Cirrose hepática

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UNIT - Medicina P5- Bianca Lima de Souza
 Cirrose hepática 
TUTORIA
“A cirrose é caracterizada pela
desorganização da arquitetura lobular do
fígado, definida histologicamente por fibrose
e formação de nódulos regenerativos.”
● É classificada de acordo com suas
características morfológicas e
suas manifestações clínicas. 
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA:
● Macronodular: quando formada
por nódulos com diâmetro maior
ou igual a 3 mm; 
● Micronodular: quando
constituída por nódulos menores
que 3 mm; 
● Mista: caracterizada pela
presença de nódulos de
tamanhos variados. 
● Essa classificação não tem
qualquer valor prognóstico;
● A cirrose de padrão micronodular
pode evoluir para padrão
macronodular. 
● O padrão micronodular é mais
frequentemente visto na etiologia
alcoólica, enquanto o
macronodular é mais comum nas
cirroses secundárias às hepatites
virais e à doença de Wilson.
● Cirrose é um termo
histopatológico. 
● Tem sido recomendada sua
substituição por hepatopatia
crônica em fase avançada.
● Pode ser caracterizada tanto pela
análise histopatológica do
parênquima hepático, quanto por
marcadores não invasivos
clínicos, laboratoriais e
radiológicos de fibrose hepática.
CLASSIFICAÇÃO QUANTO ÀS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● A depender da presença de
complicações de insuficiência
hepática ou de hipertensão
portal, a cirrose é classificada
como compensada ou
descompensada. 
● Cirrose compensada: é
frequentemente assintomática ou
oligossintomática. Quando
presentes, os sintomas são
inespecíficos, como fadiga,
anorexia e perda de massa
muscular. Podem também estar
presentes: Icterícia e sinais
periféricos de doença crônica
parenquimatosa do fígado (DCPF),
1
Compreender a
cirrose hepática
(epidemiologia,
etiologia,
fisiopatologia, quadro
clínico, diagnóstico e
tratamento)
INTRODUÇÃO
2
como eritema palmar,
telangiectasias, ginecomastia e
atrofia testicular. 
● Cirrose descompensada:
ocorrência de qualquer
complicação secundária à
insuficiência hepática ou à
hipertensão portal, tais como
ascite, hemorragia digestiva
varicosa, encefalopatia hepática
(EH) e infecções, particularmente,
peritonite bacteriana espontânea
(PBE), infecção respiratória e
urinária.
● A descompensação da cirrose
pode levar à disfunção de órgãos
e sistemas, incluindo fígado, rins,
pulmões, sistema nervoso central,
sistema circulatório e coagulação.
● Essa descompensação pode
desencadear insuficiência
hepática crônica agudizada
(IHCA).
● As principais causas de cirrose
são as hepatites pelos vírus B
e C e a doença alcoólica do
fígado;
● A esteatohepatite não alcoólica
tem sido cada vez mais frequente
nos últimos anos dentre as
causas de cirrose. 
● No Brasil, os dados referentes à
morbidade e mortalidade da
cirrose são escassos. 
● De acordo com os dados do
DataSUS5, entre 2001 e 2010
ocorreram 853.571
hospitalizações por doença
hepática no Brasil, com taxa de
mortalidade de 3,34%. 
● Essa estimativa é largamente
subestimada diante da frequência
das hepatites virais no nosso
meio. 
● Até março de 2014, 1.411
pacientes aguardavam
transplante de fígado em
território nacional, tendo sido
realizados, no ano de 2013, 1.723
transplantes de fígado, a maioria
por cirrose.
● O fígado é o maior órgão do corpo
(2% do peso corporal total ou 1,5
kg na pessoa adulta). 
● Sua unidade funcional básica é o
lóbulo hepático, que é uma
estrutura cilíndrica. (50.000 a
100.000 lóbulos individuais.)
● O fígado está organizado em
hexágonos que são linhas de
hepatócitos. 
● Os hepatócitos, que são a
unidade funcional do fígado,
formam as placas hexagonais e
por fim os lóbulos hepáticos. 
● Os hexágonos têm em comum em
suas pontas a tríade portal
(formada pelo ramo da veia porta,
ramo da artéria hepática e ducto
biliar).
● O lóbulo hepático é construído em
torno de uma veia central que
drena para as veias hepáticas e,
daí, para a veia cava inferior.
CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA:
● A veia porta drena para os
hepatócitos,através dos ramos da
veia porta, se transformam em
sinusóides hepáticos, e depois em
veias centrais;
● As veias centrais passam por
dentro dos hexágonos. Por fim
juntam-se, formando a veia
hepática e desembocam na veia
cava inferior. 
2
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA/
FISIOPATOLOGIA
3
● Nos septos existem pequenas
vênulas portais que recebem
seu sangue da veia porta. 
● A partir dessas vênulas, o sangue
flui para os sinusóides hepáticos,
que existem entre as placas
hepáticas, e daí para a veia
central. 
● As arteríolas hepáticas estão
igualmente presentes no septo
interlobular. Fornecem sangue
arterial para os tecidos septais,
entre os lóbulos adjacentes, e
muitas drenam, diretamente,
para os sinusóides hepáticos.
● Fenestrações: As aberturas são
mais amplas no revestimento
endotelial dos sinusóides, para
permitir a passagem de
moléculas grandes, como a
albumina.
● Células de Kupffer: São
macrófagos protetores, que
recobrem os sinusóides hepáticos
e atuam na linha de defesa física
contra metabólitos e toxinas e
ficam próximos aos sinusóides. 
● Espaço de Disse: Entre as
células endoteliais e as hepáticas.
Abaixo do sinusóide, onde estão
localizadas as células estreladas,
responsável pela síntese de
retinóides, colágeno e fatores de
crescimento. Na exposição
recorrente ao álcool ou ao
vírus da hepatite as células
da estrela são ativadas e
ocorre produção excessiva de
colágeno, levando ao aspecto
fibrótico. Esse espaço também
se conecta com os vasos
linfáticos.
