Tutoria - Osteoporose

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Beatriz Machado de Almeida 
Osteoporose – Caso 5 
Metabolismo ósseo 
Funções do esqueleto: Sustentação, proteção, 
alavanca de movimento – biomecânica, hematopoiese, 
reserva mineral (P e Ca) – função metabólica. 
• O osso é um tecido dinâmico e sua formação e 
reabsorção são processos contínuos durantes toda 
a vida do organismo. 
• A formação óssea somente acontece nos locais 
onde houve reabsorção, e o novo osso ocupa o 
mesmo local que o antigo. A remodelação óssea é 
um processo contínuo de atividade que tem por 
finalidade manter a microestrutura óssea. 
• O ciclo da remodelação consiste nas seguintes 
fases: ativação (retração de osteoblastos e 
osteoclastogênese), reabsorção (2-3 semanas; 
osteoclastos atuando), reversa (células 
mononucleares preparando a superfície) e 
formação (dura 4 meses; função dos osteoblastos, 
formação da matriz e mineralização óssea, etapas 
separadas no tempo e no espaço). Essa atividade é 
realizada em unidades funcionais, as unidades 
metabólicas ósseas (BMU – basic multicellular unit), 
distribuídas por todo o esqueleto. 
• A mineralização aumenta a densidade do osso novo, 
mas não altera seu volume; e envolve a deposição 
inicial de fosfato tricálcico amorfo, que é 
lentamente convertido em cristais de 
hidroxiapatita. 
• Uma vez completada a formação óssea, há um 
prolongado período de repouso com pouca 
atividade celular naquela unidade óssea, até que um 
novo ciclo de remodelação se inicie. 
• A BMU cortical é o sistema de Havers ou ósteons. 
• No osso esponjoso, a BMU é aplainada como se o 
ósteon tivesse sido aberto e desenrolado, sendo 
paralelo ao plano esponjoso. 
• O osso cortical compreende 80% do esqueleto. Sua 
função principal é prover força mecânica e 
proteção, mas pode participar também das 
respostas metabólicas, particularmente quando há 
déficit mineral prolongado ou intenso. 
• O osso esponjoso pode exercer uma função 
mecânica nas vértebras, mas é mais ativo 
metabolicamente que o osso cortical, e também 
provê os materiais iniciais em estados de 
deficiência mineral aguda. 
• Como o osso esponjoso é mais ativo em qualquer 
doença óssea metabólica, a perda óssea ocorre 
primeiramente nele. A atividade metabólica do 
osso esponjoso é realizada pelos osteócitos (célula 
madura derivada de osteoblasto, que reside nas 
lamelas). 
Os íons 
▪ A manutenção das concentrações extra e 
intracelulares de cálcio, fósforo e magnésio, 
dentro da faixa de normalidade, depende do 
controle dos fluxos de cálcio, fósforo e magnésio no 
rim, no trato gastrintestinal e nos ossos. Esses 
fluxos são coordenados pela ação do hormônio da 
paratireoide (PTH), da 1,25 diidroxi-vitamina D 
(1,25(OH)2D ou calcitriol) e do FGF-23 (fibroblast 
growth factor 23). 
▪ O cálcio na circulação encontra-se sob a forma de 
íons livres, íons ligados a proteínas plasmáticas 
(70% ligado a albumina sérica) e, em menor grau, a 
complexos difusíveis. 
CÁL CIO 
❖ É o principal componente mineral do esqueleto; 
❖ Exerce papeis fundamentais na transmissão 
neurológica, contração muscular e coagulação 
sanguínea; e atua como sinal intracelular ubíquo. 
❖ O cálcio contido nos ossos está associado às 
fibrilas de colágeno e a outros componentes da 
matriz óssea sob a forma de hidroxiapatita (Ca10 
(PO4)6(OH)2). 
❖ Os métodos de dosagem do cálcio total medem a 
quantidade de cálcio livre e ligado à albumina, 
sofrendo interferência das alterações das 
concentrações sanguíneas desta proteína. 
❖ O cálcio iônico é o mais importante 
fisiologicamente e é regulado por controle 
hormonal. O cálcio total sérico varia de 8,6 a 10,2 
mg/dl e o cálcio iônico de 4,6 a 5,3 mg/dl. 
❖ O cálcio extracelular participa de numerosas 
funções essenciais, tais como coagulação 
Dor em membros e Osteoporose 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Osteoporose – Caso 5 
sanguínea, adesão celular, manutenção da 
integridade do esqueleto e regulação da 
excitabilidade extracelular. 
