APG 12 (4P) - Cirrose Hepática

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APG 12 - 4º PERÍODO 1 
RAYNARA ALMEIDA – TURMA 4 
 
 
APG 12 – CIRROSE HEPÁTICA 
Objetivo 1 – Estudar a etiologia, epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico 
e diagnóstico da Cirrose Hepática: 
 INTRODUÇÃO: 
▪ A cirrose representa um estágio tardio de fibrose 
hepática progressiva caracterizada pela distorção 
da arquitetura hepática normal e a formação de 
nódulos regenerativos circundado por tecido 
conjuntivo. Geralmente é considerado irreversível em 
seus estágios avançados, quando a única opção de 
tratamento pode ser o transplante de fígado. No 
entanto, a reversão da cirrose (em seus estágios 
iniciais) foi documentada em várias formas de 
doença hepática após o tratamento da causa 
subjacente. Pacientes com cirrose são suscetíveis a 
uma variedade de complicações e sua expectativa 
de vida é significativamente reduzida. 
 
 
▪ Ela é considerada o estágio final (complicação) 
comum de uma grande variedade de doenças, de 
causas variadas, sobretudo alcoolismo e hepatites 
virais e autoimune, além de lesões de natureza 
metabólica, vascular ou biliar. Avanços recentes 
no diagnóstico e no tratamento de diversas 
hepatopatias crônicas mudaram substancialmente a sua história natural. Hoje, muitas lesões que antes 
evoluíam para quadros mais graves podem não seguir seu curso natural até cirrose. Com os novos 
agentes antivirais disponíveis, por exemplo, é possível em vários casos redução sensível da fibrose 
em hepatites virais e, até mesmo em cirroses, quando o dano vascular não é muito avançado, 
principalmente nas lesões causadas pelo VHC. Por esse motivo, tem-se necessidade cada vez mais 
evidente de que o diagnóstico das lesões que precedem a cirrose seja, sempre que possível, 
acompanhado de informações sobre a sua etiologia. 
 
 ETIOLOGIA: 
▪ Existem inúmeras causas de doença hepática que podem resultar em cirrose, seja por causar 
inflamação hepática crônica ou colestase (diminuição ou interrupção do fluxo biliar). As causas mais 
comuns de cirrose nos Estados Unidos são hepatite C, doença hepática alcoólica e doença 
hepática não alcoólica, que juntas representaram aproximadamente 80% dos pacientes na lista de 
espera para transplante de fígado entre 2004 e 2013. 
 
▪ Em países desenvolvidos, as causas comuns de cirrose incluem: 
→ Hepatite viral crônica (B e C); 
→ Doença Hepática Alcoólica (lesão hepática provocada por consumo de muita bebida alcoólica 
por um período prolongado de tempo, sendo que à medida que o álcool é metabolizado, são 
produzidas substâncias que podem lesionar o fígado); 
→ Hemocromatose (doença genética em que há excesso de ferro no organismo); 
→ Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica. 
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▪ As causas menos comuns incluem: 
→ Hepatite autoimune; 
→ Cirrose Biliar Primária e Secundária; 
→ Colangite Esclerosante Primária (inflamação e 
fibrose de ductos biliares intra e extra-hepáticos); 
→ Medicamentos (ex: Metotrexato, usado no 
tratamento de certos tumores e Isoniazida, usada 
no tratamento de tuberculose); 
→ Doença de Wilson (doença hereditária que 
provoca um acúmulo excessivo de cobre nos 
órgãos); 
→ Deficiência de alfa-1-antitripsina (inibidor de 
enzimas que digerem proteínas no sangue 
produzido principalmente pelo fígado); 
→ Doença Celíaca (reação imunológica à ingestão de 
glúten, uma proteína encontrada no trigo, na 
cevada e no centeio); 
→ Dutopenia Idiopática da idade adulta (redução do 
número de ductos em um órgão, em particular a 
ausência de ductos biliares do tamanho esperado 
no trato portal do fígado); 
→ Doença Granulomatosa Hepática (distúrbio 
de imunodeficiência primária que envolve defeitos 
nas células fagocíticas e na produção de 
compostos pelos leucócitos, o que não destrói 
microorganismos, favorecendo a formação de granulomas); 
→ Fibrose Portal Idiopática (lesão que provoca a hipertensão dentro do sistema venoso portal); 
→ Doença Policística do Fígado (múltiplas lesões císticas do fígado); 
→ Infecção (ex: brucelose, sífilis, equinococose); 
→ Insuficiência Cardíaca Direita (disfunção do ventrículo direito que aumenta a pressão venosa 
sistêmica, causando extravasamento de líquido e edema, principalmente nos tecidos 
dependentes, pés e tornozelos, e nas vísceras abdominais); 
→ Telangiectasia Hemorrágica (pequenos vasos dilatados na pele); 
→ Doença veno-oclusiva (lesão endotelial que gera oclusão não trombótica das vênulas hepáticas 
terminais e sinusoides hepáticos, mas não das veias hepáticas ou da veia cava inferior). 
 
