Osteoporose: definição, classificação e consequências

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Módulo 1 • Prob. 01 • Tutoria Natália 
Alves P7 
Osteoporose 
DEFINIÇÃO 
 É um distúrbio esquelético pertencente ao grupo das Doenças Osteometabólicas; 
 Principal característica: comprometimento da resistência óssea, predispondo ao aumento do risco de 
fratura. Para a diminuição progressiva da resistência contribuem a redução da massa óssea e alterações 
estruturais na microarquitetura das trabéculas ósseas. 
 Aspecto particular: normalidade da taxa entre os componentes mineral e orgânico da matriz óssea, que a 
distingue da osteomalacia, doença caracterizada por deficiência relativa da mineralização em relação ao 
conteúdo colágeno do osso. 
 Classificação (didática): primária (referindo-se à perda óssea associada à idade) e secundária (quando à baixa 
massa óssea decorre de doenças sistêmicas ou condições de saúde que aceleram a perda óssea). 
 Consequência mais relevante: ocorrência da fratura por fragilidade, sendo as mais comuns as fraturas 
vertebrais, do punho e do fêmur. 
 Diagnóstico atual: desfecho clínico (fratura por fragilidade) ou por desfecho intermediário, isto é, o critério 
da OMS pelo qual os pacientes apresentam densidade mineral óssea (DMO) ≤ –2,5 desvios-padrão (DP) em 
relação à média observada na população jovem (escore T), em medidas pela absorciometria de raios X de 
dupla energia (DXA). 
 Existe uma correlação inversa entre baixa DMO e risco de fraturas, sendo que o risco de fratura vertebral 
dobra a cada diminuição de um DP na massa óssea. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 É a doença óssea de maior incidência no mundo e a 2ª causa de morbidade musculoesquelética nos 
idosos, sendo um relevante problema de saúde pública, ocasionando enorme impacto econômico e social. 
 Brasil (prevalência): ≅ 5,5 milhões 
• Mulheres na pós-menopausa: ≅ 25%; 
• Mortalidade para fratura de quadril: ≅ 21-30%; 
• Fraturas secundárias à osteoporose/ano: 1,6mi (200 mil do quadril, 400 mil vertebrais e 1 mi do punho). 
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 Acometimento: 
• Preferencialmente mulheres idosas após a menopausa e ≅ 1/3 das mulheres na fase pós-menopausa, em 
virtude do predomínio da perda e da reabsorção sobre o ganho e a formação do tecido ósseo. 
• A perda óssea mais significativa ocorre nos 1ºs 5 anos após a menopausa, quando chega a ser 2-10% de 
tecido ósseo/ano, e, depois desse período, a variação é de 0,2-0,5%, anualmente. 
• Mulheres negras, obesas e ativas apresentam massa ou DMO > as brancas, asiáticas, magras e sedentárias. 
• ≅ 2/3 das mulheres brancas > 50 anos têm baixa DMO, com registros de 25% de fratura por fragilidade 
nessa idade e 40% aos 70 anos. 
 Fraturas: 
• A fratura típica é por fragilidade, definida como aquela que ocorre em sítios ósseos característicos e 
ocasionada por queda da própria altura ou menos (baixo impacto) em indivíduos com mais de 50 anos de 
idade. 
• Mais comuns: rádio distal (Colles), coluna vertebral e fêmur proximal. 
• O risco de sofrer uma fratura por osteoporose pelo resto da vida na mulher após os 50 anos é 36%, > o risco 
de ter câncer de mama, ovário ou endométrio. 
• Incidência de fraturas de quadril: varia de ≅ 5-13 (homens) e 12-27 (mulheres) para cada 10.000 habitantes. 
• A fratura de quadril é de tratamento cirúrgico e a mais grave, considerando que 12-20% dos pacientes 
morrem em 1 ano após a fratura e 50% dos sobreviventes ficam incapacitados. 
• Menos de 1/3 dos indivíduos com deformidades vertebrais procura assistência médica e, frequentemente, 
pacientes atendidos por fraturas recebem alta hospitalar sem tratamento para osteoporose, logo, isso 
explica um pouco o fato de que uma fratura prévia aumenta até 5x o risco de nova fratura, e ≅ 20% dos 
pacientes podem sofrer uma nova fratura no 1º ano após a 1ª fratura. (EUA) 
 A osteoporose não é exclusiva do sexo feminino, uma vez que o hipogonadismo masculino é importante 
causa de baixa massa óssea em homens. 
• A testosterona exerce efeitos diretos sobre o osso e é capaz de estimular o crescimento muscular, o que, 
por consequência, aumenta a formação de osso. No homem, o risco de fratura de quadril é de 13% (o 
mesmo de vir a ter câncer de próstata). 
 O uso de glicocorticoide é a principal causa de osteoporose secundária, acometendo ≅ 30% dos indivíduos 
tratados com esse medicamento por, pelo menos, 6 meses. 
• As fraturas ocorrem em ≅ 30-50% das pessoas tratadas cronicamente com corticosteroide. 
• Além dos efeitos indesejáveis do glicocorticoide, a DMO também sofre influência da doença de base, por 
ex., a artrite reumatoide e a doença inflamatória intestinal. 
 Expectativa: em razão da elevação da expectativa de vida e do aumento da população idosa no mundo, os 
custos financeiros e humanos associados a fraturas osteoporóticas se multiplicarão nos próximos anos. 
FISIOPATOLOGIA 
 O osso é um tecido complexo e ativo que proporciona suporte mecânico para músculos e articulações, além 
de proteger os órgãos internos. 
 Comporta-se como reservatório mineral essencial para a homeostase do cálcio e abriga nichos necessários 
para hematopoese. 
 Seu metabolismo é regulado por uma interação complexa entre células e por um conjunto de hormônios, 
citocinas e fatores de crescimento. Genética e meio ambiente contribuem para a saúde óssea. 
 Elementos como o tamanho e a forma do esqueleto são determinados, em grande parte, por genes. 
 Fatores externos, como dieta e exercícios, também são fundamentais na manutenção da estrutura e da 
qualidade ósseas e constituem itens modificáveis. 
 Além disso, a normalidade funcional de órgãos como os rins e o trato gastrintestinal é determinante 
fisiológico do esqueleto. 
 As causas de osteoporose e fratura por fragilidade sofrem influências desses fatores (FATORES DE RISCO): 
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CAUSAS DE PERDA ÓSSEA/BAIXA MASSA ÓSSEA E CONDIÇÕES ASSOCIADAS ÀS 
FRATURAS OSTEOPORÓTICAS: 
Falência em desenvolver ou manter esqueleto saudável: 
✓ Pico de massa óssea desfavorável (genética); 
✓ Ingesta inadequada dos nutrientes ósseos (cálcio, fósforo, vit. D, má nutrição); 
✓ Hábitos de vida: sedentarismo, tabagismo, etilismo, medicamentos/hormônios. 
Aumento da reabsorção óssea: 
✓ Deficiência estrogênica; 
✓ Deficiência de cálcio, vit. D, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo; 
✓ Produção local de citocinas ou fatores reabsortivos (doenças 
inflamatórias/neoplasias). 
Diminuição da formação óssea: 
✓ Idade; 
✓ Deficiência de fatores ou hormônios (deficiência de GH). 
Aumento do risco de quedas: 
✓ Sarcopenia; 
✓ Medicamentos; 
✓ Ambiente desfavorável; 
✓ Distúrbios do equilíbrio, visão, medicamentos. 
 
FATORES DE RISCO P/ FRATURAS OSTEOPORÓTICAS DAS MULHERES, 
INDEPENDENTE DA DENSIDADE ÓSSEA: 
Não modificáveis: 
 História de fratura na vida adulta 
 História de fratura (principalmente do quadril) em parente de 1º grau 
 Raça branca 
 Idade avançada 
 Demência e fragilidade 
 Imobilidade 
Modificáveis: 
 Uso de álcool e tabaco 
 Peso corporal baixo (<64kg p/ mulheres brancas; <60kg p/ asiáticas) 
 Menopausa prematura 
 História de amenorreia 
 Ingestão dietética baixa de cálcio 
 Quedas frequentes e déficit de visão 
 Nível baixo de atividade física 
 Uso de corticoides 
 Deficiência de Vit. D 
 Composição e densidade mineral óssea: 
• O tecido ósseo é uma estrutura orgânica ativa da qual fazem parte os componentes orgânico e mineral: 
 
Composição óssea normal: matriz inorgânica (70%) e orgânica (22%), esta última compreendendo o colágeno tipo I, proteínas não 
colágenas e os componentes celulares (osteoblastos, osteoclastos e osteócitos). 
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• 70% do tecido ósseo é mineral, representado pela hidroxiapatita, que corresponde a 90-95% do conteúdo 
mineral ósseo (CMO). 
• A água representa 8%, e o componente orgânico, os 22% restantes; neste, 95% são colágeno tipo I. 
• Assim, a matriz extracelularé constituída principalmente de fibras colágenas tipo I e cristais de 
hidroxiapatita. 
• As células responsáveis pela formação e reabsorção ósseas são os osteoclastos (OC), de origem 
hematopoética e responsáveis pela reabsorção óssea, e os osteoblastos (OB), provenientes de células 
mesenquimais, produtoras da matriz óssea. 
• O tecido ósseo organiza-se nas formas cortical ou trabecular e está em constante remodelação por meio 
de processos de reabsorção e formação óssea mediados pelas células ósseas. 
• ≅ 3-25% do esqueleto passa pelo processo de remodelação anualmente. 
• A remodelação óssea é necessária para a adaptação óssea em resposta a forças biomecânicas, para 
renovação do osso velho por osso novo e mais resistente, para consolidação de microfraturas e para 
manutenção da homeostasia do cálcio e do fosfato. 
• Durante a infância e a adolescência, esse processo apresenta um balanço positivo em favor da formação, 
que resulta em crescimento e aumento volumétrico dos ossos. 
• Por volta dos 25-30 anos, há um equilíbrio entre a 
formação e a reabsorção, momento chamado de 
pico de massa óssea, denotando o máximo de massa 
óssea que o indivíduo atinge em toda a sua vida. 
• Após esse período, a reabsorção óssea começa a 
superar a formação, acarretando uma perda óssea 
média em torno de 0,5%/ano. 
• Na mulher, pode ocorrer ↑ de até 10x na velocidade 
de perda anual nos 1ºs 5 anos após a menopausa, 
reduzindo para 1-3% nos anos posteriores: 
 
Curva de massa óssea ao longo da vida para homens e mulheres. 
• Respondendo por 70% da resistência óssea, a DMO é a razão entre o CMO e a área ou região espacial que 
ele ocupa, sendo expressa em g/cm². 
• Ao longo do tempo, a DMO é resultado do pico de massa óssea e da quantidade da perda subsequente. 
• Os outros 30% são fatores ambientais, como hábitos e estilo de vida. 
• Baixa DMO é o mais importante e preciso fator preditivo para risco de fratura. 
 
