Efeitoprogramaexercicio-Matias-2020

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Matias, Monayane Grazielly Leite.
 Efeito de um programa de exercício funcional associado a ETCC
na dor, desempenho funcional, qualidade de vida e aspectos
emocionais de pacientes com Fibromialgia: Ensaio clínico
randomizado, placebo-controlado e duplo-cego / Monayane
Grazielly Leite Matias. - 2020.
 68f.: il.
 Dissertação (Mestrado em Fisioterapia) - Universidade Federal
do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de
Pós-Graduação em Fisioterapia. Natal, RN, 2020.
 Orientador: Prof. Dr. Wouber Hérickson de Brito Vieira.
 Coorientador: Prof. Dr. Rodrigo de Abreu Pegado.
 1. Fibromialgia - Dissertação. 2. Exercício - Dissertação. 3.
Estimulação Transcraniana por Corrente Continua - Dissertação.
4. Neuromodulação - Dissertação. 5. Dor - Dissertação. I.
Vieira, Wouber Hérickson de Brito. II. Pegado, Rodrigo de Abreu.
III. Título.
RN/UF/BSCCS CDU 615.82
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Elaborado por Adriana Alves da Silva Alves Dias - CRB-15/474
1 
 
 
 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE 
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA 
 
 
 
Efeito de um programa de exercício funcional associado a ETCC na 
dor, desempenho funcional, qualidade de vida e aspectos emocionais de 
pacientes com Fibromialgia: Ensaio clínico randomizado, placebo-
controlado e duplo-cego 
 
 
MONAYANE GRAZIELLY LEITE MATIAS 
 
 
 
 
 
NATAL/ RN 
2020 
 
 
2 
 
 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE 
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA 
 
 
 
Efeito de um programa de exercício funcional associado a ETCC na 
dor, desempenho funcional, qualidade de vida e aspectos emocionais de 
pacientes com Fibromialgia: Ensaio clínico randomizado, placebo-
controlado e duplo-cego 
 
 
MONAYANE GRAZIELLY LEITE MATIAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NATAL/ RN 
2020 
Dissertação de mestrado apresentada ao programa 
de pós-graduação em fisioterapia da UFRN como 
requisito para obtenção do título de Mestre em 
Fisioterapia. 
 
Orientador: Prof. Dr. Wouber Hérickson de Brito 
Vieira 
Co-orientador: Prof. Dr. Rodrigo de Abreu Pegado 
 
3 
 
 
 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE 
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia 
ANA RAQUEL RODRIGUES LINDQUIST 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
https://sigaa.ufrn.br/sigaa/public/docente/portal.jsf?siape=2179208
4 
 
 
 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE 
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA 
 
 
 
Efeito de um programa de exercício funcional associado a ETCC na 
dor, desempenho funcional, qualidade de vida e aspectos emocionais de 
pacientes com Fibromialgia: Ensaio clínico randomizado, placebo-
controlado e duplo-cego 
 
BANCA DE DISSERTAÇÃO DE MESTRADO 
 
 
 
Prof. Dr. Wouber Hérickson de Brito Vieira – Presidente - UFRN 
Prof. Dr. Sandra Cristina Andrade - UFRN 
Prof. Dr. Alexandre Hideki Okano – Universidade Federal do ABC 
 
 
 
 
NATAL/ RN 
2020 
 
 
5 
 
 
DEDICATÓRIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aos meus pacientes que são o motivo 
 da minha pesquisa, UFRN por permitir 
que esse trabalho exista, a Deus e a 
 minha família meu porto seguro. 
 
v 
 
6 
 
 
AGRADECIMENTOS 
 
Agradeço primeiramente a Deus, a UFRN por proporcionar esse projeto, a todos 
os pacientes que confiaram e acreditaram nesse estudo, ao Prof. Dr. Wouber Hérickson 
de Brito Vieira e Prof. Dr. Rodrigo Abreu Pegado por toda a orientação, aos professores 
que compuseram a banca e aos meus amigos e familiares que me apoiaram nesse 
processo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
vi 
 
7 
 
 
Lista de Figuras 
 
Figura 1 - Distribuição dos grupos e intervenções durante as semanas de estudo 
Figura 2 – Áreas corporais com os 18 pontos dolorosos ACR/1990 
Figura 3 – Sistema encefalograma EEG 10/20 
Figura 4 – Escore de dor durante as diferentes avaliações em ambos os grupos. 
Figura 5 - Valores de média e desvio-padrão de LDP durante as diferentes avaliações em 
ambos os grupos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
vi 
 
8 
 
 
Lista de Tabelas 
 
Tabela 1 – Caracterização da amostra 
Tabela 2 – Análise da ANOVA multivariada 
Tabela 3 - Efeitos adversos de ambos os grupos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
vii 
 
9 
 
 
Lista de Abreviações 
 
FM - Fibromialgia 
ETCC – Estimulação transcraniana por corrente contínua 
ACR – The American College of Rheumatology 
GEEA – Grupo exercício funcional e estimulação ativa 
GEEP – Grupo exercício funcional e estimulação placebo 
M1 – Área motora primária 
DLPFC – Área dorsolateral supra orbital direita 
EVA – Escala visual analógica 
LDP – Limiar de dor a pressão 
TC6M - Teste de caminhada de 6 minutos 
FIQ – Questionário do impacto da Fibromialgia 
IDB – Índice de depressão de Beck 
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences 
SNC – Sistema nervoso central 
S1 – Área sensorial primária 
EEG – sistema internacional do eletroencefalograma 
C3 – Central 3 
T1 - Avaliação pré tratamento 
T2 – Avaliação após 1 semana de tratamento 
T3 – Avaliação após 1 mês de tratamento 
T4 – Avaliação após 2 meses de tratamento 
viii 
 
https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Giant%20Cell%20(Temporal)%20Arteritis%20-%201990_Completed%20Article.pdf
10 
 
 
P1 – Primeiro pesquisador 
P2 – Segundo pesquisador 
P3 – Terceiro pesquisador 
UFRN – Universidade federal do Rio Grande do Norte 
CONSORT - Consolidated Standards of Reporting Trials 
TCLE – Termo de consentimento livre e esclarecido 
MFI – Inventário multidimensional de fadiga 
FG – Fadiga Geral 
MR – Motivação Reduzida 
AR – Atividade Reduzida 
 FF – Fadiga Física 
Fm – Fadiga mental 
PT – Pico de torque 
TT – Trabalho total 
Fp2 – Frontopolar 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
x 
 
11 
 
 
Sumário 
Dedicatória ...................................................................................................................................v 
Lista de figuras ........................................................................................................................... vi 
Lista de tabelas .......................................................................................................................... vii 
Lista de abreviações ................................................................................................................ viii 
Resumo ....................................................................................................................................... xii 
Abstract ..................................................................................................................................... xiii 
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 14 
1.1 Delimitação do problema ..........................................................................................14 
1.2 Justificativa ........................................................................................................................ 18 
1.3 Objetivos....................................................................................................................19 
1.3.1 Objetivo Geral ............................................................................................19 
1.3.2 Objetivos Específicos.................................................................................19 
1.4 Hipótese Científica....................................................................................................19 
2. MATERIAIS E MÉTODOS.....................................................................................202.1 Delineamento, e local da pesquisa.................................................................20 
 2.2 Caracterização da amostra e processo de alocação.......................................20 
 2.3 Critérios de elegibilidade...............................................................................20 
 2.4 Cálculo amostral............................................................................................21 
 2.5 Aspectos éticos.............................................................................................21 
 2.6 Etapas do Estudo............................................................................................22 
 2.7 Desfechos.......................................................................................................23 
 2.7.1 Desfecho primário..........................................................................23 
 2.7.2 Desfechos secundários...................................................................23 
2.8 Procedimentos de avaliação..........................................................................23 
 2.8.1 Escala Visual Analógica ................................................................23 
 2.8.2 Limiar de Dor a Pressão.................................................................24 
12 
 