Resumindo: Veia porta hepática →
Hepatócitos → Sinusóides hepáticos →
Veias centrais → Veia hepática → Veia
cava inferior.
CIRCULAÇÃO BILIAR
● Entre os hepatócitos adjacentes,
situam-se os pequenos
canalículos biliares, que
drenam para os ductos biliares,
nos septos fibrosos que separam
os lóbulos hepáticos adjacentes.
● Canalículo biliar: Estruturas,
localizadas entre os hepatócitos,
onde nasce o sistema biliar,
porque é aí que o fígado excreta
as coisas que ele não quer. São
canais onde a bile é secretada. 
Resumindo: Canalículos biliares →
Dúctulos biliares → Ducto hepático
direito e esquerdo → Ducto hepático
3
4
comum que se junta com o ducto cístico,
formando o ducto colédoco, que
desembocam na porção descendente do
duodeno.
ACINOS HEPÁTICOS 
● O ácino é a estrutura funcional
tridimensional na qual o sangue,
com nutrientes provenientes do
intestino, flui a partir das veias
porta terminais para os
sinusóides hepáticos.
Zona 1: Hepatócitos mais próximos à
tríade portal, tendo maior suprimento de
oxigênio e sendo mais sensíveis à lesão
oxidativa. 
Zona 2: Intermediária. 
Zona 3: Hepatócitos mais próximos à
veia central, tendo menos suprimento de
oxigênio e sendo mais sensíveis à
isquemia. 
CIRROSE
● Na cirrose, ocorre colapso dos
lóbulos hepáticos por agressão
hepatocelular e reparo com
formação de septos fibrosos e
nódulos regenerativos.
● Vários agentes, incluindo células
do sistema imune, vírus, álcool,
endotoxinas, ferro, cobre e
hipóxia, são capazes de induzir
lesão hepatocelular e morte por
apoptose ou necrose. 
● Esses agentes podem provocar
lesão hepática por ação direta ou
mais frequentemente por
ativação de uma série de
mediadores intra e extracelulares
e ativação e proliferação de
células hepáticas, tais como
células de Kupffer, células
estrelares e endoteliais. 
● A fibrose ocorre por deposição de
matriz extracelular constituída
por colágeno,
proteoaminoglicanos e
glicoproteínas. 
● A principal célula responsável
pela síntese de componentes da
matriz extracelular no fígado é a
célula de Ito (células
estrelares ou estreladas), que
se localizam-se no espaço
perisinusoidal.
● Em condições normais, as célulasestreladas fazem o
armazenamento de vitamina A. 
● Na presença de lesão
hepatocelular, são ativadas em
resposta à produção de citocinas
e quimiocinas como fator de
crescimento de plaquetas e de
endotélio, TGF-beta-1 e fator de
necrose tumoral.
● A ativação de células estrelares
induz a sua proliferação, o
aumento na síntese de
componentes da matriz
extracelular, particularmente
colágeno do tipo I.
● Lesão hepatocelular persistente
ou intermitente, com colapso do
arcabouço de fibras reticulínicas
associada à fibrose leva à
formação de septos porta-
porta e porta-centro;
● A cirrose, independentemente
dos aspectos peculiares
relacionados à sua etiologia,
manifesta-se como
insuficiência hepática e/ou
hipertensão portal associada
ou não à disfunção
circulatória.
● A disfunção circulatória se dá pela
ascite, edema de MI,
encefalopatia hepática (EH),
infecções, hemorragia digestiva
varicosa, síndrome
hepatopulmonar (SHP) e
hipertensão portopulmonar. 
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● A cirrose é denominada
compensada na ausência de
complicações relacionadas à
insuficiência hepática, à
hipertensão portal e/ou à
disfunção circulatória. 
→ Insuficiência hepática: decorrente
da diminuição da massa funcional de
hepatócitos. Há redução da síntese de
proteínas plasmáticas e distúrbios no
metabolismo de carboidratos e lipídios.
Além de redução do catabolismo e da
biotransformação de aminoácidos,
hormônios, agentes xenobióticos, e falha
na neutralização e destruição de
microrganismos vindos do intestino pelo
sistema portal. 
→ Hipertensão portal: é definida
hemodinamicamente pelo achado de
pressão venosa portal superior a 10
mmHg, sendo secundária ao aumento da
resistência intra-hepática (fibrose,
capilarização dos sinusóides e presença
de nódulos regenerativos,
vasoconstrição sinusoidal secundária à
contração das células estreladas, pela
diminuição do óxido nítrico) e ao
aumento no fluxo sanguíneo portal,
decorrente da vasodilatação da
circulação esplâncnica (desequilíbrio
local entre mediadores vasoconstritores
e vasodilatadores, principalmente o
óxido nítrico, um potente vasodilatador,
que está aumentado no baço). 
→ Vasodilatação esplâncnica: Com a
progressão da disfunção circulatória,
ocorre vasodilatação nas circulação
esplâncnica e sistêmica, o que determina
diminuição da resistência vascular
sistêmica, levando à ativação do SRAA.
Esses eventos são responsáveis pela
circulação hiperdinâmica do cirrótico,
caracterizada por aumento do índice
cardíaco e redução da resistência
vascular sistêmica e pelas complicações
terminais da cirrose, secundárias à
falência desses mecanismos
compensatórios: hipotensão, uremia por
vasoconstrição renal progressiva e
hiponatremia dilucional. 
→ Alterações nutricionais: fadiga,
anorexia e perda de massa muscular
podem ser manifestações da desnutrição
protéico-calórica, associada à
insuficiência hepatocelular, ou podem
ser reflexo da ação de citocinas pró-
inflamatórias, desencadeadas pelos
mecanismos de agressão hepatocelular. 