 CLASSIFICAÇÃO: 
▪ A cirrose foi historicamente classificada morfologicamente como micronodular (nódulos menores que 
3 mm de diâmetro), macronodular (vários tamanhos maiores que 3 mm) ou mista. Acredita-se que a 
cirrose micronodular seja causada por álcool, hemocromatose, causas colestáticas de cirrose e 
obstrução do fluxo venoso hepático, enquanto a cirrose macronodular seja secundária à hepatite 
viral crônica. De qualquer modo, sabe-se que a macronodular é a forma final de todos os tipos 
morfológicos de cirrose, independentemente de sua etiologia (viral, alcoólica, biliar, pigmentar etc.). 
 
▪ Embora importante de uma perspectiva histórica, o sistema de classificação morfológica tem uma 
série de limitações e, portanto, foi amplamente abandonado. Primeiro, é relativamente 
inespecífico no que diz respeito à etiologia. Em segundo lugar, a aparência morfológica do fígado 
pode mudar à medida que a doença hepática progride, sendo que a cirrose micronodular 
geralmente progride para a macronodular. Terceiro, os marcadores sorológicos disponíveis hoje 
são mais específicos do que a aparência morfológica do fígado para determinar a etiologia da cirrose. 
E, por fim, a avaliação precisa da morfologia do fígado só pode ser obtida na cirurgia, laparoscopia 
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ou autópsia, enquanto na prática clínica de hoje existem meios menos invasivos para fazer um 
diagnóstico etiológico. 
 
▪ Assim, o critério de classificação das cirroses mais adequado é o etiológico, definido por 
marcadores clínicos, bioquímicos, virológicos e imunológicos. Para esse fim, o patologista 
também tem importante contribuição. Embora em muitos casos a etiologia não possa ser definida em 
base morfológica, alguns achados podem sugerir a causa do processo. Nas cirroses biliares, por 
exemplo, antes da fase terminal em que se formam macro e micronódulos, o padrão é de um 
quebra-cabeça, em que porções do parênquima hepático esboçando nódulos parcialmente 
circundados por tecido fibroso representam as peças do jogo, que se encaixam umas nas outras. 
Ductopenia é importante marcador de origem biliar. Esteatose com infiltrado neutrofílico e 
hialino de Mallory-Denk sugere etiologia alcoólica. Por outro lado, os mesmos marcadores 
utilizados nas hepatites crônicas também servem para o diagnóstico das cirroses, como os 
indicadores histológicos do VHB, glóbulos de α1-antitripsina, deposição de ferro na 
hemocromatose e de cobre na doença de Wilson. Em muitos casos, porém, a soma das 
informações clínicas, laboratoriais, radiológicas e anatomopatológicas não consegue definir a 
etiologia do processo, caracterizando-se, então, a cirrose como criptogenética. Com o 
aprofundamento dos conhecimentos e o aparecimento de novos marcadores séricos e teciduais, o 
percentual dessa categoria tem se reduzido. 
 
▪ Ademais, tem-se utilizado 2 classificações funcionais: Child-Pugh (Child-Turcotte-Pugh), mais 
utilizada e MELD, utilizada mais em casos avançados. A classificação de Child-Pugh é usada para 
avaliar o prognóstico da doença hepática crônica, principalmente da cirrose. Os parâmetros 
utilizados nela são o grau de encefalopatia, grau de ascite, quantidade de bilirrubina, quantidade 
de albumina e o prolongamento de tempo de protrombina. Cada critério é pontuado entre 1 a 3, 
com 3 indicandoa condição mais severa. Assim, soma-se a pontuação e classifica-se a doença 
hepática crônica em Child-Pugh classes A a C. Uma pontuação de 5 ou 6 classifica-se como A 
(cirrose bem compensada), 7 a 9 classifica-se em B (comprometimento funcional significativo) e 
10 a 15 classifica-se em C (cirrose descompensada). 
 
 EPIDEMIOLOGIA: 
▪ Cirrose é uma das principais causas de morte no mundo ocidental, contabilizando-se 31.903 mortes 
nos EUA em 2010, o que corresponde à 12ª principal causa de morte naquele país. Em 2002, no 
Estado de São Paulo registrou-se mortalidade de 10,31 por 100.000 habitantes, chegando-se a 48,3 
óbitos por 100.000 habitantes na faixa de 65 a 69 anos. No Serviço de Verificação de Óbitos da 
Capital – São Paulo, cirrose hepática foi diagnosticada em 7,1% das necrópsias realizadas em 2003. 
Em revisão de dados oficiais do DATASUS, no período de 2001 a 2009 ocorreram 9.237.149 mortes 
no Brasil. Destas, 308.290 o foram por doenças hepáticas, 128.988 das quais atribuídas a cirrose. 
 