 Qualidade óssea: 
• Refere-se ao estado da microarquitetura do tecido ósseo e ao seu grau de mineralização. 
• A trama de colágeno tipo 1 e a estrutura mineral que compõe o osso são responsáveis por sua resistência. 
• O tamanho e a disposição dos cristais de hidroxiapatita presentes na matriz mineral determinam a rigidez 
óssea, e o colágeno contribui para a flexibilidade óssea, permitindo absorção de energia mediante um 
impacto. 
• O exemplo de que um defeito na composição do colágeno da matriz pode determinar aumento na 
fragilidade óssea é o polimorfismo no sítio de ligação do fator de transcrição Sp1 no gene COL1A1, que 
determina a redução da massa óssea vertebral. 
 
 Mineralização: 
• A mineralização óssea se faz à custa da hidroxiapatita, composta em 39% por cálcio e 17% por fosfato. 
• Elemento fundamental em toda função celular, o cálcio corporal encontra-se 99% depositado no esqueleto, 
que também retém 80% do fosfato. 
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• O paratormônio (PTH) é produzido pelas glândulas paratireoides que controlam a calcemia. 
• As células das glândulas paratireoides são sensíveis a pequenas mudanças na concentração de cálcio, de 
modo que, na hipocalcemia, há aumento da secreção de PTH. 
• Ele então age nos rins, diminuindo a secreção de cálcio e estimulando a produção da forma ativa da 
vitamina D que, por sua vez, ↑ a absorção intestinal de cálcio. 
• No osso, o PTH promove a liberação de cálcio dos ossos para a corrente sanguínea. 
• A Vit. D regula o metabolismo do cálcio e do fósforo, facilitando a absorção de cálcio pelo intestino delgado 
e, sob controle do PTH, potencializa a mobilização do cálcio do osso e ↓ sua eliminação renal. 
• O GH é também um importante regulador do crescimento esquelético. Além de atuar diretamente no osso, 
ele age estimulando a produção do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1) pelo fígado. 
• Ambos os hormônios aceleram o crescimento esquelético na puberdade. 
• O hormônio tireoidiano e o cortisol também têm efeitos sobre o esqueleto, sendo necessários em níveis 
fisiológicos para o crescimento normal dos indivíduos. 
• No entanto, deficiência e excesso de ambos são prejudiciais ao desenvolvimento ósseo normal. 
 
 Microarquitetura (CMO organiza-se de 2 formas estruturais, em microarquiteturas trabecular e cortical): 
• Osso trabecular/esponjoso: 
o Representa 80% do CMO; o cortical, apenas 20%. 
o Encontrado nas vértebras (75%), no calcâneo (95%) e nas extremidades dos ossos longos. 
o Apresenta maior superfície de exposição que o osso cortical, envolvendo mais unidades funcionais 
no processo de remodelação óssea; por isso, sua atividade metabólica é ≅ 3-10x maior que a do 
osso cortical. 
• Osso cortical: presente no colo do fêmur (75%), rádio 1/3 (95%) e ultradistal (75%). 
 
 Remodelação óssea: 
• Finalidade: garantir a adequação às influências do 
crescimento e de cargas mecânicas, manutenção 
da homeostase mineral e regulação do ambiente 
medular ósseo: 
 
Remodelação óssea: processo acoplado de reabsorção e formação 
óssea. → 
• Tem início com o aparecimento de áreas chamadas 
Unidades Multicelulares Básicas (BMU - basic multicellular 
units), seguido de neoformação óssea pelos OB. 
• Esses fenômenos de formação e reabsorção 
apresentam ritmo circadiano, sendo a reabsorção 
mais intensa durante o repouso noturno. Inicia-se 
com a ativação das células precursoras dos OC, gerando uma sequência de eventos, como liberação de 
citocinas sinalizadoras e de ativação celular, necessárias à interação entre as células fagocitárias e 
formadoras. 
• O receptor ativador do fator nuclear kappa B (RANK) é uma proteína expressa nas superfícies de 
precursores de OC e de OC maduros em resposta a uma variedade de influências, incluindo fatores de 
transcrição e citocinas, como o fator estimulador de colônia de macrófago (M-CSF). 
• O OB, por sua vez, produz e secreta o ligante do RANK (RANKL), que se conecta ao RANK nos OC, faz parte 
da superfamília do TNF (TNFSF11) e é a citocina chave indutora da diferenciação e da maturação das células 
precursoras em OC. Além dos OB, células dendríticas ativadas nas células do estroma, fibroblastos sinoviais 
e linfócitos T ativados também expressam o RANKL como ligante transmembrana. 
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• PTH, IL-1, TNF-α (Fator de Necrose Tumoral) e outros hormônios, citocinas e fatores de crescimento estimulam a 
maturação de OC pelo estímulo à expressão de RANKL por OB. 
• Os OB também produzem osteoprotegerina (OPG), um receptor chamariz solúvel que se liga ao RANKL e o 
impede de se ligar ao RANK, limitando assim a formação de OC. 
• As concentrações relativas de RANKL e OPG, portanto, determinam a extensão da proliferação e da 
diferenciação de OC e, assim, a massa óssea. 
• Com a ativação dos OC, tem início uma fase de 10 dias em que ocorre a reabsorção. 
• O OC reconhece uma sequência proteica específica da matriz óssea por meio de proteínas chamadas 
integrinas e adere ao osso. 
• Transformações do citoesqueleto do OC, também necessárias à adesão óssea, são mediadas em parte pela 
proteína tirosinoquinase Src, ativada em resposta à interação RANK/RANKL. 
• O OC, com sua borda em escova, recobre uma área selada do osso e, pela secreção de proteases e íons 
H+ e Cl−, atua digerindo a matriz óssea. 
• A catepsina K é uma protease secretada pelo OC que degrada o colágeno. 
• Partículas expostas na superfície do tecido osteoide e hidroxiapatita são então fagocitadas e degradadas 
por hidrólise lisossomal, sendo posteriormente excretadas para o espaço extracelular, assim como ocorre 
com o cálcio. 
• Em seguida, vem a fase de formação: OB sintetizam a matriz orgânica, preenchendo a lacuna de Howship. 
• Esse processo dura ≅ 90 dias, é estimulado pela vit. D e pelos pulsos intermitentes de PTH. 
• Os OB produzem a matriz extracelular contendo colágeno tipo I, osteocalcina,osteopontina, entre outras 
proteínas para posterior mineralização da matriz orgânica, estimulada pela presença de Ca, vit. D e fosfato. 
• A matriz orgânica, por meio das fibras colágenas tipo I e elásticas, interfere na conectividade entre as 
trabéculas, gerando os moldes de formação, contribuindo para a resistência e a força do tecido ósseo. 
• Os osteócitos são OB maduros embebidos na matriz mineralizada e constituem mais de 90% das células 
ósseas. 
• Funcionam como sensores de microtraumas e estresse mecânico, expressam fatores que regulam o 
metabolismo do fosfato e são responsáveis pela secreção de esclerostina. 
• Na osteoporose pós-menopausa, predomina a reabsorção sobre a formação óssea. 
• Consequência: preenchimento das lacunas de Howship e canais haversianos é incompleto → afilamento 
das trabéculas e redução da DMO, gerando um osso frágil, de qualidade óssea ruim e suscetível a fraturas. 
 
Osteoporose: microfotografias ósseas mostrando osso normal (A) e osso osteoporótico 
(B), no qual trabéculas afiladas ou interrompidas levam à alteração da arquitetura óssea 
e diminuição da resistência. Os mecanismos envolvidos na perda do conteúdo mineral 
ósseo, responsável por 70% da resistência óssea, podem envolver a reabsorção 
exagerada pelos osteoclastos, formação óssea diminuída pelos OB (ou ambos, a 
depender da etiologia da osteoporose). C. Osteoclasto: célula multinucleada de origem 
hematopoética responsável pela reabsorção óssea. D. Osteoblasto: célula mononucleada 
de origem mesenquimal responsável pela deposição de matriz orgânica e de 
hidroxiapatita. 
 Resistência óssea: 
• Conjunto de propriedades do tecido ósseo que lhe confere capacidade de absorver choque, gerar força 
resultante e amortecer impacto, proporcionando proteção contra o trauma. 
• Essa condição depende especialmente da densidade e da qualidade do osso. 
• A DMO é a principal responsável pela consistência do material que compõe o osso e que, associada a outras 
propriedades biomecânicas, como rigidez e plasticidade, confere a ele a capacidade de suportar traumas. 
• A qualidade óssea é determinada por microarquitetura (geometria), remodelamento (turnover), acúmulo 
de dano (microfraturas) e mineralização. 
• Na osteoporose, a baixa resistência óssea torna o osso mais frágil e vulnerável ao trauma, aumentado o 
risco de fraturas. Portanto, a osteoporose é forte determinante da ocorrência de fraturas. 
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 Desequilíbrio na remodelação óssea: 
• A associação entre osteoporose e menopausa foi descrita em 1940, e sabe-se atualmente que a redução 
dos níveis estrogênicos é o fator mais importante da perda óssea na pós-menopausa. 
• O 17-beta estradiol estimula a proliferação de pré-OB e suprime a apoptose de OB e osteócitos. 
• O estrogênio, ao ativar o receptor de estrogênios (ER), também modula a expressão de RANKL e OPG, 
induzindo a expressão e a secreção de OPG (osteoprotegerina), inibindo a maturação de OC. 
• Portanto, quando presente, o estrógeno inibe de forma potente a maturação e a função dos OC, 
conservando a massa óssea. 
• Outro importante mecanismo de ação óssea do estrogênio recai sobre as células T produtoras de TNF-α, 
citocina capaz de prover estímulo à produção de RANKL. 
• A desarmonia entre os OB e OC gera déficit de formação, por 
insuficiência do OB, que não consegue compensar a perda 
causada pela ativação dos OC, causando alteração da 
arquitetura e redução na DMO. 
 
Regulação da formação e da atividade dos osteoclastos por meio do sistema 
RANK/RANKL/OPG. PGE: prostaglandinas E; OPG: osteoprotegerina; COX2: enzima 
ciclo-oxigenase-2; M-CSF: fator de colônias de macrófagos; PTH: paratormônio; 
PTHrP: proteína relacionada ao PTH; c-fms: receptor do M-CSF; RANK: receptor 
ativador do fator nuclear kappa B; RANKL: ligante do RANK. 
 