→ Icterícia e colúria: podem ser
decorrentes da necrose de células
hepáticas, dos defeitos na conjugação da
bilirrubina e dos distúrbios na excreção
biliar em virtude da desorganização da
estrutura hepática. 
→ Alterações endócrinas e cutâneas:
os distúrbios no metabolismo de
estrógenos são responsáveis pela
presença de aranhas vasculares,
ginecomastia, perda ou diminuição da
libido e impotência. Ocorrem aumento
da resistência periférica à insulina e
déficit na produção de substratos
energéticos por glicogenólise e
gliconeogênese, predispondo ao
desenvolvimento de diabetes e
hipoglicemia. 
→ Alterações na coagulação
sanguínea: o fígado é o principal local
de síntese de todos os fatores de
coagulação, do plasminogênio e dos
inibidores de protease antitrombina III e
proteínas C e S. O fígado é também o
principal local de degradação de fatores
de coagulação ativados. Na cirrose,
ocorre redução da síntese de fatores pró-
coagulantes e anticoagulantes. Observa-
se plaquetopenia e disfunção plaquetária
de origem multifatorial. Há também
alargamento do INR e do tempo de
protrombina. No entanto, também
podem ocorrer fenômenos
tromboembólicos e coagulação
intravascular disseminada. A colestase,
que ocorre em algumas causas de
cirrose.
5
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● As manifestações clínicas da
cirrose são variáveis, a depender
da causa subjacente da doença
crônica parenquimatosa do fígado
e da descompensação da doença.
● Pacientes com cirrose
compensada podem apresentar
quadro assintomático ou
oligossintomático, sendo
frequentes sintomas
inespecíficos, tais como fadiga,
astenia e perda de peso. 
● Na cirrose descompensada, o
quadro clínico é dominado por
complicações da insuficiência
hepática e/ou da hipertensão
portal;
○ Aumento de volume
abdominal, secundário à
ascite ou peritonite
bacteriana espontânea; 
○ Hematêmese;
○ Melena ou enterorragia em
decorrência da hemorragia
por varizes
gastroesofágicas;
○ Infecções do líquido
ascítico, urinária e
respiratória; 
○ Dispnéia e ortopnéia
secundárias à ascite
volumosa; 
○ Presença de hidrotórax ou
síndrome hepatopulmonar
e oligúria associada ou não
a sinais de uremia.
● Pesquisa do histórico clínico:
icterícia e colúria; febre; aumento
de volume abdominal e edema de
MI; dispneia, ortopneia e
platipneia; enterorragia, melena,
hematêmese e alterações do
nível de consciência associadas à
EH. 
● Pesquisa da etiologia da
cirrose: antecedentes de
consumo abusivo de álcool; uso
crônico de medicações;
antecedentes familiares de
cirrose, doenças autoimunes e
consanguinidade. 
● Pesquisa da exposição
parenteral a vírus
hepatotrópicos (vírus B e C): o
que inclui transfusão de sangue,
transplante de órgãos anterior a
1992; hemodiálise; uso de drogas
intravenosas com
compartilhamento de materiais;
emprego de cocaína inalatória;
tatuagem e piercing. 
● Histórico clínico fatores de
risco para transmissão sexual
e vertical do vírus da hepatite B.
● Exame físico: presença de
estigmas periféricos de cirrose,
como ginecomastia, eritema
palmar e aranhas vasculares (ou
telangiectasias), particularmente
em áreas expostas ao sol. 
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QUADRO CLÍNICO
7
● Podem ainda ser observadas
alterações, como perda de massa
muscular; sinais de coagulopatia,
como equimoses e petéquias;
redução volumétrica do fígado
à hepatimetria e/ou palpação e
sinais de hipertensão portal
(esplenomegalia e circulação
colateral periumbilical). 
Certas manifestações clínicas são
especificamente associadas a
determinadas causas de cirrose:
● Doenças colestáticas do
fígado: Prurido, xantomas e
xantelasmas. 
● Cirrose alcoólica: Sinais de
feminilização, como ginecomastia
e atrofia testicular, além de
contratura palmar de Dupuytren. 
● Vírus das hepatites B e C:
manifestações extra-hepáticas de
cirrose. 
● A cirrose pode acometer outros
órgãos, produzindo as síndromes
hepatorrenal,
hepatopulmonar e
portopulmonar, osteoporose,
insuficiência adrenal e
cardiomiopatia cirrótica. 
● 30 a 50% dos pacientes
internados com cirrose,
complicada por hemorragia
digestiva, desenvolvem infecções,
particularmente peritonite
bacteriana espontânea. 
● Encefalopatia hepática (EH): é
uma complicação observada após
episódio hemorrágico, pela maior
absorção de substâncias
nitrogenadas, secundária à
presença de sangue no tubo
digestivo, e pela ocorrência
frequente de infecções nesses
pacientes. 
● Síndrome hepatorrenal: pode
ser desencadeada por hemorragia
digestiva com instabilidade
hemodinâmica e frequentemente
por infecções, particularmente,
peritonite bacteriana espontânea,
em decorrência da piora da
vasodilatação esplênica. 
● Alguns tiposde descompensação
da cirrose, principalmente
infecções que evoluem para
sepse podem desencadear
disfunção de múltiplos órgãos e
sistemas (IHCA). Essa é uma
síndrome complexa,
habitualmente manejada em
unidade de terapia intensiva. 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
● Os portadores de cirrose hepática
podem se apresentar de variadas
maneiras:
○ Hemorragia digestiva alta
ou baixa; 
○ Ascite; 
○ Hepatomegalia e/ou
esplenomegalia; 
○ Detecção de estigmas
periféricos de insuficiência
hepatocelular crônica
○ Assintomático: diagnóstico
por achado acidental de
anormalidades
laboratoriais ou
radiológicas
○ Encefalopatia hepática;
○ Sinais e sintomas
sugestivos de carcinoma
hepatocelular (CHC). 
