27---XXI-CIRURGIA-ESOFAGOGSTRICA

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214 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
XXI CIRURGIA ESOFAGOGÁSTRICA 
Raphael Carvalho Sodré Duarte
1. INTRODUÇÃO
Pacientes portadores de doença gastroesofágicas candidatos a trata-
mento cirúrgico necessitam de cuidados especiais, em decorrência das 
peculiaridades anatômicas e fi siológicas destes órgãos, principalmente o 
esôfago, bem como da fi siopatologia de suas doenças. 
Avaliação pré-operatória minuciosa, com tratamento ou compensa-
ção de distúrbios clínicos e nutricionais e os cuidados pós-operatórios 
são fundamentais para o sucesso do tratamento. A evolução e experi-
ência notáveis em cirurgia, diagnóstico, imagem e tratamento cirúrgico 
de doenças de esôfago ao longo das duas últimas décadas trouxeram 
melhores resultados, como a redução substancial da morbidade e mor-
talidade associadas a cirurgias de esôfago. Diversos cuidados, multidis-
ciplinares, mostraram-se efi cazes neste propósito.
2. PRÉ-OPERATÓRIO EM 
CIRURGIA GASTROESOFÁGICA
2.1. Avaliação nutricional 
Doenças que levam a obstrução da luz esofágica e do antro gástrico po-
dem levar a alterações no estado nutricional. Pacientes com doenças esofá-
gicas obstrutivas geralmente são idosos, debilitados e malnutridos. Meses 
de nutrição insufi ciente não podem ser corrigidos em curto espaço de tem-
po, porém anemia, desidratação, anormalidades hidroeletrolíticas podem 
ser corrigidas com suporte intravenoso e monitoramento laboratorial. 
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Na admissão ou o mais breve possível, o paciente necessita de avalia-
ção nutricional, já que a desnutrição pode levar ao aumento das taxas de 
morbimortalidade por complicações relacionadas a anastomoses, síntese 
da parede abdominal e aumento do índice de infecção pós-operatória.
2.2. Preparo nutricional 
Nos casos em que a ingesta oral é impedida pela obstrução esofágica, 
dilatação esofágica de estenose benigna e colocação de sonda naso-en-
teral está indicada. Na impossibilidade desta conduta, pode-se realizar 
jejunostomia (videolaparoscópica ou convencional), no intuito da preser-
vação gástrica para possível cirurgia de substituição do conduto esofági-
co. Se a perda ponderal exceder 10% do peso, nutrição enteral com pelo 
menos 2.000Kcal/dia, hiperproteica deve ser administrada de sete a dez 
dias antes da cirurgia. Considerar nutrição parenteral total na impossi-
bilidade de nutrição enteral (impedimento de acesso ao trato digestivo). 
Nos casos de tumor gástrico ou esôfago, a recuperação nutricional é 
mais difícil, pela associação da malignidade à obstrução do trato diges-
tivo. Nesses casos, o preparo nutricional é fundamental até que possa ser 
tratada a afecção do paciente.
2.3. Avaliação cardiológica
Avaliação cardiológica pré-operatória é mandatória em pacientes 
portadores de Doença de Chagas, necessitando de radiografi a de tórax 
e eletrocardiograma. Todo o paciente com cardiopatia prévia, ou idoso 
deve ter investigação minuciosa, com eletrocardiograma holter, ecocar-
diograma e testes de esforço. Nos pacientes com megaesôfago chagásico, 
a cardiopatia é encontrada em 50% dos casos. Atentar para alterações 
eletrocardiográfi cas como: bloqueio do ramo direito (BRD) e extrassís-
toles ventriculares.
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2.4. Avaliação respiratória
Várias afecções respiratórias podem ser decorrentes de doença gas-
troesofágicas, principalmente esofágicas, consequentes a fenômenos as-
pirativos em afecções obstrutivas ou por refl uxo gastroesofágico com 
aspiração secundária. Broncopneumonia, abcesso pulmonar, laringite/
tosse crônica, estridor laríngeo, asma e acometimento de vias aéreas por 
invasão tumoral são exemplos e podem ser agravadas por tabagismo, 
alterações estruturais torácicas e idade avançada. 
