Metabolismo ósseo, osteoporose, osteomalácia e Pagt - Tut 5

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EMANUELA HANNOFF PILON 1 
 
Tutorial 5 – mod XVII 
Metabolismo ósseo e doenças ósseas
Metabolismo ósseo – aula da Cláudia 
- Osso: sustentação, locomoção, reservatório de íons 
hematopoiese, metabolismo. A resistência óssea é 
dada ela densidade (70%, qtd de mineral armazenado) 
e qualidade (30%, microarq, n° microfraturas, grau de 
mineralização do osso). 
- Tecido ósseo é altamente vascularizado e passa por 
remodelação constante. Osso precisa ser rígido para 
sustentação, mas deve ser leve também. 
Osso tem a parte cortical (70-80%, parte mais externa, 
periósteo, tecido cortical e endosteo, dispostas como 
canudinhos para dar rigidez, fase adulta vai perdendo 
endosteo sem conseguir repor periósteo na mesma 
velocidade afinando parte cortical) e trabecular (mais 
interna, em trama para dar elasticidade e dificultar 
quebra, metabolicamente ativa, + em vertebra, pelve e 
ossos planos). 
Massa óssea tem pico 25-30 anos, depois dos 40-45 
começa diminuir, sendo que aos 60 cai mais na mulher 
pela falta de estrogênio (climatério): mulher mais 
chance de osteoporose por ter menor massa óssea e 
perder ela mais rápido. 
- Determinantes da massa óssea: genética (mais na 
juventude), ambiente (carga mecânica e nutrição), 
hormônios (PTH, vitamina D, estrogênio...) 
Constituição do osso: matriz orgânica 30% (fibras 
colágenas principalmente), sais ósseos 70% 
(principalmente cálcio e fosfato, hidroxiapatita), cels 
ósseas (osteoblastos que constrói osso, osteoclasto 
que destrói, osteócito que constrói) 
Remodelagem óssea (RESUMO): osteoclasto quando 
em contato com osso destrói parte dele, depois vem 
osteoblasto e coloca fibra de colágeno para 
mineralização e formar osso. 
- Osteoclasto é especializado em reabsorção óssea, 
para ele funcionar o osteoblasto expressa RANK-L, que 
se liga no RANK do pré osteoclasto fazendo virar 
osteoblasto que é funcional (limita área de ação pela 
integrina, ativa anidrase carbônica quando RANK-L 
ligado, liberando HCO3 e deixando H+. No lugar do 
HCO3 entra Cl para compensar -, o ambiente fica ácido 
e destrói hidroxiapatita, além de destruir parte do 
colágeno pelas proteases e fosfatase ácida), para ele 
parar funcionamento osteoblasto libera OPG 
(osteoprotegerina). 
- Osteoblastos: origem nas cels tronco mesenquimais 
pluripotentes, BPM estimula essa cel. e diferencia em 
osteoprogenitoras, que começa a proliferar pelo 
RUNX2, depois PTH faz cel progenitora virar pré 
osteoblasto, que se transforma em osteoblasto pelo 
IGF-1 e PGE2. Depois de formado o osteoblasto libera 
osteocalcina, colagenases, sialoproteinas, colágeno e 
fosfatase alcalina. B catenina é proteína que fica ligada 
a outras substâncias e quando se liga no núcleo faz 
produção de OPG. Via wnt (ativada por PGE2 e oxido 
nitrico) se liga à fizzled ou LRP5ou6 desligam a B 
catenina de outras substâncias, deixando livre para 
ligar no núcleo e fazer OPG para parar osteoclasto e 
formar osso. 
- Osteócitos: são osteoblastos envolvidos em osso, 
são as cels mais numerosas, importante no controle do 
metabolismo ósseo, responde ao estresse mecânico 
(quando comprime libera oxido nítrico e PGE2 que 
estimula via Wnt, produção de OPG e forma osso) 
Ação dos hormônios: 
- Cálcio: fica 99% nos ossos armazenado e 1% no LEC, 
para manter nível é pela absorção intestinal, precisando 
de 1000mg/dia, principal fonte, o leite. 