 
2.9.Desempenho Funcional..............................................................................25 
2.9.1 Capacidade Cardiorrespiratória...................................................25 
2.9.2 Força de Membro inferiores .......................................................25 
2.9.3 Avaliação isocinética....................................................................25 
 2.10 Questionários .............................................................................................26 
 2.10.1. Qualidade de vida .......................................................................26 
2.10.2. Aspectos emocionais ...................................................................26 
 2.10.2.1 Depressão..................................................................................26 
2.10.2.2 Fadiga.........................................................................................26 
2.10.2.3 Ansiedade...................................................................................26 
 2.11 Descrição das intervenções.........................................................................26 
 2.11.1 Programa de Exercício funcional em grupo.................................26 
 2.11.2 Protocolo de ETCC......................................................................27 
 2.11.3 – Educação em saúde....................................................................29 
 2.12 Análise estatística........................................................................................29 
 2.13 Fluxograma..................................................................................................32 
3. RESULTADOS..........................................................................................................32 
4. DISCUSSÃO..............................................................................................................37 
5. CONCLUSÃO............................................................................................................41 
REFERÊNCIAS.............................................................................................................42 
ANEXOS........................................................................................................................50 
APÊNDICES..................................................................................................................59 
 
 
13 
 
 
RESUMO 
A fibromialgia (FM) é uma síndrome reumática caracterizada por dor corporal difusa e 
crônica, de aspecto multifatorial, associada à fadiga muscular. A FM exige um tratamento 
multidisciplinar, e devido a isso há estudos associando intervenções na tentativa de ter os 
efeitos potencializados. Recentemente foi investigado o efeito da associação de exercício 
aeróbio com a estimulação trancraniana por corrente contínua (ETCC) com efeitos 
positivos na redução da dor decorrente dessa associação. Entretanto, não tem sido 
investigada a associação da ETCC com o exercício funcional, o qual tem proporcionado 
redução de dor e melhora na funcionalidade nesses pacientes. Objetivo: Verificar e 
comparar o efeito de um programa de exercício funcional em grupo associado a ETCC 
na dor, desempenho funcional, qualidade de vida e aspectos emocionais de pacientes com 
FM. Métodos: Trata-se de um ensaio clínico randomizado, placebo-controlado e duplo-
cego composto por mulheres com diagnóstico clínico de FM divididas em dois grupos de 
forma aleatória em blocos: Grupo exercício com estimulação ativa (GEEA) foi submetido 
a exercício funcional em grupo e ETCC ativa e grupo exercício com estimulação placebo 
(GEEP) que realizou exercício funcional e ETCC placebo. O programa de exercícios foi 
realizado três vezes por semana durante oito (8) semanas. A ETCC foi realizada somente 
na primeira semana de exercício por 5 dias consecutivos (2mA, 20min, rampa On/0ff 30s, 
com anôdo na área M1 e cátodo na DLPFC). Foram realizadas avaliações pré (T1), 
imediatamente após a primeira semana (T2), após 4 semanas (T3) e após programa de 
exercício (T4) para: dor (Escala Visual Analógica-EVA e algometria), desempenho 
funcional (TC6M, teste sentar e levantar e avaliação isocinética), qualidade de vida (FIQ), 
aspectos emocionais (Escala de depressão e de ansiedade) e sensação prazer/desprazer. A 
análise estatística foi realizada no programa SPPS 22.0. Foi considerado um alfa () de 
5% como significância estatística e um poder do teste (power) de 80%. Resultados: 
Houve melhora significativa nos escores de dor (EVA), teste de sentar e levantar, TC6M 
e FIQ em ambos os grupos (p<0,05). No entanto, não houve diferença significativa 
intergrupo das variáveis analisadas (p>0,05). Conclusão: A ETCC associada ao 
programa de exercício funcional em grupo não demonstrou ganhos incrementais na dor, 
desempenho funcional e qualidade de vida em pacientes com FM. Palavras – chave: 
Fibromialgia, exercício e estimulação transcraniana por corrente continua. 
 
14 
 
 
ABSTRACT 
Fibromyalgia (FM) is a rheumatic syndrome characterized by diffuse and chronic 
body pain, with a multifactorial aspect, associated with muscle fatigue. FM requires 
multidisciplinary treatment, and due to this there are studies associating interventions in 
an attempt to have the potentialized effects. Recently, the effect of the association of 
aerobic exercise with trancranial direct current stimulation (tDCS) with positive effects 
in reducing the pain resulting from this association was investigated. However, the 
association of (tDCS) with functional exercise has not been investigated, which has 
reduced pain and improved functionality in these patients. Objective: To verify and 
compare the effect of a functional group exercise program associated with (tDCS) on 
pain, functional performance, quality of life and emotional aspects of patients with FM. 
Methods: This is a randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial composed 
of women with a clinical diagnosis of FM divided into two groups at random in blocks: 
Exercise group with active stimulation (GEEA) was submitted to functional exercise in 
group and active (tDCS) and exercise group with placebo stimulation (GEEP) who 
performed functional exercise and (tDCS) placebo. The exercise program was 
performed three times a week for eight (8) weeks. tDCS was performed only in the first 
week of exercise for 5 consecutive days (2mA, 20min, ramp On / 0ff 30s, with anode in 
the M1 area and cathode in the DLPFC). Pre (T1) evaluations were performed, 
immediately after the first week (T2), after 4 weeks (T3) and after an exercise program(T4) for: pain (Visual Analogue Scale-VAS and algometry), functional performance 
(6MWT, test sit and stand and isokinetic assessment), quality of life (FIQ), emotional 
aspects (Depression and anxiety scale) and feeling pleasure / displeasure. Statistical 
of 5% as statistical significance and a test power of 80%. Results: There was a 
significant improvement in pain scores (VAS), sit and stand test, 6MWT and FIQ in 
both groups (p <0.05). However, there was no significant intergroup difference in the 
analyzed variables (p> 0.05). Conclusion: (tDCS) associated with the functional group 
exercise program did not demonstrate incremental gains in pain, functional performance 
and quality of life in patients with FM. Keywords: Fibromyalgia, exercise and 
transcranial direct current stimulation. 
1. INTRODUÇÃO 
1.1 Delimitação do problema 
15 
 
 
A fibromialgia (FM) é uma síndrome reumática caracterizada por dor corporal 
difusa e crônica, de aspecto multifatorial, e portanto, sofrer influência de diversos fatores, 
tais como: neurais, bioquímicos, psicossociais e genéticos. A dor generalizada pode ser 
expressa na forma de alodinia (uma maior sensibilidade a estímulos que normalmente não 
são dolorosos) e hiperalgesia (aumento da resposta a estímulos que causam dor). Essa 
síndrome acomete mais as mulheres e normalmente está associada a outros sintomas 
como fadiga muscular, distúrbios de sono e de humor podendo gerar alterações 
depressivas e de ansiedade[1,2]. 
A prevalência da FM na população mundial é estimada em 2% a 6% [3], e 2,5% 
[4] na população brasileira, costuma surgir entre os 30 e 55 anos, embora exista casos em 
pessoas mais velhas e também em crianças e adolescentes segundo a sociedade brasileira 
de Reumatologia[5]. 
A etiopatogenia da FM não está bem estabelecida, porém é de conhecimento que 
o controle de ajuste do volume de dor no sistema nervoso central (SNC) está alterado [6]. 
Sugere-se que isso ocorra devido ao funcionamento inadequado das vias ascedentes e 
descendentes dos sinais dolorosos, além de haver um viés bioquímico em que é 
compreendido como o aumento da percepção central da dor, em virtude do aumento dos 
neurotransmissores que causam aumento do processamento doloroso no SNC, podendo 
levar a um quadro de alodínia e hiperalgesia [6]. 
Estudos sugerem que alterações neuroquímicas são observadas no SNC de 
pacientes com FM, gerando amplificação central da dor[7, 8], por meio do aumento do 
processamento de estímulos dolorosos por duas vias que operam de forma inadequada. A 
primeira pela elevada excitabilidade dos neurônios centrais [9] e a segunda pela 
diminuição dos mecanismos inibitórios da dor. A alteração dessas vias gera uma redução 
do limiar doloroso e da tolerância a dor em pacientes com FM comparado aos indivíduos 
saudáveis [8]. 
Adicionalmente com as alterações a nível do SNC há a dor musculoesquelética 
periférica, que possui um impacto negativo na qualidade de vida e capacidade de trabalho 
[10]. Em decorrência disso, tem sido observado em pacientes com FM o 
descondicionamento físico e cardiorrespiratório que podem determinar o sedentarismo do 
indivíduo[11]. Observa-se que em comparações de força muscular entre mulheres 
16 
 
