TCC abuso infantil

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DO PLANALTO DO DISTRITO FEDERAL
SAÚDE DA CRIANÇA
PAPEL DA ENFERMAGEM FRENTE AO ABUSO INFANTIL
BRASÍLIA-DF
2022
BIANCA SOARES DE AGUIAR BARBOSA-UL19111501
LUIZ HENRIQUE FERREIRA CASTRO-UL19107161
	
	
	
PAPEL DA ENFERMAGEM FRENTE AO ABUSO INFANTIL
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Enfermagem do Centro Universitário do Planalto do Distrito Federal a ser utilizado como parte de avaliação final da disciplina.
Orientadora prof. Esp. Mariana Magalhães
BRASÍLIA-DF
2022
	
CIP- Catalogação na Publicação
	
	
Barbosa, Bianca Soares de Aguiar; Castro, Luiz Henrique Fereira
	
	PAPEL DA ENFERMAGEM FRENTE AO ABUSO INFANTIL/ BIANCA SOARES AGUIAR BARBOSA; LUIZ HENRIQUE FERREIRA CASTRO-2022.
0036 f.
	 
	
	 
	 
	
	 Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) apresentado ao Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Paulista, BRASÍLIA, 2022.
Área de Concentração: ...
	 
	
	 
	 Orientadora: Prof.ª. Esp. Mariana Magalhães.
	 
	1.VIOLÊNCIA INFANTIL. 2. MAUS TRATOS.3. ENFERMAGEM. I.MAGALHÂES, MARIANA (orientadora). II. Papel Da Enfermagem Frente Ao Abuso Infantil
	 
 
	
