Osteoporose Tut 01

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1 Osteoporose – Tutoria 01 Isabella Bittencourt - 7ºPeríodo 
CONCEITO 
Osteoporose é uma doença esquelética caracterizada pelo comprometimento da resistência 
óssea, predispondo o indivíduo a fraturas. O termo osteopenia refere-se à diminuição da 
massa óssea, e a osteoporose é definida como a osteopenia que é grave o suficiente para 
aumentar significativamente o risco de fratura. 
A resistência óssea resulta da integração entre a 
densidade óssea e a qualidade do osso. A densidade 
óssea é expressa em gramas de mineral por área ou 
volume, e em um dado indivíduo, é determinada pelo 
pico de massa óssea e pela quantidade de perda óssea. 
A qualidade óssea depende da arquitetura, do 
remodelamento ósseo, do acúmulo de lesão 
(microfraturas) e da mineralização. 
Organização Mundial da Saúde (OMS) oferece uma definição operacional da osteoporose 
como uma densidade óssea que cai em 2,5 desvios-padrão (DPs) abaixo da média para adultos 
jovens sadios do mesmo sexo – também denominado como um escore T de –2,5. As mulheres 
na pós-menopausa que caem para a extremidade inferior da faixa normal dos jovens (um 
escore T < –1,0) são definidas como tendo densidade óssea baixa e também têm risco 
aumentado de osteoporose. 
EPIDEMIOLOGIA 
 As fraturas mais comuns associadas à osteoporose são as de quadril, coluna e punho, 
sendo que a frequência das 2 primeiras aumenta com a idade tanto em homens como 
mulheres e são, sem dúvida, mais graves que a de punho. 
 A prevalência de osteoporose está aumentando de acordo com o envelhecimento 
populacional mundial. 
 É estimado que por volta de 40% das mulheres brancas norte-americanas e 13% dos 
homens brancos norte-americanos com 50 anos de idade apresentarão pelo menos uma 
fratura clínica por fragilidade no decorrer de suas vidas. 
 Essas fraturas acontecem com mais frequência no inverno e tendem a ocorrer 
principalmente dentro de casa. Acredita-se que essas fraturas ocorram sobretudo no 
inverno, secundárias à deficiência de vitamina D que ocorre em virtude da baixa exposição 
solar ou por hipotermia, levando à alteração da coordenação neuromuscular. 
 As fraturas do rádio distal, também denominadas do antebraço distal, são as fraturas mais 
comuns nas mulheres no período perimenopausa. 
 
FATORES DE RISCO DA OP NA MENOPAUSA 
→ Idade 
→ Sexo feminino 
→ Etnia branca ou oriental 
→ História prévia pessoal e familiar de fratura 
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→ Baixa DMO do colo de fêmur 
→ Baixo índice de massa corporal. A perda óssea é mais lenta em mulheres obesas, 
provavelmente por causa dos altos níveis de estrogênio oferecidos pela produção 
através da aromatização no tecido adiposo. 
→ Uso de glicocorticoide oral (dose ≥5,0 mg/dia de prednisona por período superior a 
três meses) 
→ Fatores ambientais, inclusive o tabagismo, ingestão abusiva de bebidas alcoólicas (≥ 
três unidades ao dia) 
→ Inatividade física 
→ Baixa ingestão dietética de cálcio (mulheres na adolescência tendem a ingerir menos 
cálcio que meninos) 
→ Baixa ingestão de cálcio, alta ingestão de sal 
→ Diabetes Mellitus I e II 
→ Adiposidade central 
→ Menopausa precoce 
→ Tamoxifeno (uso na pré-menopausa) 
→ Hormônios tireoidianos (em excesso) 
→ As doenças crônicas que elevam o risco de quedas ou de fragilidade, incluindo a 
demência, a doença de Parkinson e a esclerose múltipla, também aumentam o risco de 
fratura. 
CLASSIFICAÇÃO 
 Primária (pós menopausa e senil): 
o Associada ao envelhecimento natural 
o Tipo I: mulheres na pós menopausa, perda óssea acelerada, acomete mais o osso 
trabecular; 
o Tipo II: idosos, perda óssea lenta, acomete osso trabecular e cortical; 
 Secundária: 
o Associada a doenças/condições que aceleram a perda óssea. 
FISIOPATOLOGIA 
A patogênese da osteoporose, primária ou secundária, é complexa e influenciada por fatores 
não hereditários ou ambientais e hereditários ou genéticos. Para bem entendê-la é necessário 
atualizar-nos em relação aos componentes do tecido ósseo, que são encarregados do processo 
dinâmico de modelação/remodelação óssea. 