• Em condições inflamatórias e neoplasias, células do sistema imune e neoplásicas estimulam a 
osteoclastogênese, produzindo fatores de crescimento e de transcrição, especialmente M-CSF e RANKL, e 
PTHrP. 
• Citocinas proinflamatórias e TNF-alfa estimulam a diferenciação e a ativação dos OC. 
• Os glicocorticoides atuam no metabolismo ósseo diminuindo a formação óssea, enquanto a reabsorção 
permanece inalterada ou mesmo aumentada. 
• Há ↑ da apoptose de OB maduros e osteócitos, inibição da maturação de OB e ↑ da sobrevida dos OC. 
• Mecanismos envolvidos: 
o Ativação da enzima glicogênio sintase quinase 3b (GSK 3b); 
o Indução da produção de inibidores da via Wnt (regula diversos fenômenos e eventos durante desenvolvimento 
embrionário, com a organogênese, diferenciação, polarização e migração celular; relacionada a renovação de células-tronco), como 
a proteína Dickkopf-1 (Dkk-1); 
o Interferência na via da Proteína Morfogenética Óssea (BMP, bone morphogenic proteins); 
o Desvio da diferenciação de células estromais da medula óssea em direção a adipócitos em vez de 
osteoblastos 
o ↓ da apoptose dos OC por aumento da expressão de RANKL 
o Supressão da produção de OPG. 
• Além de todos os efeitos ósseos citados, os glicocorticoides ainda causam miopatia, ↓ a absorção intestinal 
e a reabsorção tubular renal de cálcio. 
• Os OB e os OC produzem óxido nítrico (NO), logo, elevadas concentrações de NO ↓ a reabsorção óssea. 
Isso acontece, em parte, porque o NO estimula a OPG, que, ao se ligar ao RANKL, impede sua ligação ao 
RANK e a consequente ativação osteoclástica. 
• Os agentes ativadores de óxido nítrico, como mononitrato de isossorbida, ↑ a DMO e níveis de fosfatase 
alcalina óssea e ↓ o telopeptídeo N urinário. 
 
 Interação entre as vias Wnt, BMP e esclerostina: 
• Os ligantes Wingless-type mouse mammary virus integration site (Wnt) são um grupo de 19 glicoproteínas 
que ativam receptores celulares e, com isso, induzem cascatas de sinalização intracelular que controlam a 
expressão de genes. 
https://pt.wikipedia.org/wiki/Desenvolvimento_embrion%C3%A1rio
https://pt.wikipedia.org/wiki/Desenvolvimento_embrion%C3%A1rio
https://pt.wikipedia.org/wiki/Organog%C3%AAnese
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• As vias de sinalização Wnt podem ser divididas: 
o Via intracelular canônica: ocorre pela estabilização da betacatenina; é a via mais bem caracterizada 
quanto ao seu papel e potencial terapêutico em doenças ósseas. 
o Vias não canônicas: trabalham independentemente da betacatenina. 
• Ligantes Wnt canônicos (Wnt 1, 3a e 8) ligam-se aos receptores frizzled (frisado) e ao correceptor chamado 
proteína relacionada ao Receptor de Lipoproteína de Baixa Densidade (LPR) 5 ou 6, levando à fosforilação 
da proteína intracelular Dishevelled Homolog (DVL), a qual, quando fosforilada, impede que GSK3 fosforile 
a betacatenina no citoplasma. 
• Como resultado, a betacatenina se mantém estável e é translocada para o núcleo, onde exerce função 
reguladora sobre a expressão de diversos genes relacionados à maturação dos OB: 
 
Interação das vias de sinalização Wnt, BMP e esclerostina. Adaptada de Krishnan et 
al., 2006. BMP: bone morphogenic proteins; BMP-2: bone morphogenic protein 2; 
DKK1: Dickkopf-related protein 1; Wnt: Wingless-related integration site; LPR5: low-
density lipoprotein receptor-related protein 5; FRZB: frizzled-related protein; 
SFRP: secreted frizzled-related protein 5. 
 
• A ativação da via Wnt em células mesenquimais reprime a 
diferenciação celular para adipócitos e condrócitos enquanto 
promove a diferenciação, a proliferação e a atividade de 
mineralização para a linhagem osteoblástica. Além disso, ao 
aumentar a taxa entre OPG e RANKL, a ação da betacatenina reprime a osteoclastogênese. 
• 2 inibidores conhecidos, Dkk-1 e esclerostina, ligam-se a LRP-5 e LRP-6, e bloqueiam a sinalização da via 
Wnt. Nessas condições, a inibição da proteína intracelular GSK3 não ocorre e a betacatenina é degradada, 
tornando impossível sua localização nuclear e a transcriçãogênica pelas proteínas Wnt. 
• Há uma interação entre a via Wnt e outras vias que regulam a diferenciação osteogênica de células-tronco 
mesenquimais. As proteínas morfogenéticas ósseas podem antagonizar ou contribuir para a diferenciação 
induzida pela via Wnt. 
• As vias Wnt e BMP têm alvos comuns para a diferenciação osteogênica e a função normal da via Wnt é 
necessária para a diferenciação osteoblástica induzida pelas BMP. 
QUADRO CLÍNICO 
 As fraturas por compressão vertebral representam uma das manifestações mais frequentes de 
osteoporose na população de idosos (> 60 anos). 
 Pacientes com fraturas por compressão vertebral normalmente se apresentam com queixa de dor axial 
localizada no nível da fratura. 
 Ocasionalmente a família do paciente observa um encurvamento crescente das costas e perda significativa 
de estatura. Essa deformidade da coluna vertebral: “corcunda de nobre senhora” (dowager’s hump). 
 Em geral, não há disfunção neurológica nem dor irradiante para qualquer distribuição de dermátomos; e 
não há história de trauma significativo ou episódio desencadeante. (Current de Ortopedia) 
 
FRATURAS PATOLÓGICAS 
 Fraturas osteoporóticas têm caráter silencioso e ocorrem predominantemente em vértebras, fêmur 
proximal e rádio distal (fratura de Colles). 
 Podem acontecer após trauma mínimo ou queda da própria altura, e são consideradas a maior causa de 
morbidade e mortalidade secundárias à osteoporose. 
 A radiografia simples é útil no diagnóstico de fratura, mas não do estado metabólico sistêmico em que se 
encontra o esqueleto, não sendo possível o diagnóstico de osteopenia ou osteoporose por meio desse 
método. 
 
 
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 Fraturas vertebrais: 
• Ocorrem mais precocemente nas mulheres após a menopausa, pela presença significativa de osso 
trabecular nas vértebras. 
• A maioria das fraturas vertebrais é assintomática, e sua prevalência é subestimada; apenas 25% dos casos 
têm diagnóstico clínico. 
• Menos de 10% necessitam de hospitalização e, embora possa ser identificada incidentalmente em 
radiografias de tórax, há considerável negligência em laudos radiológicos. 
• Mulheres com fraturas vertebrais têm aumento de cinco vezes no risco para fratura vertebral subsequente 
e aumento de duas vezes na probabilidade de uma fratura de quadril. 
• 1 em cada 5 mulheres com fratura vertebral vai sofrer uma fratura 
dentro dos próximos 12 meses. 
• Dor aguda na coluna é o sintoma principal, em região dorsal ou 
lombar. 
• Redução da estatura é identificada quando várias fraturas já 
ocorreram. 
• Em casos de fraturas graves ou múltiplas, observa-se deformidade 
com hipercifose dorsal, a chamada “corcunda de viúva”. 
• Como a maioria das fraturas vertebrais por osteoporose não é 
identificada na consulta médica, o estudo radiológico é considerado o 
melhor método diagnóstico: 
 
Fraturas vertebrais graves em T12, L2 e L3 e moderadas em T11 e L1, (critérios de Genant). 
• A gravidade das fraturas vertebrais é determinada visualmente mediante radiografias, usando-se os 
critérios semiquantitativos (SQ) de gravidade desenvolvidos por Genant. 
• O método é baseado no grau de perda da altura da vértebra. 
• Os graus 0, 1, 2 ou 3 correspondem à ausência de fratura (até 20% de perda da altura vertebral), fratura 
leve (20 a 30% de perda), moderada (30 a 35% de perda de altura) ou grave (mais de 35% de perda), 
respectivamente. 
• Dispositivos modernos de aparelhos de densitometria podem realizar pesquisa de fratura vertebral (sigla 
VFA para vertebral fracture assessment) por meio da inspeção das vértebras de T4 a L4 em menos de 10s. 
• Isso é feito sem filme e com 1/5 da dose de radiação de uma radiografia convencional, além de não 
necessitar de preparo intestinal ou que o paciente se mantenha em inspiração durante certo tempo. 
• Permite diagnóstico precoce e acurado de fratura vertebral e, em conjunto com os dados da DMO, fornece 
avaliação de risco para novas fraturas osteoporóticas. 
• A utilização de incidências adicionais na radiografia convencional, cintilografia óssea, tomografia 
computadorizada ou ressonância magnética pode auxiliar no diagnóstico diferencial da fratura 
osteoporótica. O seguimento clínico apropriado da fratura vertebral, incluindo diagnóstico radiográfico 
precoce e tratamento adequado, ajudará na prevenção do surgimento de novas fraturas. 
 
 Fratura de fêmur: 
• As fraturas de extremidades geralmente decorrem de quedas. 
• A fratura de fêmur ou quadril é a manifestação mais grave, já que 18-34% dos pacientes morrem dentro de 
6 meses e 12-20% em 1 ano após a fratura (essa taxa predomina em negros e homens). 
• Além disso, 50% dos pacientes ficam incapacitados de realizar funções para as quais tinham capacidade 
anteriormente. 
• Ocorre em indivíduos mais idosos, após 70 anos, pois, nessa fase, o grau de atrofia e perda de força 
muscular não lhes permite se defenderem da queda com apoio dos braços; a queda é da própria altura, 
sobre os glúteos, provocando fratura do colo do fêmur. 
Módulo 1 • Prob. 01 • Tutoria Natália 
Alves P7 
• Na maioria dos casos, a fragilidade óssea não é tão grave que provoque fratura espontânea, sem trauma. 
• O que geralmente ocorre é a fratura por trauma mínimo, por pequenas quedas, ao levantar-se da cadeira, 
ao se virar, ao tentar subir um degrau ou escorregar no tapete. 
 
 Fratura de punho / Colles: 
• Ocorre em mulheres logo após a menopausa, pois, nessa idade, a mulher ainda 
apresenta força muscular que lhe permite se defender da queda com apoio das 
mãos: 
Fratura de Colles em antebraço direito. 
• Nessa atitude, acaba por colocar o peso do corpo sobre os punhos, que apresentam fragilidade do 
osso trabecular no rádio distal, resultando na fratura, que é sintomática e pode ser cirúrgica, além do 
potencial para evoluir com dor e deformidade. 
 