 FISIOPATOLOGIA: 
▪ O conceito de cirrose hepática baseia-se em 3 lesões fundamentais: (1) neoformação conjuntiva 
em todo o órgão, a qual insula partes do parênquima hepático; (2) formação de nódulos de 
parênquima hepático circundados por fibrose, em geral com regeneração hepatocitária; (3) 
subversão da arquitetura lobular. Tal conceito comporta algumas considerações: (a) a substituição 
da arquitetura lobular por nódulos é a base das alterações no funcionamento do órgão e no 
fluxo sanguíneo hepático; (b) a delimitação dos nódulos de parênquima por septos fibrosos é 
também indispensável, uma vez que na hiperplasia nodular regenerativa pode haver formação 
difusa de nódulos sem septos fibrosos circunjacentes; (c) na hiperplasia nodular focal também se 
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encontram nódulos parenquimatosos circundados por fibrose, porém este processo hamartomatoso é 
localizado e atinge apenas pequena porção do fígado. 
 
 
▪ A patogênese da cirrose depende da inter-relação de três elementos fundamentais: necrose 
hepatocelular, proliferação de componentes estromais (fibrose e neoformação de vasos) e 
regeneração hepatocitária. A primeira é desencadeada por agressões hepatocelulares de grande 
porte, como as causadas por mecanismos imunitários, por vírus hepatotrópicos ou por agentes 
químicos (p. ex., álcool). A extensão dessas lesões leva ao comprometimento da arquitetura 
hepática e resulta em fibroplasia iniciada por colapso da trama reticulínica e, depois, por 
neoformação de fibras colágenas. A neoformação conjuntiva sistematizada em todo o órgão que 
insula partes do parênquima é componente essencial da cirrose. A associação de cirrose com 
nódulos de regeneração é clássica. Embora cirroses “inativas” possam corresponder a processos 
cicatriciais relativamente estáveis, regeneração hepatocelular é marcante nos casos de cirrose 
“ativa”. Em espécimes de explante hepático, a taxa de proliferação de hepatócitos na cirrose 
supera a média detectada em hepatites crônicas e é muito superior à do fígado normal. Como 
nas hepatites crônicas, também nas cirroses há indicação formal de biópsia hepática, que serve 
para estadiamento da doença, para determinação do grau de atividade e, sempre que possível, 
para estabelecimento da sua causa. 
 
▪ O fígado cirrótico sofre grande variação no volume e no peso. Na cirrose associada a esteato- 
hepatites, o fígado pode atingir mais de 2 kg, enquanto nas fases terminais do processo o órgão 
pode ficar reduzido a 600 a 800 g. Os achados macroscópicos podem sugerir a causa, como na 
cirrose clássica de Laennec, na qual a coloração amarelada dá nome ao processo (do grego kirrhós 
= amarelado) e define a etiologia alcoólica, associada a esteatose acentuada. A coloração verde 
caracteriza a cirrose biliar, enquanto a tonalidade castanho-avermelhada brilhante, por deposição 
de ferro, sugere hemocromatose. Na cirrose por bloqueio da drenagem venosa, aparece o padrão 
de noz-moscada. 
 
▪ Na superfície de corte, o aspecto dominante é a subversão da arquitetura por fibrose, que forma 
nódulos de insulamento do parênquima. Na cirrose micronodular, os septos colágenos que 
envolvem os nódulos apresentam espessura uniforme, o que dá à superfície de corte aspecto 
regular. Na cirrose macronodular, o tamanho e a forma dos nódulos são muito diferentes, a 
superfície de corte é irregular e o tecido conjuntivo que envolve os nódulos varia de septos 
delgados a cicatrizes grosseiras. Além desses, existem os nódulos de regeneração do 
parênquima, que são brancacentos ou branco-amarelados, friáveis, ficam contidos sob pressão 
e, quando cortados, fazem saliência na superfície. A cirrose septal incompleta, na qual existem 
nódulos volumosos e de contornos precisos, é incluída entre as cirroses macronodulares. Como 
o infiltrado inflamatório e a atividade regenerativa são escassos, ela pode passar despercebida 
tanto macroscópica como microscopicamente. 
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▪ Histologicamente, encontram-se nódulos de parênquima hepático, de tamanhos diversos, 
circundados por septos de tecido conjuntivo. Com isso, ocorre subversão da arquitetura lobular 
e, em consequência, surgem transtornos na circulação sanguínea (há interrupção no fluxo regular 
do sangue portal para as vênulas hepáticas terminais e destas para as supra-hepáticas) e na 
drenagem da bile. No interior dos nódulos, os 
hepatócitos apresentam degenerações e, às vezes, 
necrose. Por isso mesmo, na cirrose são frequentes 
manifestações clínicas ligadas à insuficiência 
funcional dos hepatócitos, caracterizando 
insuficiência hepática. Nos septos conjuntivos e nos 
espaços portais, há infiltrado de mononucleares de 
intensidade variada e, às vezes, proliferação ductal. 
Colestase é frequente nas fases avançadas. Dada a 
maior importância da fibrose, da regeneração 
hepatocitária e das alterações vasculares na cirrose, 
estas são mais detalhadas. Aspecto microscópico da cirrose: nódulos de hepatócitos de tamanhos 
variados envolvidos por septos fibrovasculares de espessura diversa. 
 