❖ O íon cálcio, no interior da célula, está envolvido 
principalmente na proliferação, na diferenciação, 
na motilidade celular e no controle de diversas 
funções celulares como contração muscular, 
secreção hormonal e metabolismo do glicogênio, 
além de atuar como segundo mensageiro e co-fator 
enzimático. 
❖ A concentração do cálcio intracelular é, 
aproximadamente, 10.000 vezes menor do que a 
concentração do cálcio ionizado extracelular. 
❖ A regulação e manutenção da homeostase desse 
íon dependem do receptor do sensor de cálcio 
(CaR), que é ultrassensível a pequenas variações do 
cálcio. 
A elevação da concentração do cálcio extracelular (o 
íon Ca extracelular atua como um hormônio) ativa o CaR 
e assim desencadeia uma série de efeitos objetivando 
a redução da calcemia. O CaR é um receptor acoplado 
à proteína G (Gq e Gi) e está presente em diversos 
tecidos, e os principais efeitos da sua ativação são: 
▪ PARATIREOIDE: Redução da síntese, secreção do 
PTH e supressão da proliferação celular. 
▪ RIM: Redução da reabsorção tubular dos íons 
cálcio e magnésio, aumento dos níveis celulares da 
calbindina (proteína transportadora de cálcio 
intracelular) no túbulo renal. Inibição da ação do 
hormônio antidiurético no ducto coletor, com 
incremento da diurese. 
▪ OSSO: Estímulo dos precursores dos osteoblastos 
(formação óssea) e inibição da função dos 
osteoclastos (reabsorção óssea) 
▪ INTESTINO: Aumento da produção de calbindina 
no duodeno. 
▪ TIREÓIDE (CÉL. C): Estímulo da secreção de 
calcitonina, cujo principal efeito consiste na inibição 
dos osteoclastos. 
FOSFATO 
❖ Junto com o cálcio, constituem a hidroxiapatita, 
principal componente mineral do osso. 
❖ O fosfato é componente de um grande número de 
macromoléculas intracelulares, incluindo 
fosfolipídeos, ácidos nucléicos e fosfoproteínas. 
❖ Só em raras situações (uso prolongado de antiácidos 
que quelam fósforo) o suprimento de fósforo é um 
fator limitante para sua homeostase. 
❖ Ao contrário do cálcio, em que apenas 50% são 
filtrados, cerca de 90% do fosfato sérico 
inorgânico é filtrado pelos glomérulos. 
❖ O rim exerce papel fundamental na regulação da 
homeostase do fosfato. A capacidade renal de 
reabsorver fósforo é saturável. Essa capacidade 
máxima do túbulo renal em reabsorver fósforo é 
conhecida como TmP, ou transporte máximo de 
fósforo. 
❖ O limiar para reabsorção de fosfato no túbulo 
proximal representa o nível de fósforo sérico ou a 
sua excreção. Esse limiar representa 
essencialmente o set-point que define a 
concentração sérica de fósforo. Esse set-point é 
regulado pelo PTH e FGF-23 
❖ O produto das concentrações de cálcio e de 
fósforo séricos tende a ser constante, visto que o 
aumento de um desses íons leva à redução 
recíproca do outro. Este ajuste é feito por 
intermédio da regulação pelo PTH. 
❖ O aumento agudo na concentração de fósforo 
sérico produz queda transitória na concentração 
de cálcio ionizado e aumento do PTH, que, por sua 
vez, reduz o limiar da reabsorção tubular renal de 
fósforo, reajustando as concentrações séricas de 
ambos os íons. 
MAGNÉSIO 
❖ Segundo cátion intracelular mais abundante após 
o potássio, é um co-fator essencial na função de 
várias enzimas. Todas as enzimas que utilizam ATP 
requerem magnésio. 
❖ As fontes dietéticas mais importantes de magnésio 
são as carnes e alguns cereais. Dietas ricas em 
fibra, fitato, oxalato e fosfato reduzem a 
absorção de magnésio pela ligação desses 
nutrientes com o cátion. 
❖ Diferentemente do cálcio, apenas 25 a 30% do 
magnésio filtrado é reabsorvido no túbulo 
proximal. 
❖ O rim é o órgão que regula o metabolismo de 
magnésio, com discreta influência hormonal. 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Osteoporose – Caso 5 
Doença osteometabólica 
• Doenças generalizadas do esqueleto decorrentes 
de um desequilíbrio entre a formação e a 
reabsorção óssea. 