RASTREIO 
 MS: são controversos o uso da densitometria óssea para rastreio da osteoporose e a intervenção com 
medicamentos como cálcio e vit. D, além dos bifosfonatos (alendronato e risendronato). 
 A Força-Tarefa Americana (USPSTF) recomenda o rastreamento rotineiro para mulheres com idade ≥65 
anos para osteoporose. 
 Recomenda também o rastreamento rotineiro a partir da idade de 60 anos para aquelas com risco 
aumentado de fratura devido à osteoporose (Grau de recomendação B, ou seja, existem evidências, mas não são definitivas). 
 Estudos evidenciam que o tratamento irá produzir mais benefícios em mulheres com maior risco para 
fraturas, como as mais idosas, com reduzidíssima densidade óssea ou que tenham fratura vertebral 
preexistente. 
 O MS entende que, até que se tenham estudos mais fundamentados sobre a mortalidade e os riscos 
associados à intervenção medicamentosa de longo prazo, não está indicado o rastreamento universal da 
osteoporose em mulheres de qualquer idade. 
 
Módulo 1 • Prob. 01 • Tutoria Natália 
Alves P7 
DIAGNÓSTICO 
 Identificação dos fatores de risco: 
• A osteoporose é uma doença silenciosa e não apresenta quadro clínico evidente. 
• O diagnóstico adequado, portanto, começa pela identificação de fatores de risco para osteoporose e 
fraturas. 
• Na anamnese, é fundamental coletar informações gerais, como idade, cor/etnia, peso e altura (cálculo do 
índice de massa corporal), alimentação, atividade física, exposição solar, fraturas prévias e medicações e 
doenças concomitantes. 
• A história familiar de osteoporose e de fraturas osteoporóticas é muito relevante, uma vez que a DMO é, 
em grande parte, determinada geneticamente. 
• Dos fatores ambientais, o etilismo, o tabagismo e o uso de corticosteroide são importantes fatores de risco 
para baixa DMO. 
• Nos homens, devem ser pesquisados sinais e sintomas de hipogonadismo. 
• Sarcopenia (diminuição da quantidade e qualidade da massa magra) é um fator de risco importante no 
idoso porque, além dese associar à baixa massa óssea, também compromete a marcha, facilitando as 
quedas. 
• Além disso, são importantes fatores de risco a menopausa precoce e todas as causas de hipogonadismo 
feminino ou masculino, hiperparatireoidismo, artrite reumatoide, mielopatia e doença inflamatória 
intestinal. 
• O relato de cálculo renal deve levantar a suspeita de formação de cálculo por hipercalciúria e orientar a 
pesquisa da eliminação excessiva de cálcio e sua investigação etiológica. 
• Deve-se indagar sobre quedas e identificar o ambiente domiciliar, onde ocorre a maioria das quedas e 
fraturas. 
• Questionar sobre presença de escadas, fios de aparelhos eletrônicos, tapetes sem fixação, iluminação do 
ambiente, acuidade visual e uso de calçados antiderrapantes. 
• O exame físico pode ser normal ou mostrar consequências das fraturas, como dificuldade da marcha, 
aumento da cifose torácica e protrusão do abdome. 
• O acompanhamento do peso e da altura pode demonstrar perda da estatura por fraturas vertebrais e 
emagrecimento ou ganho ponderal por doença concomitante. 
• Pode ser possível identificar sinais de doenças associadas às fraturas por fragilidade, como doença de Paget 
do osso, tireoidopatias, doenças neoplásicas, doenças articulares inflamatórias, entre outras. 
 Avaliação laboratorial: 
• Pode auxiliar na avaliação de indivíduos com baixa massa óssea, ao identificar osteoporose secundária. 
• Na osteoporose primária, geralmente os exames laboratoriais se encontram dentro dos limites da 
normalidade. 
• Deve-se suspeitar de osteoporose secundária quando há uma causa determinando perda óssea e ocorrem 
fraturas por fragilidade em homens mais jovens ou mulheres na pré-menopausa, DMO muito baixa, escore 
Z < −2 DP e fraturas na vigência de terapia antiosteoporótica. 
• Principais causas de osteoporose secundária são: DM tipos 1 e 2; Deficiência de GH (rara); Acromegalia 
(rara); Hipercortisolismo; Hiperparatireoidismo; Hipertireoidismo; Menopausa precoce Hipogonadismo 
masculino; Gastrectomia; Cirurgia bariátrica; Doença celíaca; Doença inflamatória intestinal; Cirrose 
hepática; Obstrução crônica do trato biliar; Uso de Glicocorticoide, de IBPs, de Anticonvulsivantes 
(valproato de sódio, fenitoína, carbamazepina), de ISRS, Terapias anti-hormonais (inibidores da 
aromatase), de Lítio, de Antirretrovirais, de Contraceptivos (progesterona), de Citotóxicos (ciclosporina e 
tacrolimo), de Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina, de Inibidores da lipase (orlistate), de 
Tiazolidinedionas (rosiglitazona, pioglitazona), de Anticoagulantes (varfarina, heparina); Mieloma; 
Gamopatia monoclonal; Linfoma/leucemia; Mastocitose sistêmica; Quimioterapia; Artrite reumatoide; 
Módulo 1 • Prob. 01 • Tutoria Natália 
Alves P7 
Espondilite anquilosante; Lúpus eritematoso sistêmico; Osteogênese imperfeita; Sd. de Marfan (rara) e 
de Ehlers-Danlos (rara); Pseudoxantoma elástico (raro); Anorexia nervosa. 
• Diversas combinações de exames complementares podem ser sugeridas para avaliação de causa secundária 
e incluem, inicialmente, os exames: 
o Funções renal e hepática, hemograma, níveis séricos de cálcio e fósforo, fosfatase alcalina, níveis 
séricos de 25-hidroxivitamina D, calciúria de 24h e níveis de testosterona em homens. 
• Em dieta normal em cálcio, a excreção de 24h tem como limite máximo 250mg para o sexo feminino e 
300mg para o sexo masculino. 
• Recomenda-se também mensurar TSH, PTH e eletroforese de proteínas séricas. 
• O exame de urina pode detectar a presença de proteínas, sugerindo a pesquisa de proteinúria decorrente 
de mieloma múltiplo, ou hematúria, decorrente da presença de cálculo renal. 
• Em mulheres pré-menopausa, a avaliação do metabolismo ósseo também deve incluir a dosagem dos 
hormônios estrógeno, progesterona, FSH e LH. 
• A avaliação do turnover ósseo pode ser feita pela dosagem de marcadores bioquímicos: fragmentos 
específicos resultantes da hidrólise do colágeno tipo I (piridinolina, deoxipiridinolina, NTX, CTX) para 
reabsorção, e pela osteocalcina e fração N terminal do peptídeo procolágeno I (P1NP), para formação 
óssea. 
• Trata-se de análise indireta da atividade da remodelação óssea e de valor propedêutico limitado. 
• Possibilita, no entanto, potencial aplicação prática, quando é preciso avaliar o estado metabólico do osso: 
alta ou baixa remodelação (turnover). 
 Densitometria óssea: 
• Até o advento da densitometria óssea, o diagnóstico era feito quando já havia ocorrido uma fratura. 
• A resistência óssea é determinada em 70% pela DMO, sendo, portanto, sua mensuração essencial para o 
diagnóstico de fragilidade óssea. 
• Depende da quantidade de cálcio presente no osso avaliado e 
constitui informação válida na predição de fratura. 
• Baixa massa óssea é o mais importante e preciso preditor do 
risco aumentado de fraturas, e o padrão-ouro para medida da 
DMO é a densitometria óssea ou a absorciometria por raios X 
(DXA). 
Equipamento de densitometria óssea. As imagens e os resultados são gerados pelo 
princípio da absorciometria com raios X de dupla energia. 
• A realização da DXA tem como finalidades o diagnóstico de osteoporose, a avaliação do risco de fratura, a 
determinação da necessidade de prevenção ou tratamento da baixa DMO, a avaliação da eficácia do 
tratamento e o monitoramento da resposta terapêutica. 
• Apesar de muito utilizada, a DXA apresenta algumas limitações, como o fato de não permitir a avaliação da 
geometria óssea e não ser capaz de distinguir entre os ossos trabecular ou cortical, que apresentam 
diferentes taxas metabólicas. 
• O aparelho de DXA mede o CMO, expresso em gramas (g), e calcula a DMO, expressa em g/cm², resultante 
de CMO/área de osso mensurada. Apresenta como vantagens o tempo de procedimento curto (5-10 min), 
coeficiente de variação de 0,5-1,5%, boa precisão e baixa radiação. 
• O resultado de um indivíduo é, então, comparado com resultados disponíveis no banco de dados do 
aparelho e, a partir dessa comparação, são fornecidos escores que situam a massa óssea daquele indivíduo 
em relação à população adulta jovem e à população de mesma faixa etária. 
• Assim, o escore T é o número de desvios-padrão (DP) em que a DMO do indivíduo examinado se encontra 
em relação ao grupo de indivíduos adultos jovens do banco de dados de referência. 
• É de grande relevância clínica, pois mais de 95% das pessoas com fratura por fragilidade óssea apresentam 
escore T menor que −2 DP: 
Módulo 1 • Prob. 01 • Tutoria Natália 
Alves P7 
 
Resultado de densitometria óssea de coluna lombar evidenciando osteoporose, segundo avaliação do escore T em coluna (L1-L4: −2,8 DP). 
 
 
Resultado de densitometria óssea de fêmur evidenciando osteoporose, segundo avaliação do escore T em quadril (fêmur: −3 DP). 
 
• Escore Z: é o nº de DP em que a DMO do indivíduo examinado se encontra em relação ao grupo de 
indivíduos da mesma faixa etária do banco de dados de referência, útil para indicar suspeição de causa 
secundária de baixa massa óssea. 
• Recomenda-se medir a DMO em todas as mulheres com 65 anos de idade ou mais, homens com 70 anos 
ou mais e mulheres na pré-menopausa ou homens entre 50-70 anos quando apresentarem algum fator de 
risco. 
• Adultos com fratura por fragilidade, com doença ou condição associada a baixa massa óssea ou perda 
óssea, usuários de fármacos que causam baixa massa óssea ou perda óssea e mulheres interrompendo a 
estrogenioterapia devem ser avaliados por DXA, assim como qualquer indivíduo não tratado em que a 
evidência de perda óssea preceda o tratamento, e no monitoramento da resposta ao tratamento. 
• A OMS classificou a DMO em: normal, osteopenia e osteporose, tendo como referência valores de 
densidade óssea em mulheres da raça branca. 
• Dessa maneira, a osteoporose deve ser diagnosticada em mulheres na pós-menopausa quando o escore T 
para a medida da DMO em coluna lombar (segmentoL1-L4), colo do fêmur ou fêmur total for ≤ −2,5 DP, 
em qualquer um deles: 
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DA DMO PELA OMS, SEGUNDO 
MEDIDAS OBTIDAS PELA DESINTOMETRIA ÓSSEA: 
Classificação: Critério desintométrico: 
Normal Escore T até −1 DP 
Osteopenia Escore T entre −1 e −2,5 DP 
Osteoporose Escore T abaixo de −2,5 DP 
Osteoporose grave 
ou estabelecida 
Escore T abaixo de −2,5 DP e uma ou mais 
fraturas osteoporóticas 
Obs: embora essas definições sejam necessárias para estabelecer a presença de osteoporose, elas não devem ser usadas como o único 
determinante das decisões de tratamento. DP: desvio-padrão. 
 