	 
	Elaborada Pelo Sistema de Geração Automática de Ficha Catalográfica da Universidade Paulista
com dados fornecidos pelo(a) autor(a)
Agradeço a minha família por sempre estar presente nos momentos mais importantes e aos meus amigos pela amizade incondicional. 
Bianca Soares de Aguiar Barbosa
Agradeço a Bianca Soares, sou muito grato por seu apoio e amor, sem você este TCC não teria chegado ao fim, obrigado por sua gentileza e compreensão mesmo com minha ausência em diferentes momentos.
Luiz Henrique Ferreira Castro
Dedico a minha irmã por possibilitar a realização desse sonho e por toda ajuda no processo até aqui.
Bianca Soares de Aguiar Barbosa
Dedico ao meu pai, que apesar de todas as dificuldades me fortaleceu, o que para mіm foi muito importante.
Luiz Henrique Ferreira Castro
Mas como sabem pode-se encontrar a felicidade mesmo nas horas mais sombrias, se a pessoa se lembrar de acender a luz.
J. K. Rowling
Resumo 
A violência contra a criança e o adolescente é um grave problema de saúde pública que deve ser reconhecido e abordado de forma diligente pelos profissionais de saúde no momento do atendimento à vítima. Esse estudo tem como base o reconhecimento dos diversos tipos de abuso que uma criança pode sofrer com enfoque no papel da equipe de enfermagem durante o contato com as possíveis vítimas de determinado tipo de maus tratos. A falta de conhecimento dos profissionais da saúde em reconhecer os sinais físicos e comportamentais apresentados nessas circunstâncias e de como proceder é o grande responsável pela subnotificação dos casos e a perpetuação da criança em um ambiente violento. Dados do Anuário Brasileiro de Segurança Pública mostram que o Brasil registrou quase 20 mil casos de maus-tratos contra crianças e adolescentes em 2021. Isso reforça a relevância da precisão em identificar os sinais e sintomas da violência, a prevenção, educação em saúde e a notificação da mesma por parte da equipe de enfermagem.
Palavras Chave: violência infantil; maus tratos; enfermagem
Abstract
Violence against children and adolescents is a serious public health problem that must be recognized and addressed diligently by health professionals when assisting the victim. This study is based on the recognition of the different types of abuse that a child can suffer, focusing on the role of the nursing team during contact with possible victims of a certain type of abuse. The lack of knowledge of health professionals to recognize the physical and behavioral signs presented in these circumstances and how to proceed is largely responsible for the underreporting of cases and the perpetuation of the child in a violent environment. Data from the Brazilian Public Security Yearbook show that Brazil recorded almost 20,000 cases of abuse against children and adolescents in 2021. This reinforces the importance of precision in identifying the signs and symptoms of violence, prevention, health education and the notification of the same by the nursing team.
Keywords: child violence; mistreatment; nursing
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO....................................................................................................................10
2. REVISÃO DE LITERATURA...........................................................................................11
2.1 Descrever Sobre as Violências Sofridas Pela Criança..........................................................11
2.2 Destrinchar O Impacto Da Violência Na Vida Das Crianças...............................................13
2.3 Identificar o Papel da Equipe de Enfermagem no Atendimento à Criança Vítima de Abuso........................................................................................................................................15
3. DISCUSSÃO E RESULTADOS........................................................................................17
3.1 Dificuldades no atendimento a criança vítima de abuso.......................................................17
3.2 Sinais e Sintomas que Podem Ser Indicativos de Abuso Infantil..........................................20
3.3 A Identificação do Abuso Infantil e a Notificação dos casos................................................22
3.4 Prevenção e Educação em Saúde.........................................................................................26
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................................28
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................................29
6.ANEXOS...............................................................................................................................34
6.1Ficha de Notificação de Violência Interpessoal e Auto provocada ...................................................................................................................................................34
6.2 Cronograma ........................................................................................................................36
1.INTRODUÇÃO
O presente trabalho tem como tema saúde da criança sob a perspectiva do papel da enfermagem ante uma criança vítima de abuso infantil e tem como objetivos expor as dificuldades enfrentadas pela enfermagem no atendimento a crianças que foram vítimas de abuso; descrever sobre as violências sofridas pela criança; destrinchar o impacto da violência na vida das crianças; e identificar o papel da equipe de enfermagem no atendimento a criança vítima de abuso. 
Justifica-se pela necessidade da detecção do abuso e proteção à criança e adotou-se a metodologia qualitativa de caráter descritivo, utilizando como fonte de dados livros, leis, e artigos em websites como Google Acadêmico, Scielo, Academia.edu, PubMed, periódicos CAPES, BVS dos últimos 20 anos.
Para compreender a necessidade desse estudo é imprescindível considerar o aumento dos casos de violência contra a criança em suas diversas formas. De acordo com o Ministério da Mulher, da Família e dos Direitos Humanos, em 2020, o Disque 100 recebeu mais de 95,2 mil denúncias de violência contra crianças e adolescentes. As violações mais recorrentes são contra a integridade de crianças e adolescentes, como violência física (maus-tratos, agressão e insubsistência material) e violência psicológica (insubsistência afetiva, ameaça, assédio moral e alienação parental). (BRASIL, 2021)
O contato do profissional de enfermagem durante a consulta de acompanhamento de crescimento e desenvolvimento deve acontecer com olhar clínico e humanizado, sensível às alterações não apenas físicas como também as distorções comportamentais quesejam possíveis indicadores de situações de abuso. O cuidado de enfermagem tem como enfoque principal o bem estar e o conforto do cliente, que exige dos profissionais um esforço constante no entendimento da complexidade e fragilidade do ser humano sob sua responsabilidade. (SILVA; TONELLI; LACERDA, 2003)
