Farmacologia da DM

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Acad. Pedro Paulo Brito 19.1
Tratamento da Diabetes Mellitus II
Fisiopatologia da diabetes
· De forma bem resumida, temos 8 focos de problemas para a fisiopatologia da DM
· Resistência periférica à insulina 
· Hipoatividade pancreática 
· Aumento da glicogênese hepática 
· Aumento da lipólise 
· Inibição da ação de incretina no pâncreas (substâncias do TGI) 
· Aumento da secreção de glucagon (mecanismo contra-regulatório) 
· Aumento da reabsorção renal de glicose 
· Disfunção hipotalâmica 
· Os medicamentos vão justamente atuar nessas questões 
Classes dos Antidiabéticos Orais
· Secretagogos
· Sulfoniuréias 
· Aumentam a secreção pancreática de insulina pelo fechamento do canal de K (despolariza e secreta)
· Glinidas 
· Bloqueiam canal de cálcio (estimula influxo) 
· Inibidores da DPP-4 e análogos da GLP1 (subcutâneo)
· Atuam nessas substâncias intestinais que estimulam a secreção pancreática de insulina 
· Sensibilizadores de insulina 
· Biguanidas (metformina)
· Atua inibindo a síntese hepática de glicose 
· Glitazonas (tiazolideneidiona) 
· Estimula absorção periférica de insulina
· Inibidores das alfaglicosidades (acarbose)
· Não atua diretamente no processo 
· Retarda a absorção de carboidrato (fazendo com que a absorção coincida com o tempo retardado do pico de insulina do diabético)
· Ação renal
· Inibidores da SGLT2
· Reduz reabsorção renal de glicose (glicosúria)
Metas glicêmicas
· A associação brasileira 
· GJ: <100 mg/dl 
· HbA1c: <7 %
· Pós-prandial:<160 mg/dl 
· Lembrar que o alcance das metas glicemias não se limitam aos antidiabéticos orais (ADO) apenas, mas sim numa reeducação alimentar, e de hábitos de vida 
Sulfoniuréias
· Contraindicado para as insuficiências renal e hepática
· Simula insulina basal 
Exemplos
· Clorpropamida, tolbutamida e tolazamida (primeira geração, altas doses, interação medicamentosa) 
· glimepirida
Ação
· Estimula a secreção basal de insulina bloqueando canais de K
· Estimula a degranulação 
· Diminuem 1 a 2% da HbA1c
Efeitos adversos
· Ganho de peso 
· Hipoglicemia 
· Efeito dissulfiram e hiponatremia (Clorpropamida)
· Cuidado com hepatopatas: metabolização hepática 
Glinidas
· Meia vida curta, são pós prandiais (faz pico)
Exemplos
· Repaglinida 
· Nateglinida 
Ação
· Aumentam secreção de insulina pancreática 
· Meia vida curta 
· Utilizada para controle da glicemia pós-prandial 
· São equivalentes das insulinas de ação rápida	
Efeitos adversos
· Menor risco de ganho de peso e hipoglicemia
· Não associa sulfoniuréia e glinida (sobrecarga pancreática)
Inibidores da DPP-4
· Não tem contraindicação
· Ajustar doses para insuficiências 
Exemplos
· Vildagliptina
· Sitagliptina
· Saxagliptina
Ação
· Inibem seletivamente a DPP-4, que inativa o GLP-1
· GLP-1 reduz secreção de glucagon
Efeitos adversos
· Não causam aumento de peso e hipoglicemia (depende de glicose)
· Nasofaringite, cefaleia, tontura e diarreia
Análogos do GLP1
· Subcutâneo, injetável 
· Acho que é caro
Exemplos
· Exenatide 
· liraglutida
Ação
· GLP-1 é liberado pelo íleo e cólon 
· Estimula secreção de insulina (porém é glicose-dependente) 
· Inibe secreção de glucagon e débito hepático 
· Esvaziamento gástrico retardado 
· Induz saciedade
Efeitos adversos
· Perda de peso
· Náusea
· Diarreia, vômitos
· Pancreatite aguda 
Biguanidas 
· Contraindicada em todas insuficiências
Exemplos
· Metformina (glifage)
· Utiliza na prevenção de DM2 (Pré-diabético)
Ação
· Inibe gliconeogênese hepática 
· Melhora sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina 
· Deve ser iniciada em todo paciente sem contraindicação junto com mudança no hábito de vida 
· Pode ser associada com sulfoniureias ou glitazonas, ou insulina
Efeitos adversos
· Não estimula secreção de insulina 
· Dificilmente faz hipoglicemia
· Não está relacionada ao ganho de peso
· Sintomas gastrointestinais (tentar inserir junto à alimentação)
· Reduz absorção B12
Glitazonas (tiazolideneidiona) 
· Contraindicado em ICC (aumenta retenção hídrica)
· Utilizado na prevenção (pré-diabetes)
· Reduz lipídio hepático
Exemplos
