TERAPIAS MANUAIS- 3 casos para estudos

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TERAPIAS MANUAIS: 
 
Com base nos diagnósticos, cite a melhor técnica de terapia manual a ser utilizada 
para esses pacientes, explique a técnica e cite seus benefícios no paciente. Lembre-se de que, 
para cada paciente, é necessário citar uma técnica diferente. 
 
Paciente 1 – Paciente pós-operatório de 6 meses de câncer de mama, com retirada dos 
linfonodos da axila direita, causando inchaço no braço direito. 
 
Inicialmente teria sido necessária uma avaliação fisioterapêutica, quando a cirurgia da 
Mastectomia fosse marcada, ainda no período pré-operatório, para que fossem elencados os 
riscos pré-existentes que poderiam ser minimizados na fisioterapia preventiva. 
Mas, este não é o caso, já que estamos lidando com a paciente de um pós-operatório 
tardio e crônico, assim, as medidas deveriam ter sido iniciadas no momento da admissão da 
paciente ao quarto após cirurgia, no pós-operatório imediato, tratando a tudo de modo precoce 
e evitando a estes agravos, como no caso do linfedema agudo, que neste caso é o que ocorre 
com a paciente, podendo evitar assim que as atividades diárias desta fossem agravadas agora 
em seu pós-operatório tardio e de forma crônica. 
Para dar início nas condutas terapêuticas, são necessários neste caso tardio de uma 
avaliação cinesiofuncional, que neste caso é a goniômetria das flexões e abduções de ombros, 
para que sejam feitas a avaliação da área afetada e edemaciada, que está causando ainda o 
linfedema do membro superior direito (MSD) da paciente. 
Neste teste, pode haver três graus, sendo o 1º o mais grave e o 3º o que a paciente 
apresente menos limitações o possível. Portanto, para realiza-lo o fisioterapeuta solicitará a 
paciente que realize um movimento homolateral à cirurgia e somente a partir deste 
movimento o paciente pode ser analisado, através de seu grau de movimentação, ou seja, se 
obter de 0 a 60º graus, é considerado pouco movimento é tido como o grau de avaliação 
severo, respectivamente, se de 61 a 120º graus, fica com o grau moderado e de 121 a 180º 
graus, fica como grau leve. 
E isso ao pós-operatório, onde não citarei o pré-operatório e nem sobre as orientações 
fisioterapêutica após cirurgia para com todas as atividades diárias da paciente já que este 
período no caso já passou, assim, pulei exatamente para o pós-operatório tardio da paciente e 
falarei um pouco sobre as terapias manuais para este caso de linfedema axilar, que foi o 
grande provocador do edema do MSD. 
Neste caso para o linfedema axilar, a conduta fisioterapêutica de terapia manual 
deverá ensinar e orientar o fisioterapeuta a mulher, para que realize em seu pós-operatório 
automassagens linfáticas, orientando ao não uso ainda de compressas quentes sobre a área 
pois ativa a circulação (fluxo sanguíneo) e o líquido intersticial circulante do local e assim 
causam um aumento ainda maior dos linfedemas, o seu tratamento mais conhecido e 
adequado será a linfoterapia, que irá combinar técnicas de cuidado com a pele do local, 
drenagens linfáticas manuais (DLM), seguida de contenção por enfaixamento do local, para 
que descongestione e vá criando mais caminhos linfáticos para que diminua a pressão do local 
e o linfedema será absorvido mais rapidamente. 
Este tratamento pode ser dividido em dois, onde o objetivo e foco nas primeiras 2 a 6 
semanas é absorver este edema, podendo ser menos ou mais semanas conforme o potencial de 
absorção do indivíduo e em seguida entra a segunda fase, a de manutenção, que evita o 
surgimento de mais linfedema. 
Irei citar então posteriormente a terapia manual de drenagem linfática feita pelo 
fisioterapeuta, mas, vou colocar algumas informações sobre as automassagens no local feito 
pela própria cliente que podem ser realizadas em conjunto para facilitar a recuperação de 
modo mais rápido. 
Estas automassagens podem ser feitas em decúbito dorsal, sentada ou em posição 
ortostática, sem uso de óleos e outros produtos, somente o uso das mãos, propriamente 
dizendo. Está terá quatro passos: 
1º passo: a cliente deverá realizar a massagem na axila ao lado da mama que não foi 
operada, de forma, lenta e com pouca pressão, mas, de modo que sinta a pele se deslocar e 
movimentar-se, podendo fazer isso de 10 a 20 vezes de forma circular, com a mão e dedos 
espalmados e não somente com as pontas dos dedos, da forma, que vou colocar na imagem 
abaixo. 
 
 
 
 
 
 
 
Imagem 01: 1º passo da automassagem para linfedema: 
 
Fonte: CORRÊA, G.P; SILVA, L.B, PAULO, T. M.S, 2014. 
 
No 2º passo, a mulher irá realizar a massagem na região inguinal (virilha) do lado da 
mama que foi operada e realizar também de 10 a 20 repetições no movimento de forma 
circular, com pressão também leve com os dedos espalmados. 
 
Imagem 02: 2º passo da automassagem para linfedema: 
 
Fonte: CORRÊA, G.P; SILVA, L.B, PAULO, T. M.S, 2014. 
 
No 3º passo, a paciente irá realizar movimentos de semicírculos agora, com a mão 
toda apoiada na área que será massageada, com o início na região da mama que foi operada, 
até a axila do lado não operado. 
E depois da axila não operada os mesmos movimentos até a axila operada, dividindo 
assim o tronco em três partes, fazendo estes movimentos cinco vezes, em cada sentido, 
repetindo a técnica da massagem por 10 minutos, para que o linfedema se desfaça mais 
rapidamente. 
E quanto á mão utilizada, podem ser trocadas à esquerda para o lado direito e a direita 
para o lado esquerdo para que vá aumentando aos poucos e de modo não brusco a amplitude 
do movimento dos membros superiores (MMSS) pouco a pouco. 
 
Imagem 03: 3º passo da automassagem para linfedema: 
 
Fonte: CORRÊA, G.P; SILVA, L.B, PAULO, T. M.S, 2014. 
 
E no 4º e último passo está deverá repetir todos os movimentos anteriores desta 
massagem em toda a lateral do tronco, do lado da mama operada, iniciando na axila do plano 
mediano alterando até a virilha (para estimular o sistema linfático na drenagem), dividindo 
este processo em três partes. Repetindo ao 4º exercício, realizando-o por cinco vezes como o 
exercício anterior (3º), em semicírculos também, por 10 minutos. 
 