Embora o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) defina criança na faixa etária de 0 a 11 anos e adolescente na faixa etária de 12 a 18 anos, o Ministério da Saúde adota a faixa etária definida pela OMS, sendo criança a faixa de 0 a 9 anos e adolescentes de 10 a 19 anos. (BRASIL, 2015)
2.REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Descrever Sobre as Violências Sofridas Pela Criança
A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica a violência contra a criança em quatro tipos: abuso físico, sexual, emocional ou psicológico e negligência, os quais podem resultar em danos físicos, psicológicos; prejuízo ao crescimento, desenvolvimento e maturação das crianças. (NUNES; SALES, 2016)
Pode ainda ser dividida em violência intrafamiliar e extrafamiliar. A violência intrafamiliar ocorre entre a vítima e um familiar. A violência extrafamiliar envolve pessoas que não são da família, sendo muitas vezes difícil a identificação, por medo de ameaças entre outras condições. (LAWDER; TAKAHASHI; OLIVEIRA, 2016)
O abuso físico envolve o uso da força física contra a criança ou adolescente, por parte dos pais, responsáveis, cuidadores, familiares ou pessoas próximas. Neste caso, a força física é usada de forma intencional, isto é, não ocorre de forma acidental, e tem como objetivo lesar, ferir ou destruir a vítima. Na maioria das vezes, este tipo de violência deixa marcas, sendo, portanto, o de maior visibilidade e de mais fácil diagnóstico. (PIRES e MIYAZAKI, 2005)
A OMS, 2003 define o abuso sexual de crianças como o envolvimento de uma criança em atividade sexual que ela não compreende totalmente, não tem capacidade para dar seu consentimento informado ou para o qual a criança, por seu desenvolvimento, não está preparada e não pode consentir ou que viola as leis ou tabus sociais.
Em cartilha disponibilizada pelo Governo Federal, diversos autores descrevem o abuso sexual como a forma de violência que acontece dentro do ambiente doméstico ou fora dele, mas sem a conotação da compra de sexo, podendo o agressor ser pessoa conhecida ou desconhecida da vítima. O fenômeno consiste numa relação adultocêntrica, sendo marcado pela relação desigual de poder; o agressor domina a criança e o adolescente, se apropriando e anulando suas vontades, tratando-os, não como sujeitos de direitos, mas sim como objetos que dão prazer e alívio sexual. (BRASIL, 2021)
A violência psicológica ocorre quando os adultos sistematicamente depreciam as crianças, bloqueiam seus esforços de autoestima e as ameaçam de abandono e crueldade. Essa forma de relacionamento, também difícil de ser quantificada, provoca grandes prejuízos à formação da identidade, da subjetividade, gerando pessoas medrosas ou agressivas e que, dificilmente, apresentarão à sociedade todo o potencial que poderiam desenvolver. (MINAYO, 2006) As formas mais comuns de violência psicológica são: rejeitar, isolar, aterrorizar, ignorar, corromper e criar expectativas irreais ou extremadas sobre a criança ou adolescente. (ALGERI e SOUZA,2006)
A cena cultural e social onde ocorre a violência psicológica tem que ser considerada como relevante, pois seu reconhecimento depende substancialmente do contexto em que se está inserido. Muitas vezes, a detecção da fonte da ocorrência pode ser dificultada pela omissão dos casos, já que a violência psicológica não deixa marcas tão expressivas. (NUNES e SALES, 2015)
A negligência é vista como um tipo de violência em que o agressor é passivo, e a agressão acontece justamente pela falta de ação e muitas vezes é tida como menos importante. O adulto negligente não pode ser “culpado” pelo que não fez, entretanto, a falta de ação em prover as necessidades da criança, o classifica como culpado. (NASCIMENTO et al, 2003) Há ainda que se considerar que os acidentes também podem ser classificados como um dos tipos de negligência, pois são passíveis de prevenção e resultantes do descuido dos responsáveis, da falta de investimento público e da omissão do controle do trânsito, entre outros. (ALGERI e SOUZA,2006)
2.2 Destrinchar o Impacto da Violência na Vida das Crianças
A experiência de violência vivenciada impacta na vida do indivíduo não apenas em suas relações afetivas, como modelo de relacionamento amoroso, mas também em outros contextos, legitimando a violência como estratégia de resolução de conflitos nas mais diversas situações. É válido ressaltar que crianças e adolescentes por estarem em processo de formação física e mental precisam de condições que favoreçam esse desenvolvimento, sendo que nesse período eles se encontram vulneráveis nas influências sociais. (REIS; PRATA; PARRA, 2018)
A violência sexual deixa como consequência um grande impacto na saúde física, psicológica e na vida de todo aquele que é vítima desse ato, bem como toda a família sofre. Com isso, se produz inseguranças e fragilidades. As pessoas que foram vítimas de abuso vivenciam situações de medo, pânico e perda da autonomia. (GUIMARÃES, 2021)
De acordo com Dalgalarrondo,2019 as crianças que sofrem abuso sexual podem apresentar comportamento hiper sexualizado em períodos após o abuso. Estudos indicam forte relação entre ter sofrido abuso sexual na infância e apresentar transtornos de identidade de gênero na adolescência, assim como no período adulto ter depressão, transtornos alimentares, transtornos da personalidade (em especial borderline ou histriônica) e transtornos relacionados a substâncias.
A vivência num ambiente de violência, onde os protagonistas são as suas figuras de vinculação, desenvolve nestas crianças a concepção de um mundo imprevisível, inseguro e assustador, promovendo a manifestação de sintomas de ansiedade, de evitamento e agressividade. Consequentemente, são descritos problemas comportamentais e emocionais, bem como o comprometimento ao nível da aprendizagem, cuja gravidade depende do nível de desenvolvimento da criança, severidade da violência presenciada e proximidade quer ao ambiente físico, quer à vítima. (MARTINS, 2009)
As consequências das relações e dos atos violentos ou das omissões, mesmo quando não são fatais, geram danos à saúde, pois causam traumas, sequelas e incapacidades temporárias ou permanentes; provocam sofrimentos físicos e emocionais frequentemente associados e levam à necessidade de atendimento médico, aumentando gastos com a saúde. Algumas síndromes provocadas pela violência física já foram identificadas pela literatura médica, tais como a síndrome do bebê sacudido (decorrente das fortes sacudidas no bebê), a síndrome da criança espancada (sofrimentos infligidos à criança ou ao adolescente como forma de castigo e de educá-los, geralmente gerando fraturas ósseas, hematomas, lesões cerebrais, queimaduras e outros sinais de crueldade), e a síndrome de Munchausen (a pessoa simula sintomas ou força o aparecimento de doenças). (BRASIL,2004)