7
DIAGNÓSTICO
8
● Os achados clínicos da cirrose
hepática não são específicos de
nenhuma etiologia, exceção feita
aos seguintes sinais, que são
sugestivos de etiologia
alcoólica: 
○ Intumescimento de
parótidas; 
○ Contratura palmar de
Dupuytren; 
○ Neuropatia; 
○ Pancreatite crônica
associada.
EXAMES LABORATORIAIS 
● As alterações laboratoriais podem
variar de acordo com a etiologia;
AMINOTRANSFERASES (ALT)
● Na cirrose inativa (sem atividade
inflamatória), as
aminotransferases podem estar
completamente normais. 
● As aminotransferases não
possuem acurácia suficiente para
estimar a gravidade da doença
hepática.
● Quando aumentadas, sugerem
atividade inflamatória no
parênquima. 
● Numa hepatopatia sem cirrose, os
níveis de ALT (TGP) costumam ser
maiores que os de AST (TGO),
dando uma relação ALT/AST > 1. 
● A partir do momento em que a
cirrose se instala, é típica uma
inversão desse padrão, com o
paciente apresentando ALT/AST <
1. 
● Nos casos de doença hepática
alcoólica a relação ALT/AST
costuma ser < 1.
FOSFATASE ALCALINA (FAL) E
GAMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASE
(GAMA GT) 
● Elevam-se de maneira mais
significativa nas hepatopatias
colestáticas, apresentando
elevações menos pronunciadas
nas lesões predominantemente
hepatocelulares. 
● Diante da suspeita de cirrose
hepática, o encontro de elevados
níveis de FAL e GGT sugere
etiologias como cirrose biliar
primária e colangite
esclerosante. 
● Numa hepatite crônica ativa sem
cirrose, geralmente temos ALT
(TGP) > AST (TGO), enquanto que
na cirrose, temos o oposto: AST
(TGO) > ALT (TGP). 
● Já na doença hepática alcoólica,
AST (TGO) > ALT (TGP) desde o
início do quadro. 
BILIRRUBINAS 
● A hiperbilirrubinemia é um fator
de mau prognóstico na cirrose
hepática, ocorrendo
principalmente à custa da fração
direta. 
● Na cirrose biliar primária, a
bilirrubina total superior a 10
mg/dl indica a necessidade de
transplante de fígado.
HIPOALBUMINEMIA
● Denota insuficiência crônica de
síntese hepatocelular. O déficit
de síntese costuma se associar à
desnutrição proteicocalórica,
frequente nos etilistas crônicos
portadores de cirrose alcoólica.
8
9
ALARGAMENTO DO TEMPO DE
PROTROMBINA E DIMINUIÇÃO DA
ATIVIDADE DE PROTROMBINA 
● O fígado é a principal sede da
síntese de fatores de coagulação,
incluindo a síntese dos fatores
vitamina K-dependentes (II, VII, IX
e X);
● Uma redução significativa da
função hepática resulta em
coagulopatia (tendência
hemorrágica). 
HIPERGAMMAGLOBULINEMIA 
● O cirrótico apresenta tendência
aumentada à ocorrência do
fenômeno de translocação
intestinal bacteriana. 
● O menor clearance hepático de
bactérias presentes no sangue
portal, bem como a "fuga" dessas
bactérias pelos shunts
portossistêmicos, explicam tal
fato. 
● Assim, o braço humoral do
sistema imunológico (linfócitos B)
sofre um certo grau de
hiperestimulação constante na
cirrose hepática, o que pode
resultar em
hipergamaglobulinemia policlonal.
● Na doença hepática alcoólica há
típico aumento da fração IgA; 
● Na cirrose biliar primária há
aumento característico da fração
IgM; 
● Na hepatite autoimune há
elevação de IgG. 
SÓDIO SÉRICO 
● A hiponatremia é um marcador de
péssimo prognóstico na cirrose
avançada com ascite. 
● Seu mecanismo é a
incapacidade de excretar
água livre, decorrente do
excesso de hormônio
antidiurético (ADH). Este
excesso, é estimulado pela
redução do volume circulante
efetivo.
PANCITOPENIA 
● Na cirrose avançada complicada
por hipertensão porta há
esplenomegalia e
hiperesplenismo, com
consequente redução do
número de plaquetas
circulantes e também da
hematimetria e da contagem de
leucócitos. 
● A anemia do paciente cirrótico, na
verdade, costuma ser
multifatorial (ex.: desnutrição,
sangramento digestivo crônico,
supressão medular pelo álcool ou
por vírus). 
MARCADORES SÉRICOS DIRETOS E
INDIRETOS DE FIBROSE
AVANÇADA/CIRROSE 
● Até o momento, nenhum desses
exames suplantou a acurácia da
biópsia, e não existe nenhuma
recomendação oficial para o seu
uso na prática clínica diária. 
● A maioria vem sendo aplicada em
centros de pesquisa.
● Marcadores séricos diretos de
fibrose hepática, como laminina,
colágeno tipo I e tipo IV, peptídeo
pró-colágeno tipo I e tipo III, ácido
hialurônico e a molécula que está
sendo chamada de "chondrex"
(YKL-40), podem ter papel na
avaliação não invasiva da cirrose
hepática no futuro. 
● Alguns índices multivariados –
que se propõem a avaliar
indiretamente a existência de
fibrose hepática – também vêm
sendo estudados. 
● Por exemplo: o FibroIndex, que
gera um escore a partir dos
valores de AST, plaquetas e
gamaglobulinas;
EXAMES DE IMAGEM 
● O papel da radiologia na
avaliação da cirrose hepática
inclui:
1. Avaliar as alterações morfológicas
da doença; 
9
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2. Avaliar a vascularização hepática
e extra-hepática;
3. Detectar e estimar os efeitos da
hipertensão porta; 
4. Identificar tumores hepáticos,
diferenciando o carcinoma
hepatocelular (CHC) de outros
tipos de tumor. 
