Anemias: Definição, Fisiopatologia e Diagnóstico

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Acad. Pedro Paulo Brito 19.1
Anemias
Introdução
Definição 
· Redução significativa da massa eritrocitária circulante. 
· Gera uma redução na capacidade de ligação de O2 pelo sangue 
· Anemia não é uma doença específica, mas sim um sinal de que existe uma doença 
· Existe uma redução na concentração de eritrócitos ou hemoglobina 
OBS: níveis de hemoglobina e hematócrito (% de hemácias) variam com a idade. Na altitude, são encontrados valores maiores. 
Valores normais
· Hemoglobina: maior acurácia do que hematócrito e contagem de hemácias 
· Hematócrito (% de hemácias): 
· Contagem de eritrócito (hemácias) 
· Volume corpuscular médio (média do tamanho das hemácias) 
· Hemoglobina corpuscular média (tamanho e coloração da hemoglobina): hipocrômica, hipercrômica
· Contagem de reticulócitos (hemácias imaturas)
OBS: O diagnóstico de anemia pode ser dificultado pela alteração do volume plasmático. Níveis de hemoglobina e hematócrito podem estar normais pela perda de volume plasmático (queimadura, diarreia, vômito). Já gravidez, ou ICC, pode falsamente reduzir, devido à expansão plasmática. 
Fisiopatologia 
· A liberação de O2 depende do fluxo sanguíneo, da concentração de Hb e da diferença entre o conteúdo arterial e venoso de O2. 
· Na anemia, essas variáveis são alteradas de forma a tentar compensar a perda de massa eritrocitária
Fluxo sanguíneo
· O fluxo é redistribuído, priorizando órgãos vitais. Existe o aumento do débito cardíaco como tentativa de compensação. 
· Paciente fica com aparência pálida, devido à redistribuição
· Pacientes com anemia grave, podem desenvolver IC de alto débito 
Regulação da eritropoiese pela eritropoietina
· Paciente anêmico: níveis de hemoglobina baixo 
· Com a queda da PO2, é induzido um fator de transcrição de hipóxia HIF
· HIF estimula rim e fígado a produzir EPO
· Aumento da produção eritrocitária
· Anemia de produção eritrocitária comprometida: não responder a altos níveis de EPO 
· Anemia hemolítica ou perda de sangue: respondem à EPO 
Conteúdo arterial e venoso de O2	
· Em qualquer pressão de O2, a saturação de O2 da hemoglobina é menor (tentativa de compensação do déficit na massa eritrocitária) 
· Com aumento de 2,3-DPG, as hemoglobinas liberam mais oxigênio
Manifestações clínicas
· O sintomas variam muito 
· Se o desenvolvimento da anemia foi rápido, pode não apresentar sinais compensatórios e apresentar sintomas acentuados
· Depende da presença de doença vascular local. Claudicação intermitente, episódios cerebrais, úlceras, por conta da anemia
Sintomas
· Fadiga, dispneia, palpitações, sobretudo após o exercício. 
· Podem se estender para além do sistema cardiovascular 
· Tontura, síncope, vertigem, zumbido, cefaleia 
· Sensibilidade aumentada ao frio 
· Indigestão, anorexia, náusea
· Amenorreia, sangramento elevado, impotência 
· Astenia. Cansaço 
Achados físicos 
· Palidez é o mais frequente (avaliar palmas das mãos, mucosas, conjuntivas. 