Avaliação pré-operatória mínima consiste em radiografi a de tórax, 
podendo ser completada com prova de função pulmonar (espirometria) 
e gasometria arterial. Nos casos de neoplasia esofágica, broncoscopia é 
importante para avaliação da invasão de árvore traqueobrônquica. 
2.5. Preparo cardiorrespiratório
Preparo pré-operatório completo é essencial para o bom resultado 
pós-operatório. A cessação do tabagismo e um regime gradual de exer-
cícios em casa auxiliam a minimizar complicações pós-operatórias car-
diorrespiratórias e incentivar a mobilização precoce. Cardiopatias devem 
ser referenciadas para otimização pré-operatória em caso de repercussão 
clínica. Caso exista cardiopatia que promova arritmia importante (Do-
ença de Chagas, por exemplo), recomenda-se passagem de marca-passo 
cardíaco no pré-operatório. 
Quanto ao preparo do sistema respiratório, o tratamento deve ser 
instituído no pré-operatório com suspensão do tabagismo, fi sioterapia 
respiratória, uso de broncodilatadores, mucolíticos e, eventualmente 
antibióticos ou corticoides. Pneumonia aspirativa deve ser tratada no 
pré-operatório.
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2.6. Medidas gerais na admissão para pacientes com obstru-
ção esofágica ou antropilórica
  Solicitar os seguintes exames: Eletrólitos, albumina, transferri-
na, hemograma, ureia e creatinina (avaliar estado nutricional ou 
desequilíbrio hidroeletrolítico). Sua coleta deve ser realizada 
antes de iniciar hidratação venosa, após coleta sanguínea;
  Solicitar fi sioterapia respiratória e motora;
  Avaliar necessidade de suporte nutricional em caso de perda 
ponderal acima de 10% do peso nos últimos 6 meses;
  Promover otimização cardiopulmonar, caso risco cardiológico 
elevado.
3. SITUAÇÕES ESPECÍFICAS
3.1. Preparo do estômago
• Obstrução da luz antropilórica
Em afecções nas quais ocorra obstrução da luz antropilórica, o quadro 
clínico é caracterizado por episódios de vômitos repetidos, com perda de 
grande volume e eletrólitos, devendo estes serem corrigidos no pré-opera-
tório (alcalose hipoclorêmica, hipopotassêmica com acidúria paradoxal). 
A adoção da sondagem nasogástrica de grosso calibre (18F) permite 
o esvaziamento gástrico, aspiração e lavagens sucessivas com solução 
cristaloide, descomprimindo o estômago, permitindo que o mesmo ad-
quira, pelo menos parcialmente, a motilidade e dimensões anteriores, 
diminuindo o edema da parede gástrica, o que acontece após dois a 
quatro dias da sondagem. Devido estase gástrica, o uso de antibióticos 
de amplo espectro profi laticamente se impõe (cefalosporinas de segunda 
geração e antibióticos com atividade antianaeróbios).
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• Hemorragia digestiva alta
No caso de hemorragia digestiva alta intensa por doença ulcerosa, 
proceder inicialmente com estabilização hemodinâmica. Depois disso, 
antes de se realizar a endoscopia, uma sonda de grosso calibre é coloca-
da no estômago com a fi nalidade de se verifi car a presença de sangue, 
e se positivo, esvaziá-lo dos coágulos e do conteúdo retido. Se o san-
gramento for causado por gastrite difusa ou ulcera aguda, a infusão de 
solução salina gelada e antiácida por sonda pode ser efetiva no controle 
da hemorragia. O sangramento intenso e o choque hemodinâmico po-
dem precipitar infecção, motivo pelo qual antibioticoprofi laxia é bem 
indicada nesta situação.