→ Osteoblastos: células formadoras de osso, podem permanecer como células de 
revestimento (osteoblastos inativos) ou se transformar em osteócitos. São compactados 
na superfície óssea, sintetizando e secretando a matriz óssea (osteoide). Regulam a 
mineralização óssea secretando a fosfatase alcalina e um conjunto de proteínas 
conhecidas como proteínas da matriz da dentina (DMP-1) e a sialoproteína óssea, que 
atuam como núcleos de mineralização. Secretam também osteocalcina e osteonectina, 
que são proteínas que permitem a ligação ao cálcio e ao fosfato, promovendo a deposição 
de minerais. A vitamina D e o hormônio paratireoide (PTH) estimulam os osteoblastos a 
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secretar o M-CSF e a expressar o RANKL, que são importantes para regular a 
osteoclastogênese. 
→ Osteócitos: representam 90% de todas as células ósseas e são derivados dos osteoblastos. 
Sua função principal é a mecanossensibilidade. Detectam a carga mecânica por meio da 
deformação física da matriz óssea e da tensão de cisalhamento, resultante do fluxo do 
fluido canalicular através da rede lacunar e canalicular. Atuam como orquestradores da 
remodelação óssea, sendo considerados como verdadeiras células endócrinas. 
Normalmente não expressam fosfatase alcalina, mas expressam osteocalcina e outras 
proteínas da matriz óssea. Secretam FGF23 para regular os níveis séricos de fosfato, 
diminuindo a expressão de cotransportador renal e intestinal de sódio e fosfato e 
consequentemente aumentam a excreção renal de fosfato pelos rins. 
→ Osteoclastos: são células multinucleadas originadas a partir de células mononucleares, 
monócitos/macrófagos. RANKL M-CSF são duas citocinas que são críticas para a formação 
de osteoclastos através da estimulação de precursores de osteoclastos, que proliferam e 
se diferenciam em osteoclastos maduros. Promovem a reabsorção óssea através da 
secreção de íons hidrogênio, fosfatase ácida resistente ao tartarato (TRAP) e a enzima 
catepsina K. Os íons hidrogênio acidificam o compartimento de reabsorção sob a “borda 
em escova” dos osteoclastos dissolvendo o componente mineral da matriz óssea, 
enquanto a catepsina K e a fosfatase ácida resistente ao tartarato (TRAP) digerem a matriz 
proteica, composta principalmente de colágeno tipo I. O PTH estimula a atividade 
osteoclástica que é inibida pela calcitonina. 
A DMO em adultos é determinada pela magnitude da aquisição óssea durante a adolescência e 
início da idade adulta, e a taxa de perda óssea que se segue depois. A massa óssea depende do 
pico de formação e da subsequente perda. O pico de massa óssea representa a quantidade de 
osso adquirida no período de crescimento do esqueleto e sofre influências genéticas, como 
demonstram as diferenças raciais, outros fatores que influenciam a massa óssea máxima são 
dieta (especialmente a ingestão dietética de cálcio), exercício físico e época da puberdade. Um 
pico de massa óssea insuficiente na infância e na adolescência é importante para o 
desenvolvimento da osteoporose. 
Depois que o pico de massa óssea é alcançado, a DMO permanece estável por anos e, então, 
começa a declinar por conta do predomínio da reabsorção sobre a formação, resultando em 
diminuição da massa óssea. 
A remodelação esquelética é um processo finamente orquestrado de reabsorção óssea e 
formação subsequente. É uma função fisiológica necessária que resulta na reparação do osso 
danificado e redistribuição do esqueleto a fim de se adaptar às mudanças do estresse 
mecânico e fornecer cálcio à circulaçãosistêmica para processos celulares fundamentais. 
Evidências recentes sugerem que o osteócito, que representa 90% a 95% de todas as células 
do osso, é a célula crítica que regula a reabsorção e a formação. Os osteócitos são derivados 
de osteoblastos que são incorporados dentro da matriz óssea. Durante essa fase de 
maturação, essa célula “osteoide-osteócito” segrega ativamente e calcifica material de matriz 
óssea. Além disso, os osteócitos maduros dentro do osso contêm processos dendríticos que 
podem regular diretamente o recrutamento de osteoblastos e formação óssea. Estudos 
recentes também sugerem que os osteócitos maduros podem formar osso novo dentro das 
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suas lacunas. Ainda, os osteócitos produzem proteínas que regulam a mineralização, incluindo 
fatores positivos (PHEX, DMP-1) (FGF-23) e negativos. 