 
saudáveis e com FM há uma redução de 39% dessa aptidão nessas pacientes[12], 
constando que há uma relação entre sedentarismo, déficit de força e piores condições de 
saúde. 
Somado a essas condições advindas de inatividade física, hipotetiza que a ausência 
de exercício físico, gere mais isquemia no tecido muscular e seja causadora de maiores 
índices de dor pelo mecanismo de sensibilização periférica que contribui para a 
sensibilização central [13,14], ocasionando maior dor musculoesquelética devido ao 
baixo limiar [11] a estímulos dolorosos. 
As formas de intervenção para tratamento de FM se divide em farmacológicas e 
não farmacológicas em virtude do seu quadro clínico e etiopatogenia amplos e complexos, 
o que implica numa necessária abordagem multiprofissional. Dentro das modalidades 
terapêuticas não farmacológicas, o exercício físico apresenta alto poder de evidência, e 
portanto, se destaca como principal forma de tratamento para doenças reumáticas [15,16]. 
A prescrição de exercício para pacientes com FM requer cuidados e deve 
considerar aspectos relevantes como a fisiopatologia da doença, a sensibilização central 
do paciente, o controle da intensidade, a individualização e capacidades pessoais, além 
de estratégias para aumentar a aderência e potencializar o êxito do exercício físico sem 
no entanto, gerar exarcebação (aumento dos sintomas da FM) [18]. 
O exercício tem sido amplamente recomendado, dentre um deles é o aeróbio 
devido ser menos intenso e gerar efeitos positivos na dor, por meio de mecanismos 
neurofisiológicos de liberação de opióides endógenos, além dos benefícios sobre o 
condicionamento cardiorrespiratório e fadiga muscular [17, 18]. Além do exercício 
aeróbio, há o resistido [19] o qual também tem a capacidade de proporcionar redução da 
dor, aumento da força e da qualidade de vida em indivíduos com FM [27], sobretudo pela 
capacidade de aumentar os níveis de endorfina no corpo e melhorar a qualidade do 
músculo (conjunto de características morfológicas que influenciam no tipo, composição 
e tamanho da fibra; propriedades contráteis; inervação; capilaridade e capacidade 
metabólica, além da medida funcional de força por unidade de volume de músculo e 
aumento da área de secção transversa) [20]. No entanto, não está claro na literatura atual 
qual modalidade de exercício é a mais adequada para o melhor controle dos sintomas. 
Recentemente, uma modalidade de exercício mais global, multimodal envolvendo uma 
17 
 
 
variação entre o exercício aeróbio e resistido que tem sido utilizada é o exercício 
funcional. Essa modalidade envolve várias aptidões físicas. Utiliza uma intensidade de 
leve a moderada, contempla estratégias de exercício que se relaciona com atividades de 
vida diária e pode ser realizada individual ou em grupo, e dessa forma, é capaz de 
melhorar capacidades físicas do dia-a-dia como andar, carregar e alcançar objetos. 
Particularmente o exercício funcional em grupo tem como grandes vantagens a 
capacidade de minimizar custos por envolver um grupo de indivíduos e acima de tudo 
por proporcionar maior aderência por parte de seus praticantes [21]. Essa prática de 
exercício, pode reduzir a dor, fadiga e fraqueza muscular presente nos pacientes com FM 
[22]. 
Outras estratégias de intervenção nos últimos anos estão sendo associadas ao 
exercício físico, seja para melhora do desempenho muscular, seja para redução do quadro 
doloroso característico desses pacientes, e dessa forma, proporcionar ganhos mais 
expressivos. Um desses recursos utilizados em estudos clínicos diz respeito a técnica de 
modulação cerebral para redução de dor em pacientes com FM, a estimulação 
transcraniana por corrente continua (ETCC). 
A ETCC é um método não invasivo que facilita ou inibe a atividade neuronal 
espontânea que julga-se poder modular a excitabilidade cortical [23], podendo levar a 
diminuição da dor [6] que é um grande fator limitante na prática de exercício físico e de 
vida diária dos pacientes com FM. Essa remissão da dor ocorre por meio de uma aplicação 
de corrente elétrica de baixa intensidade na área motora primária (M1). 
A M1 faz parte de uma grande rede de locais distribuídos no cérebro onde são 
ativados durante o processamento da dor [24] comumente chamada de neuromatrix [25]. 
Esta rede contempla regiões superficiais, como o córtex motor primário (M1), córtex 
sensorial primário (S1), e córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC) e profundas, as quais 
envolve o tálamo, ínsula e o córtex singulado anterior [26,27]. Um estudo de 
neuroimagens [28] observou a conectividade entre as regiões do córtex M1, ventro-
lateral, talâmico anterior e talâmico medial, demonstrandoque a área motora primária 
(M1) serve de portão de entrada para regiões mais profundas do cérebro relacionada a 
regulação dolorosa. 
18 
 
 
A corrente aplicada no córtex cerebral modifica a excitabilidade de acordo com a 
polaridade da estimulação, em que o elétrodo anódico aumenta a excitabilidade cortical, 
enquanto o elétrodo catódico provoca uma queda da excitabilidade [31, 32]. Essa 
modalidade terapêutica já foi utilizada de forma individual em pacientes com FM com 
resultados satisfatórios na redução do quadro doloroso [33, 34] além da melhora do sono 
e alteração do humor [8]. 
Nesse sentido, em razão da FM se tratar de uma condição que exige uma 
abordagem multidisciplinar e diante das evidências positivas do uso da ETCC, bem como 
de programas de exercícios funcionais no tratamento da FM, é possível que a associação 
dessas modalidades represente um incremento no tratamento da síndrome. A combinação 
de exercício físico (aeróbio) com a ETCC no tratamento de pacientes com FM já tem sido 
testada com resultados positivos na redução da intensidade da dor, níveis de ansiedade e 
humor em relação ao uso das modalidades isoladas [35]. No entanto, esse estudo não 
considerou desfechos como funcionalidade, qualidade de vida e desempenho muscular 
que influenciam diretamente na vida das pessoas com FM. Além disso, pelo que nos 
consta não tem sido investigada ainda a associação dessas modalidades envolvendo o 
exercício funcional, sobretudo, em grupo que tem demostrado bons resultados em 
indivíduos com FM. 
 Nesse sentido, o presente estudo tem o propósito de verificar o efeito de um 
programa de exercício funcional em grupo associada à ETCC na dor, desempenho 
funcional e qualidade de vida de indivíduos com FM. 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
 
1.2 JUSTIFICATIVA 
A FM é uma doença reumática de carácter crônico tendo como principal sintoma 
a dor crônica e difusa causada por um descontrole no ajuste neural da regulação da dor. 
Esse quadro pode resultar no descondicionamento físico e cardiorespirátorio, 
incapacidade física e na consequente redução da qualidade de vida. Adicionado a isso, a 
FM possui outros sintomas associados como os gastrointestinais, alteração de humor, 
ansiedade, depressão e piora do sono que colaboram para o agravamento do quadro geral 
dos seus pacientes. 
Devido à complexidade do quadro clínico e etiopatogenia da FM, é necessário 
tratamento multiprofissional que abrange desde a administração medicamentosa até a 
prática de exercício físico para a remissão dos sintomas. Particularmente sobre o exercício 
físico, este tem sido cada vez mais estudado com o intuito de determinar a modalidade de 
treinamento que seja mais eficaz no controle dos sintomas e gere a maior aderência, bem 
como de investigar as diferentes estratégias de periodização do treino. 
O exercício funcional por abranger diferentes aptidões e repertório motor 
envolvendo exercícios baseados em atividades de vida diária com maior dinâmica durante 
a execução, parece ser uma boa alternativa terapêutica para pacientes com FM. 
Particularmente, o exercício físico realizado em grupo pode envolver um maior número 
de pessoas, facilitar a relação interpessoal, proporcionar uma maior aderência por parte 
dos pacientes e promover redução de custos. 
Devido ao quadro geral de sintomas apresentados pela FM, que envolve diversos 
componentes corporais, e pelo fato de talvez um tratamento único não seja suficiente para 
a resolução dos sintomas, torna-se necessária a interação entre intervenções 
recomendadas na tentativa de ter os efeitos de remissão dos sintomas potencializados. 
Nesse sentido, a modulação cerebral (ETCC) tem se mostrado mais um recurso 
eficaz na melhora do quadro doloroso em pacientes com FM. Á vista disso há um estudo 
que combinou o exercício aeróbio com a ETCC, o qual demonstrou a eficácia na melhora 
do quadro geral da dor comparado as intervenções isoladas[29]. Entretanto, o estudo se 
limitou na investigação da dor, e portanto, não investigou outros aspectos alterados pela 
FM como: indicadores de capacidade funcional e qualidade de vida. 
20 
 
 
Considerando essas informações, o atual trabalho busca associar as modalidade 
do exercício funcional em grupo e ETCC no intuito de ver se os possíveis efeitos do 
exercício funcional são potencializados pela ETCC não só na dor, mas também desfechos 
importantes na FM como capacidade funcional e qualidade de vida. 
 