- PTH: produzido na paratireoide, mantem níveis de 
cálcio no sangue adequado, se falta cálcio no sangue o 
magnésio libera PTH: tira cálcio do osso e joga no 
sangue, se tem muito cálcio no sangue inibe PTH por 
feedback negativo. 
- Calcitonina: pega o cálcio do sangue e joga para o 
osso: contrário do PTH. 
- Vitamina D: aumenta ação dos osteoblastos e 
osteoclastos, PTH é bem mais potente que a vitamina 
D, não sendo suficiente para causar osteoporose, 
apenas quando em excesso. 
- Estrogênio: libera OPG diminuindo osteoclastos, 
aumenta n° de osteoblastos, estimula produção de 
colágeno, aumenta TGF-b e diminui citocinas, TNF e 
PTH. 
Osteoporose 
- Distúrbio esquelético crônico e progressivo de 
origem multifatorial, + em idosos, comum em países 
desenvolvidos. 
- Resistência óssea comprometida (baixa massa óssea, 
deterioração da microarquitetura trabecular interna, 
taxa de remodelamento ósseo, macroarquitetura, 
acúmulo de microdanos, grau de mineralização e 
qualidade da matriz), predispõe aumento do risco de 
fratura, dor, deformidade e incapacidade física. 
Classificação da Osteoporose: 
- Primária tipo 1: + em mulheres, associada a 
menopausa, perda acelerada do osso trabecular, 
fraturais vertebrais comuns. 
- Primária tipo 2: mulheres e homens, compromete 
osso cortical e trabecular, ocorrência de fraturas 
vertebrais e de fêmur. 
- Secundária: endocrinopatias, fármacos 
(glicocorticoides, antiácidos com alumínio, hormônio 
tireoidiano, anticonvulsivantes, ciclosporina A), 
doenças genéticas (osteogênese imperfeita), AR, 
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doenças gastrintestinais, transplante de órgãos, 
imobilização prolongada, mieloma múltiplo, ca de 
mama, anemias crônicas, mastocitose, tratamento 
prolongado com heparina. 
EPIDEMIOLOGIA 
- Incidência > em mulheres que em homens, por ser 
assintomática pode acontecer registro tardiamente já 
pelas complicações como fraturas. Fratura vertebral 
prévia é bom marcador de risco de fraturas futuras. 
- Muito comum fratura de fêmur. Fraturas de punho 
mais aos 50a, vertebrais aumentam depois dos 60a, de 
fêmur têm sua maior incidência depois dos 70a. 
FATORES DE RISCO 
 
- Pessoas magras estão propensas a osteoporose, 
pelas de maior peso terem mais estrogênio por 
conversão periférica no tecido adiposo da testosterona 
em estradiol e androstenediona em estrona, além de 
maior estimulo a formação de osso novo por esforço 
para responder a maior carga de peso 
- Pacientes confinados ao leito podem perder até 1% 
de osso trabecular por semana. 
- Má absorção do cálcio com idade, por queda da 
25(OH)D por redução da exposição ao sol e piora do 
metabolismo de 25(OH)D para 1,25(OH)D por declínio 
da função renal. 
FRAS 
- Instrumento de avaliação de risco para fratura da 
OMS: estimula probabilidade de fratura de quadril ou 
fratura osteoporótica combinada em 10 anos para 
pessoa não tratada, através dos fatores de risco, 
usando ou não a densidade mineral óssea. 
- Nos de baixo e médio risco para fratura precisa medir 
DMO, no alto risco intervenção justificada sem essa 
medida. 
FISIOPATOLOGIA 
- Na infância 2/3 da substância óssea são formados por 
tecido conjuntivo, na velhice são os minerais que 
predominam: essa transposição de conteúdo leva a 
menor flexibilidade e aumenta a fragilidade do osso. 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA 
- Geralmente osteoporose é assintomática e pacientes 
acabam descobrindo quando tem fratura ou 
radiotransparência em exame radiológico ou quando 
faz densitometria óssea. 