Os osteócitos também regulam a reabsorção óssea, tanto diretamente, através de apoptose na 
proximidade de microfissuras esqueléticas ou danos por fadiga com necessidade de reparação, 
quanto indiretamente, através do aumento do desenvolvimento dos pré-osteoblastos ou das 
células estromais mesenquimais (MSCs, do inglês, mesenchymal stromal cells). (As MSCs 
também podem se diferenciar em adipócitos, condrócitos e células musculares, dependendo 
dos estímulos de desenvolvimento.) Esses acontecimentos resultam na produção, expressão e 
liberação de citocinas críticas para o recrutamento e desenvolvimento de osteoclastos, 
incluindo a interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6), osteoprotegerina (OPG), e ligante do 
receptor do ativador de fator nuclear κB (RANKL). O receptor cognato para RANKL, RANK, é 
expresso sobre a superfície dos osteoclastos maduros e em desenvolvimento, que em si é um 
derivado de células da linhagem monócito-macrófago. O RANKL é um determinante crítico do 
recrutamento, desenvolvimento e sobrevivência dos osteoclastos, de tal modo que a 
interrupção da sinalização RANKL resulta em distúrbios de fragilidade de osso de elevada 
densidade (p. ex., osteopetrose). A OPG, que também é produzida pelos pré-osteoblastos, é 
um receptor chamariz para o RANK que se liga ao RANKL, impedindo o RANKL de se ligar ao 
RANK e, assim, servindo como um supressor endógeno da função dos osteoclastos. Em 
essência, o RANKL/OPG representam um paradigma “yin/yang” no qual a biologia dos 
osteoclastos e a reabsorção óssea estão intrinsecamente reguladas e controladas. 
 
RANKL expresso por células da linhagem dos osteoblastos liga-se ao RANK na superfície dos 
pré-osteoclastos e osteoclastos maduros, resultando no aumento da reabsorção óssea através 
de um aumento da diferenciação de osteoclastos, da atividade e sobrevida. 
A osteoprotegerina (OPG) é um receptor chamariz, também produzido pelos osteoblastos, que 
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se liga ao RANKL, impedindo o RANKL de se ligar ao RANK e assim inibir a reabsorção óssea 
pelos osteoclastos. É o balanço de RANKL e OPG que determina a taxa final de reabsorção 
óssea. 
As mudanças biológicas, tais como menopausa e envelhecimento, doença sistêmica, vícios 
pessoais e medicamentos (mais notavelmente glicocorticoides), podem contribuir para esse 
desequilíbrio. Além disso, há evidências de que fatores genéticos também influenciam as taxas 
de perda óssea e fraturas. 
No entanto, os estudos que procuram identificar genes específicos que estão associados a 
taxas aceleradas de perda óssea têm sido inconsistentes até esta data, incluindo aqueles que 
identificaram o gene do colágeno (COL1A1), gene do receptor de vitamina D (VDR), o gene 
receptor do estrogênio 1 (ESR1), interleucina-6 (IL-6) e o alelo da apoproteína AOE*4 como 
potenciais candidatos. Essa inconsistência pode ter origem na insuficiência de conjuntos de 
dados que não têm medidas repetidas de densidade óssea. Curiosamente, existe uma 
hereditariedade bastante robusta do início da menarca e menopausa, talvez em paralelo com 
as observações sobre ESR1 e IL-6 (cuja produção é suprimida pelo estrogênio) e apoiando as 
vias hormonais como um alvo potencial da perda de massa óssea geneticamente mediada. 
O declínio dos níveis circulantes de fator do crescimento semelhante à insulina-I também 
ocorre com o envelhecimento, que pode inibir a produção de MSCs e pré-osteoblastos, além 
de limitar a expansão do osso periosteal. O último é um processo adaptativo ao 
envelhecimento normal, que aumenta o tamanho do osso, mais nos homens do que nas 
mulheres, de certo modo atenuando o aumento observado no risco de fratura com o 
envelhecimento. 
A perda óssea nas décadas seguintes também é causada por níveis mais baixos de 25-
hidroxivitamina D (25[OH]D), relacionada com a restrição da exposição solar e a uma 
capacidade reduzida de gerar pré-vitamina D na pele com o envelhecimento, assim como o 
consumo limitado de vitamina D e cálcio. Níveis baixos de vitamina D resultam em 
hiperparatireoidismo secundário, que acelera a perda de osso cortical, bem como em um 
aumento provável do risco de quedas. 
O aumento da adiposidade da medula óssea é também inverso e significativamente 
correlacionado com a perda óssea relacionada com o envelhecimento. Esse processo 
provavelmente reduz a formação de osso através da produção de menos precursores de 
osteoblastos, que partilham uma linhagem mesenquimatosa comum de células-tronco com 
adipócitos. 
Os esteroides sexuais desempenham um papel protetor do metabolismo ósseo. O estrógeno 
inibe a formação e a atividade osteoclástica, aumentando a produção da osteoprotegerina 
(OPG), que bloqueia a ligação entre o receptor ativador do fator nuclear kappa-β (RANK) e seu 
ligante (RANKL). No climatério, a insuficiência ovariana, sobretudo nos primeiros 5 a 10 anos 
após a menopausa, leva a um estado fisiológico deficiente de estrógeno, o que ocasiona o 
aumento do RANKL, a produção de citocinas, I1-1, IL-6, TNF-α, M-CSF e prostaglandinas, o que 
estimula a diferenciação de precursores de osteoclastos, a ativação e o aumento da sobrevida 
de osteoclastos maduros, o que leva a um aumento de reabsorção óssea. 