1.3 OBJETIVOS 
1.3.1 – Geral 
 Avaliar o efeito de um programa de exercício funcional em grupo associado a 
ETCC na dor, desempenho funcional, qualidade de vida e aspectos emocionais de 
pacientes com FM. 
1.3.2 – Específicos 
 Mensurar os efeitos da dor corporal e limiar de dor a pressão pré (T1), após a 
primeira (T2) e quarta semana de intervenção (T3), e após 8 semanas (T4) em ambos os 
grupos; 
 Investigar o efeito do desempenho funcional (testes funcionais) pré (T1) e pós 
intervenção (T4) em ambos os grupos; 
 Averiguar a qualidade de vida e aspectos emocionais pré (T1) e pós intervenção 
(T4) em todos os indivíduos; 
 Analisar os escores da sintomatologia de depressão e índices de ansiedade pré 
(T1), imediatamente após primeira semana (T2) e pós intervenção (T4); 
 
1.4 - HIPÓTESE CIENTIFICA 
 O programa de exercício funcional em grupo associado a ETCC ativa trará mais 
benefícios na dor, desempenho funcional e qualidade de vida em relação ao grupo 
exercício associado a ETCC placebo (inativa). 
 
 
21 
 
 
2 – MATERIAIS E MÉTODOS 
2.1. Delineamento e local da pesquisa 
Trata-se de um ensaio clinico randomizado placebo-controlado, de dois braços, 
duplo-cego, que envolveu os seguintes pesquisadores: um pesquisador responsável pela 
randomização dos grupos (P1), outro pelas avaliações (P2), um terceiro pelas análises 
estatísticas (P3), um quarto (P4) pela intervenção de ETCC, além de um grupo (P5) de 6 
terapeutas para realizar o programa de exercício funcional em grupo, sendo os P2, P3 e o 
P5 cegos para o tipo da ETCC aplicado (ativo e placebo). 
O estudo ocorreu de março a dezembro de 2019, no departamento de fisioterapia 
da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). 
2.2. Caracterização da amostra e processo de alocação 
Fizeram parte do estudo 31 mulheres com diagnóstico clínico de fibromialgia 
fornecido por um médico reumatologista (Não seguiu critério de classificação especifico). 
As pacientes foram recrutadas por meio de divulgação da pesquisa por meio de cartazes, 
mídia digital e panfletos. 
As voluntárias foram alocadas aleatoriamente para compor um dos dois grupos 
terapêuticos: GEEA - exercício funcional em grupo e ETCC ativa; GEEP - exercício 
funcional em grupo e ETCC placebo. 
A randomização foi realizada por um pesquisador isento das avaliações, 
intervenções e análises do estudo, e foram considerados alguns critérios (blocagem) para 
a alocação dos grupos : 1 – Ciclantes sem uso de medicamento; 2 – Ciclantes com uso de 
medicamento; 3 – Não ciclante sem uso de medicamento; 4 – Não ciclante com uso de 
medicamento. Foram considerados os medicamentos utilizados de forma continua para 
tratamento dos sintomas da Fibromialgia. 
2.3. Critério de elegibilidade 
Foram considerados os seguintes critérios de inclusão: Ser mulher com 
diagnóstico de FM na faixa etária entre 30 a 70 anos; apresentar disponibilidade para 
comparecer as intervenções; não ter feito tratamento prévio com ETCC; não ter realizado 
exercício físico regular nos últimos 3 meses; não possuir doença epilética, histórico de 
22 
 
 
convulsão, desordens psiquiátricas, gravidez, implante metálico encefálico e possuir 
atestado médico permitindo a prática de exercício. 
Como critérios de exclusão foram considerados: A qualquer momento e por 
qualquer motivo manifestarem vontade de sair do estudo; incapacidade de realizar ou 
completar algum procedimento de avaliação. Para os pacientes que nãocompletaram 
todas as sessões, foi utilizado a análise por intenção de tratar. 
2.4.Cálculo amostral 
O cálculo foi realizado com base no desfecho primário para a população estudada 
considerando um poder (power) de 80% e um α de 0,05, seguindo como base o programa 
openepi.com. Em estudos semelhantes a amostra de 10 pacientes para cada grupo [6, 35, 
54] de pacientes foi suficiente para demostrar diferenças para o desfecho primário dor. 
Considerando as perdas ao longo do tempo foi pensando em torno de 15 pacientes por 
grupo. As avaliações foram divididas em 4 tempos: pré intervenção (T1), imediatamente 
após 1 semana da ETCC (T2), após 4 semanas de intervenção (T3) e 48 horas após o 
protocolo de intervenção (T4). 
2.5 Aspectos éticos 
Esse estudo obedeceu às recomendações do Consolidated Standards of Reporting 
Trials - CONSORT (http://www.consort-statement.org/), para a execução de ensaios 
clínicos randomizados; obteve aprovação no comitê de ética em pesquisa da UFRN sob 
número de parecer: 3.613.109 (CAAE: 15857019.9.0000.5537) e foi registrado no 
REBEC sob número de registro: RBR-8pfq8c. O tempo de intervenção foi de 8 semanas, 
sendo ETCC realizada apenas na primeira semana por 5 sessões consecutivas enquanto o 
programa de exercício funcional em grupo foi realizado numa frequência semanal de 3 
vezes, totalizando 24 sessões. 
Foi realizada a educação em saúde de todas as voluntárias durante as avaliações e 
foi entregue uma cartilha com orientações para a continuidade da intervenção com 
exercícios domiciliares. Todas as voluntárias que atenderem aos critérios de inclusão e se 
dispuseram e concordaram a participar do estudo, assinaram o termo de consentimento 
livre e esclarecido (TCLE) (APENDICÊ B). 
 
23 
 
 
2. 6 - Etapas do estudo 
 O estudo iniciou com a avaliação pré (T1) 48 horas antes do início do protocolo 
de intervenção para obtenção de dados clínicos e dos demais desfechos previamente 
descritos para o estudo. As avaliações seguiram uma ordem especifica inicialmente com 
a EVA, questionários, LDP, testes funcionais e avaliação isocinética. 
 Em seguida, foi realizada a alocação dos indivíduos em um dos dois grupos: Exercício 
funcional e ETCC ativa ou Exercício funcional e ETCC placebo. Durante o protocolo de 
ETCC as voluntárias foram submetidas as avaliações da dor e escala de prazer e desprazer 
ao uso do equipamento de estimulação. Ao término da primeira semana de intervenção 
foi realizada a avaliação T2 para a EVA, Limiar de dor a pressão (LDP) e questionários; 
Nas 7 semanas seguintes foi realizado apenas o exercício funcional, sendo realizadas 
avaliações após 4 semanas (T3) e ao final do programa de exercício (T4) para todos os 
desfechos avaliados no início do estudo. 
 
Figura 1: Distribuição dos grupos e intervenções realizadas durante as semanas 
de estudo 
 
G
EE
A ETCC ATIVO5 SESSÕES
EXERCÍCIO FUNCIONAL
24 SESSÕES
G
EE
P ETCC PLACEBO
5 SESSÕES
EXERCÍCIO FUNCIONAL 
24 SESSÕES
1
°
SE
M
A
N
A
ETCC + EXERCÍCIO 
FUNCIONAL
ETCC
ETCC + EXERCÍCIO 
FUNCIONAL
ETCC
ETCC +EXERCÍCIO 
FUNCIONAL
2
°
-
8
°
SE
M
A
N
A EXERCÍCIO FUNCIONAL
EXERCÍCIO FUNCIONAL
EXERCÍCIO FUNCIONAL
24 
 