▪ Alterações do leito vascular: Com a subversão da arquitetura lobular, forma-se uma nova rede 
vascular na qual os sinusoides sofrem processo de capilarização, fenômeno que, somado à 
pressão exercida pelos nódulos sobre o sistema venoso eferente, resulta em hipertensão portal. 
Ao lado disso, formam-se anastomoses (comunicação entre 2 vasos ou canais) nos septos 
fibrosos intralobulares, o fluxo arterial aumenta, e a fibrose portal obstrui os ramos venosos, 
contribuindo para agravar a hipertensão portal. Esta leva à formação de curtos-circuitos 
portossistêmicos extra e intra-hepáticos. Os intra-hepáticos formam-se principalmente ao longo das 
pontes originadas pela necrose hepatocelular ligando espaços portais a veias centrolobulares, 
permitindo a passagem do sangue diretamente do sistema portal para o supra-hepático, sem 
perfundir a rede sinusoidal. Com isso, nutrientes importantes deixam de ser oferecidos aos 
hepatócitos, além de não haver exclusão de substâncias tóxicas e antigênicas vindas do 
intestino; partículas que normalmente são captadas pelas células de Kupffer passam à circulação 
sistêmica e provocam resposta antigênica, o que possivelmente explica os níveis elevados de 
gamaglobulinas encontrados nos cirróticos. Parece que as células de Kupffer têm função 
reduzida na cirrose. 
 
▪ Neoformação conjuntiva: Apesar de algumas agressões hepáticas causarem fibrose desde o início 
(p. ex., etilismo, hipervitaminose A), neoformação conjuntiva na cirrose em geral é concomitante ou 
posterior à necrose dos hepatócitos. Na cirrose, encontram-se aumentados os vários tipos de 
colágeno, pelo menos duas vezes seus níveis teciduais normais, sendo mais elevados os 
colágenos tipos I, III, IV e V. Estes são formados no parênquima e, especialmente,nos espaços 
de Disse, caracterizando o chamado processo de capilarização dos sinusoides, muitas vezes 
acompanhando-se de proliferação do endotélio, que passa a ser contínuo. Não há relação entre o 
tipo de colágeno neoformado e a etiologia da cirrose. In vitro, numerosas células podem sintetizar 
pró-colágeno, mas no fígado humano tem-se atribuído importância particular às células estreladas. 
Ativadas por diversos fatores, muitos dos quais relacionados com mediadores inflamatórios, as 
células estreladas transformam-se em miofibroblastos, em torno dos quais se demonstram 
colágenos tipos I e III. É indiscutível que produtos da necrose hepatocelular desempenham papel 
fundamental, mas outros fatores (p. ex., citocinas, hormônios etc.) também participam do processo. 
Algumas vezes, o próprio agente etiológico da cirrose pode estimular a fibrogênese diretamente, 
como é o caso do álcool. 
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▪ No ciclo biológico do colágeno, é preciso considerar também a sua degradação, que ocorre tanto 
dentro das células que o produzem como na matriz extracelular. A degradação é feita por várias 
proteases, especialmente colagenases, que atuam sobre proteoglicanos, colágeno e proteínas a 
ele associadas, como a fibronectina. É possível que os miofibroblastos sejam responsáveis 
também pela secreção de colagenases e, portanto, pela regulação da fibrogênese. A 
reversibilidade do processo é tema de grande interesse. Nas fases precoces e intermediárias das 
hepatites crônicas e das esteato-hepatites, com o tratamento pode haver reabsorção do 
colágeno, havendo relatos de marcada redução da fibrose em fígado com cirrose. O aspecto mais 
relevante para a evolução do paciente parece ser o grau de neoformação de vasos e a consequente 
rede de anastomoses e curtos-circuitos entre os territórios pré e pós-sinusoidais. 
 
 
▪ Regeneração: A população de hepatócitos no fígado normal é estável. Alguns metabólitos e 
substâncias trazidas pelo sangue portal ou produzidas pelas próprias células hepáticas 
parecem ter papel na regeneração hepatocitária. Além de nutrientes, proteínas e matéria-prima 
para a reposição de estruturas celulares, a insulina e o glucagon parecem ser os fatores mais 
importantes na regeneração hepática. O encontro de grupos de hepatócitos com grande 
atividade regenerativa, levando à chamada regeneração patológica, é considerada importante fator 
de risco de carcinoma hepatocelular. Tais alterações podem ser detectadas pela fração de 
hepatócitos no ciclo celular, medida pela imunoexpressão de Ki-67 ou PCNA. 
 
 
 
 QUADRO CLÍNICO: 
▪ As manifestações clínicas da cirrose podem incluir sintomas inespecíficos quando se trata de uma 
cirrose compensada (anorexia, perda de peso, fraqueza, fadiga) ou sinais e sintomas de 
descompensação hepática, como icterícia, prurido, sinais de sangramento gastrointestinal 
superior (hematêmese, melena, hematoquezia), distensão abdominal por ascite e confusão 
devido a encefalopatia hepática. Pacientes com cirrose tb podem apresentar cãibras musculares, 
que podem ser graves (não se sabe direito a causa, mas pode estar relacionada com a redução do 
volume plasmático efetivo circulante). 
 