Imagem 04: 4º passo da automassagem para linfedema: 
 
Fonte: CORRÊA, G.P; SILVA, L.B, PAULO, T. M.S, 2014. 
 
E para concluir a automassagem, a cliente deverá repetir o 1º e 2º passo, com o mesmo 
ritmo e direção, para a ideal ativação do fluxo do sistema linfático e diminuição ou até mesmo 
a cessação do linfedema da área afetada. 
 
DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL: 
 
Esta é uma técnica que envolve também algumas massagens especializadas, 
com pressões suaves, lentas, relaxantes e intermitentes, que por este motivo, são 
feitas pelo próprio fisioterapeuta, para que não ocorram agravos e auxiliem no 
trajeto adequado do sistema linfático, mesmo com seu “sistema dissecado ou 
desfeito”, como ocorreu no caso da paciente, onde estes linfonodos da axila direita 
foram removidos ao lado atingido pelo câncer de mama. 
E por ser uma técnica combinada como havia citado anteriormente, temos 
técnicas de desintoxicações e bandagens que são mais comuns, às quais vou 
descrever como terapias manuais. 
Na desintoxicação, nada mais é como o próprio nome sugere do que auxiliar 
na eliminação de algo que está servindo de agravo ao organismo, sendo neste caso, 
a eliminação dos líquidos causadores de edema do MSD, dado através do estímulo 
de contração da musculatura lisa destes vasos linfáticos, que aumentam a drenagem 
e consequentemente o transporte de suas substâncias conduzidas, que são chamadas 
de linfas, aumentando, todavia, a capacidade de processar a estes líquidos e 
melhorar as absorções do excesso local, favorecendo ainda, que toda a circulação 
volte a funcionar de modo eficaz, evitando mais edemas e complicações. 
 
MANOBRAS DA TÉCNICA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL: 
 
São divididas em duas, as manobras de captação/reabsorção e as de 
evacuações ou chamadas às últimas ainda dedemanda. 
A primeira é realizada por meio do uso dos dedos do fisioterapeuta, que irá 
comprimir de modo sucessivo, com leve pressão circular feita pelo punho uma área 
mais distante de onde a circulação está prejudicada, para ativar o sistema linfático, 
o recuperando e regenerando juntamente com a pele, tendo vista, que quando 
crônico aumentam as chances de fibrose na área da cicatriz, assim, estes 
movimentos geram a desintoxicação do local e proteção dos tecidos, sendo o último 
contra a estas fibroses. 
A drenagem linfática é como já afirmei a forma e mais utilizada para tratar 
os linfedemas, por meio de seus movimentos sistematizados, com sequências 
determinadas e rigorosamente controladas pelo fisioterapeuta. 
E para que esta obtenha todas as suas propriedades deve ser feita uma 
pressão leve, mas, que supere a pressão interna do local do linfedema, ou seja, em 
cerca de 25 a 40 mmHg, para que por meio de sua pressão o líquido consiga ser 
eliminado, o que dependerá então a pressão dos calibres dos linfonodos na região, 
onde sabemos que os da região axilar são mais numerosos, então a pressão dev e ser 
mais próximo dos 40 mmHg para que assim consigam eliminar à este excesso de 
líquido diminuindo a probabilidade da área sobre uma fibrose, por meio da 
expulsão dos líquidos do local, pelo vasos linfáticos e venosos. 
 
COMO SÃO FEITAS: 
 
Estas devem se iniciar de áreas mais distantes da área afetada, de forma contralateral, 
ou seja, neste caso do lado esquerdo do membro superior, aumentando, portanto, a atividade 
linfocinética local e descongestionando o quadrante homolateral afetado, por contas das 
anastomoses da região (ligação dos vasos linfáticos de membro ao outro). 
Então as primeiras manobras são feitas pela evacuação, para que atendam aos seus 
objetivos, feitas na cavidade da axila esquerda, tórax e depois na axila direita (área afetada), 
sendo feitos sempre do mais distante da área para o mais próximo, drenando em seguida a 
mama e tórax, de forma em que todas as manobras feitas sejam em sentido de semicírculos, 
favorecendo ainda quando chega ao tórax que evite alterações na respiração da paciente, que 
pode ser dificultada pelo excesso de líquidos se permanecer neste local. 
Primeiramente, os movimentos são divididos em quatro: os movimentos de círculos 
fixos, movimentos de bombeamento, de doadores e rotações. 
Movimento em círculos fixos: Para este o fisioterapeuta deverá colocar suas mãos 
espalmadas com os dedos na pele mais distante da área, realizando movimentos circulares, 
que forneçam o estiramento da pele, fazendo isso de modo, que aja uma pressão e 
posteriormente a descompressão do local, realizando a estes de cinco a sete vezes, na mesma 
área. 
Movimentos de bombeamento: com as mãos de forma acoplada na região a ser 
drenada deverá ser aplicada pressão na palma da mão e dedos, de maneira, intermitente, 
fazendo a compressão e descompressão local, em direção das vias (onde passam os 
linfonodos), realizando estas ações de cinco a sete vezes. 
Movimentos de doador: nesta o fisioterapeuta irá realizar movimentos de arrastar, 
com a palma da mão de modo perpendicular a área que está sendo tratada, tocando as áreas 
das bordas mediais da mão, até pronar seu antebraço e abduzir o braço, enquanto, que, com a 
outra mão o polegar deste deve ficar em extensão para realizar a este movimento de arraste 
nas bordas laterais, fazendo a troca com movimentos de supinação do antebraço e adução do 
braço, sendo feitos os movimentos de área em área mais próximo do local, para ir estimulando 
a circulação e desfazendo nódulos que possam existir. 
Movimentos de rotações: feito em superfície plana, assim, o braço do paciente deve 
ser posicionado com leves abduções da escápula, enquanto ocorre a supinação do antebraço, 
assim, a mão que dá início ao exercício deve fazer um desvio ulnar no sentido da drenagem, 
seguida de supinação e adução. Tudo enquanto, a outra mão realiza o mesmo no lado 
adjacente e assim, em cada rotação, vamos mudando o lado destas mãos. 
 