· Pressão de pulso amplo, precórdio hiperdinâmico
Diagnóstico
· O médico deve inicialmente se perguntar: a anemia decorre da diminuição da produção eritrocitária, ou perda de eritrócitos por hemorragia ou hemólise 
· Diminuição da produção eritrocitária 
· Geralmente adquirida 
· Insidioso 
· Contagem de reticulócitos é baixa 
· Índices hematimétricos (volume corpuscular médio) são informativos
· Exame de medula geralmente necessário para diagnóstico 
· Hemólise
· Herdado geralmente 
· Início abrupto ou insidioso 
· Reticulócitos elevados 
· Morfologia do eritrócito no esfregaço é informativo
· Exame de medula geralmente não é indicado
· Exame de fezes para sangue oculto deve ser requeria para todos os pacientes anêmicos 
Hemograma completo
· Avaliação celular (como vimos lá em cima os valores normais) 
Contagem de reticulócitos 
· Útil para distinguir anemias secundárias à diminuição da produção e das causadas por hemólise
· Alta eritropoiese na hemólise: reticulócitos entram prematuramente na circulação 
· Falha na produção de eritrócitos: taxa de reticulócitos muito baixa 
Exame do esfregaço de sangue 	
· Confirmar a contagem diferencial de leucócitos fornecido pelos contadores
· Busca anormalidade específicas (tamanho, cor)
· É muito importante em um paciente com hemólise 
Exame de medula óssea 
· Pode ser fundamental para uma anemia inexplicada 
· Muito útil no diagnóstico de anemias de subprodução 
· Infiltrados celulares como aqueles encontrados na leucemia, linfoma ou mieloma múltiplo 
outros
· Bioquímica sérica (ureia e creatinina) pode confirmar diagnóstico de Insuficiência renal: redução da eritropoiese 
· Enzimas hepáticas e bilirrubina: anemia hemolítica
· Ferritina sérica: afastar causa inflamatória 
· Dosagem de vit B12 e ácido fólico: anemia megaloblástica 
Tipos de anemias (análise geral) 
Perda de sangue (abrupta)
· Depende do local, gravidade e rapidez da hemorragia 
· Perda aguda (sinais consequentes da perda volêmica e hipóxia) ou crônica (geralmente gastrointestinal, útero) 
Produção diminuída de eritrócitos (insidiosas) 
· Subprodução eritrocitária podem ser covenientemente classificadas pelo tamanho dos eritrócitos (micro, macro e normocíticas) 
Anemias microcíticas
· Defeito na produção de hemoglobina 
· Defeito pode ser na:
· Globina: talassemias 
· Porfirina: anemias sideroblásticas 
· Fe: anemia ferropriva 
· Muitos apresentam anemia ferropriva ou talassemia
· Grau de eritropoiese ineficaz 
· Ferritina sérica diferencia a deficiência de ferro (maior deficiência) e anemia por inflamação crônica (menor deficiência)
Anemias Macrocíticas 
· Condições como doença hepática, hipotireoidismo, perda de sangue, anemia hemolígica, alcoolismo 
· Pode ser por aumento de deposição lipídica na membrana dos eritrócitos, deficiência de cobalamina ou ácido fólico 
Anemias Normocíticas
· Podem ser por distúrbio de medula óssea 
· Leucemias, mielodisplasia
· Muitas vezes acompanhado por leucopenia e trombocitopenia 
· Secundária à alguma doença crônica 
· Inflamação, infecção, insuficiencia renal, hipo (tireoidismo, adrenalismo, gonadismo), doença hepática, envelhecimento 
Anemias hemolíticas
· Muito menos comum (salvo a doença falciforme) 
· Pacientes podem ter uma elevação da bilirrubina não conjugada (indireta) 
Alterações laboratoriais 
· Sangue: aumento de reticulócitos, hiperplasia eritroide medular 
· Soro: aumento da bilirrubina indireta, lactato desidrogenase elevada 
· Urina: hemoglobinúria e hemossiderina no sedimento urinário (hemólise intravascular 
· Hemoglobina plasmática (soro): muito aumentada na intravascular e moderadamente aumentada na extravascular 
Classificação
· Ambiental
· Imuno-hemolíticas 
· Traumáticas 