- Locais de maior ocorrência de fraturas de baixo 
impacto são vértebras (+ vertebras torácicas inferiores 
ou lombares superiores ao inclinar para frente, levantar 
peso maior...), punho e região proximal do fêmur, sendo 
que as de punho e fêmur são diagnosticadas mais 
facilmente. 
DIAGNÓSTICO 
- Pode ser feito baseado na ocorrência de fraturas sem 
trauma significativo ou na baixa densidade mineral 
óssea medida pela densitometria óssea (padrão-
ouro, diagnostico + precoce). Inicialmente sem clínica 
significativa para diagnostico de osteoporose. 
LABS: normais na osteoporose involucional ou primaria 
tipo I ou II, pede para ver fatores secundários 
determinantes de perda de massa óssea: sempre pede 
na osteoporose: hemograma, VHS, cálcio sérico, 
fósforo sérico, proteína total, albumina, enzimas 
hepáticas, creatinina, eletrólitos, glicemia de jejum, 
dosagem de ca na urina de 24 h, vitamina D. 
BIOMARCADORES ÓSSEOS: produtos de 
degradação do osso, pela açãoosteoblastica e/ou 
osteoclastica, nenhum específico para osteoporose, 
podendo ajudar na determinação do risco de fratura, 
determinação da resposta terapêutica a alguns agentes 
antirreabsortivos e identificação dos indivíduos com alto 
turnover ósseo. Bom para monitoramento terapêutico. 
Doença de paget e osteomalácia deixam taxas altas 
dos biomarcadores. 
- Formação: fosfatase alcalina total e ósseo-específica, 
osteocalcina ou BGP, para so peptídeos do colágeno 
tipo I, peptídeo C terminal e peptídeo N terminal. 
- Reabsorção: hidroxiprolina urinaria, fosfatase ácido 
tártaro resistente, hidroxilisina glicosilada urinaria, 
cross like de pirinolina, NTX, CTX. 
RADIOGRAFIAS CONVENCIONAIS: baixa 
sensibilidade e precisão da radiografia simples para 
determinar baixa massa óssea, não sendo utilizada 
para diagnóstico precoce de osteoporose na ausência 
de fratura vertebral. Só mostra alterações pela 
osteoporose quando perda de massa óssea >30%: 
diagnostico tardio!!! Usa mais como complementar 
para ver se tem fraturas, observar quem perdeu muita 
altura injustificadamente. 
- Alterações: radioluscência ou radiotransparência 
aumentada, traduzida como osteopenia; afinamento da 
cortical; desaparecimento primário das trabéculas 
horizontais, com persistência das verticais, que seguem 
as linhas de força gravitacionais; estriação longitudinal, 
principalmente na zona subendosteal, ou tunelização 
intracortical é sinal patognomônico de alto turnover 
ósseo; reabsorção óssea subperiosteal, com 
irregularidade da superfície óssea externa, é 
encontrada principalmente no hiperparatireoidismo 
primário ou secundário; vértebras, perde inicialmente o 
“bojo” central, formado de osso trabecular, mais ativo 
metabolicamente do que o invólucro vertebral, formado 
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de osso cortical: vértebra passa a apresentar um 
aspecto de “moldura de quadro”. 
BIOPSIA ÓSSEA: indicado no dx diferencial das 
doenças osteometabólicas: tira 2cm de fragmento 
ósseo abaixo da crista ilíaca anterossuperior: cilindro 
ósseo preparado com fluoresceína define taxa de 
turnover ósseo e biopsias sequenciais. 
MEDIDAS DE DENSIDADE ÓSSEA 
Ultrassonometria óssea: mede velocidade de 
propagação e a atenuação do som em calcâneo e tíbia 
(BUA): combinação desses dois parâmetros estabelece 
índice que se expressa como resistência óssea 
(stiffness), que se relaciona fraturas do colo femoral em 
mulheres >65a. Não pode caracterizar individuo como 
normal, osteopênico ou osteoporótico apenas com esse 
método. 
Densitometria óssea (DXA): medir quantidade de 
osso em uma área ou volume definido calculando a 
densidade mineral óssea, DXA avaliada pela técnica 
DEXA é ainda padrão ouro para diagnostico da 
osteoporose. 