É importante enfatizar que a violência psicológica causa, por si só, graves problemas de natureza emocional e física. Independentemente de sua relação com a violência física, a violência psicológica deve ser identificada, em especial pelos profissionais que atuam nos serviços públicos, sejam estes de saúde, segurança ou educação. Não raro, são detectadas situações graves de saúde, fruto do sofrimento psicológico, dentre as quais se destacam: dores crônicas (costas, cabeça, pernas, braços etc), síndrome do pânico, depressão, tentativa de suicídio e distúrbios alimentares. Como já dito anteriormente, isso significa que a violência psicológica deve ser enfrentada como um problema de saúde pública pelos profissionais que ali atuam, independentemente de eclodir ou não a violência física. (SILVA; COELHO; CAPONI, 2007).
Independente do contexto de violência, a criança é particularmente vulnerável a essas situações, já que é incapazde impedir o seu convívio, dependendo do adulto para protegê-la. A criança ou o adolescente que sofre uma forma de violência teria maior risco de vivenciar um subsequente ou simultâneo episódio violento, no mesmo ou em outro ambiente, o que é denominado pelos estudiosos como revitimização ou ciclo da violência, tornando mais difícil o rompimento dessas vivências violentas (AVANCI et al., 2008)
2.3 Identificar o Papel da Equipe de Enfermagem no Atendimento à Criança Vítima de Abuso
Os profissionais de saúde desempenham um papel fundamental no âmbito das políticas de superação da violência e de suas consequências. Compete aos mesmos a função de fazer um diagnóstico diferencial das lesões decorrentes dos maus-tratos, bem como conhecer o caminho a seguir nos casos de suspeita ou confirmação. No entanto, muitos desses profissionais encontram-se despreparados para conduta adequada perante uma situação de violência, ou simplesmente não sabem reconhecer lesões e comportamentos característicos de pacientes que são vítimas desse fenômeno, levando ao baixo número de notificações. (ALMEIDA et al, 2012) 
O enfermeiro é um dos profissionais que apresenta maior responsabilidade frente ao fenômeno de violência contra crianças, visto que é o principal sujeito mediador do cuidado e, geralmente, quando uma vítima procura um serviço de saúde, como a Atenção Primária à Saúde, por exemplo, o primeiro contato para atendimento é realizado pelo enfermeiro ou equipe de enfermagem. Além disso, o enfermeiro é o profissional responsável pela organização da maioria das linhas de cuidado dentro do Programa de Saúde da Família, ficando sempre em evidência e mais disponível para a população adstrita. (FERNANDES, 2020)
As principais ferramentas utilizadas para a identificação dos casos são a anamnese, exame físico e o processo de enfermagem. A criação de vínculos por meio do pacto de silêncio pedido pela situação, associados às habilidades de comunicação e acolhimento desenvolvidas pelo enfermeiro, são fundamentais para realizar a assistência adequada para a vítima de violência (MARTINS et al, 2017) 
Em um ambiente de emergência hospitalar, primeiramente, a vítima é atendida pelo médico plantonista, seguido do atendimento do perito do Instituto Médico Legal (IML). A equipe de enfermagem só é acionada neste momento se o médico precisa de auxílio. Logo após a criança ser avaliada pelo médico e perito, o médico do setor prescreve os primeiros cuidados e as medicações a serem administradas na criança. Após este momento, a equipe de enfermagem é acionada, presta os primeiros cuidados e executa a prescrição médica. Então, é acionado o conselho tutelar, uma vez que o problema não atinge somente a família mais também a rede social da criança. (GARCIA e NÓBREGA, 2009)
A equipe de enfermagem precisa dispor de protocolos, Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e a Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem em Saúde Coletiva (CIPESC) para a execução de uma assistência que garanta a continuidade da integralidade da tarefa juntamente à equipe multiprofissional, atuando na orientação e acolhimento dos familiares. É importante ressaltar que os profissionais que prestam atenção à criança neste período precisam passar por treinamentos específicos, tanto científico quanto técnico. (LOPES, 2020)
Os cuidados com a criança são diferentes dos cuidados que um adulto violentado recebe, sendo específicos e particulares, devendo abordar forma singular em cada etapa de seu crescimento e desenvolvimento. Numa emergência de violência sexual, quase sempre a criança é a vítima principal, que requer uma atenção diferenciada e especial, dadas as particularidades psicológicas e biológicas, que se faz necessário o uso de recursos humanos e materiais qualificados para o atendimento. (CARVALHO, et al 2010)
Portanto, é importante a equipe de enfermagem manter um elo de confiança com a criança durante todas as fases do atendimento, a fim de que transmita verdadeiras atitudes sinceras. A criança também precisa interagir com o ambiente hospitalar e com os profissionais envolvidos no seu cuidado, e estes devem explicar como serão realizadas as rotinas, os procedimentos e sua importância. (WOISKI e ROCHA, 2010).
A equipe de enfermagem deve estar preparada para enfrentar essa problemática e agir de forma a prevenir a violência contra crianças. É de extrema importância aprimorar o conhecimento do enfermeiro e demais profissionais de saúde para o enfrentamento e a promoção do cuidado integral à criança e ao adolescente. O enfermeiro precisa de um treinamento no serviço de atendimento à saúde, composto de aulas de capacitação e direcionamento especializado para o cuidado adequado de situações que sujeitam a vítima e a família. Lamentavelmente, muitas ocorrências não chegam ao conhecimento das equipes multiprofissionais, tornando difícil a intervenção (ROSA; MERLO; OLIVEIRA, 2021)
3. DISCUSSÃO E RESULTADOS
3.1 Dificuldades no atendimento à criança vítima de abuso
	A violência, no meio infantil, se traduz em um forte estressor em relação ao processo normal de crescimento e desenvolvimento, devendo ser considerado em sua totalidade, para o seu pleno reconhecimento, a fim de se poder implantar medidas eficazes para sua resolução. Quanto menor a idade, maior a vulnerabilidade e o risco de violência, pois o desempenho das atividades básicas de sobrevivência depende inteiramente do cuidador. (ALGERI e SOUZA,2006)