● Várias técnicas de imagem
podem ser utilizadas: 
○ Ultrassonografia
convencional do abdome
(USG);
○ Ultrassonografia do
abdome com Doppler
(USGD); 
○ Tomografia
computadorizada do
abdome (TC);
○ Ressonância Magnética
(RM);
○ Angiorressonância
Magnética (ARM); 
○ Arteriografia com ou sem
lipiodol (AG). 
○ Elastografia: feixe de luz
sob o fígado, que mede a
rigidez hepática;
● Nas fases iniciais da cirrose
hepática, todos esses exames
podem ser normais.
● Nas fases mais avançadas, a USG,
TC e a RM costumam detectar
alterações sugestivas da doença. 
● Quando a suspeita é de cirrose
em fases iniciais, mesmo os
métodos radiológicos mais
modernos não têm resolução
suficiente para detectar graus
menores de fibrose. 
● Alterações mais encontradas
na cirrose hepática bem
estabelecida: 
○ Nodularidade da superfície
hepática; 
○ Heterogeneidade do
parênquima hepático; 
○ Alargamento da porta
hepatis e da fissura
interlobar; 
○ Redução volumétrica do
lobo hepático direito e do
segmento médio do lobo
hepático esquerdo; 
○ Aumento volumétrico do
lobo caudado e do
segmento lateral do lobo
hepático esquerdo; 
○ Identificação de nódulos
regenerativos. 
● Neste caso, a RM constitui
método superior aos demais. 
● O carcinoma hepatocelular pode
ser identificado pelos exames de
imagem, algumas vezes de
maneira tão precoce que permita
sua ressecção curativa ou
transplante hepático. 
● Nesse sentido, a USG (e com
menor frequência, a TC) é
utilizada no rastreamento
semestral de CHC em
pacientes sabidamente
cirróticos. 
● Em caso de dúvida diagnóstica, a
AG com lipiodol pode ser
empregada.
● A AG, a USG com Doppler e a
ARM também podem ser usadas
para o estudo do sistema porta.
RM
de abdomen 
BIÓPSIA HEPÁTICA 
● O padrão-ouro para o
diagnóstico de cirrose hepática é
a histopatologia;
● É feito com base no achado de
espessos e completos septos
fibrosos porta-centro e
portaporta, os quaisdelimitam
nódulos, resultando em uma
completa desorganização da
arquitetura lobular e vascular. 
● Quando os dados clínicos,
laboratoriais e radiológicos são
extremamente sugestivos de
10
11
cirrose avançada, a biópsia
geralmente é desnecessária (e
até arriscada). 
● A biópsia hepática, além de
confirmar o diagnóstico de
cirrose, também pode fornecer
pistas quanto a sua etiologia
(métodos imuno-histoquímicos). 
● A biópsia hepática percutânea
não deve ser realizada em
pacientes com atividade de
protrombina < 50% OU INR >
1,30 OU plaquetas <
80.000/mm³. 
● Caso a biópsia seja estritamente
necessária nestes indivíduos,
devemos corrigir previamente os
distúrbios da coagulação.
● Vários autores têm proposto
classificações funcionais e índices
preditivos de sobrevida baseados
em múltiplas variáveis clínicas e
laboratoriais. 
● A classificação funcional de
Child-Turcotte, modificada por
Pugh, é a mais largamente
utilizada.
● A cirrose hepática é considerada
uma condição irreversível. 
● O tratamento é baseado no
manejo de suas complicações –
encefalopatia hepática,
hipertensão portal, ascite, etc.
● Entretanto, a eficaz abordagem
dos pacientes cirróticos, realizada
com o intuito de aumentar a
sobrevida e melhorar sua
qualidade de vida, vai além do
tratamento dessas complicações. 
● O tratamento da cirrose hepática
pode ser didaticamente dividido
em cinco pontos: 
○ Terapia anti fibrótica; 
○ Terapia nutricional; 
○ Tratamento específico da
causa; 
○ Tratamento das
complicações da cirrose; 
○ Transplante hepático. 
TERAPIA ANTI FIBRÓTICA:
● A fibrose constitui a base
fisiopatogênica das complicações
da cirrose hepática;
● Temos a colchicina, o
propiltiouracil, o interferon, a
lecitina poliinsaturada, o S-
Adenosil-L-Metionina (Same),
entre outros. 
● Desses, a colchicina foi uma das
mais usadas, notadamente na
cirrose alcoólica e na cirrose biliar
primária. 
● A colchicina pode melhorar a
bioquímica hepática desses
11
CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL
TRATAMENTO
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pacientes, mas não existem
evidências de que ela seja capaz
de reduzir a fibrose, aumentar a
sobrevida ou reduzir a
necessidade de transplante
hepático.
● A colchicina é um fármaco
derivado da planta Colchicum
autumnale ou açafrão-do-prado,
que há séculos é utilizada como
terapia medicinal contra doenças
articulares devido à sua ação
anti-inflamatória.
● Reações adversas: Podem
ocasionar distúrbios
gastrointestinais, como náuseas,
vômitos, diarreia e dores.
● Precauções: Cuidado com idosos
e pacientes com insuficiência
renal ou hepática.
TERAPIA NUTRICIONAL
● Os cirróticos tendem a ser
hipercatabólicos e desnutridos. 
● A melhor abordagem nutricional e
a seleção de pacientes para a
terapia em longo prazo
permanecem controversas. 
● Suplementos nutricionais padrão
podem ser tão efetivos quanto as
formulações especiais, tais como
aquelas que contêm aminoácidos
de cadeia ramificada, sendo
também de menor custo.
● Não existe indicação de restrição
proteica e não há necessidade de
reduzir a ingestão de gorduras,
mesmo nos pacientes
colestáticos. 
● Nestes, pode ser útil o uso de
triglicérides de cadeia média. 