SEQUÊNCIA DA DRENAGEM LINFÁTICA NO LINFOEDEMA DE CIRURGIAS 
UNILATERAIS COM RETIRADA DE LINFONODOS AXILARES: 
 
Quando ocorre a cirurgia unilateral e retirada destes linfonodos axilares, as manobras 
devem seguir a estas ordens: 
- Primeiro devem ser feitas manobras nos glângios (chamadas de glangionares) na 
axila do lado oposto, depois na região inguinal do lado homolateral, fazendo então 
movimentos do lado não afetado para o afetado, com pressões opostas. 
- Fazer manobras em forma de onda na região lateral da cirurgia, na área inguinal para 
a axilar e em seguida, as manobras combinadas, de um lado ao outro, já que estas linfas 
possuem comunicações contralateral e homolateral em si. 
- Assim, toda a drenagem se resume em realizar a estas manobras combinadas e 
ganglionares, em forma de ondas em cada membro lateralmente, para direcionar e conduzir a 
linfa em um local de agrupamento só para que posteriormente ali sejam “desfeitas”, com 
manobras de bracelete e em “S” na região afetada. 
Comparado à massagem tradicional, a pressão da drenagem linfática manual tem sua 
intensidade muito menor, com objetivo somente de movimentar as estruturas e cadeias 
linfáticas, tendo em vista, que este sistema funciona por meio do peristaltismo destas cadeias 
produzidas através do movimento, que infelizmente está prejudicado devido à dor local, por 
este motivo que a massagem é realizada, para ativar esta circulação. 
E por obter esta massagem “mais leve”, não faz vasodilatação arteriolar e então 
relaxam os vasos linfáticos, que se enchem mais e melhoram ao fluxo local. A sessão deve 
ser feita devido aos movimentos leves para que seja eficaz de 30 minutos à uma hora e de 
duas a três vezes na semana e isso para que promovam a diminuição da dor, edema e as 
parestesias em cada uma das sessões. 
 
E AINDA JUNTAMENTE COM A DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL DEVERÁ 
SER FEITO EM CONJUNTO A ESTÁ O ENFAIXAMENTO COMPRESSIVO OU 
CHAMADO TAMBÉM DE BANDAGEM LOCAL: 
 
Este nada mais é como o nome sugere, do que utilizar de uma atadura de: algodão, 
viscose, poliamida, elastano ou ainda de combinar estes, sendo o mais recomendado e 
utilizado o de algodão, devido sua maior absorção de suor e umidades em geral, o que diminui 
as chances de crises alérgicas locais. 
Estes são colocados em forma circular, ou chamada de “escama de peixe” e protege 
toda a pele pelo algodão, mais ainda as proeminências ósseas e os nervos periféricos, onde 
estas faixas/ataduras devem ser trocadas a cada sessão de fisioterapia e drenagem, ou seja, de 
duas a três vezes na semana, podendo a técnica ser refeita por um longo período de tempo, até 
que as sessões e as ataduras em conjunto diminuem a este linfedema. 
Seu mecanismo de ação ocorre da seguinte forma: devido ao aumento da pressão local, 
há um aumento no bombardeamento muscular e a linfa que se deslocou não consegue retornar 
a este local e assim, somente seguir a um fluxo único, o que faz com que os acúmulos de 
líquidos em um só local não ocorra. 
E ao enfaixar a pressão da região distal deve ser maior e vir diminuindo até mais 
próximo ao membro, não podendo ser usados somente se: infecções, alterações de 
sensibilidade, hipertensão arterial grave e se fixação óssea externa. 
Seu objetivo é garantir que o que foi drenado durante estas sessões de forma manual 
não retorne, devendo ser enfaixados, por isso, com os membros elevados para facilitar o 
retorno venoso e linfático. 
Imagem 05: Bandagem: 
 
Fonte: ALMEIDA, M, 2016. 
 
E por último, além da DLM e da bandagem são feitas em conjunto normalmente as 
compressões pneumáticas, conhecidas como Pressoterapia, que não são manuais, pois 
utilizam-se de bombas de ar comprimido para pressionar o local com o edema e assim drenam 
os excessos de líquidos e fluídos para as áreas mais proximais, aumentando a pressão como 
feita na bandagem,mas que aqui não vem ao caso por não se tratar de uma terapia manual, 
porém cito para que fique algo mais completo. 
 
BENEFÍCIOS: 
 
Estes são mais simples, de fácil aceitação, não dolorosos, restabelecem a função do 
membro rapidamente, previne mais complicações, diminuindo a algia local e a propensão de 
formar seromas, cicatrizes fibróticas, fibrose e aderências, sendo que previne ainda o 
desenvolvimento de linfagites e erisipelas, que são geradas pelas complicações da fibrose 
(acúmulo de proteínas locais), porque, estas agravam e complicam as situações do local. 
Além de como o nome sugere, está drena aos líquidos em excesso e, portanto, mantém 
o equilíbrio hídrico nos espaços intersticiais, facilitando a descontaminação local pelo sistema 
linfático que é ativado, já que tudo é drenado e direcionado ao fluxo e local correto, para que 
sejam facilmente removidos, melhorando ainda de modo indireto: a circulação sanguínea, 
tecido muscular, da pele, o metabolismo de modo geral e o sistema nervoso e vegetativo. 
E conseguem tudo isso por meio de um processo que já citei anteriormente 
chamado de: drenagem por anastomoses superficiais linfo-linfáticas, áxilo-axilar e 
áxilo-inguinal, o que dilui ainda as fibroses, estimula a circulação capilar, 
aumentam a motricidade das unidades linfáticas (linfagion) e absorvem e eliminam 
pelo sistema linfático as substâncias tóxicas. 
 
Paciente 2 – Paciente com paralisia cerebral, com espasticidade acentuada em 
membros inferiores. 
 