 
As avaliações foram uniformizadas de modo que os voluntários foram orientados 
a manterem os mesmos hábitos de atividades, alimentação e uso de remédios (caso 
fizessem tratamento) e ocorreram no mesmo turno do dia (vespertino) com temperatura 
do ambiente controlada entre 23 e 25 0C. 
A ETCC foi aplicada primeiro durante 20 minutos, e logo em seguida foi realizado 
o exercício funcional. Nas 7 semanas seguintes as pacientes foram submetidas apenas ao 
programa de exercício funcional em grupo, totalizando 8 semanas. 
O protocolo de exercícios teve uma frequência de 3 vezes por semana, durante 8 
semanas, totalizando 24 sessões. Foram utilizados tatames, colchonetes, bolas suíças, 
cones, faixas elásticas de várias resistências, halteres e caneleiras de 1 a 3 Kg, dentre 
outros utensílios para realização dos exercícios. Cada sessão teve duração de 1 hora e foi 
dividida em 3 etapas: aquecimento (cinco minutos), condicionamento (trinta minutos) e 
resfriamento (cinco a dez minutos). 
2.7 Desfechos 
2.7.1 Desfechos primários 
Foi considerado como desfecho primário a variável dor (EVA e LDP) 
2.7.2 Desfechos secundários 
 Desempenho funcional e qualidade de vida 
2.8 – Procedimentos de avaliação 
 Inicialmente, as voluntárias foram submetidas a uma anamnese por meio de uma 
ficha de avaliação impressa especialmente elaborada para o estudo e padronizada 
(APENDICE A) para obtenção de dados gerais do paciente e clínicos específicos, 
histórico cirúrgico, histórico ginecológico, número de partos e filhos, descrição de 
medicamentos utilizados, queixa principal, histórico da doença e antecedentes pessoais e 
patológicos. 
2.8 - Dor 
2.8.1 - Escala visual analógica 
Esse desfecho foi avaliado por meio da Escala visual analógica para dor (EVA) a 
qual é um instrumento escalar, unidirecional e autoaplicável para avaliar a dor de forma 
25 
 
 
rápida e objetiva, em que foi indicado ao paciente para demonstrar o que ele está sentindo 
no momento atual [37]. Trata-se de uma linha “0” a “100mm”, onde “0mm” significa 
ausência de dor e “100mm” dor máxima já experimentada. 
2.8.2 Limiar de dor a pressão 
 Foi realizado por meio de um algômetro de pressão (Wagner Pain Test™ Model 
FPX Digital Algometer Dolorimetro) o qual é um instrumento que pode medir forças de 
pressão em Kgf. O aparelho possui uma haste metálica com ponta lisa arredondada de 1 
cm² de área. Essa superfície entra em contato com a pele do paciente e através da força 
de pressão do avaliador o equipamento registra em um visor digital o valor da pressão. 
Avaliação por dolorimetria muscular foi realizada a partir da orientação para as 
pacientes que sinalizassem com a palavra: Pare, quando o estímulo de pressionar o 
equipamento contra a pele causasse dor. Foi realizada uma pressão continua e 
perpendicular em cada um dos 18 pontos dolorosos amplamente reconhecido pela 
sociedade brasileira de reumatologia e que também são utilizados como diagnóstico da 
doença no protocolo proposto pelo The American College of Rheumatology (ACR) de 
1990. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2 – Áreas corporais com os18 pontos dolorosos ACR/1990 
 
 
https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Giant%20Cell%20(Temporal)%20Arteritis%20-%201990_Completed%20Article.pdf
26 
 
 
2.9. - Desempenho Funcional 
2.9.1 – Capacidade cardiorrespiratória 
Avaliação do desempenho funcional cardiorrespiratório foi realizada por meio da 
capacidade do paciente caminhar o mais rápido sem correr durante 6 minutos (teste de 
caminhada de 6 minutos). A distância foi medida por delimitação do espaço em 30 
metros, contabilizando o número de voltas e ao final do tempo o sujeito parou para 
marcação da distância final. Caso necessário pode haver paradas durante o tempo de teste. 
2.9.2 - Força de membros inferiores 
 O Teste de sentar e levantar (SEL) é um teste funcional, de fácil aplicação, com o 
escore obtido pelo número de repetições do gesto em 30 segundos. O aumento do escore 
indica um ganho de força e potência dos membros inferiores [39]. O teste foi feito com o 
paciente sentado em uma cadeira com as mãos cruzadas no toráx e a costas eretas; foi 
dado o comando de “sentar e levantar” o máximo de vezes possível no tempo 
determinado. Antes de iniciar o teste foi realizado um pré teste envolvendo 3 repetições. 
2.9.3 – Avaliação isocinética 
Foi realizado por meio do dinamômetro isocinético (Biodex Multi-Joint System 3, Biodex 
Biomecal System Inc, New York, USA), seguindo as orientações do fabricante quanto ao 
posicionamento e estabilização adequado dos segmentos por meio de faixas no tórax, 
quadril e coxa visando evitar possíveis compensações. O eixo de rotação do dinamômetro 
foi alinhado com o eixo de rotaçãoda articulação do joelho do membro dominante 
(epicôndilo lateral do fêmur). O ângulo inicial da articulação do joelho foi de 90° de 
flexão; as medidas de cada paciente no dinamômetro foram anotadas para reprodução nas 
avaliações T3 e T4 evitando interferências da mudança de posicionamento corporal. Foi 
realizado um teste envolvendo 1 série de 5 repetições de contrações voluntárias máximas 
(CVM), na velocidade angular de 60º/s para os grupos musculares flexor e extensor do 
joelho, na modalidade concêntrica para analisar as variáveis “Pico de Torque (PT), 
Potência (Pt) e Trabalho total (TT)”. Antes do teste foi realizado um aquecimento de 5 
minutos na bicicleta ergométrica e um pré teste para a familiarização do gesto e 
velocidade angular. O teste foi realizado no membro inferior dominante. 
 
27 
 
 
2.10 - Questionários 
2.10.1 - Qualidade de vida 
O questionário de impacto da Fibromialgia (FIQ), mostrou ser um instrumento de 
fácil compreensão e aplicação, com validação comprovada para avaliar estado da saúde e 
capacidade funcional [44]. Instrumento possui 10 itens, onde cada item corresponde a um 
domínio especifico: função física, dificuldades profissionais, bem-estar, dor, fadiga, 
rigidez matinal, distúrbio do sono, ansiedade e depressão. Sua pontuação varia de 0 a 100 
de modo que quanto maior o valor obtido maior é o impacto na qualidade de vida. 
2.10.2 – Aspectos emocionais 
2.10.2.1 - Depressão 
A sintomatologia depressiva foi avaliada pela escala de depressão de Beck, a qual 
se mostrou o instrumento multifatorial mais sensível para avaliar sintomatologia 
depressiva em pacientes com fibromialgia [45]. Consiste de um questionário 
autoaplicável com 21 tópicos contendo 4 afirmações, em que a voluntária escolhe a que 
mais se identifica em relação a última semana. 
2.10.2.2 - Ansiedade 
A avaliação da ansiedade foi aplicada semelhante a EVA a partir de uma linha de 
“0” a “100mm”, onde “0mm” significa ausência de ansiedade e “100mm” a ansiedade 
máxima já experimentada. 
2.10.2.3 - Fadiga 
A multidimensional fatigue inventory (MFI) é usada para avaliar cinco dimensões 
diferentes de fadiga: geral, física, mental, motivação reduzida e redução da atividade; por 
meio de um questionário com 20 questões reportadas pelo próprio paciente [40]. Esta 
escala já foi utilizada em estudos com fibromialgia [41] e na população brasileira [42]. 
2.11 – Descrições de intervenção 
2.11.1 - Programa de Exercício funcional em Grupo 
O protocolo de exercícios funcional foi realizado em grupo de 3 mulheres e iniciou 
com aquecimento na bicicleta ergométrica ou caminhada por 5 minutos, seguido do 
28 
 