· pioglitazona
Ação
· Sensibilizadores periféricos de insulina (análogo à metformina) 
· Estimula captação de glicose musculoesquelética 
· Altera expressão gênica (demora de começar a fazer efeito após início do uso) 
Efeitos adversos
· Ganho de peso (periférico)
· Edema (pode descompensar ICC)
· Dificilmente causam hipoglicemia
Inibidores da alfaglicosidase
· É um medicamento prandial
· Pode ser utilizado no pré-diabético
· Contraindicado em creatinina >2
Exemplos
· acarbose
Ação
· inibem ação das enzimas digestivas que clivam polissacarídeos 
· lentificam absorção intestinal de glicose, reduzindo a glicemia pós-prandial 
· reduz LDL/HDL
Efeitos adversos
· flatulência 
· desconforto abdominal 
· administrar glicose oral na hipoglicemia por acarbose (não sofre efeito da medicação) 
Inibidores do SGLT2
· Não tem benefício na insuficiencia renal crônica (rim precisa funcionar)
Exemplos
· Dapaglifozina 
· Canaglifozina 
· Empaglifozina 
Ação
· Inibe canal de reabsorção de glicose no túbulo proximal 
· Aumenta perda urinária de glicose 
· Reduz pressão arterial 
Efeitos adversos
· Aumento de infecção urinária (candidíase)
Resumindo pontos importantes 
· Não tem contraindicação: inibidor de DPP-4
· Perda de peso: biguanida, análogo de GLP-1 e inibidores da SGLT-2
· Ganho de peso periférico: glitazona 
· Não tem efeito no peso: inibidores da DPP-4 e da alfaglicosidase
· Contraindicado em insuficiência: biguanida, sulfoniuréia e glitazona (hepática)
· Tratamento pré-diabetes: Biguanida, inibidor de alfaglicosidase e glitazona 
· Disponíveis no SUS: glicazida e glibemclamida (sulfoniureias) e metformina
· Risco de hipoglicemia: sulfoniureias 
· DAC, DRC: preferir análogo do GLP-1 e inibidor de SGLT2 
· IC ou fatores de risco: inibidor da SGLT2
Escolhendo a medicação 
· Paciente tem insulinopenia?
· Polis, perda de peso, sintomas clássicos 
· Secretagogo ou insulina
· Paciente tem resistência insulínica
· Excesso de peso, acantose, aumento da circunferência abdominal (>102 ou >88)
· Meformina ou glitazona 
· Há maior risco na hipoglicemia (idoso, DAC, demência) 
· Pode manter tratamento fora do sus? 
Esquema por glicemia SBD 2019 e (ADA 2019)
· Abaixo de 200 (HBA1C abaixo de 8,5), inicia com metformina 
· Entre 200 e 300 (entre 8,5 e 10), inicia terapia dupla 
· Acima de 300 (acima de 10)insuliniza 
Insulinoterapia na DM2
· Não deve ser interpretada como sinal de falência terapêutica ou fim dos tempos 
· Não precisa de sulfa se já ta dando NPH de manhã e de noite (relaxa o pâncreas e permite realizar o pico prandial 
Tipos de insulina
· Ultrarrápida
· Lispro, glulisina 
· Tempo de ação: 5-15 min 
· Duração 3-5h 
· É prandial 
· Regular (pode fazer hipoglicemia com mais frequência, por durar um pouco mais) 
· Disponível no SUS
· Tempo de ação 30 min 
· Duraçao 5-8h 
· Basal (determir, glargina, degludeca)
· NPH disponível no SUS
· Tempo de ação 2h 
· Duração 10-18h (NPH)
· Decludeca: dura mais tempo, e não gera pico, simulando melhor a basal)
Critérios para insuilinização
· Gestação (ADO contraindicados)
· Mal controle importante 
· HBA1c >9-10% + sintomas 
· Glicemia >300 mg/dL 
· Cetonúria 
· Longo tempo de diabetes já com 2 ADO 
Utilização
· As de ação rápida e regular serão usadas no momento das refeições 
· Avaliar se a variação da glicemia entre o pré e o pós refeição é maior do que 60mg/dl
· A NPH utiliza-se o Bed-time 
· Feita às 22 horas, antes de dormir 
· Reduz glicemia à noite por insulina hepática
· Melhora disposição e sono do paciente 
· Utilizada tanto para tratar diabetes de hiperglicemia leve que não responde ao tratamento 
· Utilizada como início de insulinização plena (acostumar o paciente à tomar 2 doses) 
· Fenômeno do alvorecer 
· Paciente acorda com hiperglicemia devido à liberação de gH, cortisol, glucagon
· Dose baixa de insulina à noite gera hiperglicemia matinal 
· Fenomeno de somogys
· Hipoglicemia na madrugada 
· Pesadelos frequentes 
· Tenta corrigir a hipoglicemia, levandoao paciente acordar com hiperglicemia
Manejo do DM na DRC
Referências: 
· Goodman
· Farmacologia ilustrada
· Finkel 
· Penildon
· Rang & dale
Farmacologia aplicada