Antes de dar início à técnica manual mais utilizada, vou descrever o novo nome dado à 
patologia diagnóstica do paciente, que foi modificada em 2017, passando a ser chamada como 
Encefalopatia Crônica Não Progressiva, que modificou o nome Paralisia Cerebral (PC), já que 
esta paralisia pode ou não ocorrer, podendo ainda não ser cerebral, portanto, foi modificado o 
seu nome anterior, já que foi considerado inadequado. 
Dando agora início as técnicas de terapias manuais, vou citar então anteriormente, o 
que estas são e o que elas enquadram como suas técnicas, propriamente dizendo, estas, são 
exercícios de manipulações, específicas para propriocepção, para o aumento de elasticidade 
de fibras aderidas, com exercícios de mobilização e de estímulos aos líquidos sinoviais por 
suas ações, o que serve ainda ao último como alívio as crises e/ou queixas álgicas do paciente. 
Portanto, vou citar aqui a técnica de terapia manual de Bobath, que vou descrevê-la 
posteriormente, mas, a técnica de terapia manual que escolhi para este paciente será a de 
Crochetagem, sendo então a que vou descrever primeiramente e segundamente, irei dar 
continuidade e falar um pouco do novo método de Bobath, que vem sendo utilizado para com 
estes casos como o do paciente de nosso estudo. 
Justifico assim, que a minha escolha foi dada as técnicas de terapias manuais de 
Crochetagem, já que estas são as primeiras opções para o tratamento fisioterapêutico por 
terapias manuais em sua totalidade, já que o segundo método que mesmo sendo novidade e 
muito utilizado, não corresponde em sua totalidade como técnica de terapia manual e sim 
possui somente um passo a passo nesta que realiza estas terapias que é em sua fase chamada 
de tapping. 
Sendo assim, darei início falando um pouco sobre o que é a técnica de terapia manual 
que escolhi ao paciente, a de Crochetagem. Esta é um método que é usado de modo auxiliar 
ao tratamento de crises álgicas providas de formas mecânicas (reconhecidas como suas 
etiologias às sobrecargas), favorecendo em suas sessões melhora em todos os movimentos de 
locomoção. 
Nesta, o fisioterapeuta utiliza de suas mãos para a terapia, mas, conta com o auxílio 
ainda de ganchos, que são chamados de Crochets, o que deu origem ao nome da técnica, já 
que estes instrumentos auxiliam para desfazer áreas de maior aderência dos movimentos 
realizados e consequentemente ajudam no tratamento das contraturas, atuando também nos 
nódulos sensíveis da fáscia muscular que recobre o músculo ou do próprio músculo. 
Estes ganchos atuam para desfazer as aderências pelo fato de que elas realizam o 
bloqueio dos movimentos que estão gerando as irritações e consequentemente a dor local, 
fazendo com que o paciente consiga finalmente movimentar e estender aos seus tendões e 
ligamentos, atuando a técnica como liberadora de tecidos promotores de movimentos. 
Sendo assim, utilizarei a está técnica pelo fato de que é eficaz, aos comprometimentos 
do paciente, chamados de diplegia espásticas, aquela, que afeta aos membros inferiores 
(MMIII) e que podem evoluir para uma marcha prejudicada, onde ficou conhecida, como 
marcha em tesoura, pelo simples fato de que, o paciente anda, com os dois MMII enrijecidos, 
espásticos e ainda semifletidos, com os pés se cruzando e se arrastando em frente um do outro 
durante os passos de sua marcha, o que se assemelha aos movimentos de funcionamento de 
uma tesoura, por isso, a escolha do nome da marcha. 
E estes movimentos são produzidos devido à: hipertonia, diminuição da força 
muscular e hiperreflexia, que propiciam ainda em deformidades nos joelhos que ficam em 
posição de “Valgismo” o que ocorre pelo aumento da rotação interna deste seguido da adução 
do fêmur durante a marcha. 
Todavia, a técnica é muito utilizada neste caso, tendo em vista, que melhora às 
posturas citadas no momento da marcha, evitam que contraturas agudas se tornem crônicas e 
ainda que prejudique a toda a flexibilidade, mobilização e ainda a amplitude de movimentos 
dos músculos articulares dos: tornozelos, joelhos, quadris e, portanto, auxiliam no 
ortostatismo, evitando deformidades como: o pé equino e outras que possam vir a surgir. 
E um ponto positivo na técnica de Crochetagem é que estas diferentemente dos 
alongamentos estáticos, hidroterapia e outras técnicas que são limitadas, para este tipo de 
tratamento, esta atua em todas as propriedades mecânicas musculoesqueléticas, de todo o 
tecido comprometido, ficando assim conhecida como diafibrólise percutânea. 
A técnica é realizada, como já descrito, por meio dos ganchos de aço 
inoxidável/alumínio ou resina e com diversos tipos de curvaturas que podem ser usadas para a 
mobilização e manipulação de tecidos moles, que são anatomicamente palpáveis, para que 
auxiliem na amplitude de movimentos, melhorando os quadros álgicos. 
Assim, a técnica é muito utilizada ainda para tratar afecções de patologias que causam 
limitações progressivas como aqui é o caso, além de obter vantagens de não ser uma prática 
dolorosa, como as demais, mesmo quando os ganchos promovem a fibrólise do local com as 
devidas aderências (geradas pelos cristais de oxalato nos pontos planos de aponeroses, que 
impedem que as capas musculares produzam seus movimentos) como dito, melhoram a 
amplitude de movimentos e assim reduz as dores, já que após a fibrólise, ocorre um 
reordenamento de colágeno nos tecidos e assim estes voltam a um padrão muscular 
considerado normal, que permitem ao músculo realizar movimentos de forma funcional. 
Então, vamos a como a técnica é desenvolvida: Para o início é necessário que seja 
feito um exame manual pelo fisioterapeuta, que precisa conhecer como está a anatomia 
palpatória deste paciente, para que assim, observe os locais que apresentam perdas de 
mobilidade e quais as distâncias destas lesões, assim, o profissional poderá escolher o gancho 
mais adequado em curvatura para aquele volume de tecido afetado. 
Após então ter notado as áreas centrípetas da lesão inicial, sua região distal e proximal, 
poderá realizar com o uso dos ganchos estas liberações de aderências, iniciando a técnica 
propriamente dita, onde será necessário o uso da uma mão que será a palpatória e a outra que 
irá manusear ao gancho, assim, unidas elas irão criar uma onda tecidual no local a ser tratado. 
Em seguida, o gancho será colocado pela mão instrumental, que é a que o manuseia, 
na região do tecidocomprometido de modo que o preencha completamente, repartindo a esta 
zona de apoio para evitar dores, em seguida a área da espátula destes ganchos deverá ser 
interposta nestes planos de aderências, para que promova seus deslizamentos para maior 
precisão na ação realizada. 
Em seguida, as demais técnicas são divididas após seu início em três fases, a de 
palpação digital, a instrumental e a fibrólise ou tração de fato, podendo ser utilizada ainda a 
técnica perióstea, para raspagens e/ou drenagens. 
Na primeira etapa da palpação digital: deve ser realizado pelo fisioterapeuta um 
pinçamento com a mão esquerda dominante, da área a ser delimita e tratada, posteriormente 
realizando a palpação instrumental com o gancho adaptado a esta estrutura, onde a espátula 
deste gancho deve estar de maneira paralela ao dedo indicador da mão dominante que irá 
localizar as fibras conjuntivas dos corpúsculos fibrosos. 
E em seguida será feita a fibrólise, nada mais é do que tracionar a área agora analisada 
e adequada, com a mão que está segurando o gancho, para a região final da tração 
instrumental. Prosseguindo com a técnica de raspagem, que estará associada ao gancho, para 
realizar a fricção do tecido periósteo, para sua mobilização articular. 
E na drenagem, o fisioterapeuta irá deslizar superficialmente o lado convexo do 
gancho sobre estas estruturas miofasciais, para que ocorra no local o descongestionamento 
venoso e assim facilite o transporte de sangue arterial, ofertando mais energia e 
consequentemente força a estes músculos, para que realize as suas funções voluntárias. 
 