Módulo 1 • Prob. 01 • Tutoria Natália 
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(Current) 
• A fratura por fragilidade e a DMO da coluna ou 
quadril medida com DXA são os 2 principais 
parâmetros para o diagnóstico da osteoporose. 
• Osteopenia: é um termo em uso, mas tem-se dado 
preferência aos termos “baixa massa óssea” ou 
“baixa densidade óssea”. 
• Sugere-se intervalo mínimo de 12-24 meses para a 
realização de novo exame de densitometria em 
pacientes com baixa massa óssea. 
• Para comparação das medidas individuais, deve-se 
utilizar o programa de mulheres caucasianas de 
qualquer etnia. 
• O banco de dados padrão é do estudo NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey), que tem como 
referência o escore T calculado na mulher branca entre 20-29 anos. 
• As regiões de interesse no exame de DXA são coluna lombar (L1-L4 na projeção anteroposterior) e fêmur 
proximal (colo do fêmur ou fêmur proximal total). 
• Note-se que os critérios de diagnóstico para homens acima de 50 anos usam a mesma faixa de referência 
do sexo feminino. 
• Os critérios da OMS para o diagnóstico de osteoporose e de osteopenia não devem ser usados para as 
medidas de DMO periféricas, à exceção do antebraço não dominante (rádio a 1/3). 
• Esse sítio deve ser avaliado quando a coluna lombar ou o fêmur proximal não puderem ser interpretados, 
ou nos casos de hiperparatireoidismo (acometimento preferencial do osso cortical) e de obesidade grave. 
• É importante observar que as regiões de Ward e trocanter não devem ser usadas para diagnóstico. 
 
 Trabecular Bone Score (TBS): 
• Apesar de ser conhecido que a medida da DMO aferida pela DXA é um grande determinante da resistência 
óssea e do risco de fratura, sabe-se também que mais de 50% das fraturas ocorrem em pacientes não 
classificados como osteoporóticos em suas avaliações de DXA. 
• Diversos fatores esqueléticos e não esqueléticos influenciam na força óssea e no risco de fratura. Entre 
eles, destaca-se a presença de microdanos da microarquitetura óssea. 
• O TBS é um software que pode ser incorporado ao aparelho de densitometria óssea e, assim, permitir uma 
interpretação complementar das imagens do sítio coluna lombar. 
• Para isso, aplica-se um algoritmo de cálculo baseado em um variograma da escala de pixels da cor cinza, 
medida de acordo com a sua intensidade e distribuição espacial na imagem. 
• O resultado é expresso sob a forma de um escore de osso trabecular. 
• Baixos valores de TBS indicam uma deterioração da microarquitetura trabecular óssea, assim como 
elevados valores se associam a melhor estrutura óssea. 
• Entre seus maiores auxílios na prática clínica estão a baixa influência da presença de osteófitos em sua 
análise e a melhor identificação de pacientes com fratura vertebral entre aqueles com valores de 
densitometria óssea normal ou fora da faixa osteoporótica. 
 
 FRAX: 
• Apesar de a densitometria óssea ser capaz de avaliar o risco de fratura e considerar a contribuição de 
fatores de risco clínicos, proporciona aprimoramento da performance de predição de risco. 
• É um modelo baseado em computador, que calcula a probabilidade absoluta de ocorrência de uma fratura 
maior (quadril, fratura vertebral clínica, úmero ou punho) em 10 anos e a probabilidade de fratura de 
quadril em 10 anos. 
Módulo 1 • Prob. 01 • Tutoria Natália 
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• O risco absoluto de fratura é calculado associando-se características do indivíduo (sexo, idade, IMC), fatores 
de risco para fratura e, de modo opcional, a DMO do colo do fêmur. 
• Os fatores de risco dicotomizados (respostas sim ou não) que compõem o FRAX são: fratura por fragilidade 
prévia, história familiar de fratura de quadril (pai ou mãe), tabagismo atual, exposição a glicocorticoides 
orais em longo prazo (3 ou mais meses), artrite reumatoide, causas de osteoporose secundária e consumo 
de álcool (3 ou mais unidades/dia). 
• A probabilidade de fratura difere acentuadamente em diferentes regiões do mundo e, por essa razão, o 
FRAX é calibrado para os países onde a incidência de fraturas, a expectativa de vida e o risco de morte são 
conhecidos. 
 
PREVENÇÃO 
 Identificação dos fatores de risco: 
• A perda óssea que caracteriza a osteoporose pode ser prevenida e tratada. 
• A prevenção inicia-se na infância e é essencial durante a adolescência. 
• Compreende hábitos que assegurem atingir um pico de massa óssea elevado na juventude e sua posterior 
conservação ao longo da vida. 
• Dieta com ingestão adequada de cálcio, redução da ingesta de sódio, exposição solar e prática de exercícios 
físicos regulares são fundamentais, assim como evitar os fatores de risco, como tabagismo e abuso do 
álcool. 
 Abordagem dos fatores de risco: 
• Enfatizar a parada do fumo e a redução da ingestão de álcool, sal, proteína e cafeína (café, chá-preto e 
refrigerantes escuros). 
• Para o álcool, considera-se deletério 3 ou mais unidades de álcool diariamente. 
• Uma unidade de álcool varia ligeiramente em diferentes países a partir de 8-10g. 
• Isso é equivalente a um copo padrão de cerveja (285mℓ), uma única medida de destilado (30mℓ), um copo 
médio de vinho (120mℓ) ou uma medida de um aperitivo (60mℓ). 
• É importante lembrar que cada 2-3g de sódio na dieta aumentam em 20 a 40mg/dℓ a excreção de cálcio 
pela urina; portanto, o excesso de sal na dieta deve ser evitado. 
• Sempre que possível, devem ser evitados medicamentos que interfiram no metabolismo ósseo, como 
antiácidos à base de alumínio, IBPs, heparina, anticonvulsivantes, hormônios tireóideos e, sobretudo, os 
corticosteroides. 
• É necessário ter cuidado com diuréticos e anti-hipertensivos, que podem causar hipotensão e predispor a 
quedas. 
• Na terceira idade, é muito importante evitar a continuidade da perda óssea e as quedas. 
• Seja no lar ou fora dele, devem ser evitadas as chamadas armadilhas arquitetônicas facilitadoras de quedas, 
como pisos escorregadios ou desnivelados, iluminação deficiente, falta de apoio adequado (corrimãos, 
traves etc.). 
• Outro fator de risco importante para quedas e que merece atenção é o uso de medicamentos para outras 
comorbidades (ansiolíticos e antidepressivos), que podem causar desequilíbrio no idoso. 
 Prevenção de quedas em idosos: 
• As quedas são mais frequentes em pessoas idosas, e a maioria ocorre no ambiente domiciliar. 
• É muito importante evitar quedas e, em consequência, as fraturas de extremidades. 
• Portanto, seja no lar ou fora de casa, devem ser evitadas as chamadas armadilhas arquitetônicas, 
facilitadoras de quedas, como pisos escorregadios ou desnivelados, iluminação deficiente e falta de apoio 
adequado (corrimãos, traves etc.). 
• Uso de medicamentos para outras comorbidades (anti-hipertensivos, ansiolíticos, antidepressivos), que, ao 
interferirem nas funções cognitivas, podem comprometer a marcha e o equilíbrio do idoso. 
• Um programa de prevenção de quedas e fraturas é de fundamental importância. 
Módulo 1 • Prob. 01 • Tutoria Natália 
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• Com o paciente: Fortalecimento muscular de MMII; ↑ da força de preensão; Correção de déficit visual e 
distúrbios do equilíbrio; Retirada ou redução de medicações psicoativas; Teste para tendência a quedas; 
Avaliação do grau de dificuldade para se levantar de uma cadeira; Manutenção de atividades.• Ajustes domésticos: Usar apenas tapetes antiderrapantes; Manter livres os trajetos dentro de casa; Não 
encerar o piso; Usar barras de apoio nos banheiros; Usar luzes noturnas no quarto e no banheiro; Usar 
corrimãos nas escadas; Usar andadores, se necessário. 
 