● Refeições frequentes devem
ser encorajadas (lanche
noturno), o que ajuda a manter
um balanço nitrogenado
adequado. 
● Conteúdo proteico diário: 1,0 a
1,5 g/kg de peso. 
● Conteúdo calórico diário:
mínimo de 30 kcal/kg de peso,
sendo: 50 a 55% como
carboidratos; 30 a 35% como
lipídios (preferir lipídios
insaturados). 
● A correção da deficiência de
vitaminas (complexo B, A, D, E, K)
é particularmente importante em
pacientes com cirrose alcoólica e
nas cirroses com significativo
componente colestático. 
● Pacientes portadores de cirrose
hepática por hemocromatose não
devem receber sais de ferro ou
vitamina C, já que estas
substâncias podem agravar o
dano hepático.
● Pacientes usuários de diuréticos
podem necessitar de reposição de
oligoelementos. 
● Outro dado importante é que
pacientes cirróticos devem
evitar a ingestão de frutos do
mar em virtude do risco potencial
de sepse grave e morte através
da infecção com Vibrio vulnificus
e Yersinia spp. 
● Também é preciso tomar medidas
específicas para evitar novos
insultos hepáticos. 
● Assim é mandatório avaliar o
status sorológico do paciente
em relação aos vírus da
hepatite A e B, e caso o
paciente seja suscetível (isto é,
anti-HAV IgG negativo e/ou anti-
HBs negativo) ele deve ser
vacinado.
INTRODUÇÃO
● Estudos epidemiológicos
realizados em vários países, como
Estados Unidos, Canadá, França e
Suécia, demonstraram uma
relação direta entre mortalidade
por cirrose hepática e grau de
consumo de álcool. 
● Por outro lado, a relação é inversa
com o preço das bebidas
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2. Diferenciar as
hepatopatias (alcoólicas e
não alcoólicas)
ALCOÓLICAS
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alcoólicas, fazendo supor que, no
Brasil, os números sejam
alarmantes com o preço da
cachaça, muito baixo. 
● O etanol pode produzir efeitos
adversos em diversos órgãos,
entre eles fígado, esôfago,
estômago, intestino,
pâncreas, coração e cérebro. 
● Desses, o fígado é o mais afetado
no organismo, sendo a doença
hepática alcoólica (DHA) uma das
doenças hepáticas mais comuns
do mundo ocidental. 
● Usualmente, a DHA é dividida em
três formas que podem sobrepor-
se: 
○ Esteatose;
○ Hepatite alcoólica;
○ Cirrose. 
○ Outras lesões: fibrose
perivenular, hepatite
crônica ativa e
hepatocarcinoma.
● O alcoolismo tem sido
considerado grande problema de
saúde pública no Brasil.
● Dados estatísticos nos Estados
Unidos apontam o consumo de
álcool de cerca de metade da
população adulta americana; 
● Desses, 10% dos homens e 3 a
5% das mulheres terão problemas
persistentes relacionados ao
álcool. 
● Além disso, o alcoolismo é
responsável pela morte de 100
mil pessoas anualmente neste
país.
ETIOLOGIA
● Vários fatores influenciam a
gênese das doenças alcoólicas,
em geral e, especialmente, nas
doenças do fígado. 
● A dose ingerida é o fator mais
importante. 
● Homens: doses de 40 a 80 g/dia
podem levar à cirrose. 
● Mulheres: têm um limiar menor
de risco para o desenvolvimento
de cirrose, de apenas 20 a 60
g/dia.
● Além disso, a DHA desenvolve-se
e progride mais rapidamente na
mulher.
● Entre diversos outros fatores para
a maior suscetibilidade feminina à
lesão hepática, estão aumento na
permeabilidade do tubo digestivo
para o álcool, menor atividade da
álcool desidrogenase gástrica
(ADH) e diminuição na taxa de
eliminação do álcool. 
● O tempo total de duração do
alcoolismo também é
diretamente proporcional ao risco
de doença hepática. 
● O desenvolvimento de doença
hepática não está relacionado
necessariamente à embriaguez. 
● O tipo de bebida não parece ser
importante, mas sim a
quantidade equivalente de
álcool puro ingerida.
 
FATORES DE RISCO
FISOPATOGÊNESE
● Após ingestão, o álcool é
absorvido pelas mucosas gástrica
(cerca de 75%) e intestinal (25%)
por difusão passiva. 
● Pequena quantidade pode ser
absorvida pelas membranas das
mucosas da boca e do esôfago. 
● A taxa de absorção aumenta com
o esvaziamento gástrico
acelerado e, também, na
ausência de proteínas, gorduras
ou carboidratos. 
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● Alguns estudos em ratos e no
homem demonstram que a fração
significativa do álcool ingerido em
dose sociais (< 60 g no sexo
masculino e < 40 g no sexo
feminino) não entra na circulação
sistêmica, sendo oxidada no
estômago. 
● De 2 a 10% é excretada
diretamente por pulmões, urina
ou suor, mas a maior parte é do
etanol (90%), metabolizada a
acetaldeído no fígado.
● No estômago, ocorre o primeiro
passo da metabolização do
etanol, existindo três isoenzimas
de álcool desidrogenase(ADH)
gástrica. 
● O metabolismo do álcool no
estômago pode sofrer influência:
sexuais e raciais, variações na
barreira de proteção a efeitos
sistêmicos e alteração da
motilidade dose-dependente. 
● Mulheres com idade abaixo de 50
anos apresentam menor atividade
da ADH gástrica do que homens
na mesma idade. 
● O uso concomitante de gorduras
e álcool retarda o esvaziamento
gástrico e a absorção do etanol. 
● No fígado, existem três vias de
metabolização do etanol que
produzem acetaldeído: 
○ ADH no citosol; 
○ O sistema oxidativo do
etanol no microssomo
(MEOS); 
○ Catalase nos
peroxissomos. 