- Mulheres na pós-menopausa, imediata e tardia, 
apresentam perda basicamente de osso trabecular e 
devem ter a coluna lombar bem avaliada, assim como 
o fêmur proximal. Em indivíduos idosos, o fêmur 
proximal sempre será avaliado. Antebraço também 
pode ser realizado em pacientes >120kg e nos casos 
de hiperparatireoidismo. 
- Indicações: mulheres >65 anos, mulheres na peri e 
pós menopausa com fatores de risco, mulheres com 
amenorreia 2ª prolongada (>1a), todos que tenham 
fratura por trauma mínimo ou atraumática, indivíduos 
com evidencia radiografia de osteopenia ou fratura 
vertebral, homens >70a, homens <70a com fatores de 
risco, perda de estatura >2,5cm ao longo da vida ou 
hipercifose torácica, uso de corticoide >3m 
independente da dose, IMC baixo (19 jovens, 22 
idosos), doenças crônicas ou outras medicações 
associadas a osteoporose, monitoramento de 
mudanças de massa óssea por evolução da doença e 
dos diferentes tratamentos disponíveis. 
Interpretação: 
- Exame da coluna lombar: deve estar centrada e 
retificada, com mesma quantidade de tecido ósseo 
bilateralmente, estando presentes no campo pequena 
porção das cristas ilíacas e o início das costelas 
- Exame do fêmur proximal: necessário o 
posicionamento da metáfise retificada em relação à 
linha média, com quantidades significativas de tecido 
mole acima do grande trocanter e abaixo do ísquio. 
Interferência por artefatos: osteartrose e escoliose 
(não consegue duas vertebras livres do problema, 
opção exame no antebraço), fraturas vertebrais tem 
aproximação das trabéculas (aumenta densidade sem 
significar melhora, descarta essa vertebra na análise 
final), implantes de silicone no glúteo invalida exame do 
quadril, comprimido de cálcio ainda não digerido no 
estomago (não ingerir 2h antes), muito magros, objeto 
metálico no campo invalida exame. 
Análise dos resultados: 
- Mede valor absoluto: g/cm2, vê padrão esquelético 
pelo corte transversal, representando massa óssea em 
determinado momento, não define risco de fratura e 
não separa indivíduos normais dos patológicos, 
importante para comparar exames prospectivamente. 
- Valor percentual relativo a uma curva ajustada para 
idade, sexo, raça e peso: Z-score: age matched: serve 
para alertar quanto a existência de alguma causa 
secundária para osteopenia ou para osteoporose, não 
define risco de fratura. 
- Valor percentual relativo a uma curva de jovens entre 
20-40 anos de idade: T-escore: young adults, OMS 
classifica como até -1 normal, -1 a -2,5 osteopênicos, -
2,5 pacientes com osteoporose, -2,5 + fratura 
osteoporose estabelecida ou grave 
→ -2,5 desvio padrão: limite identifica cerca de 30% 
das mulheres pós menopausa portadoras de 
osteoporose, o que equivale ao risco de fraturas nesses 
locais 
- Usa para monitoramento terapêutico em 1 ano, pois 
antes não vê mudanças no metabolismo ainda: 
osteoporose tipo I monitoramento anual e 
osteoporose tipo 2 ou senil intervalo de 2 anos 
(metabolismo ósseo mais estável). 
- Avaliação vertebral lateral: faz com paciente em 
decúbito lateral em 5-10 min, com mínima radiação, 
permite dx precoce das fraturas vertebrais. 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO: tripé 
1. Adequada nutrição: o mais importante é o cálcio, 
pela relação com pico de massa óssea, prevenção e 
tto, recomendado ingesta de 1500mg na pós-menop 
sem TH e 1000 para homens e mulheres em TH 
diariamente, aumenta para 1500mg se >65 anos. 
2. Bons hábitos de vida: incluindo exercícios físicos 
(os melhores para estimulação óssea no idoso são 
feitos com carga, como a marcha, e contra a 
resistência, como a musculação leve, atividade física 
pelo menos 3x/sem em dias alternados no mínimo 
30min), evitando alcoolismo e tabagismo. 