• As doenças do metabolismo mineralsão 
relacionadas ao metabolismo do cálcio 
(hipercalcemia, hipocalcemia e hipercalciúria), do 
fósforo (hipofosfatemia e hiperfostatemia) e do 
magnésio (hipomagnesemia e hipermagnesemia). 
As doenças do metabolismo ósseo são principalmente: 
Osteoporose, raquitismo, osteomalácia, doença de 
Paget, osteogênesis imperfeita e displasia fibrosa. 
Osteoporose 
Definição 
• Perda de massa óssea, incluindo a perda de 
conectividade e da microarquitetura óssea 
trabecular, bem como um afinamento do osso 
cortical, com consequente aumento do risco de 
desenvolvimento de fraturas. 
• Desordem esquelética mais comum, caracterizada 
pelo comprometimento da resistência óssea 
(resultante da integração entre a densidade óssea 
e a qualidade do osso), predispondo a fraturas. 
• A resistência óssea é resultante da integração 
entre a densidade óssea e a qualidade do osso. A 
densidade óssea é expressada em gramas de 
mineral por área ou volume, e em um dado indivíduo 
é determinada pelo pico de massa óssea e pela 
quantidade de perda óssea. A qualidade óssea 
depende da arquitetura, do remodelamento ósseo, 
do acúmulo de lesão (microfraturas) e da 
mineralização. Até o momento não existe medida 
acurada da resistência óssea. 
• A OMS define densitometricamente a osteoporose 
como a densidade óssea abaixo de 2,5 desvios-
padrão (SD) em relação à média para mulheres 
jovens brancas saudáveis (T-Score). Ainda não está 
bem definido como aplicar esses critérios 
diagnóstico para homens e crianças, ou para 
diferentes grupos étnicos. 
 
❖ O risco de fratura depende também da qualidade 
da matriz óssea. O colágeno é a proteína de matriz 
mais abundante. Suas propriedades mecânicas, 
como resistência à tração e viscoelasticidade, são 
determinadas principalmente por seu padrão de 
formação da ligação cruzada (cross-link) entre as 
fibras de colágeno. O processo de maturação do 
colágeno possibilita a formação de maior número 
de cross-link, dando maior resistência ao osso. Nas 
condições de remodelação aumentada, há formação 
de menor número de cross-link. 
 
• A incidência da osteoporose aumenta com a idade, 
tornando-se mais comum entre pessoas com mais 
de 60 anos de idade. 
• O pico de massa óssea é menor nas mulheres do 
que nos homens. As mulheres geralmente 
apresentam menor densidade óssea e a cada 
estágio subsequente da vida. É por isso que as 
mulheres apresentam as maiores taxas de 
fratura. 
 
• Os sítios mais comuns das conhecidas fraturas 
por fragilidade são o quadril, a porção distal do 
antebraço (em geral, após uma queda com o braço 
estendido) e as vértebras (grande proporção das 
fraturas vertebrais é assintomática). 
• A fratura de quadril está associada a maior 
morbidade e mortalidade, em comparação a todos 
os outros tipos de fratura. Somente 1/3 dos 
pacientes com fratura de quadril recupera os 
níveis funcionais antigos. 
• Os casos de morte podem ser resultantes das 
complicações associadas, tais como embolia 
pulmonar ou pneumonia. 
• Os índices de depressão e ansiedade também 
aumentam após a ocorrência de fraturas 
osteoporóticas. 
Categorias para o diagnóstico de osteoporose 
Categoria Definição 
Normal Valor da densidade óssea superior a -
1 desvio padrão em relação média dos 
valores para adultos jovens saudáveis 
(T-escore). 
Osteopenia Valor da densidade óssea entre -1 e 
-2,5 desvios padrão em relação ... 
Osteoporose Valor da densidade óssea menor que -
2,5 desvios padrão em relação a ... 
Osteoporose 
estabelecida 
Menor que -2,5 desvios padrão em 
relação ... e pelo menos uma fratura 
por fragilidade óssea. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Osteoporose – Caso 5 
Fisiopatologia 
As fraturas são decorrentes da diminuição da 
resistência óssea e das quedas. A resistência óssea 
depende da quantidade e da qualidade do osso. 
Enquanto a quantidade óssea é avaliada pela densidade 
mineral óssea (DMO), sua qualidade depende de outros 
fatores, como forma e tamanho, remodelação, 
microarquitetura, mineralização óssea e a qualidade 
da matriz. Atualmente, considera-se que a massa óssea 
seja responsável por cerca de 50 a 70% da 
resistência do osso à fratura. 