BENEFÍCIOS SOBRE OS EFEITOS DA DIAFIBRÓLISE NA CROCHETAGEM: 
 
Estas possuem três efeitos benéficos ao paciente, sendo os mecânicos, que ao restituir 
a movimentação pelos deslizamentos intermusculares liberam os corpúsculos fibrosos e suas 
aderências, produzindo, assim, efeitos de reflexos nos pontos de tensões que eram geradas 
pela hipomobilidade dos tecidos, permitindo as contrações e retorno das fibras musculares a 
sua forma adequada e sem aderências, melhorando a hiperatividade intrafusal que estava antes 
desregulada, separando os cordões fibrosos de aderência melhorando ao movimento e assim a 
espasticidade do MMII, liberando efeitos ainda proprioceptivos para o relaxamento tecidual 
local. 
Efeitos neurovegetativos: são estes produzidos pelas técnicas, que realizam 
modificações na inervação do sistema simpático (vasomotor) do corpo, que após estas 
liberações teciduais irão favorecer uma rápida cicatrização mesmo frente às reações 
inflamatórias, que o trofismo local gera e tudo isso, pela oferta adequada através da drenagem 
de que os líquidos hipóxicos sejam eliminados. 
Efeitos na circulação: estes também se dão por meio da liberação das áreas de 
aderências, diminuindo as fadigas musculares e favorecendo a liberação do sistema 
vasculonervoso, trocas teciduais adequadas, com diminuição e cessação de edemas, 
melhorando assim as inflamações locais e a dor. 
 
CONTRAINDICAÇÕES: 
 
Não realizar as massagens de crochetar, em pacientes reumáticos, pelos seus 
componentes ativos de inflamação, em pacientes que fazem uso de anticoagulantes para que 
se evite que trombos ou êmbolos se locomovam e causem lesões traumáticas e por último, em 
casos que o fisioterapeuta não souber sobre anatomia palpatória, afim, de se evitar agravos, 
maior espasticidade e deformidades gerais, ao invés de promoverem alívios ao cliente. 
 
CONCLUSÃO: 
 
Faz-se necessário que, cada vez mais, os fisioterapeutas se atualizem quanto a esta 
anatomia palpatória, já que os benefícios da técnica são excelentes para estes pacientes, mas, 
se feitos de modo inadequados podem gerar consequências ainda mais graves. E ainda, por 
outro lado a atualização se faz necessária pelo fato de que se está não ocorrer por falta de 
conhecimento, estamos dando menos chances de o paciente se recuperar de modo adequado e 
mais rápido. 
 
UM POUCO SOBRE O MÉTODO BOBATH E SUA TERAPIA MANUAL INDIRETA: 
O Método Bobath não é diretamente, uma técnica de terapia manual, como relatei 
anteriormente, mas, em suas ações envolvem algumas sessões de terapias manuais que foram 
destacadas por diversos estudos como uma técnica eficaz a ser realizada em casos de PC e 
espasticidade. 
Assim, a técnica de terapia manual que se enquadra nestas e são realizadas são suas 
sessões, são chamadas de tapping, onde suas demais não são manuais, sendo estas, baseadas 
em: exercícios como alongamentos (para mais mobilização articular e evitar deformidades e 
contraturas), suportes com peso, sendo ao último com ou sem pressão, utilizadas para deixar 
mais completo o método. 
Todavia, cito que, quis trazer aqui a este método, devido sua ótima atuação em casos 
de diplégica, desde as mais precoces as mais graves, podendo por meio de suas ações 
chegarem a resultados e prognósticos positivos, que afetam a independência e autonomia a 
cada sessão de modo benéfico ao paciente. 
Vamos então as condutas fisioterapêuticas para o método, estas consistem em, 
auxiliar o paciente ao levantar-se, caminhar, sentar-se e até mesmo manusear aos objetos, que 
lhes são propostos, todavia, suas técnicas deverão ser feitas por meio: de inibição do padrão 
patológico, ou seja, controlar flexões e/ou extensões que o paciente efetue de modo 
involuntário e por maior parte de seu tempo, combinados com alongamentos e para isso, o 
fisioterapeuta inicialmente precisará observar todo o desenvolvimento motor que está normal 
ou agravado, as tarefas que o paciente consegue ou não realizar e se há outras formas de 
agravos, por exemplo, sensoriais e assim, conseguirá realizar o seu tratamento o mais 
individual o possível ao cliente e observará por reavaliações os pontos que estão sendo 
eficazes e os que precisam ser modificados, por não terem apresentado resultados ideais, 
sendo o último ocasionado pela não maturação do sistema nervoso. 
Sendo assim, devido às alterações de espasticidade do paciente citado dos seus MMII, 
as técnicas mais realizadas são transferências de supino para a beira do leito, rolar (com 
auxílio e movimentação do quadril e MMII e não pelos movimentos escapulares e/ou dos 
membros superiores- MMSS) e tentar com auxílio do fisioterapeuta é claro o ajudando e 
assistindo a técnica, realizar a passagem do paciente sentado para a posição de ficar em pé, 
sendo que todo o feito deve ser estimulado para que seja realizado de modo adequado, 
corrigindo sempre as más posturas, sendo que neste tipo de tratamento estas não são 
permitidas, devido ao potencial de neuroplasticidade como já citei. 
Sendo assim, irei citar a técnica de terapia manual utilizada no método Bobath: O 
chamado, Tapping, que como citei, anteriormente amplia o aumento do tônus muscular, por 
percepção proprioceptiva e facilita as posturas adequadas ao paciente, feito este de quatro 
formas com intervalos regulares e de rápida sucessão. 
Os objetivos do Tapping envolvem a regulação do tônus muscular e de toda sua 
função articular, promove ativação sanguínea, diminuição de analgesias e melhoras no 
controle muscular do indivíduo. Assim, temos quatro tipos de Tapping. 
O de inibição: - que ativa aos grupos musculares fracos e com a espasticidade 
inadequada, que apresentem dificuldades de contração, por meio do bíceps espástico, assim, o 
tapping é realizado no tríceps para que de modo antagonista este obtenha sua função espástica 
e realize então os movimentos de relaxamento e contração dos grupos musculares que os 
necessitam. 
O tapping de pressão: - estes aumentam a contração também por meio de correções 
posturais contra a gravidade, por meio de coaptação muscular e co-contração de modo 
agonista e antagonista de acordo com a postura. 
Tapping alternado: - este obtém função de estimular as reações de balance, 
melhorando assim toda a graduação das contrações de forma agonista e antagonista. 
E por último o tappingde deslizamento: - que objetiva as contrações musculares pelo 
deslizamento que é feito por meio de pressões firmes destes músculos pelas mãos do 
fisioterapeuta. 
 