▪ Em mulheres, a anovulação crônica é comum, que pode se manifestar como amenorreia ou 
sangramento menstrual irregular. Algumas das anormalidades podem ser devidas a variações nos 
níveis de testosterona, estradiol, prolactina e hormônio luteinizante. 
 
▪ Homens com cirrose podem desenvolver hipogonadismo. Ela se manifesta por impotência, 
infertilidade, perda do impulso sexual e atrofia testicular. É uma característica observada 
predominantemente em pacientes com cirrose alcoólica e hemocromatose. 
 
▪ À medida que a cirrose progride, os pacientes frequentemente apresentam uma diminuição da 
pressão arterial média. Pacientes que eram hipertensos anteriormente podem se tornar 
normotensos ou hipotensos. 
 
▪ Ao exame físico pode-se ser percebido icterícia, angioma/ telangiectasias aranha (lesões 
vasculares que consistem em uma arteríola central cercada por muitos vasos menores; acredita-se 
que eles resultem de alterações no metabolismo dos hormônios sexuais; não são específicos para 
cirrose), ginecomastia (crescimento de mamas em homens, possivelmente causado pelo aumento 
da produção de androstenediona pelas suprarrenais, aumento da aromatização da androstenediona 
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em estrona e aumento da conversão de estrona em estradiol), ascite (acúmulo de líquido na cavidade 
peritoneal que causa distensão abdominal, uma onda de fluido e embotamento do flanco à percussão), 
esplenomegalia (comum, especialmente em pacientes com cirrose de etiologia não alcoólica, sendo 
causada, possivelmente, pela congestão da polpa vermelha resultante da hipertensão portal), eritema 
palmar (exagero das manchas normais da palma da mão e acredita-se que seja causado por 
alterações no metabolismo do hormônio sexual), baqueteamento digital (inchaço da ponta dos dedos 
e alterações na unha) e asterixia (agitação das mãos). 
 
▪ Tb tem-se hepatomegalia. Em pessoas saudáveis, o fígado geralmente não é palpável porque fica 
posterior à caixa torácica, mas um fígado aumentado frequentemente pode ser palpado abaixo da 
margem costal. Quando palpável, o fígado cirrótico tem consistência firme e nodular. O 
comprimento do fígado pode ser estimado usando técnicas de percussão ou o teste de raspagem. O 
teste de arranhão usa ausculta enquanto coça levemente a pele. A intensidade do som de coçar 
aumenta quando o fígado é encontrado com o dedo coçando. 
 
▪ Os achados de cabeça e pescoço em pacientes com cirrose podem incluir: Aumento da glândula 
parótida (tipicamente observado em pacientes com doença hepática alcoólica provavelmente devido 
ao álcool, não à cirrose em si; é secundário à infiltração gordurosa, fibrose e edema, e não a uma 
glândula hiperfuncionante) e Fetor hepaticus (se refere a um cheiro doce e pungente no hálito de 
um paciente com cirrose; é causada por concentrações aumentadas de sulfeto de dimetila, cuja 
presença sugere desvio portal-sistêmico grave). 
 
▪ O sopro de Cruveilhier-Baumgarten é um zumbido venoso que pode ser auscultado em pacientes 
com hipertensão portal. Resulta de conexões colaterais entre o sistema porta e o remanescente 
da veia umbilical. É melhor apreciado quando o estetoscópio é colocado sobre o epigástrio. O sopro 
é potencializado por manobras que aumentam a pressão intra-abdominal, como a manobra de 
Valsalva, e diminuído pela aplicação de pressão na pele acima do umbigo. 
 
 DIAGNÓSTICO: 
▪ As medidas laboratoriais mais comuns classificadas como testes da função hepática incluem os testes 
enzimáticos, principalmente as aminotransferases séricas (AST > ALT), fosfatase alcalina e 
gama-glutamil transpeptidase, a bilirrubina sérica e testes de função sintética (principalmente a 
concentração de albumina sérica e o tempo de protrombina). 
 
▪ Anormalidades comuns incluem bilirrubina sérica elevada, aminotransferases anormais, fosfatase 
alcalina / gama-glutamil transpeptidase elevada, tempo de protrombina prolongado / razão 
normalizada internacional elevada (INR), hiponatremia e trombocitopenia. 
 
▪ Pacientes com cirrose geralmente apresentam uma série de anormalidades hematológicas, 
incluindo vários graus de citopenia. A trombocitopenia (causada principalmente por hipertensão 
portal com esplenomegalia congestiva associada) é a anormalidade hematológica mais comum, 
enquanto a leucopenia e a anemia se desenvolvem posteriormente no curso da doença. A 
leucopenia e a neutropenia são devidas ao hiperesplenismo (condição médica em que, pelo 
aumento do volume do baço, a sua capacidade de reter e armazenar células sanguíneas aumenta). 
 