É imprescindível reconhecer o perfil de crianças que sofrem maus-tratos e as características do ato violento, bem como dos agressores, pois isso facilita a elaboração de políticas públicas que auxiliam o treinamento dos profissionais, o manejo e a prevenção desse agravo. O desconhecimento destas características dificulta a realização de atitudes assertivas com respaldo epidemiológico em diferentes campos de atuação, como os da saúde, justiça e educação. (CORREIA et al, 2022)
Segundo o Anuário Brasileiro de Segurança Pública de 2022, o Brasil registrou quase 20 mil casos de maus-tratos contra crianças e adolescentes em 2021. Este número representa um aumento de 21% em relação a 2020.
O crime com maior número de vítimas de 0 a 17 anos é o estupro com 73.442 casos identificados. A faixa etária mais atingida por esse tipo de crime é a de 10 a 14 anos. Nesse caso, existe uma significativa desigualdade de gênero, já que 85% das vítimas são do sexo feminino. A desigualdade de raça/cor não é significativa, mas a maior parte das vítimas é negra (51,6% dentre o total de registros com a raça disponível). Maus-tratos é o segundo tipo de crime que mais acomete crianças e adolescentes de 0 a 17 anos, com 28.098 casos identificados. 90% das vítimas têm até 14 anos. (REINACH et al, 2021)
É necessário antes de iniciar a intervenção, identificar a melhor forma de abordar o caso, a fim de elaborar um plano de trabalho em conjunto com a equipe multiprofissional. (THOMAZINE; OLIVEIRA; VIEIRA, 2009)
A abordagem à criança vítima de violência no ambiente hospitalar, principalmente quando o agressor é um membro da família, é tarefa de difícil manejo pelos profissionais, pois muitas culturas mantêm crenças, normas e instituições sociais que legitimam e por isso perpetuam a violência. Uma atitude ética implica imparcialidade nas ações; deste modo, para ser ético no atendimento de casos de violência à criança, o enfermeiro precisa empenhar-se para evitar que a criança seja entregue ao agressor e, ao mesmo tempo, não ser hostil com os familiares. (ANGELO et al, 2013)
Faz-se indispensável que as instituições de atenção desenvolvam ações de capacitação para os profissionais, devido a dificuldades dos mesmos em identificar e conduzir os casos relacionados a violência infantil, pela carência de conhecimento sobre a temática derivado de uma formação acadêmica deficiente. (SILVA; CERIBELLI, 2020)
O enfermeiro busca confirmar a violência à criança por meio de alterações físicas, exames complementares e relatos da criança e/ou do familiar.Para o enfermeiro, a confirmação desse tipo de violência desencadeia muita preocupação, uma vez que observa a ocorrência de tal evento em muitas famílias. (ANGELO et al, 2013)
O medo foi evidenciado como um dos principais obstáculos para a assistência de enfermagem. Sendo, um fator que influencia nas ações que serão tomadas levando na maioria dos casos a realização de subnotificações e negligência na prestação dos cuidados, negando a devida atenção que a temática exige, acarretando na carência de medidas preventivas para evitar incidência e reincidência. (SILVA; CERIBELLI, 2020)
Os profissionais passam por dificuldades como a carência de capacitação e medo para atuar na prevenção e na notificação; despreparo em lidar com o abuso; a falta de apoio e sigilo do conselho tutelar; falta de empenho; desconhecimento; interferência de sentimentos entre o profissional e a vítima; a incerteza; medo do agressor; acompanhamento das vítimas e a sobrecarga de tarefas; não saber para onde encaminhar a vítima. Estas dificuldades provocam o abandono de protocolar as notificações compulsórias e a busca anônima das autoridades. (ROSA; MERLO; OLIVEIRA, 2021)
Dos empecilhos que tornam a assistência falha, ressaltam-se a falta de conhecimento teórico sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) quanto ao fluxo e instrumentos de notificação, a carência de sensibilidade para identificar sinais de alerta e situações de risco como também o receio de retaliação por parte do agressor e até mesmo da família ou comunidade na qual o réu da notificação está inserido. (ROSA; MERLO; OLIVEIRA, 2021)
Para Ângelo et al,2012 não só constatar a violência é importante, mas também falar sobre a vivência no cuidado da criança que sofre violência intrafamiliar causa muita tristeza, pois descrever como a violência acontece deixa uma sensação de vazio, já que não consegue encontrar explicações para tal evento, visto que nada justifica a prática dessa violência. O profissional precisa ter habilidades para conseguir detectar possíveis casos de violência, para não deixar passar despercebidas vítimas de violência intrafamiliar.
O silêncio devido ao pacto familiar é causa de atraso nos cuidados e de subnotificação da violência contra crianças e adolescentes. Assim, a violência precisa ser enfocada por diversos ângulos, pois, dependendo do paradigma usado para compreender a razão pela qual esse fenômeno acontece no cotidiano de cada um, é que se estabelecerá uma adequada intervenção. Compreende-se que essa problemática exige abordagem especializada por parte dos enfermeiros devido à presença constante na sua práxis profissional. (ALGERI e SOUZA,2006)
A violência contra as crianças e os adolescentes pode ser entendida como uma forma grave de desrespeito aos direitos fundamentais, que é tratada como um fato natural ou como apenas um modo particular de os pais lidarem com os seus filhos, passando a ser considerada como um grave problema a de responsabilidade tanto do Estado, sociedade civil e principalmente das próprias famílias. Mais do que qualquer outro tipo de violência, a cometida contra a criança não se justifica, pois, as condições peculiares de desenvolvimento desses cidadãos os colocam em extrema dependência de pais, familiares, cuidadores, do poder público e da sociedade. (NUNES e SALES, 2015)
3.2 Sinais e Sintomas que Podem Ser Indicativos de Abuso Infantil 
Os sinais da violência se traduzem em consequências que podem ser distintas segundo a etapa do desenvolvimento. Quanto mais precoce, intensa ou prolongada a situação de violência, maiores e mais permanentes serão os danos para a criança e o adolescente. É importante saber que, em qualquer idade, nem sempre os sintomas são bem definidos. O que ocorre é que eles irão se acumulando e se potencializando à medida que progride a violência e/ou a ausência de tratamento. (BRASIL,2010)