● Na oxidação do etanol no fígado,
o acetaldeído é produzido e o
hidrogênio é transferido do etanol
para o cofator dinucleotídeo
nicotinamida (NAD), que é
convertido para sua forma
reduzida (NADH). 
● O acetaldeído perde hidrogênio
novamente e é metabolizado a
acetato. 
● Assim, a oxidação do etanol
produz excesso de NADH e o
desbalanço da relação
NADH:NAD, alterando a
homeostase de redução. 
● Resumindo: Etanol → Acetaldeído
→ Acetato; 
● Consequentemente, ocorrem
distúrbios metabólicos, como
hiperlactacidemia, acidose,
redução da capacidade renal
de excretar ácido, que levam à
hiperuricemia secundária. 
● Clinicamente, pode-se observar
crises de gota relacionadas à
ingestão de álcool. 
● Além disso, o desbalanço
NADH:NAD também pode
bloquear a gliconeogênese nos
indivíduos que já vinham com
reservas de glicogênio
comprometidas. 
● A hipoglicemia decorrente pode
ser grave, levando à morte
súbita. Sob algumas condições, o
etilismo pode induzir
hiperglicemia. 
● A esteatose hepática pelo álcool
resulta de vários fatores
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metabólicos: desvio de substratos
normais do catabolismo para a
síntese de lipídeos em razão da
geração de excesso de NADH +
H+; aumento da mobilização da
gordura periférica, piora da
secreção de lipoproteínas,
aumento da captação de lípides
circulantes e, principalmente, por
redução da oxidação de ácidos
gordurosos. 
● O estresse oxidativo parece ter
papel central na lesão. 
● A ingestão alcoólica crônica
determinada pelo álcool resulta
em indução da CYP2E1 (da família
dos citocromos P450) e,
especialmente, na região
centrolobular do fígado, o que
aumenta a peroxidação
lipídica e a produção de EROS.
● As EROS reagem com proteínas
celulares lesando as membranas
das organelas e alterando a
função dos hepatócitos. 
● A peroxidação lipídica aumenta a
produção de outros radicais
livres e, consequentemente, a
lesão às membranas das células. 
● A indução da CYP2E1 também
aumenta a concentração de
acetaldeído (o principal
metabólito intermediário do
álcool). 
● A piora do metabolismo hepático
da metionina determinada pelo
álcool leva à diminuição da
glutationa mitocondrial,
prejudicando um importante
mecanismo de defesa contra o
estresse oxidativo das EROS e do
efeito pró-oxidante das citocinas,
como o TNF-alfa. 
● Como efeito do estresse
oxidativo, a mitocôndria acaba
tendo função e estrutura
alteradas, criando um ciclo
vicioso com mais lesão
hepatocitária. 
● O aumento da permeabilidade
do intestino delgado a
endotoxinas (derivados
polissacarídeos das paredes de
bactérias Gram-negativas) está
associado à ingestão alcoólica;
● Essas endotoxinas são capazes de
desencadear eventos
inflamatórios no fígado, incluindo
ativação de células de Kupffer,
produção de citocinas e ERO. 
● O papel do sistema imune
também não pode ser
subestimado, inclusive na
perpetuação da lesão hepática
após a parada da ingestão
alcoólica que ocorre em alguns
casos. 
● As alterações induzidas tanto pelo
álcool quanto pelo acetaldeído
nas proteínas hepatocitárias
criam novos epítopos contra os
quais há reação do sistema
imune;
● Anticorpos que vêm sendo
encontrados: anticorpos contra
a membrana hepatocitária e
as células citotóxicas para
hepatócitos autólogos. 
● A desnutrição em função de dieta
pobre é bem conhecida no
alcoólatra, mas desnutrição
secundária ocorre em bebedores
nos quais a dieta é adequada. 
● Deve-se considerar, no mínimo,
que o metabolismo do álcool
aumenta as necessidades de
nutrientes, como colina e ácido
fólico, e que deficiências
nutricionais em alcoólatras
podem acentuar os efeitos do
álcool. 
● Tudo indica que, acima de
determinado nível de ingestão
alcoólica diária, não é possível
qualquer proteção por fatores
dietéticos. 
● Por sua vez, desnutrição
secundária à ingestão alcoólica
pode ser decorrente de uma série
de fatores, incluindo má-
absorção por disfunção dos
enterócitos, piora da secreção
de proteínas pelos
hepatócitos e piora do
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metabolismo hepático das
vitaminas. 
● Experimentos com gêmeos e
filhos de alcoólatras que saíram
do ambiente familiar e foram
adotados por outras famílias
demonstram, além de qualquer
dúvida, que o alcoolismo tem
caráter genético.
● Também pode haver polimorfismo
em diversos loci dos genes que
codificam as enzimas do
metabolismo do álcool o que
explica a heterogeneidade das
lesões hepáticas em pessoas que
consomem álcool. 
● Há controvérsias sobre a
heterozigozidade do alelo c2 da
CYP2E1 ser fator de risco de DHA.
QUADRO CLÍNICO
INTRODUÇÃO
● O termo doença hepática
gordurosa não alcoólica (DHGNA)
é utilizado para definir o espectro
de doenças associadas ao
acúmulo de gordura no fígado. 
● Esse espectro inclui:
○ Esteatose hepática
(EH): quando ocorre
apenas acúmulo de
gordura;
○ Esteato-hepatite não
alcoólica (EHNA):
quando além da esteatose
há inflamação, balonização
e graus moderados de
fibrose;
○ EHNA que evolui para
cirrose e carcinoma
hepatocelular (CHC). 
● O quadro morfológico é
semelhante àquele à lesão
induzida por álcool;
● A DHGNA ocorre em indivíduos
sem consumo etílico significativo,
cujo consumo diário de álcool é
inferior a 20 a 40 g.
● Atualmente, a DHGNA é
considerada uma das causas mais
frequentes de doença hepática. 