 
 
 
 
 
Figura 06: Imagens dos tappings em ordens respectivas: 
 
 
 
Fonte: Guia definitivo do tratamento fisioterapêutico para encefalopatia crônica não progressiva 
(2017). 
 
E ao final de todos estes exercícios e do tapping devem ser feitos alongamentos 
passivos em todo o corpo, para que as contraturas sejam prevenidas e assim possamos ainda 
evitar deformidades, além de que, todas as sessões, as posturas ortostáticas devem ser também 
estimuladas, para que não levem a sub-luxação na região do quadril e possíveis quadros de 
osteoporose, realizando ainda a exercícios de marchas para evitar a estes agravos em cada 
sessão. 
E sempre devemos nos alertar ainda, para exercícios que não devem ser feitos nestes 
casos, como movimentos que simulem espasmos da musculatura flexora, para evitar sua 
rigidez e possíveis espasmos, seguidos por desequilíbrios do grupo muscular do quadril. E 
para ainda os quadris, devemos como fisioterapeutas, utilizar sempre de exercícios de 
abdução do quadril e nunca de adução, devendo evitar aos últimos para que possíveis agravos 
não ocorram. 
 
QUANTO AOS SEUS BENEFÍCIOS: 
 
Estes devem aumentar o funcionamento do movimento de forma adequada, adquirindo 
experiências novas sensório-motoras, diminuindo as espasticidades e melhorando os 
movimentos automáticos e voluntários, para que estes últimos movimentos propiciem a 
melhora posteriormente dos movimentos funcionais e em conjunto a tudo isso leve ao 
paciente a ter uma maior qualidade de vida, de modo geral. 
 
Paciente 3 – Paciente com hérnia de disco localizada na região lombar (L2), com 
fortes dores na região lombar e musculatura com pontos-gatilho. 
Antes de falar um pouco sobre a terapia manual mais utilizada, gostaria de explicar 
brevemente o que é a hérnia de disco e porque, esta causa crises álgicas intensas, em seus 
locais afetados, sendo neste estudo de caso a região lombar. 
Esta patologia é reconhecida como uma desordem musculoesquelética, que ocasiona 
lombociatalgia, sendo diagnosticada por meio de exames de imagem, onde podemos observar 
um tipo de reabsorção do núcleo pulposo, obtendo ainda a ausência de líquidos sinoviais entre 
um disco intervertebral e outro, o que geram atritos entre estes ossos e consequentemente 
ocasionam dores, devido ás compressões das áreas da hérnia de disco de terminações nervosas 
próximas da medula, já que como sabemos a coluna vertebral armazena e, portanto, protege a 
mesma de quaisquer traumas que possam ocorrer. 
Todavia, pelo fato de estas dores gerarem muitos absenteísmos e consequentemente a 
má qualidade de vida do indivíduo, a doença acabou sendo vista como um problema de saúde 
pública, devido a esses agravos, tendo em vista, que podem gerar outras diversas 
complicações como as de cunho econômico. E quanto a sua epidemiologia a patologia afeta 
mais mulheres do que homens e é mais comum em indivíduos na faixa etária acima da quarta 
década de vida. 
E agora finalmente, posso dar início em falar sobre a terapia fisioterapêutica mais 
utilizada para o controle álgico e correções de alterações da coluna, tendo em vista, que já 
expliquei quais são as características da doença, favorecendo assim mais conhecimento do 
porquê escolhi a técnica da qual escolhi de fato. 
 
A TERAPIA CONVENCIONAL: 
 
Ou chamada também de fisioterapia convencional, assume este nome pelo fato de que, 
a mesma não possui função medicamentosa, mas sim de correção das posturas, alinhamentos 
e diminuição dos quadros álgicos, sendo por isso, muito utilizada a prática em conjunto com 
as terapias medicamentosas, melhorando de forma mais eficaz a capacidade funcional do 
cliente. 
Assim, este método de terapia manual conservador da região lombar faz o uso de 
diversas práticas de um programa de atividade física, onde se utiliza técnicas totalmente 
manuais e outras nem tanto, em uma mesma prática e com um mesmo objetivo, de forma 
conjunta e complementar umas às outras. 
Desta forma, as intervenções para a melhora das dores, seriam de forma geral: realizar 
atividades físicas, fisioterapia convencional, combinada com exercícios de força, resistência, 
alongamentos, fortalecimentos, coordenação e ainda por meio de auxílios de treinamentos 
físicos de alinhamento postural, readequações ergonômicas, com tudo voltado às 
individualidades de cada um dos pacientes. 
Sendo assim, muito se utiliza métodos como: o Pilates e a reeducação postural global 
(RPG), para estes tratamentos de hérnia de disco. E no que tem relação às terapias manuais, 
entre as mais discutidas estão: a pompage (devido suas técnicas de relaxamento), liberações 
miofasciais, articulares e de mobilizações neurais, com estabilização segmentar, geralmente, 
com todas estas ações sendo feitas em conjunto, para propiciar assim, mais conforto e uma 
rápida recuperação do paciente e de seus quadros álgicos, feitas estas em cerca de dez sessões, 
por três vezes na semana, com a duração de cada sessão de mais ou menos uma hora, sendo 
que ao final das dez sessões, o paciente é reavaliado de suas condições iniciais, como também 
deverá ser avaliado inicialmente para que assim possamos notar se as técnicas estão ou não 
sendo eficazes para com o caso individual do paciente que estou atendendo e se ouve, 
melhora em sua dor e ainda na sua capacidade funcional, o que infelizmente a patologia 
prejudica a esta última de forma muito comum e em quase todos os casos. 
 