Crianças que sofrem abusos constantes geralmente são medrosas, irritadiças e dormem mal. Elas podem apresentar sintomas de depressão, reações de estresse pós-traumático ou ansiedade. Por vezes, as vítimas de abuso apresentam sintomas semelhantes aos de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e são erroneamente diagnosticadas com esse transtorno. Pode ocorrer comportamento suicida ou violento. (PEKARSKY, 2020)
Existem muitas dificuldades para se firmar o diagnóstico de abuso sexual em crianças e adolescentes, visto estarem muitas vezes à mercê do autor de violência. Geralmente a suspeita de abuso sexual vem acompanhada de atitudes sexuais impróprias para a idade, demonstração de conhecimento sobre atividades sexuais superiores à sua fase de desenvolvimento, mudanças de comportamento, infecções urinárias de repetição. (BRASIL, 2010)
Alguns sintomas se sobressaem a curto prazo em vítimas de abuso na faixa etária de 11 meses a 12 anos, comprometendo seus comportamentos e transformando-os em indicativos para inadequações. Pode-se citar: choros frequentes, irritabilidade, apatia, atraso no desenvolvimento, distúrbios do sono, vômitos e dificuldades na alimentação/amamentação, desconforto no colo, dificuldade no desenvolvimento da fala, agressividade acentuada, ansiedade, medo de pessoas, pesadelos, tiques, manias, distúrbio alimentares, enurese e encoprese, tendência ao isolamento, ansiedade e medo, comportamentos obsessivos, automutilação, déficit de atenção, hiperatividade e uso de drogas. (ROSA; MERLO; OLIVEIRA, 2021)
A criança vítima de abuso psicológico, geralmente, é insegura, ansiosa, frustrada, superficial no relacionamento, passiva e muito envolvida no relacionamento com adultos. Em geral, o efeito emocional sobre as crianças torna-se óbvio na idade escolar, quando surgem dificuldades de se relacionar com professores e colegas. (PEKARSKY, 2020)
O estado geral do paciente que sofreu algum tipo de abuso físico propicia achados sugestivos de que ele seja vítima da violência. Entre os sinais estão: o comportamento agressivo ou apático, um aspecto desnutrido que pode estar associado com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Além disso, a anamnese e o exame físico podem apresentar relato de acidentes repetidos ou incompatíveis com o quadro clínico do paciente. (CORREIA, et al, 2022)
Já quando a criança é vítima de negligência, os profissionais devem ficar atentos para as internações frequentes, seja por doenças agudas ou crônicas e que evoluem de forma diferente da esperada para a doença, seja por enfermidades ou acidentes que poderiam ser evitados. (BRASIL,2010) Desnutrição, fadiga, falta de higiene ou falta de vestuário adequado e má evolução ponderal são sinais comuns de fornecimento inadequado de alimento, roupas ou abrigo. (PEKARSKY, 2020)
Normalmente, a detecção da negligencia fica mais fácil quando o profissional tem mais contato com a família, podendo, assim, compreender melhor a dinâmica familiar. Isso pode ser alcançado através das visitas domiciliares, que é uma modalidade de assistência importante da Atenção Básica. Após a identificação da violência emocional, a equipe deve intervir de forma multiprofissional, com médicos, enfermeiros, agentes de saúde e psicólogos para tentar resolver a questão da violência que a criança ou adolescente está sofrendo. (CORREIA et al, 2022)
3.3 A Identificação do Abuso infantil e a Notificação dos Casos 
A violência, dada sua natureza polissêmica, assume significados de acordo com épocas, locais e circunstâncias necessitando de abordagem multidisciplinar e intersetorial. Os serviços de saúde podem ser os primeiros a identificarem sinais de maus tratos e, portanto, atuarem como Unidades Sentinelas. (FERREIRA; CORTÊS; CONTIJO, 2019)
Os profissionais de saúde têm papel de destaque no atendimento às crianças e adolescentes vítimas de violência, agindo desde a identificação de sinais físicos e comportamentais ao tratamento de agravos, notificação e acompanhamento do caso, além do desenvolvimento de ações educativas junto às famílias e à comunidade. (COSTA et al, 2015)
O apoio médico diz respeito às necessidadesque a criança e o adolescente tenham em relação à violência sofrida, restaurando sua integridade física e bem-estar. O papel do médico, diante de um caso de violência, envolve diversas atribuições, entre elas: Identificar ou levantar suspeita sobre os casos trazidos a seu conhecimento através da anamnese e exame físico; prestar o atendimento emergencial necessário (clínico e/ou cirúrgico); prestar atendimento ambulatorial e interagir com os demais membros da equipe interdisciplinar. (GUZZO et al, 2009) O pediatra, geralmente, conhece as características emocionais, do desenvolvimento, educacionais e físicas de seu paciente antes do início de um eventual abuso, sendo capaz de detectar as subsequentes alterações adversas decorrentes dele. (FERREIRA, 2005)
O enfermeiro apresenta-se como agente necessário na articulação e no desenvolvimento de estratégias de enfrentamento à violência intrafamiliar contra crianças, uma vez que o seu trabalho está interligado ao gerenciamento do cuidado, sendo o profissional responsável por: coordenar e capacitar os Agentes Comunitários de Saúde (ACS). (SOUZA; SANTOS, 2013) O agente comunitário tem deveres com a comunidade que podem ser resumidos em funções básicas, tais como: identificar sinais e situações de risco, orientar as famílias e comunidade e encaminhar/comunicar à equipe os casos e situações identificadas. ACS deve ter conhecimento da história da família e do provável tipo de violência que está ocorrendo para saber quando e como fazer uma denúncia. (CARDOSO et al, 2011)
Fica evidente a importância dos profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) na prestação de apoio técnico, destacando-se o papel do psicólogo. Nesse contexto, é essencial que se estabeleça um fluxo de acolhimento, notificação, investigação epidemiológica, atendimento e acompanhamento integral das crianças vitimizadas e suas famílias, definindo as responsabilidades de cada setor, para que os enfermeiros inseridos na ESF possam compreender seus limites e possibilidades de atuação. (SOUZA; SANTOS, 2013)
A presença do psicólogo no NASF pode fortalecer e qualificar o processo de trabalho das equipes de ESF e dos ACS, ampliando as possibilidades de cuidado no território, por meio de ações de educação permanente, promoção de saúde, prevenção da violência e articulação com os demais dispositivos da rede de proteção. (CEZAR; ARPINI; GOETZ, 2017)
A atuação da equipe de enfermagem pode ser realizada em três níveis de prevenção: primária, secundária e terciária. Na prevenção primária, com estratégias voltadas a reduzir os casos de violência. O enfermeiro deve realizar o papel de educador buscando trabalhar com a comunidade a ideologia da proteção da criança e do adolescente, através de palestras, oficinas, constelação familiares e programas educativos a famílias em situação de risco. (SILVA e CERIBELLI, 2021)