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
A diminuição da massa óssea é assintomática, sendo a osteoporose uma doença de evolução 
silenciosa, e o quadro clínico só se torna evidente por ocasião das fraturas, que ocorrem 
geralmente nas vértebras, terço distal do antebraço, do fêmur e do úmero. A fratura vertebral 
é a manifestação clínica mais comum da osteoporose. 
A maior parte das fraturas vertebrais é assintomática e pode ser um achado incidental em 
radiografias de tórax ou abdome. As fraturas vertebrais sintomáticas cursam com dor, cifose e 
redução de altura. Reduções de altura > 2 cm no último ano ou > 4 cm em relação à juventude 
falam a favor de fratura vertebral. Quando presente, a dor da fratura vertebral pode ser leve 
ou intensa, restrita ao sítio da fratura ou com irradiação para o abdome. 
Além disso, pacientes com múltiplas fraturas vertebrais podem cursar com redução das 
cavidades torácica e abdominal, com comprometimento das funções cardíaca, pulmonar e 
vesical, dificultando a respiração e causando hérnia de hiato e incontinência urinária. Essas 
alterações vertebrais, em alguns pacientes, podem ocasionar limitação dos movimentos que 
causam impacto em sua vida diária, como se vestir, sair de casa, além de distorção da 
consciência do corpo, levando à depressão, ansiedade e redução do bem-estar. As fraturas de 
quadril são relativamente comuns na osteoporose e decorrem de quedas, podendo ser 
localizadas em colo ou em região transtrocantérica, esta última mais comumem indivíduos 
mais idosos. Outro sítio comum de fraturas osteoporóticas é o terço distal do antebraço, 
causadas por queda sobre a mão. 
 A perda de altura medida, idealmente confirmada utilizando-se um dispositivo calibrado como 
um estadiômetro, superior a 4 cm de altura máxima no jovem adulto é sugestiva de fraturas 
vertebrais anteriores. A perda de altura também ocorre com a escoliose e o envelhecimento 
(cerca de 0,85 cm de altura é perdido por década após a idade de 50 anos). 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E DENSITOMETRIA ÓSSEA 
Exames laboratoriais gerais devem ser utilizados para 
afastar causas secundárias e excluir outros diagnósticos 
de perda de massa óssea. 
Estima-se que 20-30% das mulheres na pós-menopausa e 
50% dos homens apresentam causas secundárias que 
contribuem para a osteoporose, quando submetidos a 
uma avaliação das causas subjacentes da doença. As 
principais são hipovitaminose D, doenças hepáticas e 
renais, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo e 
hipogonadismo nos homens. Desse modo, uma triagem 
laboratorial mínima é indicada em todos os pacientes que 
apresentam massa óssea diminuída e inclui: hemograma, 
cálcio, fósforo, hormônio da paratireoide (PTH), fosfatase 
alcalina, 25-hidroxivitamina D (25OHD), creatinina e 
função tireoidiana. 
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O diagnóstico da osteoporose pode ser realizado nas seguintes condições: 
▪ A densitometria óssea (DXA) revela uma densidade óssea inferior ou igual a -2,5 desvios-
padrão em relação à massa óssea do jovem adulto (T-score). 
▪ Na presença de uma fratura considerada de baixo impacto periférica ou vertebral. A 
fratura vertebral pode ser clínica ou, mais comumente, diagnosticada por radiografia 
simples ou pela densitometria (vertebral fracture assessment – VFA). 
O grau de comprometimento da massa óssea, segundo a OMS (1994), é classificado conforme a 
Tabela. Esses critérios podem ser aplicados a mulheres na pós-menopausa e a homens com 
idade superior a 50 anos. 
Em mulheres na pré-menopausa e em homens jovens, utiliza-se o Z-score, que compara a 
densidade óssea à curva de mesma idade e sexo. Nesta população mais jovem, estabelece o 
diagnóstico de “baixa massa óssea para a idade” quando o Z-score é menor que -2,0 DP. 
 
Os locais mais comumente avaliados densitometricamente são a coluna e o 
quadril (DXA central), seguidos por regiões periféricas, como antebraço 
distal. Na coluna lombar, a DXA mede as vértebras individualmente, assim 
como a média da DMO de L1-L4. Na região do quadril, o colo do fêmur e o 
quadril total são as regiões de maior interesse clínico. O triângulo de Ward 
é a região de menor densidade óssea no quadril e é uma área com menor 
valor preditivo e de menor reprodutibilidade quando comparado com as 
outras regiões do quadril. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O risco de fratura está relacionado não apenas à massa óssea, mas também a vários fatores de 
risco. No sentido de incorporar outros fatores de risco para predição de fratura independentes 
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da DMO, o Centro para Doenças Osteometabólicas colaborador da OMS desenvolveu em 2008 
a ferramenta FRAX. 