▪ Vários testes não invasivos para o diagnóstico de cirrose foram propostos, mas nenhum ainda surgiu 
como padrão.Os exemplos incluem o índice de proporção de plaquetas para AST e FibroTest / 
FibroSure. 
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▪ Estudos de imagem: além de avaliar o fígado, a imagem abdominal pode revelar carcinoma 
hepatocelular ou achados extra-hepáticos sugestivos de cirrose, como ascite, varizes, 
esplenomegalia e trombose hepática ou da veia porta. 
 
▪ A ultrassonografia abdominal é normalmente o primeiro estudo radiológico obtido porque está 
prontamente disponível, fornece informações sobre a aparência do fígado e do fluxo sanguíneo na 
circulação portal, é menos dispendiosa do que outras modalidades de imagem e não expõe os 
pacientes a contraste intravenoso ou radiação. 
 
 
▪ A TC não é usada rotineiramente no diagnóstico e avaliação da cirrose. Ele fornece informações 
semelhantes à ultrassonografia, mas às custas da radiação e da exposição ao contraste. Os 
achados da TC de nodularidade hepática, atrofia do lobo direito e hipertrofia dos lobos caudados 
ou esquerdos, ascite ou varizes sugerem a presença de cirrose, mas não são diagnósticos. A 
desobstrução da veia porta pode ser demonstrada com imagens da fase portal da TC, mas a 
direção do fluxo sanguíneo não pode ser determinada. 
 
▪ O papel da imagem por ressonância magnética (RM) no diagnóstico da cirrose não é claro. Apesar 
do grande entusiasmo sobre o potencial da RM na avaliação de pacientes com cirrose, seu uso é 
limitado pelos custos, pouca tolerância do exame por parte de alguns pacientes e pela 
capacidade de obter informações fornecidas pela RM por outros meios. 
 
▪ Em casos raros, os achados radiográficos sugerem a etiologia da cirrose. Um lobo caudado 
hipertrofiado descoberto na tomografia computadorizada (TC), por exemplo, sugere a síndrome 
de Budd-Chiari. A diminuição da intensidade do sinal na ressonância magnética pode indicar 
sobrecarga de ferro de hemocromatose hereditária. 
 
▪ Elastografia: O aumento da cicatrização do fígado está associado ao aumento da "rigidez" do tecido. 
Vários métodos foram desenvolvidos para avaliar a rigidez do fígado. 
 
▪ Estudos nucleares: o teste com radionuclídeos pode ser útil para sugerir o diagnóstico de cirrose. 
O coloide de enxofre 99mTc é normalmente absorvido pelas células do sistema 
reticuloendotelial. Em pacientes com cirrose, pode haver heterogeneidade na captação do colóide 
de enxofre 99mTc pelo fígado e aumento da captação pelo baço e medula óssea. Devido ao amplo 
uso de outras modalidades de imagem, esse teste raramente é realizado na prática clínica. 
 
▪ Biópsia Hepática: o padrão ouro para o diagnóstico de cirrose é o exame de um fígado explantado, 
seja na autópsia ou após o transplante de fígado, porque a arquitetura de todo o fígado pode ser 
apreciada, mas na prática clínica, a cirrose é diagnosticada com uma biópsia do fígado, durante o 
qual uma amostra do fígado é obtida por abordagem percutânea, transjugular, laparoscópica ou 
com agulha fina guiada por radiografia. O método para obter a biópsia dependerá do ambiente 
clínico. A sensibilidade de uma biópsia do fígado para cirrose está na faixa de 80 a 100%. 
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 COMPLICAÇÕES: 
▪ Por determinar profundas modificações no funcionamento do órgão e na sua circulação, a cirrose 
hepática tem duas repercussões principais: insuficiência hepática e hipertensão portal. Além 
dessas, existe também risco aumentado de carcinoma hepatocelular. 
 
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: incapacidade do fígado de cumprir suas inúmeras funções 
▪ A falência hepática pode ocorrer de 2 formas: 
→ Aguda: quando há necrose extensa do fígado, por ingestão de drogas/medicamentos 
(acetaminofeno, isoniazida, halotano etc.), hepatites virais (A, B e E) e hepatite autoimune. 
Algumas vezes, no entanto, não há destruição considerável de hepatócitos, mas apenas 
estastose microgoticular, como acontece na esteatose aguda da gravidez, na síndrome de 
Reye e no uso de tetraciclina. 
→ Crônica: que é a mais frequente e que surge em inúmeras situações, cujo exemplo mais 
notório é justamente o da cirrose. Outras causas incluem hepatites virais (VHB, VHC) e esteato- 
hepatites alcoólica e não alcoólica. 
 
▪ As principais repercussões da insuficiência hepática aguda ou crônica são icterícia, diminuição na 
síntese de algumas proteínas e fatores de coagulação, redução na metabolização de várias 
substâncias, inclusive hormônios, disfunção renal e encefalopatia hepática. 
 