Quantidade óssea 
▪ A massa óssea depende do seu pico de formação e 
de sua subsequente perda. O pico representa a 
quantidade de osso adquirida no período de 
crescimento do esqueleto e sofre influência 
genéticas, como demonstram as diferenças raciais. 
Outros fatores que influenciam: dieta 
(especialmente ingestão dietética de cálcio), 
exercício físico e época da puberdade. 
▪ Um pico de massa óssea insuficiente na infância e 
na adolescência é importante para o 
desenvolvimento da osteoporose. A massa é 
acumulada ao longo das 2 primeiras décadas de 
vida, atinge o pico no final da 3º década ou início 
da 4º, e é estabilizada durante as próximas 1 ou 2 
décadas e, por fim, passa a declinar lentamente, 
devido ao predomínio da reabsorção sobre a 
formação, resultando em diminuição da massa. 
▪ Na mulher, a perda óssea tem início na 
perimenopausa. Uma vez que a menopausa se 
instala, ocorre uma aceleração da taxa de perda 
óssea. Durante os primeiros 5 a 10 anos após a 
menopausa, o osso esponjoso (2 a 4%/ano) é perdido 
mais rapidamente que o osso cortical (1 a 2%). 
Assim, uma mulher pode perder de 10-15% do seu 
osso cortical e de 25-30% do seu osso esponjoso. 
Essas taxas variam consideravelmente entre as 
mulheres, não sendo claro por que algumas são 
¨perdedoras rápidas de osso¨. 
▪ A deficiência estrogênica aumenta a produção de 
citocinas que estimulam a reabsorção óssea, como 
as interleucinas (IL-1 e IL-6) e o fator de necrose 
tumoral (TNF). A deficiência também pode diminuir 
a produção de osteoprotegerina, um membro solúvel 
da família TNF que reduz a osteoclastogênese. Por 
outro lado, o hipoestrogenismo pode reduzir a 
produção de fatores de crescimento que estimulam 
a formação de osso, como IGF-1 e TGF-beta. 
▪ A partir da 6º década de vida, homens e mulheres 
sofrem um declínio da massa óssea, devido 
principalmente ao balanço negativo na unidade de 
remodelação pela menor atividade dos 
osteoblastos. A deficiência de vitamina D, que pode 
ocorrer nessa faixa etária, acarreta um 
hiperparatireoidismo secundário que pode acentuar 
essa perda. 
Qualidade óssea 
▪ Além da quantidade, a resistência óssea também 
depende de sua qualidade, a qual sofre a influência 
de vários fatores (ex. forma e seu tamanho). Outro 
fator que interfere na qualidade óssea é a atividade 
do periósteo. Esta atividade ocorre durante toda a 
vida, conferindo resistência ao osso cortical; 
quando a formação óssea pelo periósteo é 
deficiente, a resistência pode ficar comprometida. 
▪ Uma das finalidades da remodelação óssea é reparar 
as fraturas por dano de fadiga que ocorrem no 
osso normal. Tanto a remodelação óssea 
aumentada como a diminuída aumentam o risco de 
fraturas. Quando aumentada, é associada à maior 
taxa de perda óssea e pode ser um fator de risco 
para fratura independente da densidade mineral 
óssea. Pode ocorrer a concentração de maior 
número de unidades de remodelação em locais 
submetidos à força de estresse, produzindo pontos 
frágeis que possibilita a microfratura óssea. 
▪ A intensidade da deformação óssea depende da 
magnitude da força aplicada, mas também da 
resistência dos materiais que compõem o osso. 
Essa resistência depende da proporcionalidade 
entre os cristais de hidroxiapatita e o colágeno 
tipo I: tanto o colágeno pouco mineralizado como o 
muito mineralizado representam diminuição da 
resistência óssea ao traumatismo. 
▪ O risco de fratura depende da qualidade da matriz 
óssea (+ colágeno). O processo de maturação do 
colágeno possibilita a formação de maior número 
de cross-link, dando maior resistência ao osso. A 
patogênese da fratura é complexa, sendo a 
diminuição da massa óssea o principal fator. 
 
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BeatrizMachado de Almeida 
Osteoporose – Caso 5 
Classificação 
❖ A osteoporose é uma síndrome classificada em 
primária e secundária. 
❖ Na osteoporose primária, não são conhecidas as 
causas que produzem a diminuição da massa óssea. 
❖ Na osteoporose secundária, a etiologia refere-se a 
um grande número de doenças e condições 
especiais, independentemente dos efeitos da 
menopausa em mulheres e envelhecimento nas 
mulheres e nos homens. 