Esses fatores incluem fratura por fragilidade prévia, fratura de quadril por fragilidade nos pais, 
tabagismo, uso de glicocorticoide, artrite reumatoide, osteoporose secundária (diferentes 
doenças) e uso de três ou mais unidades de bebida alcoólica por dia. No modelo FRAX, o risco 
de fratura é calculado para mulheres e homens entre as idades de 40 e 90 anos com os 
seguintes dados: idade atual, índice de massa corpórea (calculado a partir do peso e da altura) 
e as sete variáveis de risco independentes vistas acima. Este algoritmo, disponível na internet 
(www.shef.ac.uk/FRAX), permite calcular o risco absoluto de fratura nos próximos 10 anos 
após a avaliação clínica. 
 
MARCADORES DO METABOLISMO ÓSSEO NO SEGMENTO DA OP 
Os marcadores do metabolismo ósseo podem ser utilizados 
na monitoração da osteoporose e são divididos em 
marcadores de formação e de reabsorção óssea. Os 
marcadores de formação óssea incluem a fosfatase alcalina 
total e a fração óssea (FAL-O), a osteocalcina (OC) e os 
propeptídios carboxil ou aminoterminais do colágeno tipo I. 
A FAL-O é uma enzima produzida somente pelos 
osteoblastos e essencial para a mineralização óssea. A OC é 
um pequeno peptídio do colágeno com função ainda 
desconhecida; é sintetizada pelos osteoblastos para ser 
incorporada na matriz óssea recém-formada. Uma fração da 
OC recentemente liberada entra em circulação e pode ser 
medida por radioimunoensaio. Os propeptídios carboxil ou 
aminoterminais do procolágeno tipo I são liberados pela 
molécula de colágeno I antes da incorporação em fibrilas da matriz do colágeno. Podem ser 
medidos no soro por imunoensaio. 
Os marcadores da reabsorção óssea mais utilizados são produtos da degradação do colágeno. 
Os interliga-dores (cross-links) do colágeno tipo I, N telopeptídio (NTx) e C-telopeptídio (CTx), 
são produtos da degradação do colágeno tipo I e podem ser medidos por imunoensaio na 
urina e atualmente também no soro. A piridinolina e a deoxipiridinolina (DPD) são covalentes 
interligadores (cross-links) encontrados no colágeno tipo I, liberados durante a reabsorção 
óssea, metabolizados e encontrados na urina livres ou ligados a peptídios. A fosfatase ácida 
tartarato-resistente (TRAP) é uma enzima liberada pelos osteoclastos e também derivada dos 
eritrócitos. Sua utilidade é limitada, uma vez que ela não é estável no soro, mesmo quando 
congelada. Atualmente, os melhores marcadores para reabsorção óssea são DPD e NTx ou CTx. 
Os marcadores do remodelamento ósseo apresentam as seguintes aplicações na prática clínica: 
 Auxiliam no monitoramento da resposta ao tratamento da osteoporose, permitindo uma 
avaliação mais precoce que a densidade mineral óssea. Espera-se uma queda de 35-55% no 
http://www.shef.ac.uk/FRAX
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CTX após o tratamento antirreabsortivo e uma elevação de 40% no P1NP com a terapia 
anabólica, em 3-6 meses de tratamento. 
 São úteis na avaliação da adesão medicamentosa já nos primeiros 3 meses de tratamento. 
 Podem predizer a perda de massa óssea e o risco de fraturas em pacientes com osteoporose. 
 Ainda é controverso se os marcadores do remodelamento ósseo podem ser utilizados para 
a escolha do tratamento antirreabsortivo ou anabólico. 
A análise dos marcadores de remodelamento ósseo deve ser criteriosa e considerar algumas 
limitações: 
 Estes marcadores não são específicos do tecido ósseo e podem sofrer influência de outras 
doenças. 
 Há diversos ensaios para o mesmo marcador. 
 Os valores de referência não são universalmente definidos. 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO E NÃO FARMACOLÓGICO 
NÃO FARMACOLÓGICO 
O tratamento não farmacológico da osteoporose tem como objetivo instituir medidas que 
reduzam os fatores de risco modificáveis por meio de dieta e mudanças de estilo de vida, como 
cessar tabagismo, limitar o consumo de álcool, iniciar programa de exercícios físicos e prevenção 
de quedas. Além disso, os pacientes devem ser informados/educados sobre a doença e o risco 
de fraturas. 
Um padrão alimentar que enfatize a ingesta de frutas, vegetais, grãos integrais, aves, peixes, 
nozes, legumes e produtos lácteos com baixo teor de gordura e que restrinja a ingestão de 
refrigerantes, alimentos fritos, carnes, produtos processados, doces, sobremesas e grãos 
refinados é considerado benéfico para a saúde óssea. 