▪ Síndrome hepatorrenal consiste em falência renal sem lesões aparentes nos rins em indivíduos com 
hepatopatia grave. A patogênese da síndrome não é bem conhecida, parecendo dever-se a 
alterações hemodinâmicas nos rins que levam a redução na filtração glomerular e ativação do 
sistema renina-angiotensina-aldosterona. Nesses casos, insuficiência renal aguda pode ser 
precipitada por infecções ou hemorragias. 
 
▪ A encefalopatia hepática caracteriza-se por um conjunto de manifestações neuropsíquicas 
(alterações de personalidade, da capacidade intelectual e da consciência, tremores musculares e, nos 
casos graves, coma) provocadas por distúrbios metabólicos no cérebro. Estes decorrem de: (1) 
falência do fígado em metabolizar certas substâncias consideradas tóxicas para o sistema 
nervoso; (2) desvio do sangue portal para o sistema cava, sem passar pelo fígado; neste último 
caso, é preferível a expressão encefalopatia portossistêmica, pois os distúrbios cerebrais ocorrem 
em condições em que existe curto-circuito do sangue portal para a circulação sistêmica através 
de colaterais neoformadas ou de anastomoses cirúrgicas feitas entre os dois sistemas. Essa 
distinção é importante porque a passagem do sangue portal para a circulação sistêmica pode ocorrer 
em fígado funcionalmente preservado, como acontece, por exemplo, na anastomose esplenorrenal 
usada no tratamento da hipertensão portal esquistossomótica. Na cirrose hepática, a desestruturação 
vascular do fígado leva à formação de shunts portossistêmicos intra-hepáticos, sendo difícil 
distinguir o papel desempenhado pelo curto-circuito daquele atribuível à falência hepatocelular. 
 
HIPERTENSÃO PORTAL: 
▪ Consiste no aumento da pressão hidrostática no interior do sistema portal. Este se origina nos 
capilares dos intestinos e nos sinusoides da polpa esplênica, sendo a veia porta formada pela 
confluência da veia esplênica com as veias mesentéricas superior e inferior. Dois terços do 
fluxo hepático de 1.500 mL de sangue por minuto são fornecidos pelo sistema portal, enquanto 
a artéria hepática é responsável por metade do fornecimento de oxigênio ao fígado. 
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▪ A rede sinusoidal hepática oferece baixa resistência ao fluxo sanguíneo, sendo sua pressão 
menos de 7 mmHg acima daquela da veia cava inferior. Pressões acima de 17 mmHg no tronco da 
veia porta caracterizam HP; quando a pressão de oclusão é superior a 8 mmHg, trata-se de 
hipertensão pós-sinusoidal. A pressão de oclusão é obtida pela cateterização das veias supra- 
hepáticas até o momento em que o cateter oclui um ramo de igual calibre, acreditando-se que 
seja essa a medida da pressão sinusoidal. O aumento da resistência ao fluxo sanguíneo em qualquer 
ponto do sistema portal leva a HP. 
 
▪ A HP pode ser: 
→ Pré-sinusoidal: 
o Pré-hepática: trombose ou invasão neoplásica do tronco da veia porta e/ou esplênica, 
esplenomegalia com aumento do fluxo esplênico. 
o Hepática: fibrose portal esquistossomótica, fibrose hepática congênita, sarcoidose, 
toxinas, esclerose hepatoportal, hepatite crônica ativa. 
→ Sinusoidal: 
o Cirrose hepática (que tem também componente pós-sinusoidal), hepatite alcoólica, 
substâncias citotóxicas, intoxicação pela vitamina A. 
→ Pós-sinusoidal: 
o Hepática: cirrose, doença veno-oclusiva e esclerose hialina centrolobular das 
esteato-hepatites 
o Pós-hepática: síndrome de Budd-Chiari,compressão ou membranas nas veias 
hepáticas, obstrução da veia cava inferior (trombose, invasão neoplásica, membranas), 
doenças cardíacas (defeitos da valva tricúspide, pericardite constritiva). 
 
▪ O estado hipertensivo deve-se a vários fatores: (1) incremento do fluxo sanguíneo portal, por 
alterações na circulação esplâncnica (vasodilatação arterial, com aumento do sangue venoso); 
(2) aumento da resistência ao fluxo sanguíneo nos sinusoides hepáticos, por compressão destes 
por nódulos e fibrose, contração da musculatura dos vasos por liberação de fatores 
vasoconstritores (endotelina, angiotensina), contração de miofibroblastos e redução na síntese 
de óxido nítrico; (3) anastomoses arteriovenosas (shunts portais), situação em que o sangue 
arterial, com pressão elevada, é lançado diretamente no sistema venoso. 
 