CONDUTA TERAPÊUTICA 
 Exercícios: 
• Todos os tipos de atividade física podem contribuir para a saúde óssea e, se realizados de modo regular, 
apresentam benefícios em todas as faixas etárias. 
• Atividades com sustentação de peso são mais eficazes para aumento ou manutenção da massa óssea. 
• Exercícios de alto impacto na adolescência podem causar aumento da massa óssea. 
• Na frequência de 30min/dia, 3x/semana, promovem ↑ nos níveis de cálcio corporal na mulher na 3ª idade. 
• O mecanostato ósseo justifica o estímulo da formação óssea por compressão longitudinal do osso, em 
exercícios contra a gravidade. 
• Esse padrão de atividade física pode favorecer até mesmo a redução de taxas de fratura, principalmente 
nos pacientes mais idosos. 
 Cálcio: 
• Em qualquer fase da vida, a ingestão dietética adequada de cálcio, vit. D e proteínas contribui para a saúde 
óssea e, assim, ↓ o risco de osteoporose e de fraturas no futuro. 
• Indivíduos de cor branca, homens e mulheres na pré-menopausa necessitam, em média, de 1.000mg de 
cálcio/dia, aumentando para 1.500mg/dia após a menopausa. 
• Fontes de cálcio dietético são a opção preferida, sendo a suplementação de cálcio indicada para aqueles 
que não recebem cálcio suficiente de sua dieta e que estão em risco elevado para a osteoporose. 
• Para pacientes em uso de glicocorticoides, recomendam-se 1.000-1.500 mg de cálcio/dia. 
• O cálcio dietético é encontrado sobretudo no leite e seus derivados. 
• Um copo de leite de 300 mℓ contém aproximadamente 300mg de cálcio. 
• Também podem ser consumidos feijão-branco, sardinha, nabo e folhas verdes. 
• Quando se torna difícil repor o cálcio apenas com a dieta, está indicada a suplementação de cálcio, e o ideal 
é dividi-lo em 2 ou 3 tomadas para que sua absorção seja adequada. 
• Entre as várias formulações comerciais de cálcio, a mais utilizada é o carbonato de cálcio, embora possam 
ser utilizadas formulações de fosfato tribásico de cálcio, o cálcio-aminoácido quelado, o lactogliconato de 
cálcio, o cloreto de cálcio, o citrato de cálcio, o acetato de cálcio, o lactato de cálcio e o complexo osseína-
hidroxiapatita. 
• As diferentes formulações apresentam coeficiente de absorção que varia de 15-50% (carbonato 40%; 
lactogliconato/carbonato 25%; citrato 29%; cálcio-aminoácido quelado 49%). 
• O aumento do pH gástrico diminui substancialmente a absorção dos sais de cálcio e também o seu 
transporte. 
• As biodisponibilidades do citrato e do lactato são maiores, uma vez que não requerem meio ácido para a 
sua solubilização. 
• Pacientes com acloridria ou litíase renal devem utilizar o citrato de cálcio, melhorando a absorção em meio 
pouco ácido e para a prevenção de formação de novos cálculos. Suplementos de cálcio e vit. D tratam e 
previnem o hiperparatireoidismo secundário e podem reduzir o risco de fratura de fêmur proximal, 
particularmente em idosos. 
• Suplementação de cálcio e vit. D é recomendada em pacientes que recebem terapia específica para 
osteoporose (ex: bisfosfonatos), uma vez que a maioria dos ensaios clínicos randomizados utilizou a 
coadministração de cálcio e vit. D. 
Módulo 1 • Prob. 01 • Tutoria Natália 
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• Para ambos os sexos, suplementos de 500-1.000mg de cálcio diários têm sido indicados para prevenção ou 
tratamento da osteoporose, de preferência em associação a 400-800 UI de vit. D. 
• É importante lembrar que diuréticos da classe dos benzotiazídicos ↓ a eliminação urinária de cálcio, o que 
pode ser benéfico, reduzindo o balanço negativo do cálcio. 
• O fósforo também é importante para mineralização óssea adequada, mas sua suplementação deve ser 
indicada em casos de deficiência. 
• O fósforo alimentar se converte em fosfato, modulando a absorção intestinal de cálcio e atuando como 
regulador da calcemia. Cada 166mg de fósforo alimentar ligam-se a 500mg de cálcio. 
• O excesso de fósforo na dieta pode comprometer a absorção intestinal do cálcio, assim como preparações 
com excesso de cálcio podem tornar indisponível o fósforo ingerido. 
• A proporção fósforo-cálcio mais fisiológica é 3:1. 
 Vitamina D: 
• É um hormônio único por ser produzido a partir da ação dos raios solares na pele e também está presente 
em peixes gordurosos (ex: salmão e cavala). Nessa forma, a vit. D3 é inerte e necessita de 2 hidroxilações, 
primeiro no fígado e depois nos rins, para se tornar ativa [1,25(OH) vit. D]. 
• Ação: Estimula a absorção do cálcio e do fósforo pelo intestino, estimula o monócito a se diferenciar em 
osteoclasto e, no rim, estimula a reabsorção do cálcio filtrado. Inibe a proliferação celular e a angiogênese, 
estimula a produção de insulina e inibe a produção de renina que, entre outras ações, explica seus efeitos 
não ósseos. 
• A maior fonte de vit. D é a exposição solar diária; portanto, o uso de bloqueadores solares, indivíduos com 
pele mais escura e índice de massa corporal elevado são fatores predisponentes para hipovitaminose D. 
• Não obstante, indivíduos com síndromes de má absorção, em pós-operatório de cirurgia bariátrica, em uso 
de medicamentos como anticonvulsivantes e medicações específicas para o tratamento do HIV/AIDS 
também têm maior risco de deficiência de vit. D. 
• Níveis inadequados de Vit. D: propensão à ↓ da absorção de cálcio e da massa óssea, ↑ do PTH, dor 
musculoesquelética, fraqueza muscular, ↑ da frequência de quedas e de fraturas. 
• A prevalência dessa deficiência é considerável (≅20%) em grande nº de estudos. 
• Parâmetros dos níveis séricos de vit. D (medidos pela forma estável 25OH vitamina D): 
o Nível > 20ng/mℓ: desejável para população geral saudável; 
o Níveis entre 30-60ng/mℓ: recomendado para os idosos, pacientes em uso de antirretrovirais, 
anticonvulsivantes e glicocorticoides, mulheres gestantes, pacientes sarcopênicos, diabéticos, com 
osteomalacia, raquitismos, osteoporose, hiperparatireoidismo secundário, doenças inflamatórias, 
doenças neoplásicas, autoimunes e renal crônica e pré-bariátricos. 
o Níveis entre 10-20ng/mℓ: baixo risco de aumentar remodelação óssea e, com isso, perda de massa 
óssea, além do risco de osteoporose e fraturas. 
o Nível <10ng/mℓ: muito baixo e com risco de evoluir com defeito na mineralização óssea 
(osteomalacia e raquitismo). 
• Ingestão diária recomendada (conforme idade e condições que ↑ o risco de hipovitaminose D: 
o Bebês e crianças até 1 ano de idade: ingestão de, ao menos, 400UI/dia de vit. D (1UI = 25ng), 
600UI/dia para crianças até 18 anos e adultos de 19-50 anos, e 600-800UI/dia para adultos de 50-
70 anos. 
o Indivíduos em uso de medicamentos que aceleram o metabolismo da vit. D ou glicocorticoides, 
obesos, gestantes e lactentes podem necessitar de doses maiores, em torno de 1.500-2.000UI/dia. 
o Deve-se ter cuidado com níveis séricos de vit. D >100ng/mℓ, pelo risco de toxicidade e 
hipercalcemia. 
 
 
 
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 Medicamentos específicos: 
• Objetivo: não somente o ↑ da massa óssea, mas a diminuição da ocorrência de fraturas, porque o risco de 
fraturas não depende somente da diminuição da massa óssea, mas também da ação integrada de vários 
outros fatores responsáveis pela qualidade óssea, principalmente o determinismo genético. 
• Segundo a NOF (National Osteoporosis Foundation), o tto para pessoas com escore T entre −1 e −2,5 DP deve ser 
indicado quando estão presentes fatores de risco, sugerindo aumento significativo da chance de fratura 
nos próximos 10 anos. 
• Considerando a pontuação FRAX, nesses pacientes com osteopenia, risco de 3% ou mais de fratura no 
quadril ou 20% ou mais para fraturas maiores, indica-se o tratamento.• Quando a doença está estabelecida, ou seja, quando há fratura de fragilidade em quadril ou coluna (clínica 
ou assintomática), ou escore T ≤−2,5 DP (colo, fêmur total ou coluna), deve ser instituído o tratamento, 
considerando-se a idade e as contraindicações específicas. 
• As medicações são divididas em fármacos antirreabsortivos, que são bloqueadores da função dos OC e, 
portanto, da reabsorção óssea, e aqueles formadores de osso, chamados anabólicos. 
• Entre os primeiros estão a terapia de reposição hormonal (TRH), os bisfosfonatos, os moduladores seletivos 
dos receptores estrogênicos (SERM) e a calcitonina. 
• Teriaparatida e abaloparatida são agentes anabólicos, portanto, formadores de osso. 
• O romosozumabe é um anticorpo monoclonal que estimula os OB, levando à formação óssea, ao mesmo 
tempo que inibe a reabsorção óssea. 
• Fitoestrógenos (flavonoides) não apresentam evidências que confirmem sua utilização no tratamento da 
osteoporose. 
• Os metabólitos ativos da vit. D3, calcitriol e alfacalcidol, são também considerados medicamentos 
antirreabsortivos, porém, com potencial de efetividade muito menor e utilizados apenas em esquemas 
terapêuticos de associação. 
• A tibolona é um análogo sintético dos esteroides gonadais, com propriedades estrogênicas, 
progestogênicas e androgênicas combinadas, indicada para o tratamento de sintomas climatéricos. 
• Seus efeitos sobre a densidade óssea podem ser comparados aos da terapia de reposição hormonal. 
• Sua eficácia em relação ao risco de fratura ainda ñ foi avaliada, e ñ é indicada para o tto da osteoporose. 
• Terapia de reposição hormonal (TRH): 
o O estrogênio reduz a remodelação óssea acelerada induzida pela menopausa e previne a perda 
óssea em todos os sítios do esqueleto. 
o Resultados de estudos observacionais e randomizados controlados com placebo demonstraram 
que o estrogênio diminui o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais (incluindo fratura de 
quadril) em ≅ 30%. 
o Mas, a TRH prolongada está associada a aumento do risco de hiperplasia endometrial e câncer de 
mama, e, em pacientes que iniciaram TRH mais idosas (>10 anos de menopausa ou com >65 anos), 
houve ↑ do risco de coronariopatia, AVE e tromboembolismo pulmonar. Assim, atualmente, 
outras opções terapêuticas devem ser consideradas para mulheres com osteoporose antes da TRH. 
o As mulheres que tiveram menopausa precoce/foram submetidas a ooforectomia ≅ 30 a início dos 
40 anos podem beneficiar-se da baixa dose de terapia de reposição, com ou sem progestágenos. 
• Bisfosfonatos: 
o Os medicamentos mais importantes no tratamento da osteoporose, por sua eficácia comprovada e 
acesso mais fácil, são os bisfosfonatos nitrogenados. 
o Inibem a reabsorção pelos OC, reduzindo o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais e, em alguns 
pacientes, esse efeito já é percebido nos primeiros 6-12 meses e mantido ao longo de 12 anos de 
tratamento. 
o Os resultados histomorfométricos indicam grande variação no grau de redução da remodelação 
óssea com os diferentes tipos de bisfosfonatos nitrogenados avaliados. 
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o Os mais utilizados podem promover ↓ da atividade osteoclástica em 30-40% (risedronato), 60-80% 
(alendronato) e 90% (ác. zoledrônico), nas doses padronizadas. 
o Entretanto, apesar dessas diferenças, a ↓ no risco de fraturas é muito semelhante quando se 
avaliam o risedronato, o alendronato, o ibandronato e o zoledronato. 
o Isso pode sugerir que há um limiar de redução da remodelação óssea, a partir do qual não se 
consegue alcançar maior redução no risco de fratura. 
o Estruturalmente, os bisfosfonatos são compostos carbonados, análogos dos pirofosfatos, nos quais 
dois grupos fosfonatos estão ligados ao mesmo átomo de carbono (PO3–C–PO3). 
o Seu mecanismo de ação ainda não está suficientemente esclarecido, porém admite-se uma ação 
direta sobre a morfologia e a função do osteoclasto. 
o A estrutura molecular dos bisfosfonatos justifica sua atividade sobre o tecido ósseo. 
o A ponte P–C–P é essencial para sua ligação com os cristais de hidroxiapatita e para o desempenho 
de sua atividade biológica. 
o Um radical R1, acoplado superiormente ao átomo de carbono central, é responsável pela melhor 
definição e intensidade de ligação com o tecido ósseo, enquanto um radical R2, acoplado 
inferiormente ao átomo central de carbono, determina a potência antirreabsortiva. 
o A quantificação da atividade antiosteoclástica dos bisfosfonatos por meio de modelos 
experimentais desenvolvidos em metáfise de tíbia de ratos em fase de crescimento permitiu a 
definição de uma escala de atividade antirreabsortiva que acaba traduzindo uma escala de eficácia 
dos diferentes bisfosfonatos disponíveis: 
POTÊNCIA RELATIVA DOS BISFOSFONATOS, 
TENDO O ETIDRONATO COMO REFERÊNCIA: 
Bisfosfonatos: Potência: 
Etidronato 1 
Clodronato 10 
Tiludronato 10 
Pamidronato 100 
Alendronato 1.000 
Risedronato 5.000 
Ibandronato 10.000 
Ácido zoledrônico Acima de 10.000 
o Ação no tecido ósseo: 
▪ Ocorre sobre as unidades de remodelação óssea, diminuindo a frequência de ativação de 
cada unidade e a profundidade de cada lacuna produzida pela atividade reabsortiva do 
osteoclasto. Desse modo, os bisfosfonatos interferem diretamente no equilíbrio entre 
destruição e neoformação óssea, por modificarem a dinâmica celular do OC. 
▪ Em relação às estruturas molecular e funcional, os bisfosfonatos podem ser classificados 
em nitrogenados e não nitrogenados. Estes últimos são representados pelas gerações 
anteriores (etidronato, clodronato e tiludronato) e são menos potentes. 
▪ Os nitrogenados são alendronato, risedronato, ibandronato e ácido zoledrônico, mais 
potentes que os não nitrogenados. 
▪ A atividade antiosteoclástica desenvolve-se por meio de mecanismos intracelulares ou 
modificadores do citoesqueleto do osteoclasto. 
▪ Estão demonstrados eventos de glicólise, liberação e ativação de enzimas lisossômicas, 
liberação e atuação de PG e inibição da bomba de prótons do osteoclasto (responsável pela 
acidificação do pH da borda em escova do OC). 
▪ Os bisfosfonatos também se interpõem entre a borda em escova do OC e a superfície óssea 
mineralizada a ser reabsorvida, isolando-a e impedindo mecanicamente a reabsorção 
óssea. 
 