• Perfuração gastroduodenal
Nas lesões gastroduodenais perfuradas são obrigatórias condutas de 
ressuscitação (restaurar equilíbrio hidroeletrolítico, ácido básico e reposi-
ção de perdas sanguíneas), por um curto período, antes da cirurgia. A pre-
cipitação da intervenção aumenta a taxa de mortalidade, principalmente 
nos casos em que a perfuração já ocorreu há várias horas, pela grande 
sequestração de líquido extracelular e consequente hipovolemia. Durante 
a estabilização, o paciente deve permanecer em posição supina, submetido 
a analgesia com morfi nomiméticos, descompressão gástrica com sonda 
nasogástrica e com aspiração contínua, além de antibioticoterapia. 
3.2. Preparo do esôfago
Pacientecom estase esofágica secundária à estenose ou, principal-
mente, megaesôfago, é indicada a limpeza do órgão no pré-operatório 
imediato (24h antes do procedimento), com o objetivo de evitar aspi-
ração no momento da intubação ou vazamento de conteúdo esofágico 
para o mediastino quando ocorrer abertura na luz do órgão. Limpeza é 
feita com passagem de sonda de Fouchet pela via oral e infusão de soro 
fi siológico até retorno límpido, 24h antes da cirurgia, dieta oral líquida 
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com líquidos claros e sem resíduos, além de 8h de jejum antes do pro-
cedimento. 
3.3. Preparo do cólon
Em casos de neoplasia gástrica avançada com suspeita de invasão 
de cólon ou neoplasia esofágica (distal ou junção esofagogástrica) o 
preparo do cólon pode ser realizado, mesmo quando a primeira opção 
de reconstrução do conduto é planejada com a utilização do estômago, 
considerando anatomia gástrica desfavorável ou comprometimento ne-
oplásico do órgão, muitas vezes diagnosticados no intraoperatório. 
Há evidências na literatura contra a utilização do preparo mecâni-
co. Vários artigos, incluindo metanálises chegaram à mesma conclusão, 
não identifi cando benefícios na prevenção de infecção ou deiscência de 
sutura em indivíduos que foram submetidos a esta técnica, todavia, o 
preparo intestinal mecânico ainda é procedimento padrão em todo o 
mundo. Deve ser realizado com Manitol 10%, de 750 – 1500mL admi-
nistrado em um curto intervalo de tempo (60-90min). 
4. CUIDADOS INTRAOPERATÓRIOS
Pacientes que se submeterão a esofagectomia necessitam de aces-
so venoso central para monitoramento da Pressão Venosa Central no 
intra e pós-operatório com acesso em subclávia direita para facilitar a 
dissecção do esôfago cervical. Deve-se atentar para controle rigoroso da 
diurese e volemia, para evitar desidratação ou hiper-hidratação. 
Cateterização peridural para analgesia pós-operatória é desejável na 
otimização do controle da dor pós-operatória e deambulação precoce 
do paciente. Meias de compressão elástica devem ser usadas associadas 
à heparina subcutânea antes da indução anestésica segundo recomenda-
ção da literatura para evitar TVP.
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 Articular medidas e o momento de fazê-las com a equipe anestésica 
é desejável para o sucesso do procedimento. Técnica operatória meticu-
losa associada às medidas supracitadas são essenciais para a boa recu-
peração do paciente, extubação precoce, minimização das complicações 
cardiopulmonares e alta precoce.
5. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS 
De maneira geral, toda cirurgia gastresofágica necessita de prevenção 
efi caz de náuseas e vômitos no pós-operatório, pelo risco desidratação, 
distúrbios eletrolíticos, deiscência de suturas, sangramentos, broncoas-
piração e ruptura de esôfago.
5.1. Fundoplicatura videolaparoscópica
  Sem necessidade de drenos ou sondas;
  Dieta pastosa conforme aceitação pode ser oferecida no dia se-
guinte, com alta hospitalar após 24h-48h.