 
condicionamento físico que incluiu exercícios para grandes e pequenos grupos 
musculares envolvendo uma ou mais articulações, variando em cadeia cinética aberta e 
fechada, realizados na forma de circuito sem permitir período de descanso entre os 
exercícios, apenas entre as séries (1 – 3 séries). 
As sessões foram realizadas com ênfase para os membros inferiores em 2 dias e 
membros superiores e tronco no outro dia da mesma semana. As aptidões dos exercícios 
variaram para treino de força, potência e resistência, com progressão de acordo com a 
evolução das semanas, a percepção de esforço do paciente foi monitorada através da 
escala de BORG e do objetivo do treino. Portanto, para monitorar a carga foi utilizada a 
escala de BORG (CR -10), que é um instrumento utilizado em diversos públicos para 
quantificar o nível de esforço de um determinado exercício avaliando a sua intensidade. 
Essa escala foi validada de razão-categoria de Borg (CR-10) para a população que possui 
FM [43]. Essa avaliação serviu para monitorização da carga durante o protocolo de 
exercícios funcionais, para que o esforço pudesse ser incrementado/ajustado 
satisfatoriamente de acordo com o objetivo/intensidade desejada. 
Para treino de força o programa de exercício foi com carga na faixa moderada 
(BORG 5-6), 8 a 12 repetições com velocidade de execução lenta do exercício e descanso 
de 1-2 minutos; para treino de resistência a fadiga a carga foi mais leve (BORG 4-5), 15 
a 20 repetições e velocidade de execução do exercício rápida e descanso entre as séries 
de 30s a 1 minutos; para treino de potência a carga pelo BORG foi moderada (5-6), 8 a 
12 repetições com execução mais rápida do movimento e descanso de 1 -2 minutos entre 
as séries. 
 A progressão foi pelo aumento da resistência da faixa, número de repetições e/ou 
carga de acordo com aptidão desejada. Em todas as sessões foram realizados exercícios 
neuromotores para treino de equilíbrio, coordenação e agilidade. 
Todo esse programa de treinamento está de acordo com as recomendações FITT-
VP (frequência, intensidade, tempo, tipo de exercício, volume e progressão) para 
indivíduos com FM do American College of Sports Medicine [21,47]. 
2.10.2 - Protocolo de Estimulação transcraniana por corrente continua 
O protocolo da estimulação transcraniana por corrente continua (ETCC), foi 
realizado em grupo de 3 pacientes, seguiu protocolo realizado em estudos prévios [6,34]. 
A terapia teve o ânodo sobre o córtex motor primário (M1) durante 20 minutos 
29 
 
 
O protocolo da estimulação transcraniana por corrente continua (ETCC), foi 
realizado em grupo de 3 pacientes onde ficaram posicionadas de acordo com a Figura 
recebiam a orientação de não se comunicarem, não falar, não dormir e manter os olhos 
abertos. Seguiu protocolo realizado em estudos prévios [6, 34]. A terapia teve o ânodo 
sobre o córtex motor primário (M1) durante 20 minutos por 5 dias consecutivos (1 
semana) e uma corrente de (2 mA). Um par de elétrodos (ânodo e cátodo) envolvidos por 
esponjas de 35cm2 embebidas em solução salina foram conectados a um estimulador 
elétrico contínuo de corrente monofásica, com três baterias de energia (9V) conectadas 
em paralelo. A potência máxima de energia do aparelho é de 10mA e foi controlada por 
um multímetro digital profissional (DT832, WeiHua Electronic Co., Ltd, China) com um 
erro padrão de ± 1,5%. O elétrodo anódico foi posicionado sobre o córtex motor primário 
(M1) esquerdo definido pelo sistema internacional do eletroencefalograma (EEG) 10/20 
no local C3, enquanto o elétrodo catódico foi posicionado sobre a região supraorbital 
direita, contralateral ao ânodo (Fp2). Para o grupo placebo, a posição dos eletrodos foi 
idêntica ao grupo ativo, porém, a corrente foi administrada com rampa on de 30 segundos, 
seguida por uma rampa off de mais 30 segundos, sendo desligada durante o restante do 
tratamento, como descrito anteriormente em outro estudo [48]. As participantes, portanto, 
em estudo anterior reportaram a sensação de formigamento, 
Figura 3 - Sistema de eletroencefalograma EEG 10/20 
assegurando o cegamento do grupo placebo. Uma corrente constante de intensidade de 
2mA durante 20 minutos foi administrada por 5 dias consecutivos de tratamento. Estudos 
recentes, incluindo uma revisão sistemática com meta-análise em pacientes com FM, tem 
demonstrado a eficácia e a segurança desses parâmetros nos tratamentos [49, 50]. Para a 
aplicação da terapia, a participante recebeu orientações de lavar o cabelo antes de realizar 
30 
 
 
a intervenção e ao final de cada sessão relatar se sentiu algum efeito adverso (como dor 
de cabeça, queimação, formigamento, náuseas e/ou tontura) durante a sessão as 
voluntarias permaneceram em local climatizado e livre de ruídos. 
 Foi monitorado o prazer e desprazer de utilizar o equipamento para o uso do 
elétrodo craniano durante todos os dias do protocolo de ETCC para ambos os grupos. A 
felling scale que é uma escala simples, que pela visualização do instrumento quantifica o 
prazer ou desprazer para uma determinada atividade escala varia de – 5 (muito ruim), 
passando pelo 0 (neutro) até o + 5 (muito bom). 
2.11.3 – Educação em saúde 
 Foi realizada a educação em saúde de todas as voluntárias duranteas avaliações, 
para o reforço das informações e melhorar a continuidade no estudo. As orientações 
abordaram a fisiopatologia da doença, sinais e sintomas, as alternativas de tratamento, os 
benefícios das intervenções de exercício funcional e neuromodulação, além de que na 
avaliação final do estudo (T4) foi entregue uma cartilha com orientações de exercícios 
domiciliares abordando indicação de fortalecimento de grande grupos musculares de 
membro inferiores, membro superiores e tronco, para a continuidade da prática de 
exercícios após o estudo. 
2.12 - Análise Estatística 
Os dados foram analisados no software Statistical Package for the Social Sciences 
20.0 (SPSS, Chicago, IL) e gráficos ilustrados a partir do software GraphPad Prism 7 
(GraphPad Prism Software, La Jolla California, USA). O teste de Shapiro-Wilk foi 
utilizado para verificar a distribuição dos dados. Quando a normalidade dos dados foi 
atendida, valores foram exibidos por meio de média e desvio padrão (Média ± Desvio 
Padrão). O teste Levene foi aplicado para verificar a homogeneidade das variâncias dos 
dados. O teste de esferecidade de Mauchly foi utilizado para validar a correlação das 
medidas repetidas e se a suposição de esferecidade fosse violada, a correção de 
Greenhouse-Geisser (ε) era aplicada. 
A análise de variância (ANOVA) mista de dois fatores foi utilizada para avaliar o 
efeito da intervenção da ETCC nas variáveis dependentes (dor, limiar e tolerância de dor 
à pressão, ansiedade, FIQ, depressão, fadiga, FG, FF, AR, MR, Fm e TC6M) com os 
efeitos das variáveis independentes tempo (T1, T2, T3 e T4), grupos e o efeito de 
31 
 
 
interação entre as variáveis tempo-grupo. Quando uma interação tempo-grupo foi 
encontrada, o teste ANOVA de um fator com análise post hoc ajustada de Bonferroni 
para comparações múltiplas foi utilizado para determinar as diferenças médias entre os 
grupos. Diferenças médias e intervalo de confiança de 95% foram calculados para indicar 
a precisão das estimativas. 
O Eta-Squared parcial (η2) foi calculado como medida de tamanho do efeito nos 
resultados do ANOVA (efeitos principais e efeitos de interação). Os valores para o η2 
parcial foram: η2= 0.01 (pequeno efeito), η2 = 0.06 (efeito moderado) e η2=0.14 (grande 
efeito). Os valores foram considerados significativos com p ˂ 0.05. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
32 
 
 
2.13 - Fluxograma do estudo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GEEA (n=23) 
 
Exercício funcional + ETCC ativo 
GEEP (n=24) 
 
Exercício funcional + ETCC placebo 
Dor (EVA) Limiar doloroso(algômetro) 
Fadiga (MIF) Qualidade de vida (FIQ) 
 Depressão Ansiedade 
 
 
Avaliados pela Elegibilidade (n=109) 
 Critérios de Exclusão (n=62) 
 
Dor (EVA) e prazer/desprazer (Feeling scale) 
 
Dor (EVA) Limiar doloroso (Algômetro) 
Desempenho funcional (TC6, sentar e levantar, desempenho muscular e fadiga) 
Questionários (Qualidade de vida, depressão e ansiedade) 
 
Alocação 
Avaliação durante ETCC 
 T1 
Randomização (n=47) 
Aleatorização em blocos 
 
 
Recrutamento 
Avaliação pós ETCC (T2) 
Excluídos (n = 6) 
 Desistiu n=3 
 Faltou ETCC n=1 
 Cialtagia n=1 
 Indisponibilidad
e de horário n=1 
 
 
Dor (EVA) Limiar doloroso (Algômetro) 
Desempenho funcional (TC6, sentar e levantar, desempenho muscular e fadiga) 
Qualidade de vida (FIQ), depressão, ansiedade e Escala global de efeito percebido 
 
T3 e T4 
Excluídos (n = 10) 
 Desistiu n=4 
 Faltou ETCC n=2 
 Fratura n=1 
 Indisponibilidad
e de horário n=3 
 