Na prevenção secundária o enfermeiro deve identificar famílias com risco potencial para violência, no sentido de verificar a existência de crises situacionais, ou seja, elementos que seriam desencadeadores de alguma modalidade de violência. Além disso, o enfermeiro deve realizar visitas domiciliares para prover cuidados específicos aos grupos vulneráveis, promovendo, também, a educação em saúde. (ALGERI e SOUZA, 2006)
Já no nível terciário, quando já ocorreu a violência, o enfermeiro deve estar preparado para reconhecer os sinais das várias formas de violência contra crianças deve, portanto, fazer parte da rotina dos profissionais da saúde, assim como a abordagem dessas situações, que, às vezes, é de extrema complexidade. (WOISKI e ROCHA, 2010)
Torna-se imprescindível que o profissional de saúde tenha conhecimento amplo e consistente sobre a problemática da violência, para cumprir com o seu papel ético e legal. Portanto, ele deve comunicar oficialmente aos órgãos pertinentes os casos suspeitos ou confirmados de violência contra as crianças, adolescentes, adultos e idosos, com vistas à prevenção do problema, acompanhamento e proteção das vítimas. (RIBEIRO; SILVA, 2018)
Conforme estabelecido na Lei nº. 8.069/1990 do Estatuto da Criança e Do Adolescente (ECA) em seu artigo 13, os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos devem ser obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade de moradia da vítima, e em seu artigo 245 define como infração administrativa a não comunicação de tais eventos, pelos médicos, professores ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde. (BRASIL, 2002) 
O novo Código de Ética de Enfermagem, regulamentado pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), por meio da Resolução nº 0564, de 06 de novembro de 2017, traz em seu capítulo que trata de suas responsabilidades e deveres, no Art. 52°, parágrafo 4°, que é obrigação do profissional “a comunicação externa, para os órgãos de responsabilização criminal, independentemente de autorização, de casos de violência contra: crianças, adolescentes [...]”, e é proibido de “provocar, cooperar, ser conivente ou omisso com qualquer forma de violência contra a pessoa, família e coletividade, quando no exercício da profissão”, em seu Art. 64° (COFEN, 2017)
No campo da enfermagem, a notificação consiste em informar determinado setor ou órgão como o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) sobre os maus-tratos, abuso sexual ou outras formas de violência envolvendo menores. O maior de todos os problemas deste agravo é o temor dos abusadores e a falta de resolução dos casos denunciados na justiça. Perante o Estatuto da Criança e Adolescente. (FERREIRA; CORTÊS; CONTIJO, 2019)
A Ficha de Notificação Compulsória da Violência é composta por variáveis e categorias que englobam as violências autoprovocadas e as violências interpessoais. Por meio de seu preenchimento, torna-se possível revelar a magnitude da violência, sua tipologia, gravidade, perfil das pessoas envolvidas, sejam elas vítimas e/ou autores da agressão, localização de ocorrência, entre outras características dos eventos violentos. Assim, a notificação nos serviços de saúde deve ser realizada sempre que houver atendimento de uma situação suspeita ou confirmada de violência. Excepcionalmente nos casos de violência contra crianças e adolescentes, uma comunicação, relatório impresso e/ou uma cópia da ficha de notificação deve ser encaminhada ao Conselho Tutelar ou a autoridades competentes conforme estabelecido no ECA. (CEZAR; ARPINI; GOETZ, 2017) VIDE ANEXO 1 
O atendimento de denúncias de criança em situação de violência inicia-se habitualmente pelo Conselho Tutelar, que após esgotar as possibilidades de intervenção junto às famílias e constatando a necessidade de ações que ultrapassam seu campo de atuação, deverá encaminhar os casos ao Ministério Público (MP) considerado o curador dos direitos da infância que, por sua vez, poderá ou não determinar o encaminhamento do caso à esfera judiciária. Nessa instância, a denúncia adquirirá o status de processo judicial, demandando decisão do Juiz responsável pela Vara da Infância e Juventude. Após a abertura do inquérito, as evidências identificadas pela área técnica podem levar ao arquivamento da notificação ou instauração de processo. A intervenção judicial é decisiva e varia desde a destituição do poder familiar, determinação de medidas terapêuticas para a família, interdição de permanência e de contato com a criança vítima ou, até mesmo, da prisão do agressor. (GARBIN et al, 2015)
Em 2001, o Ministério da Saúde, reconhecendo o impacto social e econômico das violências, implantou a Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por acidentes e violências, por meio da Portaria nº 737. Em 2006, foi publicada a Portaria nº 1.356, implantando-se o Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA). Esse sistema tinha a finalidade de obter e divulgar dados epidemiológicos sobre violências e acidentes no Brasil, sendo estruturado em dois componentes: Vigilância Contínua e Vigilância Sentinela. O primeiro captava dados de violência doméstica, sexual e/ou outras em serviços de saúdepor meio do preenchimento de uma ficha denominada “Ficha de notificação/investigação individual de violência doméstica, sexual e/ou outras violências”. O segundo componente, VIVA Sentinela ou Vigilância por Inquérito, constituiu-se em uma modalidade de vigilância pontual realizada com base nas notificações de violência em serviços sentinelas de urgência e emergência. (CEZAER; ARPINI; GOETZ, 2017)
Apesar dos avanços no sentido de garantir a obrigatoriedade da notificação, ainda se trata de um fenômeno invisível na rotina dos profissionais de saúde. A subnotificação está relacionada à falta de informações técnicas e científicas do assunto. Além disso, existem vários entraves à notificação no Brasil, como escassez de regulamentos que firmem os procedimentos técnicos, ausência de mecanismos legais de proteção aos profissionais encarregados de notificar, falha na identificação da violência no serviço de saúde e a quebra de sigilo profissional. (GARBINI et al, 2015)
3.4 Prevenção e Educação em Saúde
Os estudos evidenciam que as diferentes formas de violência podem ser prevenidas, como qualquer agravo de saúde. Contudo, é preciso estabelecer ações que visam o acompanhamento e reconhecimento do problema, identificação de grupos e fatores de vulnerabilidade para que assim sejam implantadas ações focadas nesse público alvo. Neste contexto, o enfermeiro deve realizar o papel de educador buscando trabalhar com a comunidade a ideologia da proteção da criança e do adolescente, através de palestras, oficinas, constelação familiar e programas educativos a famílias em situação de risco. (SILVA E CERIBELLI, 2021)