5.2. Cardiomiotomia a Heller com Fundoplicatura
Início de dieta líquida no primeiro DPO;
  Dieta pastosa no segundo dia e durante a primeira semana;
  Alta geralmente após 48-72h. Habilitado a retornar as ativida-
des após 7-14 dias.
5.3. Esofagectomias
  No Hospital Universitário Onofre Lopes, o pós-operatório ime-
diato de uma esofagectomia deve ser dentro do ambiente UTI;
  Monitorização cardíaca, oximetria digital, verifi cação criteriosa 
de parâmetros como Pressão venosa central, diurese, tempera-
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tura axilar, volume e aspecto de conteúdo de drenos e sondas;
  Dieta oral Inicialmente zero, evoluindo para 25mL de líquidos 
claros a cada 15 minutos de acordo com aceitação assim que 
houver ruídos hidroaéreos. A dieta por sonda enteral ou jeju-
nostomia também deve ser iniciada assim que houver ruídos 
hidroaéreos; 
  Hidratação deve ser feita a critério médico, apenas para evitar 
hipotensão assim como hipervolemia, já que a hiperidratação 
pode precipitar complicações cardiopulmonares graves. Deven-
do ser reduzida após início de dieta enteral e cessada após boa 
aceitação de dieta por via oral;
  Deambulação deve ser estimulada no 1º DPO; 
  Profi laxia contra náuseas e vômitos deve ser feita rigorosamente 
com antieméticos potentes, como ondansetrona, droperidol e 
prometazina prescritos de acordo com a necessidade. A ocor-
rência de vômitos em pós operatório de cirurgia esofagogástrica 
aumenta substancialmente o risco de deiscência anastomótica;
  Analgesia intravenosa com dipirona 1g de 6/6 h ou 4/4horas, 
anti-infl amatórios não hormonais (uso cauteloso), derivados de 
morfi na associada a analgesia peridural de acordo com a de-
manda do paciente é particularmente útil em facilitar a boa to-
alete pulmonar e minimizar o risco de atelectasias;
  Na medida em que se constata o funcionamento intestinal, pode 
ser iniciada a ingesta oral cuidadosa de líquidos e, aproximada-
mente no 6º dia pós-operatório, a maioria dos pacientes pode 
ingerir dieta pastosa, ainda associada à dieta por jejunostomia;
  Fisioterapia respiratória e motora são imprescindíveis, con-
traindicando auxílio ventilatório sob pressão inspiratória. De-
ve-se estimular sentar fora do leito e deambular com ajuda após 
pelo menos 6 horas do procedimento;
  Dreno de tórax é retirado assim que houver expansão pulmo-
nar, ausência de oscilação de líquido, ausência de fuga aérea e 
drenagem menor que 50mL em 24h. Fisioterapias motora e 
respiratória são indispensáveis durante todo o internamento. 
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5.4. Gastrectomias parciais
  Caso se opte pela passagem de sonda nasogástrica, a mesma 
pode ser mantida até o retorno da motilidade gastrintestinal, no 
2º ou 3º dia pós-operatório ou com a diminuição do débito para 
200 a 300mL por dia com líquido de cor verde claro;
  Dieta iniciada por líquidos, gradativamente de acordo com a 
tolerância, sem grandes quantidades de carboidratos, para não 
ocorrer síndrome de dumping; 
  A antiobioticoprofi laxia deve cessar após 24h do seu início em 
caso de gastrectomias eletivas e sem complicações;
  A sonda vesical deve ser retirada assim que o paciente estiver 
bem acordado e hemodinamicamente estável;
  Uso de Inibidor de bomba de próton de 12/12 horas é essencial 
para prevenir ulcera de boca anastomótica;
  Analgesia, fi sioterapia respiratória, profi laxia contra náuseas e 
vômitos, além de prevenção da trombose venosa profunda de-
vem ser realizados de maneira similar a citada no pós operatório 
de esofagectomias.