3. Controle do ambiente para prevenção das quedas 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
- Diminuir risco de fratura e aumentar massa óssea 
- Precisa tratar mulheres com osteoporose pós 
menopausa, mulheres com fraturas atraumáticas e 
baixa densidade mineral óssea (DMO), mulheres com 
T score de DMO <-2,5DP sem fatores de risco, 
mulheres com baixa DMO limítrofe (<-1,5) se fatores de 
risco presentes, mulheres que medidas não 
farmacológicas não foram eficazes (persistência da 
perda óssea ou ocorrência de fraturas atraumáticas). 
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- Suplementação de cálcio (carbonato oferece maior 
percentual de cálcio elementar, usa após refeição. 
Citrato de cálcio, 2° opção para quem apresenta 
constipação intestinal com carbono ou história de litíase 
renal) e vitamina D (vit D3 responsável pela absorção 
de cálcio e transporte até o osso) faz parte de 
praticamente todos os esquemas terapêuticos. 
Intoxicação raro só >150nd/dl por exemplo. 
- Calcitriol dose inicial 0,25mg/dia (aumenta massa 
óssea e diminui incidência de fraturas). Alfacalcidol é 
usado 1mg/dia 
- Suplementar vitamina D como colecalciferol, forma de 
deposito, nível ideal de 25-hidroxivitamina D é 30 sendo 
capaz de manter níveis de PTH dentro do normal sem 
estímulo aos osteoclastos em jovens e 40 nos idosos. 
GRUPOS TERAPÊUTICOS-TTO DE OSTEOPOROSE 
Bisfosfonatos: agentes antirreabsortivos derivados doácido pirofosfonico, mecanismo de ação por bloqueio 
de adesão dos osteoclastos à superfície de reabsorção 
óssea e aumento da apoptose dos osteoclastos, 
sempre corrige hipocalcemia antes de iniciar. 
o Alendronato: dose de 70mg associada a colecalciferol 
de 2800UI e 5600UI, ingerido com copo d’agua, em 
jejum, pelo menos 30min antes do café da manhã (fica 
em pé ou sentado esperando para evitar irritação 
esofágica): 70mg 1x/semana. Efeitos colaterais + 
relacionados ao TGI superior. 
o Risedronato: no Brasil tem de 35mg e 150mg, usa 
1x/semana ou mensalmente, 1h antes da 1° refeição, 
efeitos colaterais parecidos com alendronato. 
o Ibandronato: 150mg 1x/mês, mesmo esquema dos 
anteriores, pode ser IV 3mg a cada 3 meses, pode ter 
náuseas e gastroenterite. 
o Zolendronato nos com intolerância aos bifosfonatos 
orais e nos com múltiplos esquemas terapêuticos 
(AIDS, QT), IV a cada ano. 
o Pamidronato: indivíduos com osteogênese imperfeita. 
Terapia hormonal: funciona como antirreabsortivo 
ósseo, com ação nos receptores osteoblásticos e na 
produção de calcitonina. Formas oral e transdérmica 
estão aprovadas para prevenção de perda de massa 
óssea em mulheres na menopausa recente. Parece 
que quando para tratamento volta a ter perda óssea. 
- Aumento de neoplasia endometrial e 
tromboembolismo. Contraindicado no ca de mama, 
neoplasia estrógeno dependente, sangramento vaginal 
anormal, tromboflebite aguda ou histórico de doenças 
tromboembólicas. 
Modulador seletivo do receptor de estrogênio 
(SERM): raloxifeno: VO 60mg/dia, aumenta 
discretamente massa óssea e diminui incidência de 30-
50% das fraturas vertebrais nas mulheres, não 
vertebrais sem resultados. Efeitos adversos como 
fogachos e câimbras, podendo das TEV, 
contraindicado em doença tromboembólica venosa e 
mulheres no climatério com muitos sintomas 
vasomotores. 
Calcitonina: age nos osteoclastos, inibindo reabsorção 
óssea, usa em fraturados para diminuir dor pela 
liberação de endorfinas. Intranasal pode dar rinite, 
irritação da mucosa nasal e epistaxe. 