 
 
Analisados n=17 Analisados n=14 
Educação 
33 
 
 
3. RESULTADOS 
A tabela 1 demonstra as características antropométricas da amostra. 
Tabela 1 – Caracterização da amostra 
Variáveis GEEA (n=17) GEEP (n=14) p valor 
Idade (anos) 48,94 ± 13,83 49,43 ± 15,14 0,86 
IMC (Kg/ m2) 26,78 ± 7,62 26,68 ± 8,45 0,95 
Estado Civil 0,55 
Solteira 47,05% (8/17) 14,28% (2/14) 
Casada 47,05% (8/17) 71,42% (10/14) 
Viúva 
Divorciada 5,9% (1/17) 7,14% (1/14) 
União Estável 7,14% (1/14) 
Renda Familiar (%) 0,61 
1 Salário mínimo 41,17% (7/17) 35,71% (5/14) 
2 a 3 Salários mínimos 29,41% (5/17) 35,71% (5/14) 
4 Salários mínimos ou mais 11,76% (2/17) 7,14% (1/14) 
Não sabe 5,88% (1/17) 
Não respondeu 11,76% (2/17) 21,42% (3/14) 
Educação (%) 0,35 
Analfabeta 
1º grau 23,53% (4/17) 21,42% (3/14) 
2º grau 64,7% (11/17) 71,42% (10/14) 
3º grau 11,76% (2/17) 7,14% (1/14) 
 
Foram analisados os 31 participantes que completaram o protocolo e realizaram 
todas as avaliações. A tabela 1 demonstra a homogeneidade entre os grupos nas variáveis 
de caracterização da amostra (p>0,05). 
Os resultados da ANOVA mista foram expostos na tabela 2 para todos os 
desfechos avaliados nos tempos propostos do estudo (T1, T2, T3 e T4). 
Para os desfechos secundários expostos na tabela 2 pode-se observar que não 
houve diferenças significativas entre os grupos para nenhuma das variáveis (p>0,05). Em 
contrapartida, houve melhora significativa em ambos os grupos para os desfechos (p 
<0,05). 
 
34 
 
 
Tabela 2 – Resultado das ANOVA realizadas para cada medida de resultado. 
Variáveis Df F p Power Pn2 
VARIÁVEIS ISOCINÉTICAS 
PT FLEX 
GRUPO*TEMPO 2 1,188 0,312 0,250 0,039 
TEMPO 2 5,302 0,008 0,818 0,155 
GRUPO 1 0,005 0,944 0,051 0,000 
PT EXTE 
GRUPO*TEMPO 2 0,206 0,814 0,81 0,007 
TEMPO 2 6,025 0,004* 0,867 0,172 
GRUPO 1 0,226 0,638 0,075 0,008 
POT FLEX 
GRUPO*TEMPO 1,425 1,166 0,306 0,210 0,039 
TEMPO 1,425 9,162 0,002* 0,918 0,240 
GRUPO 1 0,023 0,880 0,053 0,001 
POT EXTE 
GRUPO*TEMPO 2 0,842 0,436 0,188 0,28 
TEMPO 2 9,568 <0,001* 0,978 0,2 
GRUPO 1 0,071 0,791 0,058 0,002 
TT FLEX 
GRUPO*TEMPO 1,446 6,729 0,427 0,819 0,188 
TEMPO 1,446 0,863 0,002* 0,168 0,029 
GRUPO 1 0,002 0,967 0,001 0,050 
TT EXTE 
GRUPO*TEMPO 2 0,879 0,421 0,194 0,029 
TEMPO 2 6,748 0,002* 0,189 0,904 
GRUPO 1 0,170 0,683 0,068 0,006 
DESEMPENHO FUNCIONAL 
TC6M 
GRUPO*TEMPO 2 0,351 0,705 0,104 0,12 
TEMPO 2 20,915 <0,001* 1,00 0,419 
GRUPO 1 4,034 0,054 0,493 0,122 
SEL 
GRUPO*TEMPO 1,484 0,537 0,536 0,135 0,018 
TEMPO 1,484 47,209 <0,001* 1,00 0,619 
GRUPO 1 4,034 0,054 0,493 0,122 
QUESTIONÁRIOS 
FIQ 
GRUPO*TEMPO 3 0,134 0,940 0,074 0,005 
TEMPO 3 26,020 0,001* 1,00 0,473 
GRUPO 1 0,883 0,355 0,149 0,030 
IDB 
GRUPO*TEMPO 3 0,500 0,683 0,148 0,17 
TEMPO 3 10,206 <0,001* 0,998 0,260 
35 
 
 
GRUPO 1 0,449 0,508 0,099 0,015 
EVAA 
GRUPO*TEMPO 1,903 0,677 0,505 0,156 0,23 
TEMPO 1,903 1,613 0,210 0,319 0,53 
GRUPO 1 1,278 0,267 0,194 0,42 
IMF 
GRUPO*TEMPO 3 0,891 0,449 0,238 0,030 
TEMPO 3 7,043 <0,001* 0,976 0,195 
GRUPO 1 0,118 0,733 0,063 0,004 
FG 
GRUPO*TEMPO 3 0,308 0,819 0,170 0,011 
TEMPO 3 6,737 0,011 0,970 0,189 
GRUPO 1 0,179 0,675 0,069 0,006 
MR 
GRUPO*TEMPO 3 0,177 0,912 0,082 0,006 
TEMPO 3 2,974 0,036 0,685 0,093 
GRUPO 1 0,295 0,591 0,082 0,010 
AR 
GRUPO*TEMPO 3 1,225 0,306 0,318 0,41 
TEMPO 3 1,539 0,210 0,393 0,50 
GRUPO 1 0,130 0,721 0,064 0,004 
FF 
GRUPO*TEMPO 3 2,105 0,105 0,521 0,068 
TEMPO 3 7,542 <0,001* 0,984 0,206 
GRUPO 1 0,546 0,446 0,116 0,020 
Fm 
GRUPO*TEMPO 2,095 0,539 0,594 0,137 0,18 
TEMPO 2,095 0,718 0,498 0,169 0,24 
GRUPO 1 0,295 0,591 0,082 0,010 
*p< 0,005, EVA – Escala Visual analógica, LDP – Limiar de dor a pressão, PT FLEX – Pico de 
Torque flexor, PT EXTE– Pico de Torque extensor, POT FLEX – Potência Flexor, POT EXTE – 
Potência Extensor, TT FLEX – Trabalho Total Flexor, TT EXTE – Trabalho Total Extensor, TC6M 
– Teste de caminhada de 6 minutos, SEL – Teste de sentar e levantar, FIQ – Questionário de Impacto 
da Fibromialgia, IDB – Inventário de Depressão de Beck, EVAA - Escala Visual analógica de 
ansiedade, IMF – Inventário Multidimensional de Fadiga, FG – FadigaGeral, MR – Motivação 
Reduzida, AR – Atividade Reduzida, FF – Fadiga Física, Fm – Fadiga mental. 
 
 Os resultados da EVA (Figura 4) indicaram não haver diferença significativa 
intergrupos nos diferentes tempos avaliados (P = 0,078). Na análise intragrupo, foi 
observada uma redução significativa na dor ao longo do tempo em ambos os grupos (p 
<0,001) conforme demonstrado na figura 4 
36 
 
 
T1 T2 T3 T4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
E
V
A
GEEA
GEEP
 
Figura 4 – Escore de dor durante as diferentes avaliações em ambos os grupos. **p < 
0,005 na analise intragrupo. 
Na LDP foi observado que não houve diferença significativa na comparação entre 
os grupos (p =0,51). Após o período experimental, pode-se observar que não houve 
também diferenças significativa em ambos os grupos (p =1,00), conforme ilustrado na 
figura 5. 
T1 T2 T3 T4
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
GEEA GEEP
A
lg
o
m
e
tr
ia
 k
g
f/
cm
2
 
Figura 5 - Valores de média e desvio-padrão de LDP durante as diferentes avaliações em 
ambos os grupos. 
No desempenho funcional observa – se que não houve diferença intergrupo no 
SEL (p=0,537) e TC6M (p =0,351). Em contrapartida na análise intragrupo ambos os 
grupos melhoraram com o tempo (P < 0,001). 
** 
37 
 
 
Para a avaliação isocinética pode – se observar que não houve diferença 
intergrupos para nenhuma das variáveis (p > 0,05), em contrapartida foi visto que houve 
melhora significativa após o tratamento (p < 0,05). 
Na qualidade de vida pode – se observar que não houve diferença intergrupo 
(p>0,05). No entanto os grupos melhoraram significativamente com o tempo (p<0,05) 
para as variáveis de FIQ, IDB, IMF e FF. 
Tabela 3 - Efeitos adversos 
Variáveis GEEA (n=17) GEEP (n=14) % 
Efeito adversos 3/7(42,85%) 4/7(57,14%) 
Cefaleia 1 2 42,85 
Formigamento 1 1 28,56 
Tontura 1 0 14,28 
Náuseas 0 1 14,28 
Valores de porcentagem dos efeitos adversos em ambos os grupos. 
 