O tabagismo é outro fator não farmacológico importante que tem efeito negativo sobre a 
resistênciaóssea, e o tabagismo atual está associado a aumento do risco de fratura. 
Em uma metanálise de três estudos prospectivos, com acompanhamento de 75.433 
pessoas-ano, o consumo de álcool foi associado de maneira não linear ao aumento do risco de 
fratura. O consumo de três unidades de álcool ou mais por dia (150 mL de vinho, 45 mL de bebida 
fermentada e destilada ou 360 mL de cerveja) foi associado, em homens e mulheres, com risco 
aumentado de qualquer fratura. 
Prescrever caminhada isoladamente não é suficiente para otimizar a saúde óssea e tem 
pouco ou nenhum efeito positivo sobre a massa muscular, a força, o equilíbrio e o risco de 
fratura. Ensaios clínicos controlados e randomizados e metanálises indicam que o treinamento 
com exercícios físicos com sustentação de peso e/ou treinamento de resistência progressiva 
(musculação) sozinho ou em combinação (programas multimodais) podem melhorar a saúde 
óssea dos pacientes com osteoporose. As limitações na capacidade clínica ou funcional podem 
exigir uma abordagem mais conservadora, com foco especial na otimização da função muscular 
e aumentando o equilíbrio para reduzir o risco de queda. 
Os pacientes com alto risco para fratura vertebral devem evitar flexão ventral da coluna 
vertebral, especialmente quando se levanta uma carga ou carrega um objeto (p. ex., remo, 
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levantamento de peso com a coluna flexionada, boliche, trabalhos de casa e de jardinagem, 
yoga, pilates). Da mesma forma, evitar atividades e exercícios de alto impacto que exigem torção 
rápida ou ações explosivas ou abruptas (p. ex., golfe e esportes de raquete) e extensão da coluna 
vertebral. 
PREVENÇÃO DE QUEDAS 
Muitas intervenções para a prevenção de quedas são amplamente conhecidas e incluem 
exercício físico regular (para melhorar o equilíbrio, a força muscular e respostas protetoras em 
caso de desestabilização), suplementação de vitamina D, ingesta adequada de cálcio na dieta, 
retirada gradual de psicotrópicos, correção da baixa acuidade visual, uso de sapatos fechados e 
com sola de borracha, e adequação do cenário em que o idoso vive (instalação de corrimãos 
em escadas e banheiros, ambientes com iluminação adequada, evitar pisos molhados ou 
encerados e retirar tapetes soltos no chão). 
CÁLCIO E VITAMINA D 
Indivíduos idosos são mais suscetíveis à deficiência de cálcio e vitamina D. Com a senilidade, há 
um declínio na absorção intestinal de cálcio, redução da síntese renal de 1,25(OH)2D3 e um 
aumento do catabolismo da 1,25(OH)2D3, contribuindo para a perda óssea relacionada à idade. 
Como resultado, a deficiência de vitamina D e a hipocalcemia podem levar ainda ao 
hiperparatireoidismo secundário com aumento da reabsorção óssea. A ingesta adequada de 
cálcio e vitamina D compõe uma estratégia fundamental na prevenção e no tratamento da 
osteoporose 
Recomenda-se a ingesta de cálcio preferencialmente pela dieta, reservando os suplementos 
nos casos de ingesta insuficiente ou intolerância à lactose. A dieta propicia níveis constantes 
de cálcio sérico, sem a ocorrência dos picos vistos com a suplementação. Além disso, alguns 
estudos epidemiológicos apontaram o papel dos suplementos de cálcio sobre a incidência de 
doenças cardiovasculares. Os sais de cálcio mais estudados são o carbonato e o citrato de 
cálcio. Quando indicado, o suplemento de escolha é o carbonato de cálcio, por sua maior 
acessibilidade e baixo custo. O carbonato de cálcio deve ser ingerido, preferencialmente, nas 
refeições, pois sua solubilidade e posterior absorção dependem da acidez gástrica. Em 
pacientes com hipocloridria ou litíase renal, opta-se pelo citrato de cálcio, que pode ser 
tomado perto ou longe das refeições e aumenta a solubilidade do cálcio urinário. 
Diferentemente do cálcio, as fontes alimentares de vitamina D são escassas, sendo 
necessária a suplementação, preferencialmente na forma de vitamina D3 (colecalciferol). A 
suplementação de vitamina D (800 UI/dia), com ingesta adequada de cálcio, foi associada a uma 
redução de 15 a 20% nas fraturas não vertebrais e a uma redução de 20% na incidência de 
quedas. Gallagher et al. (2013) relataram que uma dose de vitamina D de 800 UI por dia 
(associada à ingesta suficiente de cálcio, 1.200-1.400 mg) manteve os níveis de 25OHD 
superiores a 20 ng/mL em 97,5% das mulheres avaliadas. Os valores ideais de 25OHD variam 
conforme a idade e os grupos de risco: 
• Acima de 20 ng/mL: valor desejável para a população saudável até 60 anos de idade. 