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o Ação a nível bioquímico: 
▪ Bisfosfonatos nitrogenados: inibem a via do mevalonato nos OC, diminuindo a prenilação 
das GTPases, sinalizadoras de OC, e a geranilgeranilação e a farnelização das proteínas Rho, 
Rac, Rab, Ras e laminina B, favorecendo a apoptose celular: 
 
Mecanismo de ação dos bisfosfonatos. COL1A2: colágeno tipo 1A2; COL1A1: colágeno tipo 1A2; HMGCS1: 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA 
sintase 1; HMG-CoA: 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA; HMGCR: HMG-CoA redutase; CoA: coenzima A; SQLE: squalene monooxygenase; FDFT1: 
farnesil-difosfato farnesiltransferase 1. 
 
o Atuam sobre os OB, promovendo a prenilação da proteína Rap1, indutora de apoptose nessas 
células, induzindo a produção ou modulação de fatores que interferem na ação dos OC e inibindo 
a difosfofarnesil-sintetase, importante complexo enzimático modulador da reabsorção óssea. 
 
o Bisfosfonatos de administração oral: 
▪ Os alimentos interferem na sua absorção, que, no intestino, pode variar de 0,5-10%. 
Aconselha-se a ingestão após 12h de jejum, com pelo menos meia hora de antecedência 
ao café da manhã. 
▪ A concentração plasmática é menor que 5ng/mℓ, e a taxa de ligação às proteínas 
carreadoras plasmáticas é de 78%. 
▪ Há uma rápida absorção pelo tecido ósseo, que varia de 20-80%. 
▪ A permanência no osso é prolongada (meia-vida > 10 anos) e a excreção do organismo é 
lenta, pelas vias urinárias; não há excreção biliar e não se descreve a formação de 
metabólitos. 
▪ Efeitos colaterais: náuseas, disfagia, azia, esofagite e úlcera gástrica. O contato mecânicocom a mucosa produz esofagite ou perfurações em até 10% dos pacientes, caso as 
recomendações não sejam seguidas. Outros: erupção cutânea, mialgia, cefaleia, dor óssea, 
distúrbios oculares (irite, conjuntivite) e, mais raramente, defeitos da mineralização óssea, 
como osteomalacia e outros. Após a adm IV: sintomas de gripe, febre, cefaleia, mialgia e 
artralgia. Eles geralmente cedem dentro de 2-3 dias e, normalmente, não acontecem com 
infusões futuras. 
▪ ≅ 0,4% dos pacientes tratados evoluem com ↑ da creatinina sérica por alteração na função 
tubular e, por isso, pacientes com depuração de creatinina com valores <35mℓ/min não 
devem utilizar esses fármacos. 
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▪ Até o momento, a única indicação formal em crianças é a osteogênese imperfeita. Não se 
descrevem interações medicamentosas relevantes e não devem ser usados em gestantes, 
puérperas ou nutrizes. 
▪ Tem sido referida a provável associação do tratamento com bisfosfonatos e a ocorrência 
de necrose avascular da mandíbula (osteonecrose de mandíbula). 
▪ Trata-se de área de exposição óssea na região maxilofacial que não cicatriza em período de 
8 semanas após identificação por profissional de saúde e que ocorre em indivíduo 
previamente exposto a bisfosfonato que não tenha recebido radiação na região 
craniofacial. 
▪ A incidência da osteonecrose de mandíbula é maior em pacientes com doença maligna 
avançada subjacente e que receberam altas doses de bisfosfonatos venosos para 
prevenção de complicações ósseas da neoplasia, variando entre 1-10%. 
▪ Em pacientes recebendo tratamento com bisfosfonatos para osteoporose, a prevalência é 
muito menor, de 0,001-0,1%. 
▪ A patogênese da doença também parece estar ligada a traumas ou infecções alveolares. 
▪ Os bisfosfonatos, por sua atividade anticatabolizante, antiangiogênica e antiosteoclástica, 
dificultariam a reparação do osso necrótico. 
▪ Também foi demonstrado que a adm IV continuada ou repetida do pamidronato pode 
produzir um efeito nas células T (gama e delta), desencadeando retardo ou grave 
comprometimento da reparação tecidual. 
▪ Recentemente, os bisfosfonatos foram associados a fraturas atípicas, principalmente de 
fêmur. Essas fraturas, que representam 5-10% de todas as fraturas de quadril e fêmur no 
idoso, apresentam-se com dor no quadril ou na região da coxa (75% dos casos), por vezes 
durante várias semanas ou até meses antes da fratura. 
▪ Localizam-se na região subtrocantérica ou diafisária, apresentam orientação transversal ou 
oblíqua, frequentemente com espessamento cortical. 
▪ São bilaterais em 25-50% dos casos e, em 1 em cada 4 casos, há atraso na consolidação 
óssea. 
▪ A duração média do tempo de exposição aos bisfosfonatos varia de 5-7 anos, e não é 
incomum que os pacientes apresentem outras comorbidades, como uso de glicocorticoide 
e de IBPs. 
▪ Fraturas atípicas já foram relatadas em pacientes que nunca utilizaram bisfosfonatos, e o 
risco absoluto parece ser extremamente baixo em pacientes tratados. 
▪ Preocupações em relação à osteonecrose de mandíbula e fraturas atípicas trouxeram à luz 
discussões sobre o tempo de tratamento com essa classe de medicamentos. 
▪ Considerando-se a duração de 5 anos de tratamento, o risco de fraturas típicas em 
indivíduos com muito baixa massa óssea ou que já sofreram fratura osteoporótica 
permanecerá elevado, e a suspensão da medicação não parece ser melhor do que a sua 
manutenção. 
▪ Sugere-se reavaliação após 3 anos de ácido zoledrônico e 5 anos de bisfosfonatos orais. 
▪ Não existe definição do tempo do chamado “feriado de medicação”, e estudos mostram 
que o efeito protetor dos bisfosfonatos é atenuado ao longo de 3-5 anos após sua 
descontinuação. 
 
o Moduladores seletivos do receptor estrogênico: 
▪ Análogos do estrogênio, os moduladores seletivos do receptor estrogênico (SERM) 
mimetizam os estrogênios em alguns tecidos e têm efeitos antiestrogênicos em outros. 
▪ O raloxifeno, na dose de 60mg/dia (com ou sem refeições), é aprovado para a prevenção e 
o tratamento da osteoporose em mulheres pós-menopáusicas. 
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▪ A incidência de novas fraturas de coluna é reduzida em 30-50%, conforme a dose e a 
existência ou não de fraturas vertebrais prévias, sem efeito sobre faturas de quadril. 
▪ O uso de raloxifeno diminui significativamente o risco de todas as fraturas clínicas e fraturas 
vertebrais morfométricas nas mulheres. 
▪ O raloxifeno também diminui o colesterol sérico, não induz sangramento nem proliferação 
endometrial e diminui consideravelmente a incidência de câncer de mama. 
▪ Embora os efeitos colaterais não sejam comuns, incluem ondas de calor, cãibras em 
membros inferiores e trombose venosa profunda. 
▪ O raloxifeno não deve ser adm em mulheres com risco elevado de AVE. 
 
o Calcitonina: 
▪ Hormônio secretado pelas células C da tireoide, regulador da homeostasia do cálcio, age 
principalmente no osso, mas os efeitos renais diretos e as ações no trato gastrintestinal são 
também reconhecidos. 
▪ Atua no osso causando inibição transitória, embora expressiva, do processo reabsortivo e, 
com o uso prolongado, há diminuição da taxa de reabsorção óssea. 
▪ À histologia, nota-se diminuição do número de OC, bem como parece haver diminuição da 
capacidade reabsortiva. 
▪ A calcitonina de salmão parece ter ações essencialmente idênticas às calcitoninas de 
mamífero, mas sua potência por miligrama é maior e tem maior duração de ação. 
▪ Pode ser usada via intranasal ou injetável. 
▪ Dose diária de 200UI fornecidas pelo spray nasal de calcitonina de salmão reduziu a 
incidência de fraturas vertebrais em 25-35%. 
▪ É uma redução menor que a alcançada pelos bisfosfonatos ou o raloxifeno, porém alguns 
pacientes podem se beneficiar do efeito analgésico da calcitonina intranasal na dor óssea 
secundária à fratura. 
▪ Como há um pequeno aumento do risco de câncer com o uso em longo prazo, recomenda-
se não utilizar a calcitonina por tempo prolongado, mantendo-se a indicação para uso no 
curto prazo na doença de Paget e na hipercalcemia induzida por neoplasia. 
 