PARA DAR INÍCIO DAS CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS: 
 
Como pode ser observado nos outros casos, sempre antes de começar quaisquer 
métodos, o fisioterapeuta deverá realizar uma avaliação geral do paciente, para que note quais 
as problemáticas existentes para que possam ser de fato dar resolutividade a esta. 
E além de notar o que ocorre de problemática, é importante que o fisioterapeuta saiba 
ainda se estas dores que o diagnostico ocasiona são agudas ou crônicas, sendo a última aquela 
que ultrapassa de doze semanas intermitente de dor. E por fim, o profissional estará de fato 
pronto para criar o plano de tratamento e atendimento mais adequado ao paciente que foi 
então atendido por ele. 
TÉCNICA DE TERAPIA MANUAL ESCOLHIDA E MAIS COMUM: 
 
Entre as técnicas que pude avaliar por observação de diversos estudos dos quais tive 
como base, pude notar que, a técnica mais eficaz, torna-se a terapia manual de estabilização 
segmentar lombar (ESL), que podem ser chamadas ainda como exercícios de fortalecimento 
do core, estabilização dinâmica e treinamento neuromuscular de tronco. 
Esta técnica é feita por meio de uma isometria de baixa intensidade, para a 
sincronização dos músculos encontrados mais profundamente no tronco, onde por suas ações 
oferecerá para estes músculos maior resistência abdominal, com melhora de controle motor, 
de força do tronco, que por fim, acarretará em uma diminuição das dores lombares, 
melhorando ainda a efetividade sobre as algias e a capacidade funcional de dor inespecífica 
que possa ocorrer. 
 
ROTEIRO COM PASSO A PASSO PARA A APLICAÇÃO DO TRATAMENTO 
FISIOTERAPÊUTICO NA TÉCNICA DE ESL: 
 