Teriparatida: osteoformador com mecanismo diferente 
dos outros, age nos osteoblastos de maneira anabólica, 
estimulando diferenciação das cels progenitoras em pré 
osteoblastos, prevenindo apoptose e aumentando n° e 
ação dessas cels. Melhora a qualidade do osso! 
- Indicação restrita por ser muito caro e precisa de 
osteopenia grave com T score <-3,0DP, uso de 
glicocorticoides e fraturas osteoporóticas frequentes 
que não responde a outros reabsortivos. Injeções SC 
20mcg/dia por até 18 meses. 
Osteomalácia 
- Doença óssea generalizada, por acúmulo de matriz 
não mineralizada ou osteoide no esqueleto por 
deficiência de vitamina D. + em pacientes em 
desenvolvimento por nutrição deficiente em cálcio e 
vitamina D. 
VITAMINA D: é considerada um pró-hormônio e a 
principal fonte é pela pele pós exposição de seu 
precursor, o 7-deidrocolesterol à irradiação ultravioleta, 
depois de ser formada na pele, entra na circulação e é 
convertida a 25-hidroxivitamina D no fígado, que ao 
passar pelo rim recebe segunda hidroxila, se 
transformando em 1,25-dihidroxivitamina D (forma 
ativa), essa forma estimula a absorção intestinal de 
cálcio e fósforo, promovendo a mineralização óssea e 
agindo na função muscular. 
ETIOLOGIA 
- Osteomalácia por deficiência de vitamina D acontece 
principalmente por falta de exposição a luz solar ou 
aumento da pigmentação da pele (negros tem mais 
risco pela melanina absorver raios UVB diminuindo 
fotoconversão da provitamina D, embora maior 
densidade óssea inicial proteja contra fraturas ósseas 
na velhice). 
- Outras causas: síndrome de má absorção, cirurgia by-
pass, piora da função renal (compromete enzima alfa 
hidroxilase, diminuindo conversão para 1,25-di-
hidroxivitamina D), anticonvulsivantes (inibem 
produção hepática de 25OHD), hemodiálise crônica 
(composição do líquido da dialise e uso de antiácidos 
com alumínio para tamponar fosfato), nutrição 
parenteral (altos níveis de alumínio), toxicidade pelo 
fluoreto, envenenamento pelo cádmio e doenças 
malignas vasculares raras. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- Inespecíficas, inicialmente assintomática, com avanço 
paciente tem fraqueza muscular, especialmente 
proximal, marcha anserina, sensação de fadiga e 
humor deprimido, antecedente a dor óssea difusa, tem 
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deformidades esqueléticas no eixo axial, levando a 
cifose, escoliose e alterações na caixa torácica, pélvis 
e ossos longos. 
- Dificuldade para levantar-se de cadeiras e subir 
escadas. Pela hipocalcemia pode surgir tetania com 
parestesia e caibras nas mãos e ao redor dos lábios. 
- Se comprometimento grave paciente pode ter marcha 
cambaleante com base alargada 
- Como a osteoporose: pequenos traumas podem levar 
a fraturas. 
DIAGNÓSTICO 
- Quando suspeita por queixas inespecíficas do 
paciente avalia por exames radiológicos e labs. 
- Osso amolecido deforma fácil, disco intervertebral 
desloca-se, deformando as vértebras, tornando-as 
uniformemente bicôncavas, lembrando vértebras de 
peixe. 
- Mesmo c/ fraqueza óssea exame radiológico pode ser 
normal, podendo ter densidade maior por calos ósseos 
- Zonas de looser são achados patognomônicos 
(pseudofraturas): faixas descalcificadas, rodeadas por 
tecido ósseo mais denso, perpendicular à superfície 
óssea e bilaterais e simétricas, correspondendo 
anatomicamente às artérias nutridoras. 
- Atividade paratireoidiana estimulada pode acarretar 
reabsorção de osso subperióstico dos metacarpos ou 
falanges 
- Calcemia tende a ser baixa, assim como a calciúria, 
devido à diminuição da absorção desse íon. 
- Hiperparatireoidismo estimula reabsorção tubular 
renal de ca, baixando níveis séricos do fosforo. 