 
38 
 
 
4. DISCUSSÃO 
O presente estudo teve o propósito de verificar o efeito de um programa de 
exercício funcional em grupo associado à ETCC na dor, desempenho funcional e 
qualidade de vida de indivíduos com FM. 
A hipótese principal do estudo foi que as técnicas associadas na forma ativa teriam 
efeitos superiores ao grupo que teve a associação na forma placebo. No entanto, o 
resultado principal do estudo aponta que não houve diferenças significativas entre os 
grupos para todas as variáveis analisadas (dor, desempenho funcional e qualidade de 
vida). Por outro lado, após o programa de exercício houve uma melhora para todos os 
desfechos em ambos os grupos. 
Os resultados desse estudo corroboraram com os obtidos no estudo de Germano 
Maciel et al21, no qual houve diferenças significativas intragrupo com melhora na dor, 
capacidade funcional e qualidade de vida, em virtude de ambos os grupos terem 
realizados exercício funcional seguindo o mesmo protocolo. 
No que se refere a ETCC é importante ressaltar que há uma gama de estudos com 
a estimulação transcraniana envolvendo pacientes com fibromialgia os quais sugerem ser 
uma forma eficaz no manejo da dor nesses pacientes [2,51,57]. Portanto, essa modalidade 
terapêutica já foi utilizada em pacientes com FM com resultados satisfatórios não só na 
redução do quadro doloroso [51,55], mas também na melhora do sono e distúrbios do 
humor [6]. Na maioria dos estudos a intensidade da corrente e o tempo de aplicação são 
os mesmos. Por outro lado, o que se discute é o número de sessões necessárias para gerar 
resultados significativos e o tempo que perduram os efeitos. Fregni 2 aponta que o efeito 
de 5 sessões perduram por até 1 mês e que o número de sessões é proporcional ao tempo 
de efeito, ou seja, maior número de sessões teriam efeitos mais duradouros. 
Particularmente sobre a associação de recursos, já foi demonstrado que a 
associação do exercício aeróbio e ETCC se mostrou eficaz no manejo da dor desses 
indivíduos [35] diferente do observado no presente estudo. Esse fato nos remete a levantar 
alguns diferenças metodológicas que podem estar implicados nesses os resultados: 
Primeiro, no estudo anterior [35] o tipo de exercício foi o aeróbio em esteira enquanto no 
presente estudo foi o funcional; Segundo, o momento de aplicação da ETCC foi 
concomitante ao exercício aeróbio enquanto nesse estudo foi aplicada antes ao exercício; 
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnhum.2016.00068/full#B11
39 
 
 
Outro aspecto relevante é que pacientes com dor crônica parecem ser mais sensíveis as 
repercussões clínicas do dolorimento muscular tardio ocasionado pelos microtraumas no 
tecido muscular após as primeiras sessões de exercício físico seja pelo sedentarismo ou 
até mesmo pela hiperalgesia experimentada [16]. Nesse sentido, é possível que nesses 
indivíduos portadores de dor crônica o tipo e intensidade do exercício com suas 
repercussões clínicas inerentes (ex: dor muscular tardia) e/ou o momento de aplicação da 
ETCC (antes e/ou durante) o exercício, parecem ser fatores inerentes e necessários 
considerar para a considerar a real eficácia desse procedimento de intervenção. 
Outro aspecto que hipotetizamos diz respeito ao número de sessões necessárias 
para se gerar um efeito adicional, ou seja, pode ser que essa modalidade de intervenção 
necessite de um maior número de sessões ou de tempo de exposição por sessão para 
conseguir obter efeitos positivos no manejo da dor. 
Aspectos dosimétricos da ETCC parecem, portanto, necessitar de uma discussão 
mais ampla tendo em vista que estudo prévio de Ribeiro 54 o qual utilizou a ETCC na 
reabilitação multidisciplinar durante 4 meses em FM para o desfecho dor (EVA e LDP) 
não demonstrou diferença intergrupos corroborando nossos achados. Sabe – se que 5 
sessões continuas apresentam as melhores respostas no período de um mês [54]. No 
entanto, no estudo de Ribeiro 54, a intervenção com ETCC na FM teve a frequência 
semanal de apenas 1 sessão durante um período total de 10 semanas. Nesse sentido, o 
tempo de aplicação, o número de sessões ou mesmo o intervalo entre as sessões possam 
também ser cruciais para a estabelecer a melhor relação dose-resposta ao protocolo de 
estimulação, embora o tenha um longo tempo de intervenção do programa 
multidisciplinar. 
A neuromodulação é uma forma de tratamento que possui seu mecanismo de ação 
através da influência da corrente elétrica no córtex cerebral, onde modifica a 
excitabilidade de acordo com a polaridade da estimulação [31, 32]. Várias áreas do córtex 
podem ser estimuladas com a corrente, mas a maior parte dos estudos, incluindo o 
presente, utilizou a área M1 atendendo as recomendações do consenso da américa latina 
e caribe [51]. Para o desfecho secundário de força muscular avaliado por meio do 
dinamômetro isocinético e testes físicos não foi observado diferenças intergrupo. Em 
estudo anterior Tavares 56 foi visto que essa ferramenta parece não ser sensível para exibir 
eventuais diferenças de desempenho em mulheres com essa condição patológica já que é 
40 
 
 
um instrumento que envolve um gesto biomecânico menos funcional/usual, e passível de 
mascarar eventuais diferenças. 
A qualidade de vida foi avaliada pelos questionários e não foi demonstrado 
resultados imediatos como comumente ocorre em estudos que envolvem a 
neuromodulação. A melhora observada foi somente após o período do programa de 
exercício funcional o que sugere, de fato, a real eficácia do exercício físico em promover 
uma melhora nesse desfecho em função dos benefícios fisiológicos e clínicos inerentes a 
essa modalidade[2,6,51,55,57]. 
Pensando nas queixas clinicas e na dificuldade da continuidade da prática de 
exercício em pacientes com Fibromialgia, nesse estudo, as intervenções foram realizadas 
em grupo, o que influencia na redução de custos, consegue recrutar um número maior de 
pessoas, além de proporcionar maior relação interpessoale acima de tudo, possibilita um 
valioso benefício que é a aderência ao tratamento, que por sua vez contribui para a 
obtenção de melhores resultados [58]. 
Por outro lado, cabe destacar eventuais limitações no presente estudo, por 
exemplo, as avaliações não ocorreram na mesma fase do ciclo menstrual das participantes 
com ciclo ativo, pelo fato da intervenção ter sido em grupo o que inviabilizaria atender a 
esse requisito. Outro ponto é a ausência do grupo controle que realizasse apenas o 
programa de exercício funcional em grupo o que contribuiria para uma interpretação mais 
ampla e segura se os benefícios obtidos ocorreram em decorrência exclusiva do exercício 
ou se ocorreu também a possível influência do efeito placebo e que o ajuste da carga 
durante o protocolo de exercício funcional não foi monitorado, inviabilizando inferir um 
grupo conseguiu maior volume de carga comparado ao outro. 
 
 
 
 
 
 
41 
 
 
5. CONCLUSÃO 
O programa de exercício funcional em grupo associado a ETCC ativa não foi 
melhor que o exercício funcional com a ETCC placebo para a dor, desempenho funcional 
e qualidade de vida. Portando, a ETCC não gerou incrementos aos benefícios gerados 
pelo programa de exercício. Nesse sentido, como a associação desses recursos 
terapêuticos é algo novo, sugere se que novos estudos sejam realizados para verificar o 
real benefício dessa associação considerando o tipo de exercício, bem como, aspectos 
dosimétrico da ETCC como o tempo, número sessões e o intervalo satisfatórios entre 
essas necessários para gerar os benefícios terapêuticos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
42 
 
 
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