Inicialmente devemos iniciar pelas técnicas de liberação miofascial, de toda a 
musculatura que estiver contraída, encurtada até mesmo com estes pontos de gatilho como 
ocorre no caso clínico do paciente acima citado e que “estou atendendo”, onde quanto à 
musculatura estiver encurtada a técnica aplicada deverá ser a de energia muscular para 
músculos espasmados e quando retraída ou em pontos de gatilho, deveremos utilizar a técnica 
de stretching e em seguida serão aplicadas, as técnicas de mobilização articular, para todas as 
áreas que estão com pouca mobilidade e a técnica de mobilizações do sistema nervoso para 
casos de complacências e por último as técnicasde estabilização segmentar vertebral da 
região lombar. 
Nas técnicas de liberação miofascial, devessem ser aplicadas para estimular as áreas 
dos membros inferiores, dos quais o paciente se queixa e poderá ser percebido em avaliação 
inicial, na região do quadríceps, isquiotibiais, adutores, abdutores e as três regiões dos 
glúteos, ou seja, máximo, médio e mínimo, em movimentos das áreas de tensões até o seu 
mais distal, para que sejam desfeitos, quaisquer pontos de rigidez. 
Sobre esta liberação muscular, como pode também ser chamada, ao invés de 
miofascial, nestas o profissional fisioterapeuta, deve estimular a contração dos músculos por 
parte do paciente, enquanto este desfaz quaisquer alterações e nódulos musculares causados 
por mau funcionamento do músculo, para que assim aja além da descontração uma melhora 
de amplitude nos movimentos deste músculo e consequentemente das articulações, 
aumentando a flexibilidade e reduzindo dores e desequilíbrios. 
E aplicar a técnica ainda em regiões das quais o paciente não se queixe, mas, que o seu 
quadro clínico irá propiciar em desconfortos, que são as áreas: do quadrado lombar, 
diafragma, iliopsoas, regiões paravertebrais: reto do abdômen, peitorais e a região 
paravertebrais propriamente dita, sendo assim, todas estas áreas citadas serão os pontos de 
liberações miofascial, onde a técnica será explicada ao parágrafo posterior. 
Assim, esta primeira energia de streatching, aplicada aos pontos de gatilhos, são tipos 
de alongamentos para os músculos, tendões, cápsulas articulares e ligamentos, tudo de modo a 
aumentar a hiperatividade gama, para que a circulação local ocorra e assim, diminua fibroses 
que estejam instaladas. Todavia, estas manobras irão ser realizadas com pequenas amplitudes, 
com o foco nestas cápsulas articulares, ligamentos e tendões e menos aos músculos, sendo 
que estes são feitos depois já que são encontrados mais profundamente, necessitando assim de 
maior índice de tensão e amplitude. 
As manobras serão sempre de estiramentos, de modo longitudinal e perpendicular às 
fibras musculares, ou seja, de forma lateralizada, para que assim ocorram contrações 
musculares que modo isométrico e voluntário, o que gera, portanto, uma mobilização articular 
que diminui aos poucos o quadro álgico, dos quais os espasmos anteriormente da região 
ocorriam, devido hipertonias, contraturas, encurtamentos e pontos-de-gatilhos, todavia, 
mobilizar estas articulações é diminuir a mobilidade dos quadros álgicos do sistema 
locomotor como um todo, o qual a coluna faz parte e é sua grande sustentadora. 
Dando sequência, a energia muscular, é feita em seguida, por meio das chamadas 
inibições autogênicas, que são feitas por contrações isométricas ativas, em posições 
controladas e contra a barreira motora, em cerca de três séries cada uma com três contrações 
de também três segundos cada, relaxando somente depois da obtenção de uma nova barreira 
motora muscular e tudo isso ocorre, pelo fato de que, com estas contrações isométricas os 
chamados receptores golgi são descarregados e inibidos pelo estímulo, favorecendo assim que 
os motoneurônios alfa e gama retornem o comprimento ideal do músculo e consequentemente 
melhorem ainda a circulação local. 
Estas técnicas de mobilizações articulares são feitas não diretamente para os músculos 
como vimos devido sua baixa velocidade e intensidade, realizadas sobre a crista ilíaca, de 
forma postero-anterior chamada ainda de Maitland, que nada mais é do que o fisioterapeuta 
comprimir com baixa velocidade a mobilidade das vértebras da coluna e da crista ilíaca de 
forma respectiva, enquanto o paciente deverá contrair seus músculos abdominais, como se 
prendesse a bexiga para que não ocorra à micção no mesmo tempo que, respira fundo. E ao 
final após a mobilização articular da região mais comprometida sobre a crista ilíaca, devemos 
aplicar a técnica, sobre as áreas chamadas de bombeio torácico. 
Em seguida, como citei anteriormente, que irá conter uma sequência de ações de 
mobilização neural, que nada menos são do que técnicas impostas diretamente ao sistema 
nervoso, sendo feitas desta forma, com mais tensões, para facilitar na correção de posturas, de 
forma lenta e rítmicas, com movimentos em direção sempre dos nervos periféricos em sentido 
a medula espinhal, já que está será estimulada pelo sistema nervoso central e a que irá ser 
responsável pelas melhoras nos reflexos de condução dos impulsos nervosos aferentes e 
eferentes. Está técnica é aplicada sobre uma sequência que deverá sensibilizar a lombar e em 
seguida realizará a descompressão áreas afetadas sobre a mesma com a perda final da 
complacência neural. 
Está técnica de mobilização neural, citada ao parágrafo acima, vem sendo uma técnica 
que estão aplicando até mesmo de modo solo, do que com todos estes passo a passo, tendo em 
vista, que está melhora a toda a vascularização dos nervos, aumentando ainda a mobilidade o 
que auxilia na condução mais eficaz e rápida dos impulsos nervosos, por meio de suas cadeias 
elétricas, o que consequentemente ativam aos músculos e vão promovendo maior equilíbrio, 
descontração e encurtamento dos mesmos, reduzindo ainda, se houver edemas neurais e 
assim, promovem uma desinflamação dos nervos que estão sendo afetados pela compressão 
da área com a hérnia de disco. 
E o principal motivo da aplicação da mobilização neural é que esta restaura muito 
rapidamente aos movimentos e promovem a estes mais elasticidade, o que consequentemente 
promovem mais movimentos articulares, melhorando a toda a neurodinâmica e restabelecendo 
fluxos axoplasmáticos de homeostasia dos tecidos nervosos, melhorando ainda a transporte de 
nutrientes a área, devido a descompressão anteriormente das fibras nervosas, que 
ocasionavam, portanto, na hipóxia local, sendo assim, estas promovem por meio de sua 
melhor circulação a restauração das fibras nervosas e de todos os tecidos conjuntivos, 
evitando ainda que surjam lesões nos nervos, o que muitas vezes na infância este último pode 
promover uma alteração nos fatores de crescimento. 
E ao final, será feita a estabilização segmentar da coluna, posteriormente a todo este 
preparo para que seja realizada de modo adequado e correto, está será aplicada em cerca de 15 
minutos, ao final de cada sessão, por seis semanas, para que por esta ocorra de fato as 
contrações isométricas do músculo transverso do abdômen e que a pelve fique neutra, como 
se relaxada, para correções então da postura assim, as contrações na região também da crista 
ilíaca, serão realizadas por dez vezes em cada final de sessão, assim esta técnica é a 
responsável pela conscientização da neutralidade da região ilíacas, da consciência ainda 
corporal e auxilia nos treinamentos para estabilizar a região lombo-pélvica de modo básico, 
médio e avançado. 
Ainda sobre estas ações de estabilização segmentar da coluna, haverá neste processo 
final, a realização de exercícios específicos para que melhore a estabilidade e diminua 
instabilidades articulares, em toda região de dor, lesão e até mesmo disfunções 
musculoesqueléticas, tudo de modo isométrico, de baixa intensidade e com a sincronia de 
todos os músculos profundos do tronco, para estabiliza-los e diminuir quaisquer 
enfraquecimentos ou disfunções articulares que estejam deficientes em seu funcionamento, 
diminuindo ainda as dores e incapacidades que estas podem gerar e assim prejudicar as 
atividades diárias do paciente. E tudo isso pelo seu fortalecimento das áreas afetadas que vão 
muito além de técnicas tradicionais. 
 
BENEFÍCIOS: 
 
De forma geral, todos estes passos a serem cumpridos até que chegue na estabilização 
segmentar da lombar (ESL), por meio da terapia manual, possuem como benefícios um 
melhor alongamento dos tecidos moles que estão contraídos e com a mobilidade então 
prejudicada, devido a hérnia de disco. Assim, estes melhoram a mobilidadee amplitude dos 
movimentos, além de estabilizar e melhorar a todo o controle postural durante os movimentos, 
garantindo equilíbrio na região lombo-pelve-quadril, que é a afetada pelo paciente do nosso 
estudo de caso. 
Dessa forma, melhorando assim as dores e a capacidade funcional em geral no dia-a-
dia do paciente, controlando sua postura e movimentos de forma ideal e adequada para que 
suas práticas do cotidiano sejam eficazes e ideais e que o mesmo não sofra a nenhum tipo de 
incapacitação ou impedimento de realizar a estas suas atividades diárias, sejam elas básicas ou 
não. 
O que promove por fim, uma melhora em toda a qualidade de vida, autonomia e 
independência ao paciente, sendo, portanto, de grande ajuda e significativos aos pacientes que 
aplica a técnica, devido voltarem a praticar suas atividades cotidianas o mais próximo do que 
era antes que a patologia da hérnia de disco se estabelecesse sobre o mesmo. 
 
 
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https://blog.portaleducacao.com.br/metodo-bobath-para-o-tratamento-de-doencas-neuromusculares/#:~:text=As%20t%C3%A9cnicas%20fundamentais%20do%20m%C3%A9todo,ou%20sem%20press%C3%A3o%2C%20tapping
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https://periodicos.feevale.br/seer/index.php/revistaconhecimentoonline/article/view/1794
https://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/98/126-Drenagem_linfYtica_manual_em_paciente_pYs-mastectomia_com_linfedema.pdf
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https://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/33/207_-_Terapias_Manuais_e_sua_Abordagem_na_Ciatalgia.pdf
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https://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/97/340-Crochetagem_mioaponeurYtica_como_recurso_fisioterapYutico_na_diplegia_espYstica_de_pacientes_com_paralisia_cerebral.pdf
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