- Causas para hipofosfatemia adquirida: má nutrição, 
o alcoolismo ou a quelação do fosfato no lúmen 
intestinal por antiácidos com hidróxido de alumínio, 
perda renal por hiperparatireoidismo, tumores de partes 
moles 
- Aumento de remodelação óssea, com elevação da 
fosfatase alcalina. 
- Indicadores da osteomalácia: dor óssea 
generalizada, fraqueza muscular, fadiga, diminuição do 
ca sérico e urinário, diminuição do fosfato sérico, 
diminuição da 25(OH)D sérica, aumento da fosfatase 
alcalina sérica, aumento do PTH, aumento da 
espessura osteoide, diminuição da maturação do 
osteoide 
- Se dúvida faz prova terapêutica utilizando vitamina D 
por 30-60 dias, sem reposição de cálcio 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
- Nos pacientes com fraturas espontâneas e 
compressão vertebral diferencia osteoporose e 
osteomalácia, apesar de que a proporção de osteoide 
mineral seja mais alta na osteomalácia do que na 
osteoporose, não tem técnica não invasiva para medir 
isso, então a distinção só é possível por meio de 
biopsia, quando a osteomalácia é moderada ou grave. 
TRATAMENTO 
- Tto preventivo da deficiência da vitamina D pode ser 
por exposição adequada ao sol e suplemento da 
própria vitamina (pelo menos 400UI VO, nos confinados 
usa 1000 UI/dia). 
- Pacientes em uso de fenitoína de forma regular trata 
antes com 5000UI/dia 
- Deficiência de vitamina D trata com ergocalciferol (D2) 
50.000UI 1-2x/semana durante 6-12 meses e a seguir 
pelo menos 1000UI/dia 
- Na má absorção intestinal usa 25-100 mil UI/dia de 
vitamina D2. Nos quadros que tem esteatorreia 
responde melhor a calcitriol 0,5-2mg/dia 
- Todos os pacientes, suplementar diariamente sais de 
cálcio VO com as refeições, 1-1,5 ca elementar de 
carbonato de cálcio ou 0,4-,6 de ca elementar de citrato 
de cálcio. 
Doença de Paget 
- Também chamada de osteíte deformante é uma 
desordem esquelética focal caracterizada por aumento 
da remodelação óssea e arquitetura anormal do osso 
nos sítios afetados. Pode acometer um único osso ou, 
mais frequentemente, ser multifocal. 
EPIDEMIOLOGIA 
- Doença óssea mais frequente depois da osteoporose. 
A prevalênciaaumenta com a idade, mais comum em 
homens. Raramente é dx antes dos 50a de idade. 
- Defeitos genéticos associados a fatores ambientais na 
sua etiologia. Mais prevalente no Reino Unido, países 
de colonização inglesa e Europa continental. Na 
América do Sul, incidência é elevada na Argentina. No 
Brasil, a maioria dos casos é proveniente do Recife, 
provavelmente em razão dos ancestrais holandeses 
nessa população e de Florianópolis, sul do país. 
ETIOLOGIA E PATOGENIA 
- Caracterizada pelo remodelamento ósseo exagerado 
nos sítios afetados. Há anormalidades nos 
osteoclastos, que são maiores em número e tamanho. 
Em resposta à reabsorção óssea exagerada (fase 
osteolítica), a formação óssea torna-se igualmente 
acelerada (fase esclerótica). 
- A atividade osteoblástica intensa produz um tecido 
ósseo sem a estrutura lamelar típica e com trabéculas 
desorganizadas. Os ossos são menos resistentes e 
mais propensos a deformidades e fraturas. 
- Histologicamente, o volume ósseo e o número de 
trabéculas estão aumentados. Remodelamento ósseo 
é tão intenso que o tecido não consegue mineralizar na 
mesma proporção, gerando defeitos. Medula óssea 
expõe características de fibrose e vascularização. 
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- Fatores genéticos desempenham papel na 
patogênese da doença. História familiar é positiva em 
15-30% dos casos. Na maioria da família, padrão de 
herança autossômica dominante. 
