
ambiguidade, tende a dificultar o auxílio que estas mães
precisam receber. Algumas mulheres não conseguem admitir
para si mesmas que merecemajuda, escondendo dos
cônjuges e da família seu estado. 
Alterações do humor, com labilidade emocional, são comuns
no puerpério. Entretanto, o estado psicológico da mulher
deve ser observado, uma vez que quadros de profunda
apatia ou com sintomas de psicose puerperal devem ser
identificadas precocemente. Nestas situações, um
tratamento adequado deve ser instituído rapidamente. 
Nas mulheres que tiveram um óbito fetal, atenção especial
deve ser dada, pois a perda do filho pode provocar um
sentimento de luto que necessita de tempo e algumas vezes
de ajuda para superá-lo. Nestes casos, recomenda-se
instalar estas mulheres em alojamentos sem a presença de
crianças, para não provocar lembranças e comparações. 
Na Psicose Puerperal encontramos perda do senso de
realidade, delírios, alucinações (por volta 0,2 % de casos).
Não é recomendável aleitamento. Nos transtornos psíquicos
mais graves há que se acionar a rede social da gestante
antes do nascimento, para que alguém se incumba de
responder às necessidades emocionais do bebê. Para a
mulher em surto o bebê não existe enquanto tal. Ele passa a
ser espaço vazio preenchido por elementos do psiquismo
da mãe. Por vezes, as fantasias são ocultadas pela
paciente, pois ela se encontra em delírio paranóide.
No caso da psicose a angústia é da ordem do insuportável,
podendo aparecer rituais obsessivos e pensamento
desconexo. Um histórico psiquiátrico com surtos anteriores
traz fortes indícios de risco nestes casos. 
A Tristeza Materna (baby blues), por sua vez, acomete
até 80% das mulheres, mas devido ao tabu pode se
imaginar um índice até maior. É um estado de humor
depressivo que costuma acontecer a partir da
primeira semana depois do parto. 
Este humor é coerente com a enorme tarefa de
elaboração psíquica citada anteriormente
(transformação da filha em mãe, a transformação da
auto-imagem corporal, a administração da relação
entre a sexualidade e a maternidade).