É imprescindível ressaltar que a promoção da saúde está intrinsecamente ligada à educação, remodelando o conceito de que a educação somente aparece correlacionada ao ambiente escolar, ao mesmo tempo em que a saúde está exclusivamente relacionada aos serviços de saúde. (FRAZÃO; ARRUDA, ALVES, 2022)
É função primordial do enfermeiro educar a população em qualquer oportunidade, em todos os contatos possíveis, divulgando a ideologia de proteção aos direitos da criança, orientando através de palestras, criando programas educativos para pais, sobretudo os de risco (dependentes químicos), entre outros, pois só desta forma haverá uma tentativa mais ampla com relação à prevenção do fenômeno da violência intrafamiliar. (ALGUERI, 2005)
Um dos fatores mais complexos para criar alternativas de soluções relativas à violência intrafamiliar é que, como qualquer assunto que se relacione à família, é encarado como um problema privado, no qual outras pessoas, inclusive muitos dos profissionais de saúde, relutam em envolver-se. A intervenção junto às famílias foi, durante muito tempo, vista como uma forma de invasão de privacidade. A equipe de enfermagem deve estar preparada para enfrentar essa problemática e agir de forma a prevenir a violência contra crianças. O educador em saúde deve ter em objetivo a intervenção dos maus-tratos infantis, tendo o papel de intervir, prevenir, proteger e impedir qualquer recorrência contra a criança. (ROSA; MERLO; OLIVEIRA, 2021)
A atenção primária é o ambiente mais propício para identificação e prevenção de casos de violência infantil. Portanto, a capacitação dos profissionais que atuam neste setor é essencial, devendo-se enfatizar o conhecimento das políticas que guardam os direitos das crianças e adolescentes, bem como a rede de proteção para as vítimas. (SILVA E CERIBELLI, 2021)
Cabe à atenção primária ações educativas que frisem a proteção da criança e do adolescente. Podendo se estabelecer ações como palestras que visem transmitir formas de lidar com conflitos familiares e métodos alternativos de se educar, intervenções durante o pré-natal para fortalecimento do vínculo com a criança e até mesmo o planejamento familiar como forma de prevenir gravidez indesejada, tendo todas essas ações o objeto de diminuir a incidência e prevalência da violência. (SILVA E CERIBELLI, 2021)
No que diz respeito à violência sexual, considerando que existe o componente sexual nessa modalidade de violência, preveni-la envolve educar para a sexualidade, fazendo com que a criança, desde pequena, saiba discernir um ato de violência, assim como a se auto proteger, garantindo o seu direito de dizer "não" às investidas sexuais do perpetrador, bem como revelando o segredo solicitado a alguém de sua confiança. (SPAZIANI e MAIA, 2015)
Fica clara a importância de propostas e ações de intervenção que objetivem não apenas o tratamento das vítimas, mas o envolvimento de diferentes atores na prevenção do abuso infantil. Pais, professores, alunos e outros profissionais podem passar a ter um papel mais ativo nessa direção, evitando que novos atos de violência sejam cometidos e rompendo ciclos abusivos cujas repercussões se manteriam durante anos. (PELISOLI e PICCOLOTO, 2010)
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante das pesquisas que envolveram o abuso infantil e seu impacto na saúde da criança, considera-se que a equipe de enfermagem, por ter um contato mais direto e frequente com seus pacientes, tem papel fundamental na detecção, proteção e notificação de casos de crianças que sofreram algum tipo de maus tratos.
A partir dos estudos revisados entende-se que o papel da equipe de enfermagem frente ao abuso infantil é não só de diagnóstico por meio de anamnese e exame físico, mas também de mediador do cuidado, o que fará com que ele preste uma atenção continuada e humanizada, protegendo o paciente de continuar em uma situação de violência. Contudo, muitos profissionais não dispõem do conhecimento necessário para que essa intervenção seja realizada da maneira correta, necessitando de um treinamento para que haja o cuidado adequado perante essas situações. 
 Estar em um ambiente violento provoca incontáveis danos à saúde da vítima, que por estar em processo de desenvolvimento acaba sendo mais suscetível aos riscos a que está exposta. Conforme observado em análise de dados do Ministério da Saúde, a exposição a violência na infância faz com se desenvolvam adultos predispostos a transtornos emocionais e comportamentais, dificuldades de aprendizado e com mais propensão a disseminar a violência.
Constata-se por meio da análise dos artigos e pesquisas utilizadas que o papel da equipe de enfermagem ante uma criança vítima de abuso infantil não se limita ao diagnóstico das lesões decorrente aos maus tratos, mas é também o de acolher e atuar na prevenção, promoção, reabilitação e manutenção da saúde desta, contribuindo para que ela não continue em um ambiente violento, realizando a notificação ao conselho tutelar para que eles ajam em prol da segurança da vítima. 
A proposta descrita neste estudo é que a redução dos casos de abuso está diretamente ligada a capacidade do enfermeiro e demais profissionais de saúde que necessitam atuar em favor da criança que é vítima de maus tratos. É essencial que eles detenham o conhecimento necessário para atuar de forma eficaz no combate e prevenção dessas situações, assegurando os devidos encaminhamentos aos agentes que excedam o ambiente clínico.
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6. ANEXOS
6.1 Ficha de Notificação de Violência Interpessoal e Autoprovocada
	ETAPAS
	PERÍODOS
	
	Jan.
	Fev.
	Mar.
	Abr.
	Mai.
	Jun.
	Jul.
	Ago.
	Set.
	Out.
	Nov.
	Dez.
	Definição do Tema
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Definição dos Objetivos
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Revisão de Literatura
	
	
	
	X
	X
	X
	
	
	
	
	
	
	Entrega 
Pré- Projeto
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	Apresentação Pré- Projeto
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	Discussão e Resultados
	
	
	
	
	
	
	
	X
	X
	
	
	
	Resumo
	
	
	
	
	
	
	
	
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	Conclusão
	
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	Entrega TCC
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	Apresentação TCC
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
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6.2 Cronograma