- O gene mais importante para desenvolver a doença é 
o sequestosoma 1 (SQSTM1), codificando a proteína 
envolvida na sinalização, regulação, diferenciação e 
atividade dos osteoclastos. 
- Infecções virais parecem ser potenciais para a 
doença. Detecção de mRNA ou proteína do vírus 
sarampo (paramixovírus), cinomose canina ou vírus 
sincicial respiratório em osteoclastos de pcte com 
Paget. 
QUADRO CLÍNICO 
- Doença pode ser monostótica (num sítio) ou 
poliostótica (acomete mais de um osso), que 
representa 85%. Locais mais acometidos são: pelve, 
fêmur, coluna lombar, crânio, coluna torácica, sacro, 
tíbia, úmero, escápula e coluna cervical. 
- Maioria dos pctes é assintomática, sendo a doença 
mais detectada como achado incidental em radiografia 
ou elevação de fosfatase alcalina. Apenas 5-30% dos 
doentes sintomáticos. Sinais e sintomas variam de 
acordo com local do comprometimento ósseo: dor 
óssea (40-45%), osteoartrite secundária (40-50%), 
deformidades esqueléticas e fraturas. 
- Pode ter área do esqueleto com aumento da 
temperatura causada por maior fluxo no osso. 
Deformidade como arqueamento do fêmur e tíbia 
podem estar presentes. Deformidade craniana pode 
apresentar cefaleia, zumbido e vertigem. 
- Fraturas são uma das complicações mais frequentes 
e ocorrem em ~7% dos pctes, mais em ossos longos. 
Surdez ocorre em 10-30% dos pctes com crânio 
acometido. Perda de visão pode ocorrer por 
compressão do nervo óptico. Maior vascularização 
óssea em doença poliostótica pode levar à insuficiência 
cardíaca de alto débito. 
DIAGNÓSTICO 
- Feito através da combinação de sintomas, achados 
radiológicos e elevação na [ ] dos marcadores de 
remodelação óssea, em especial FA. 
- Marcadores de formação e reabsorção óssea são 
afetados, com exceção da osteocalcina, que não serve 
para Paget. 
- FA é marcador mais sensível, mas pode estar normal. 
Aumento de FA em doença do fígado. Pela alta taxa de 
remodelação óssea, podem ocorrer hipeuricemia e 
gota. 
- Radiografia convencional é o principal método dx para 
Paget. A fase osteolítica inicial caracteriza-se por 
osteólise localizada (lesões em “chama de vela”, 
conhecidas como osteoporose circunscrita quando 
aparecem no crânio ou clavícula). Fase intermediária 
com espessamento da cortical, expansão óssea, perda 
de diferenciação corticomedular e trabeculado 
grosseiro. Na fase tardia, esclerose medular e aumento 
do tamanho do osso. 
- Vértebra em quadro (espessamento da cortical nas 
margens dos corpos vertebrais – típico da doença), 
vértebra de marfim (aumenta opacidade do corpo 
vertebral, pode ocorrer nas metástases da próstata, 
mamas e linfomas. 
- Cintilografia óssea é a mais sensível do que a 
radiografia na identificação de lesões ósseas, cerca de 
10-15% das lesões detectadas aqui. 
- TC e RM úteis para suspeita de complicações, como 
fraturas, degeneração sarcomatosa e compressões 
nervosas. 
TRATAMENTO 
- Indicações de tratamento, no quadro a seguir: 
 
- TTO com bifosfonatos, fazem supressão do 
remodelamento ósseo, reduz as lesões líticas e 
melhora a dor, embora seja controverso se reduzem o 
risco de complicações em longo prazo, como 
deformidades, osteoartrite secundária e surdez. Ácido 
zoledrônico é o mais eficaz. 
- A resposta se dá com normalização dos níveis de FA 
ou de pelo menos 75%, após 3-6m de tto. Se elevar 
>25%, faz novo tto. 
- Quando os bifosfonatos são contraindicados ou 
quando as lesões ósseas são complicadas, o 
denosumabe pode ser usado. 
 
 
 
FONTES 
- Tratado de Geriatria e gerontologia 
- Sociedade Brasileira de Reumatologia – 2ª edição