5.5. Gastrectomia total
  Sonda nasoenteral ou jejunostomia para suporte nutricional em 
pós operatório imediato, que pode ser iniciado assim que hou-
ver motilidade gastrointestinal;
  Manter hidratação parenteral até que as necessidades nutritivas 
e hidroeletrolíticas do doente sejam supridas por via enteral;
  A avaliação da anastomose esôfago-jejunal pode ser realizada 
com teste do azul de metileno via oral com observação do dreno 
de vigília e /ou complementa-se com estudo contrastado com 
contraste iodado; 
  Deve ser feita reposição com vitamina B12 intramuscular tri-
mestralmente e complementação periódica de ferro para se evi-
tar anemia megaloblástica e ferropriva; 
  Analgesia, fi sioterapia respiratória, profi laxia contra náuseas e 
vômitos, além de prevenção da trombose venosa profunda de-
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vem ser realizados de maneira similar a citada no pós-operató-
rio de esofagectomias;
  Analgesia, fi sioterapia respiratória, profi laxia contra náuseas e 
vômitos, além de prevenção da trombose venosa profunda de-
vem ser realizados de maneira similar a citada no pós operatório 
de esofagectomias.
LEITURA COMPLEMENTAR
Cecconello I, Ziberstein B, Pajecki D, Jureidini R. Cirurgia do Esôfago 
In: Zilberstein B, Habr-Gama A, Gama-RodriguesJ, Saad WA, Mach-
ado MCC, Cecconello I, et al. Cuidados Pré e Pós-Operatórios em 
Cirurgia Digestiva e Coloproctológica. 2a ed. São Paulo: Roca; 2001. 
p.3-9. 
Gama-Rodrigues J, Bresciani CJC, Jacob CE. Cirurgia do Estômago. 
In: Zilberstein B, Habr-Gama A, Gama-Rodrigues J, Saad WA, Mach-
ado MCC, Cecconello I, et al. Cuidados Pré e Pós-Operatórios em 
Cirurgia Digestiva e Coloproctológica. 2a ed. São Paulo: Roca; 2001. 
p.11-5. 
Low DE. Evolution in perioperative management of patients un-
dergoing oesophagectomy. British Journal Of Surgery, Virginia; 
2007;94(6):655-6.
Valezi AC, Júnior JM, Marson AC, Brito EM, Souza JCL. Tratamento 
do megaesôfago chagásico grau II por laparoscopia: experiência em 12 
casos. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2004;31(5):148-53. 
Platell C, Hall J. What is the role of mechanical bowel prepara-
tion in patients undergoing colorectal surgery? Dis Colum Rectum. 
1998;41(7):875-82.
Fa-Si-Oen P, Roumen R, Buitenweg J, van de Velde C, van Geldere D, 
224 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL
Putter H, et al. Mechanical Bowel Preparation or Not? Outcome of a 
Multicenter, Randomized Trial in Elective Open Colon Surgery. J AM 
Coll Surg, 2002;194(1):40-7.
Güenaga KF, Matos D, Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel prepara-
tion for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011 
Sep 7;(9):CD001544. 
Slim K, Vicaut E, Panis Y, Chipponi J. Meta-analysis of randomized 
clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel 
preparation. British J Surg. 2004;91(9):1125-30.
Kita T, Mammoto T, Kishi Y. Fluid Management and Postoperative Re-
spiratory Disturbances in Patients With Transthoracic Esophagectomy 
for Carcinoma. Japan Journal of Clinical Anesthesia. 2002;14(4):252-6.
Apfel C, Kranke P, Katz MH, Goepfert C, Papenfuss T, Rauch S, et al. 
Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed 
postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial de-
sign. Br J Anaesth. 2002;88(5):659-68.
Gama-Rodrigues J, Deutsch CR. Cuidados pré e pós-operatórios na 
cirurgia do esôfago, estômago e Intestino delgado. In: Jorge Filho I. 
Cirurgia Geral: Pré e Pós-operatório. 2a ed. São Paulo: Atheneu; 2011. 
p.765-73.