o Denosumabe: 
▪ É um anticorpo monoclonal humano (IgG2 humana) que se liga ao RANKL, tanto solúvel 
quanto ligado à membrana, com alta afinidade. 
▪ Impede a ligação do RANKL ao RANK, impedindo, assim, a ativação e a diferenciação 
osteoclástica. 
▪ Indicado para uso subcutâneo a cada 6 meses na dose de 60mg. 
▪ Os efeitos do denosumabe foram avaliados em mulheres na pós-menopausa com 
osteoporose. 
▪ Após 3 anos, houve redução de 68% na incidência de novas fraturas vertebrais e de 69% de 
fraturas vertebrais clínicas. 
▪ A incidência de fraturas não vertebrais foi reduzida em 20% e a de fraturas de quadril, em 
40%. 
▪ Por ser um anticorpo monoclonal, pode ser uma opção para pacientes osteoporóticos com 
disfunção renal que proibiria o uso de outras medicações antiosteoporóticas. 
▪ Em geral, é bem tolerado e, em uma metanálise sobre segurança, o risco relativo (RR) de 
eventos adversos graves para o denosumabe em comparação ao grupo placebo foi de 1,33, 
sendo de 2,10 o RR para sérios eventos adversos relacionados à infecção, ambos não 
significativos. 
 
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o Fármacos formadores de massa óssea ou anabólicos: 
▪ Fármacos que levam à estimulação da formação óssea: fluoreto de sódio, 
monofluorfosfato, esteroides anabolizantes, GH, análogos da vit. K, testosterona, 
teriparatida e abaloparatida. 
▪ Entretanto, teriparatida e abaloparatida apresentam evidências formais de prevenção 
contra fraturas e, por isso, são empregados na prática clínica: 
➢ Teriparatida: 
→ Os efeitos do PTH levam ao aumento da atividade dos OB, bem como à 
melhoria na arquitetura dos ossos cortical e trabecular. 
→ O seu uso reduz o risco de fratura vertebral. 
→ O tratamentocom PTH mostrou efeitos benéficos sobre a fratura não vertebral 
que persistiram até 30 meses após a interrupção da teriparatida. 
→ Em razão do custo e da necessidade de aplicação subcutânea diária, fica 
reservado para osteoporose grave com múltiplas fraturas. Nesse grupo de 
pacientes, a dose diária de 20mcg subcutânea mostrou-se capaz de reduzir 
novas fraturas moderadas ou graves em 90%. 
 Novas terapias para prevenção de fraturas: 
• As medicações mais efetivas, como os bisfosfonatos e o denosumabe, conseguem promover a redução o 
risco de fratura vertebral em 70%, fratura de quadril em 40-50%, e 20-30% para fraturas não vertebrais. 
• Esses percentuais deixam clara a necessidade de alternativas terapêuticas para a abordagem da 
osteoprose. 
• Abaloparatida: 
o É um peptídio sintético análogo da PTHrP (proteína relacionada ao paratormônio) que ativa seletivamente o 
receptor do hormônio tipo 1 da paratireoide. 
o Foi aprovado na dose diária de 80 mcg subcutâneos pela Food and Drug Administration dos EUA, em 2017, 
para o tratamento de mulheres na pós-menopausa com osteoporose e alto risco de fratura definido 
por história de fratura osteoporótica, múltiplos fatores de risco para fratura, ou pacientes que 
falharam ou são intolerantes a outras terapias disponíveis. 
o O abaloparatida parece ter um risco um pouco maior de efeitos adversos e apresentou mais 
interrupção como resultado de efeitos adversos sérios ou graves que a teriparatida, mas a 
teriparatida apresenta um risco maior de hipercalcemia. 
o O abaloparatida é uma alternativa à teriparatida em pacientes com osteoporose pós-menopáusica 
que apresentam alto risco de fraturas ou que não responderam à terapia antirreabsorção baseada 
em estudos clínicos iniciais. 
• Romosozumabe: 
o É um anticorpo monoclonal antiesclerostina. É uma glicoproteína que bloqueia a sinalização da via 
Wnt na formação óssea e, assim, promove uma regulação negativa na osteogênese. 
o Pela ligação à esclerostina, o romosozumabe facilita a ocupação dos ligantes Wnt com seus 
receptores (LRP5-6) e correceptores (frizzled), permitindo, então, um efeito osteoanabólico à via 
Wnt. 
o Isso é manifesto pela diferenciação e pela maturação de OB e condrócitos, inibição da apoptose de 
OB e osteócitos e aumento de expressão de OPG. 
 Tratamento da fratura: 
• Se a fratura já é uma realidade, o esquema analgésico é fundamental, pois a dor é intensa. 
• Analgésicos simples ou opioides, AINEs, relaxantes musculares e antidepressivos podem ser utilizados. 
• Os coletes e as cintas ortopédicas devem ser usados ocasionalmente, por exemplo, quando a fratura for 
muito sintomática ou houver instabilidade da coluna vertebral. 
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• Fraturas de extremidades: o tratamento cirúrgico deve sempre ser considerado e depende do tipo e da 
gravidade da fratura. 
• Fratura vertebral: a técnica de vertebroplastia com cimento ou balão é uma opção nos casos resistentes 
ao tratamento clínico, ou cirurgia descompressiva, quando há complicações e compressão de estruturas 
nobres. 
• A reabilitação deve ser programada individualmente, respeitando-se a gravidade, os limites e a velocidade 
de recuperação de cada paciente. 
• A fisioterapia deve ser com treinos de marcha e exercícios de extensão da coluna. 
 
OSTEOPOROSE INDUZIDA POR CORTICOSTEROIDE (OIC) 
 Identificação dos fatores de risco: 
• > 10% dos pacientes que usam corticosteroides em longo prazo são diagnosticados com fratura, e 30-40% 
têm evidência radiográfica de fratura vertebral. 
• A maior taxa de perda de massa óssea ocorre nos primeiros 6 meses de uso da medicação, e uma perda 
menor persiste com manutenção do tratamento. 
• Fatores de risco: crianças, a baixa resistência óssea prévia ao tratamento com corticosteroides, altas doses 
diárias e altas doses cumulativas de glicocorticoides e a velocidade de declínio da massa óssea durante o 
tratamento. O sítio sob maior risco de fratura é a coluna vertebral, considerando o maior efeito danoso da 
medicação no osso trabecular. 
• Há 2 categorias de uso de corticosteroides: baixas doses (prednisona ≤7,5mg/dia) e altas doses (prednisona 
>7,5mg/dia). 
• Contudo, o risco de fratura em pacientes com uso prolongado de doses muito altas de corticosteroides 
pode ser subestimado por ferramentas tradicionais de cálculo de risco. 
• Medidas gerais para adequar hábitos de vida e garantir ingesta de cálcio e vitamina D são importantes na 
OIC, assim, torna-se necessário evitar e combater o tabagismo, o etilismo, manter peso corporal adequado, 
praticar atividade física e evitar quedas. 
• Buscar sempre o uso de glicocorticoides na menor dose e no menor tempo possíveis. 
• A recomendação em geral, salvo exceções pontuais, é o acréscimo da terapia medicamentosa em pacientes 
com idade ≥40 anos e risco moderado ou alto para fraturas osteoporóticas. 
• Os bisfosfonatos orais são recomendados como terapia de primeira linha na maior parte dos casos, 
considerando seu potencial na prevenção de fraturas, sua segurança e seu menor custo. Contudo, situações 
de contraindicações à medicação (p. ex., insuficiência renal avançada), intolerância e baixa adesão indicam 
outras opções terapêuticas. 
• Alendronato e risedronato mostraram diminuição de fraturas vertebrais em ensaios clínicos randomizados 
de 24 meses de duração, entretanto, sem demonstrar o mesmo efeito em fraturas não vertebrais. 
• Pacientes adultos >40 anos, em corticoterapia prolongada, que estejam em uso de bisfosfonatos orais por 
mais 5 anos e se mantenham nos grupos de risco moderado ou alto para fraturas deverão ser considerados 
para prolongar a terapia com bisfosfonatos orais por 7-10 anos ou trocar para bisfosfonato intravenoso, 
caso a absorção ou a adesão sejam um problema. 
• Outras opções terapêuticas são o denosumabe e a teriparatida. 
• Em paciente de alto risco para fraturas, a teriparatida é mais eficaz em aumentar a DMO e prevenir fraturas 
vertebrais do que o alendronato (não foram diferentes em relação às fraturas não vertebrais), além disso 
diminui a dor lombar e melhorou a qualidade de vida relacionada à saúde. 
• O denosumabe diminui os marcadores de remodelação óssea em pacientes com artrite reumatoide em uso 
crônico de corticosteroides, mas ainda são necessários estudos para investigar seu potencial em diminuir 
incidência de fraturas. 
 
 
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OSTEOPOROSE EM CRIANÇAS 
 Antes considerada doença relacionada ao envelhecimento, a osteoporose vem sendo cada vez mais 
reconhecida na infância como consequência de distúrbios genéticos que afetam os ossos ou, mais 
frequentemente, relacionada a doenças crônicas ou a tratamentos medicamentosos. 
 Uma vez que o pico de massa óssea se associa a menor risco futuro de osteoporose, qualquer fator capaz 
de alterar o dinâmico processo de formação óssea pode resultar em risco aumentado de fratura na infância 
ou, mais tarde, na vida adulta. 
 Causas: 
• Primárias: 
o Distúrbios genéticos, sendo a osteogênese imperfeita o mais estudado. 
o Outras doenças monogênicas classicamente incluem a baixa massa óssea em suas manifestações 
e, nessas patologias, o prejuízo da saúde óssea é decorrente de desequilíbrio do metabolismo do 
cálcio e do fosfato (raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X), de defeitos enzimáticos (hipofosfatasia 
e homocisteinúria), de transporte do cobre (doença de Wilson) ou do acúmulo de glicosilceramida 
(doença de Gaucher). 
o Osteoporose Idiopática Juvenil (OIJ): faz parte do grupo primário de osteoporose, e essa definição 
se aplica ao conjunto heterogêneo de distúrbios sem um padrão claro de hereditariedade. Na falta 
de história familiar de doença da infância com manifestações ósseas ou em outros sítios, o 
diagnóstico da OIJ é clinicamente realizado pela presença de dor óssea de início súbito, marcha 
prejudicada, compressão