· tóxicas
· Defeito de membrana 
· Hemoglobinúria paroxística noturna 
· Defeito no interior da célula (congênitas) 
· Hemoglobinopatia: doença falciforme, talassemia
· Enzimopatias: deficiência de G6PD (falta gera oxidação e destruição celular) 
Abordagem ao Tratamento 
· Ferro, cobalamina e ácido fólico não devem ser administrados, a menos que uma deficiência específica tenha sido demonstrada
· Cobalamina: pode gerar sensação de segurança para o médico e paciente 
· Uso inapropriado de ferro pode ser prejudicial 
Terapia com EPO
· Transfusão raramente é indicada para anemia crônica com Hb >= 9g/dL
Esplenectomia
· Tratamento de anemias hemolíticas 
· A eficácia se correlaciona com o grau em que os eritrócitos anormais ou defeituosos são destruídos ou sequestrados no baço 
· Para evitar septicemia devastadora, é recomendado vacinação contra pneumococo e meningococo 
Anemia Falciforme
Definição 
· Doença genética recessiva caracterizada pelo afoiçamento das hemácias
· Leva à hemólise e oclusão vascular, inflamação sistêmica, disfunção endotelial crônica, hipercoagulabilidade
Genética 
· Gene Bs é o gene recessivo responsável pela apresentação da doença 
· Apenas uma cópia do gene dizemos variante falcêmica
· A origem desse gene se deu possivelmente por seleção natural, haja vista que pessoas com o traço falcêmico (heterozigotos) apresentavam resistência à formagrave da malária.
Epidemiologia 
· Mais comum em negros 
· Destaque para o estado da Bahia 
Fisiopatologia
· O problema está na hemoglobina das hemácias. Elas são as responsáveis pelo formato de foice 
Baixa solubilidade
· Com a troca do ácido glutâmico pela valina (devido à mutação), ela se torna mais hidrofóbica 
· Gera uma polimerização da hemoglobina, alterando o formato da célula 
· Os polímeros não carreiam O2 
· A mudança conformacional piora com 
· Hipóxia: devido à maior desoxigenação da hemácia 
· Acidose: desloca a curva de dissociação da Hb para direita, aumentando a desoxigenação da hemácia
· Desidratação celular: aumenta a concentração de hemoglobina corpuscular média, aumentando a liberação de O2 pelas hemoglobinas 
Instabilidade molecular 
· HbS é uma molécula instável, pois tende à sofrer oxidação 
· Gera macromoléculas desnaturadas com fragmento de globina, ferro e fosfolipídeos 
Resultado na hemácia
· Além do formato de foice das hemácias (patognomônico), gera também um aumento do estresse oxidativo celular 
· Síntese de radicais livres 
· Causa dano celular contínuo, afeta o transporte iônico
Repercussão sistêmica
Anemia hemolítica 
· Extravascular: remoção de hemácias por macrófagos (sistema retículoendotelial) 
· Intravascular: ruptura do citoesqueleto 
· A hemólise intravascular causa disfunção endotelial 
· Com a hemólise, ocorre a liberação das moléculas desnaturadas 
· Geram dano endotelial, depleção do óxido nítrico (vasodilatador e antitrombótico) 
· O resultado disso é a vaso-oclusão capilar, que gera diversas repercussões, como as crises álgicas, isquemia tecidual, necrose
Manifestações Clínicas 
· Quadro de hemólise crônica 
· Crises álgicas 
· Acometimento renal, esplênico, pulmonar, ósseo, cerebral e cardíaco
Diagnóstico
Laboratorial 
· Queda da hemoglobina e hematócrito 
· Reticulocitose 
· Hiperbilirrubinemia indireta 
· aumento artificial do volume corpuscular médio (VCM), devido aos reticulócitos (suspeitar ferropenia caso não tenha um VCM alto, pode ser anemia microcítica ) 
· micropenia sugere ferropenia 
· leucócitos e plaquetas aumentadas devido à resposta inflamatória 
· elevação de marcadores de fase aguda (PCR) 
OBS: hemossedimentação não é útil, por conta do formato em foice 
O esfregaço é específico, sugere diagnóstico no contexto apropriado. 