▪ As manifestações clínicas da HP resultam das alterações hemodinâmicas e se expressam por: 
→ Esplenomegalia (consequência importante desse quadro é o estado de hiperesplenismo, que 
se manifesta por plaquetopenia ou pancitopenia); 
 
→ Formação de colaterais portossistêmicas: se formam em razão do desvio do sangue portal, 
cuja chegada ao sistema cava é bloqueada por obstrução em vários nívei s. Com isso, formam- 
se colaterais através das veias esofagocardiotuberositárias, o que resulta em varizes do 
esôfago, cujo sangramento é manifestação clássica da HP. A expressão clínica mais evidente 
desse quadro é hematêmese, que pode levar a choque hipovolêmico, podendo o sangramento 
manifestar-se também por melena ou anemia progressiva. O shunt portossistêmico pode se 
fazer também através dos plexos hemorroidários, sendo a HP uma das causas pouco comuns 
a serem lembradas no diagnóstico diferencial de hemorroidas. Outra manifestação de 
circulação colateral é a cabeça de medusa, na região umbilical. Consequência importante 
do shunt portossistêmico é a encefalopatia portossistêmica. 
Caput medusa: Quando a hipertensão portal ocorre como resultado de cirrose, a veia 
umbilical, normalmente obliterada no início da vida, pode abrir. O sangue do sistema 
venoso portal pode ser desviado através das veias periumbilicais para a veia umbilical e, 
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finalmente, para as veias da parede abdominal, tornando-as proeminentes. Diz-se que essa 
aparência lembra a cabeça (caput) da mítica Górgona Medusa. 
 
 
→ Ascite: nos cirróticos, além da hipoalbuminemia por comprometimento funcional dos 
hepatócitos, há maior retenção de sódio pelos rins, por ativação do sistema renina- 
angiotensina-aldosterona, o que realimenta a ascite. O líquido ascítico é um transudato cujo 
baixo nível proteico (< 3mg/dL) favorece, pela falta de opsoninas, o surgimento de infecção 
por bactérias Gram-negativas, que podem provocar peritonite bacteriana espontânea, que é 
grave se não tratada precocemente; a cultura do líquido ascítico nem sempre é positiva. A 
confirmação desse diagnóstico é feita por exame citológico do líquido ascítico, que mostra 
neutrófilos em número superior a 250 a 500/mm3. A citologia desse líquido serve também para 
o diagnóstico diferencial de outras causas de ascite e, eventualmente, para identificar 
transformação maligna de nódulo cirrótico. 
 
Objetivo 2 – Relação do alcoolismo com a cirrose hepática e as neoplasia 
hepáticas: 
▪ O etanol é absorvido rapidamente no trato gastrointestinal e distribuído aos tecidos. Como menos de 
10% são eliminados pelos pulmões e pelos rins, todo o restante é oxidado predominantemente no 
fígado, o que explica em parte por que este órgão é tão afetado. Três são as vias de metabolismo do 
álcool no fígado, todas elas levando à formação de acetaldeído: (1) via da álcool desidrogenase 
(ADH), que ocorre no citosol, em que o hidrogênio é transferido do etanol para o cofator 
nicotinamida adenina dinucleotídeo (NAD, convertendo-o em NADH – forma reduzida). O NAD é 
necessário para a oxidação de ácidos graxos e para a conversão do lactato em piruvato; (2) 
sistema microssomal de oxidação no retículo endoplasmático, por meio do citocromo P-450, que 
envolve principalmente o citocromo P-450 2E1 (CYP2E1). Aumento de atividade da CYP2E1 pode 
ser induzido por maior consumo do álcool, o que explica a tolerância que se desenvolve em alcoolistas 
crônicos. Também estão envolvidas CYP1A1, CYP3A e CYP4A. A ação da CYP2E1 sobre o etanol 
gera radicais livres de O2; (3) via da catalase, que se faz nos peroxissomos, menos importante e 
responsável por apenas 10% do metabolismo do álcool. Em alcoolistas, no entanto, há aumento 
do metabolismo do álcool nos peroxissomos. Nas mitocôndrias, o acetaldeído é convertido em 
acetato e acetil CoA pela enzima aldeído desidrogenase (ALDH), reação que também consome 
NAD. Nesse complexo processo metabólico, ocorrem: 
→ Redução na relação NADH/NAD, que leva a: (a) aumento na síntese e esterificação de ácidos 
graxos; (b) redução na oxidação de ácidos graxos; (c) acúmulo de ácido lático e acidose 
→ Geração de acetaldeído, que tem vários efeitos nas células. De um lado, seu metabolismo 
aumenta a acetil CoA, o que favorece a síntese de ácidos graxos. De outro, promove 
peroxidação lipídica e formação de adutos (produto de adição) com proteínas e DNA. A 
peroxidação de lipídeos interfere com membranas celulares, microtúbulos e microfilamentos 
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→ Produção de radicais livres, que interagem com proteínas, alteram a integridade de 
membranas celulares e induzem a liberação de citocinas, sobretudo TNF (fator de necrose 
tumoral). 
→ Lesão mitocondrial, que reduz a oxidação de ácidos graxos. 
 
 
▪ O conjunto dessas alterações metabólicas converge para várias modificações nos hepatócitos. No 
início, a lesão mais evidente é esteatose (acúmulo de ácidos graxos). A persistência da agressão 
acompanha-se da liberação de citocinas, o que leva a uma reação inflamatória (hepatite). 
Destruição hepatocitária induz regeneração hepática e neoformação conjuntiva, o que pode, em 
certo número de pacientes, evoluir para cirrose e neoplasia.