 11 Osteoporose – Tutoria 01 Isabella Bittencourt - 7ºPeríodo 
• Entre 30-60 ng/mL: níveis recomendados para grupos de risco – idosos, osteoporose, 
causas secundárias de osteoporose (doenças e medicações), história de quedas, 
doenças autoimunes, doença renal crônica, síndromes de má absorção e gestantes. 
• Entre 10-20 ng/mL: níveis baixos, com risco de osteoporose e fraturas. 
• Menor que 10 ng/mL: níveis muito baixos, com risco de defeitos de mineralização e 
osteomalácia. 
• Maior que 100 ng/mL: risco de intoxicação e hipercalcemia. 
De maneira geral, quando a 25OHD está abaixo de 20 ng/mL, um esquema de ataque é 
necessário, com 50.000 UI/semana de colecalciferol por 8 semanas. Caso a meta de 25OHD não 
tenha sido atingida, um novo ciclo pode ser proposto. Após esse período, a dose de manutenção 
deve ser instituída e varia de acordo com a faixa etária e com as condições de base do paciente. 
O uso de calcitriol deve ficar reservado para situações especiais, como insuficiência renal 
crônica, osteomalácia ou má absorção extrema. 
 
FARMACOLÓGICO 
As medicações utilizadas para prevenção e/ou tratamento da osteoporose podem ser 
classificadas como antirreabsortivas (alendronato, risedronato, ibandronato, ácido 
zoledrônico, denosumabe, raloxifeno, estrógeno) ou anabólicas (teriparatida). 
BIFOSFONATOS 
São medicamentos antirreabsortivos com alta afinidade pela hidroxiapatita óssea, onde se 
depositam por longos períodos. Os bisfosfonatos podem ser classificados em dois grupos, 
baseados no seu modo de ação. Os bisfosfonatos que se assemelham ao pirofosfato (ex. 
clodronato e etidronato) com ação citotóxica na adenosina trifosfato (ATP) e os bisfosfonatos 
mais potentes contendo nitrogênio (alendronato, risedronato, pamidronato e ácido 
zoledrônico) induzem a apoptose dos osteoclastos por seus efeitos no metabolismo do 
mevalonato, interferindo na prenilação de proteína. 
A absorção dos bisfosfonatos é baixa (1 a 3%), sendo prejudicada pela ingestão 
concomitante de alimentos contendo cálcio, ferro, café, chá e sucos de frutas. Por isso, a 
administração oral dos bisfosfonatos deve ser feita em jejum, com um copo de água, e a ingestão 
de alimentos só deve ser feita após um intervalo de pelo menos 30 minutos. O clearance dos 
bisfosfonatos é rápido, sendo que cerca de 50% se depositam no osso, preferencialmente nas 
áreas de reabsorção, e 50% são eliminados na urina. A meia-vida dos bisfosfonatos no osso é 
provavelmente de muitos anos. Os bisfosfonatos, em geral, são bem tolerados; entretanto, 
cerca de 10% dos pacientes que usam o medicamento oral podem apresentar sintomas 
relacionados à esofagite. Outras contraindicações incluem sintomas de doença ativa do trato 
gastrointestinal alto, osteonecrose de mandíbula e insuficiência renal. Não há dados 
consistentes sobre a segurança na gravidez, portanto, são contraindicados durante a gravidez e 
a lactação. 
Os bisfosfonatos aprovados para uso na osteoporose são: alendronato, risedronato, 
ibandronato e ácido zoledrônico, com resultados muito semelhantes em termos de ganho de 
 12 Osteoporose – Tutoria 01 Isabella Bittencourt - 7ºPeríodo 
massaóssea e na redução do risco relativo de fraturas vertebrais e não vertebrais. O ácido 
zoledrônico mostrou-se eficaz na redução de fraturas e, quando utilizado até 90 dias após 
cirurgia de fratura de quadril, aumenta a sobrevida nestes pacientes. 
DENOSUMABE 
O denosumabe é um anticorpo monoclonal totalmente humanizado contra o ligante do receptor 
ativador do fator nuclear do kappa B (RANKL). Assim, este anticorpo reduz a diferenciação, a 
atividade e a sobrevida dos osteoclastos por inibir a ligação RANK-RANKL. O estudo FREEDOM 
demonstrou que o denosumabe, comparado com o grupo placebo, foi eficaz na redução de 
novas fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril em mulheres na pós-menopausa com 
osteoporose. O denosumabe na dose de 60 mg administrado de forma subcutânea a cada 6 
meses foi aprovado para: a) tratamento de mulheres na pós-menopausa com osteoporose; b) 
tratamento de perda óssea por terapia de supressão hormonal em pacientes com câncer de 
próstata ou mama; c) osteoporose em homens. O denosumabe também pode ser utilizado em 
pacientes com disfunção renal, uma vez que não há metabolização do medicamento pelos rins, 
e em metástases ósseas. 