● Estima-se que a prevalência da
DHGNA seja de 20 a 30% em
países industrializados. 
● A incidência elevou-se
significantemente nos últimos
anos em decorrência do aumento
da obesidade em países do
mundo ocidental. 
● Isso se deve principalmente ao
estilo de vida sedentário e aos
hábitos alimentares
inapropriados.
● Nos Estados Unidos estima-se que
¼ da população apresente
sobrepeso; e destes, cerca de
80% apresente DHGNA. 
● Já nos indivíduos obesos de classe
III (índice de massa corporal > 40
kg/m2), a incidência é de 90%. 
● A prevalência da DHGNA no Brasil
não é conhecida. 
● Os estudos demonstraram que a
DHGNA é em geral assintomática.
● O diagnóstico histológico de EHNA
foi encontrado em 58% dos 437
casos em que foi realizada biópsia
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NÃO ALCOÓLICAS
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hepática, sendo que
aproximadamente 15% já
apresentavam cirrose à biópsia. 
● A EHNA propriamente dita é
caracterizada por esteatose
macro ou microvesicular,
infiltrado inflamatório lobular
misto e balonização
hepatocelular, podendo
apresentar fibrose, corpúsculos
de Mallory-Denk e cirrose.
● A EHNA pode evoluir para cirrose
em 15 a 25% dos pacientes; e 30
a 40% desses apresentam
falência hepática antes de
completar 10 anos de
diagnóstico.
● 3% dos pacientes com esteatose
evoluem para doença crônica e
cirrose.
ETIOLOGIA
● Os fatores predisponentes
relacionados à DHGNA dividem-se
basicamente em duas formas
principais: 
○ Primários, associados à
síndrome metabólica
(obesidade, diabetes
melito (DM) tipo 2 ou
resistência insulínica (RI),
adiposidade visceral,
dislipidemia e hipertensão
arterial); 
○ Secundários;
FISOPATOGÊNESE
● Atualmente, a teoria mais aceita
é a dos múltiplos hits (efeitos
desencadeadores). 
→ First hit: Essainclui a Resistência
insulínica como condição inicial para o
depósito de ácidos graxos nos
hepatócitos, uma vez que favorece a
lipogênese no fígado e aumenta a
lipólise na periferia (para obter energia),
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aumentando de maneira excessiva o
aporte de ácidos graxos.
→ Second hit: ocorre a ativação de vias
do estresse oxidativo, ativação de
citocinas, estresse do retículo
endoplasmático e ativação das vias de
sinalização da apoptose e da
fibrogênese, levando à lesão
hepatocelular, incluindo balonização,
inflamação e fibrose.
● A RI é fator determinante para
estimular o deslocamento de
ácidos graxos livres para a
betaoxidação, e é este influxo
que esgota o mecanismo de
fosforilação oxidativa, depleta a
produção de ATP e inicia a
liberação de espécies reativas
de oxigênio (ERO),
desencadeando a lesão celular e
a ativação dos mecanismos de
fibrose. 
● A resistência insulínica também
bloqueia a exportação de
triglicérides dos hepatócitos por
degradar e impedir a produção
deVLDL.
● O aporte excessivo de ácidos
graxos direcionados diretamente
para a mitocôndria do hepatócito
para serem oxidados esgotam a
betaoxidação, gerando
superprodução de ERO,
aumentando o estresse oxidativo
hepático.
● Na depleção da oxidação
mitocondrial, ocorre a ativação
das vias microssomal e
peroxissomal, resultando na
formação adicional de ERO.
● A via peroxissomal ocorre quando
o equilíbrio entre a formação de
ERO e as defesas intracelulares
antioxidantes encontra-se
rompido. 
● Os produtos intermediários
advindos tanto da peroxidação
lipídica quanto da formação
cíclica de ERO são importantes
agentes pró-inflamatórios e
ativam as células estreladas
hepáticas, favorecendo a
formação de fibrose.
● Dessa maneira, a progressão de
esteatose para EHNA e fibrose
poderia ocorrer por três
mecanismos principais: 
○ Peroxidação lipídica: A
peroxidação de lipídeos
deflagrada pelas ERO
causa necrose celular ou
induz apoptose que pode
se ligar a proteínas
hepatocitárias, iniciando
uma resposta imune
potencialmente danosa. 
○ Indução de citocinas pró-
inflamatórias;
○ Indução de ligantes Fas (e
apoptose). 
QUADRO CLÍNICO
● A DHGNA ocorre em todas as
idades. Embora, estudos iniciais
sugeriam predomicamente tenha
maior prevalência na quarta
ou quinta décadas de vida.
● Atualmente, sugere-se que a
distribuição deva ser igual entre
os sexos, embora haja tendência
maior nas mulheres de
desenvolver doença avançada.
● Os pacientes portadores de
DHGNA geralmente, são
assintomáticos e descobrem a
doença por elevação das
aminotransferases (ALT e AST) ou
por ultrassonografia (USG) de
abdome. 
● Os sintomas propriamente ditos
são frustros e inespecíficos. 
● Pode acontecer desconforto no
quadrante superior direito,
fadiga crônica e dispepsia. 
● Raramente, sintomas como
náuseas, anorexia e prurido
são relatados pelos pacientes.
● No exame físico, em geral,
pacientes com DHGNA estão
acima do peso, com IMC maior
que 25 kg/m2 , são
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hipertensos e apresentam
adiposidade visceral. 
● Em alguns estudos foi
demonstrado hepatomegalia
em 50% dos pacientes com
DHGNA como apresentação
inicial. 
● Estigmas de insuficiência
hepática e hipertensão portal
ocorrem menos frequentemente.
● Esplenomegalia pode ocorrer em
até 25% dos pacientes. 
● Acantose nigricans é
reconhecida como marcador
clínico de resistência insulínica e
pode ser identificada
principalmente na faixa
pediátrica.
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