Confirmação 
· eletroforese de hemoglobina
Rastreio 
· pré-natal
· biópsia de vilo coriônico, entre 8-10 semana de getação
· neonatal 
· teste do pezinho 
· adoção precoce de medidas preventivas (penicilina oral até 5 anos) 
Avaliação global 
Terapia
profilaxia contra pneumococo
· pneumococo tem um comportamento mais invasivo 
· aqui entra a profilaxia com penicilina V oral 250 mg 2x/dia 
reativação da síntese de HbF
· Hbfetal evita a polimerização da HbS
· Hidroxiureia é um quimioterápico inibidor da ribonucleotídeo redutase que aumenta níveis de HbF
· Duas ou mais crises álgicas por ano, disfunção orgânica crônica, anemia profunda 
hemotransfusão 
· Transfusão simples
· Transfusão de troca parcial (sai falcêmica, entra normal) 
· Hb <5 g/dL, crise aplásica, pré-operatório
· Prevenção primária e secundária do AVC isquêmico 
uso de quelantes de ferro 
· Substancias que sequestram o ferro e aumenta sua eliminação no organismo 
· Deferoxamina, deferasirox 
· Ferritina sérica > 2.000 mcg/L 
· Histórico de transfusão mensal 
Terapias adjuvantes
· Reposição de folato e vitaminas 
· Flebotomia: reduz viscosidade 
· Eritropoetina: reposição de EPO
· Transplante de célula tronco hematopoiéticas: única chance de cura (transplante de medula)
Complicações 
Crise álgica 
· Dor aguda devido à vaso-oclusão 
· Utilização de analgésicos com mecanismo de ação distintos é uma alternativa 
· AINE, paracetamol, dipirona e opioides 
· Hidratação é essencial 
AVE
· Isquêmico por oclusão trombótica, hemorrágico 
· Mais comum em crianças, devido ao alto fluxo sanguíneo cerebral 
Outras 
· Complicações pulmonares: principal causa de óbito em falcêmicos (dor torácica aguda, hipertensão pulmonar 
· Complicações hepatobiliares: colelitíase, pancreatite aguda biliar 
· Insuficiência renal terminal (rim produz EPO)
· Complicações oculares: retinopatia falcêmica 
· Complicações esqueléticas: expansão da medula óssea, periartrite falcêmica 
· Complicações dermatológicas: úlceras cutâneas crônicas 
Talassemia
Introdução 	
· Desordens hereditárias que tem como característica deficiência na síntese de globina (anemia microcítica) 
· São classificadas de acordo com a cadeia globínica deficiente (alfa e beta)
Quadro Clínico
Betatalassemia 
· Anemia grave e icterícia após 6 meses de vida 
· Expansão da medula óssea: grande gasto metabólico e deformidade óssea
· Prejuízo no crescimento, desenvolvimento e resposta imunológica
· Hepatoesplenomegalia 
· Acúmulo de ferro em diversos órgãos (hemocromatose transfusional)
Alfatalassemia
· Pode ser incompatível com a vida 
· Pode gerar anemia, mas sem quadros graves
· Pode ser assintomático 
Questões de revisão 
Responda às questões.
Responda às questões.
1. Defina anemia
2. Quais são os principais sintomas que podem ser identificados na abordagem do
paciente com anemia?
3. Quais são os principais achados ao exame clínico que podem ser identificados na
abordagem do paciente com anemia?
4. Quais exames complementares são importantes para avaliação diagnóstica e
etiológica da anemia?
5. Quais os principais mecanismos fisiopatológicos que resultam em quadro anêmico?
6. Defina doença falciforme.
7. Qual a fisiopatologia da doença falciforme? Qual a importância do rastreio neonatal
para hemoglobinopatias?
8. Quais as manifestações clínicas da doença falciforme?
9. Defina talassemia.
10. Quais as manifestações clínicas das talassemias.
Referências: 
· Resumo PP semio cardio (4º semestre) 
· Cecil
· Medcurso anemias 
Clínica II: caso clínico