É importante ressaltar que pacientes que usam denosumabe, não podem fazer “holiday” 
desta medicação, devido ao risco elevado de fratura vertebral com a suspensão da mesma. Se o 
denosumabe for suspenso, um bisfosfonato (preferencialmente alendronato) deve ser 
prescrito. 
RALOXIFENO 
O raloxifeno é um modulador seletivo dos receptores estrogênicos (selective estrogen receptor 
modulators – SERM). Esta medicação liga-se ao receptor estrogênico com alta afinidade e 
exerce tanto efeito agonista (metabolismos lipídico e ósseo) quanto antagonista (mama) em 
relação aos estrógenos, de maneira tecido-específica. Na mulher pós-menopausada com 
osteoporose, observou-se redução do risco de fraturas vertebrais e de novos casos de câncer 
de mama após 4 anos de terapêutica. Essa terapia não alterou significativamente os riscos de 
eventos cardiovasculares como um todo, porém os reduziu em mulheres com aumento do 
risco cardiovascular 
ESTRÓGENOS 
A terapia hormonal (TH) normalmente consiste em estrógeno e progesterona em mulheres na 
pós-menopausa com o útero, e só estrógeno em mulheres histerectomizadas. Os benefícios e 
os riscos de TH devem ser explicados para as pacientes. O uso de estrógenos conjugados na dose 
de 0,625 mg/dia reduziu em 33% as fraturas de fêmur proximal no estudo da Women’s Health 
Initiative (WHI), além de reduções das fraturas vertebrais já demonstradas em outros estudos. 
A dose ideal, ou nível sérico de estrógeno para efeito ótimo sobre o osso, não está definida. 
Embora essa terapêutica seja eficaz, sua indicação tem sido reconsiderada com base nos efeitos 
indesejáveis não ósseos descritos com essa terapia, como o aumento do câncer de mama e das 
doenças cardiovasculares. 
Outros ensaios clínicos em mulheres pós-menopausadas mostraram que, em mulheres 
idosas com doença coronária estabelecida e condições médicas relacionadas ao estrógeno, não 
houve efeitos benéficos cardíacos da reposição hormonal, em contraste com o uso em mulheres 
 13 Osteoporose – Tutoria 01 Isabella Bittencourt - 7ºPeríodo 
saudáveis e jovens em que a TRH tem efeito positivo. No momento, a partir do estudo WHI, a 
recomendação da terapia de reposição com estrógeno para a prevenção da osteoporose e 
fraturas deve ser feita com cautela, principalmente se a paciente apresentar fatores de risco ou 
doença cardiovascular estabelecida. Se for indicada, a TH deve ser instituída logo nos primeiros 
anos de menopausa. 
TERIPARATIDA (PTH 1-34 RECOMBINANTE HUMANO) 
A teriparatida é constituída pelos primeiros 34 aminoácidos da molécula de PTH humano e 
estimula a atividade dos osteoblastos, aumentando a formação óssea. A secreção contínua de 
paratormônio (PTH) leva a uma resposta catabólica no esqueleto, o que é demonstrado pelo 
modelo de hiperparatireoidismo primário grave. No entanto, se o paratormônio é administrado 
em dose baixa e de modo intermitente, observa-se uma propriedade anabólica, principalmente 
em osso trabecular. O PTH em doses diárias (20 mcg pela manhã) diminui a apoptose dos 
osteoblastos, aumentando a sua atividade formadora. Nessa dosagem, em injeções subcutâneas 
por 18 a 24 meses, reduziu as fraturas vertebrais e não vertebrais. 
A principal limitação ao seu uso é o custo, devendo ser restrito a casos de moderada a alta 
gravidade, com fraturas já presentes ou alto risco de fraturas e naqueles com resposta ineficaz 
aos bisfosfonatos. Está contraindicado na presença de hipercalcemia e em situações com alta 
remodelação óssea, como na fase de crescimento, na presença de metástases ósseas ou na 
doença de Paget. 
Após o término do tratamento, é fundamental a prescrição de um agente antirreabsortivo 
para evitar a perda de massa óssea adquirida com esta medicação anabólica. Entretanto, não se 
recomenda o uso de bisfosfonato oral concomitante à teriparatida. 
 
DRUG HOLIDAY 
Com o objetivo de evitar a supressão exagerada da remodelação óssea e seus potenciais danos 
colaterais graves, especialmente a fratura atípica de fêmur, as estratégias intermitentes de uso 
dos bisfosfonatos são utilizadas conforme a figura.