Primária 
• Causada por: falta de estrogênio (ambos os sexos); 
baixos níveis de vitamina D; espontaneamente 
(mais comum). 
• Presente em mais de 95% da osteoporose em 
mulheres e cerca de 80% em homens. A maioria 
dos casos ocorre em mulheres na pós-menopausa 
e em homens mais velhos. 
 Osteoporose juvenil idiopática; idiopática em adulto 
jovem; involucional; pós-menopausa; senil. 
Secundária 
• Causadas por doenças de base, consumo excessivo 
de álcool ou café e pelo uso de alguns 
medicamentos (progesterona, corticoides, 
hormônios da tireoide, certos quimioterápicos e 
anticonvulsionantes); 
• Presentes em menos de 5% dos casos de 
osteoporose em mulheres e cerca de 20% em 
homens. 
• Doenças endocrinológicas (síndrome de Cushing, 
hiperpatireoidismo, hipertireoidismo); doença 
celíaca; síndrome de má absorção; doença pulmonar 
obstrutiva crônica; doença neurológica crônica; 
artrite reumatoide; aids/HIV; neoplasias (mieloma 
múltiplo, linfoma e leucemia); doenças hereditárias 
do tecido conjuntivo (síndrome de Ehlers-Danlos, 
homocistinúria, síndrome de Marfan, osteogênese 
imperfeita); medicações. 
Idiopática 
• Tipo raro de osteoporose que ocorre geralmente m 
mulheres na pré menopausa, homens com menos 
de 50 anos e crianças e adolescentes que têm 
níveis normais de hormônios e de Vitamina D. 
Fatores de risco 
Na avaliação clínica de um paciente com suspeita de 
osteoporose, devem-se considerar inicialmente os 
fatores de risco e afastar causas secundárias de 
osteoporose. 
• Idade avançada; 
• Sexo feminino; 
• Condição pós-menopáusica; 
• Raça branca ou asiática; 
• História familiar ou pessoal de fratura por 
fragilidade; 
• Baixo peso corporal (<57kg); 
• Baixa acuidade visual; 
• Comprometimento neuromuscular; 
• Mobilidade reduzida; 
• Declínio cognitivo; 
• Uso de fármacos sedativos; 
• Uso de glicocorticoide oral por mais de 3 meses. 
• Residência em casa de repouso; 
• Hábito de fumar cigarros; 
• Consumo abusivo de bebidas alcoólicas; 
• Cálcio dietético insuficiente; 
• Falta de exercícios físicos. 
• As doenças ou condições associadas a uma baixa 
densidade óssea incluem síndrome de Cushing, 
terapia com glicocorticoides (Faz supressão da 
atividade dos osteoblastos, inibem absorção de Ca e 
aumentam a produção de RANK, promovendo 
atividade osteoclástica), tireotoxicose, reposição 
excessiva do hormônio da tireoide, 
hiperparatireoidismo primário, hipogonadismo, má 
absorção intestinal, DPOC, insuficiência hepática 
ou renal crônica, mieloma múltiplo e outras 
malignidades, transplante de órgãos, 
hipopituitarismo (deficiência de hormônio do 
crescimento), AR e outras doenças do tecido 
conectivo. 
A existência de vários fatores de risco no mesmo 
indivíduo multiplica a probabilidade de fratura 
osteoporótica. 
A fraturas associadas à osteoporose são decorrentes de 
fragilidade e resultam geralmente de uma queda da 
própria altura ou por um trauma que não causaria dano 
no osso de resistência normal. 
Atenção para anamnese e exame físico. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Osteoporose – Caso 5 
Fatores de risco para osteoporose e fraturas 
Maiores Menores 
História pessoal de 
fratura na vida adulta 
Deficiência de 
estrógeno 
(menopausa <45 anos) 
História de fratura em 
parentes de 1º grau 
Baixa ingestão de cálcio 
durante a vida 
História atual de 
tabagismo 
Atividade física 
inadequada 
Baixo peso (<57Kg) Alcoolismo 
Uso de glicocorticoide Quedas recentes 
Idade avançada (déficit 
de visão, saúde 
comprometida). 
Demência 
 
Exame físico: Atenção especial para: Altura, presença 
de deformidades na coluna vertebral, avaliação da 
força muscular, equilíbrio, marcha e sinais clínicos das 
doenças que causam a osteoporose secundária. 
Diagnóstico 
Como a osteoporose não causa sintomas, pois a perda 
da densidade óssea ocorre muito gradualmente e as 
fraturas decorrentes dessa patologia não fecham o 
diagnóstico, os exames complementares serão 
essenciais para a confirmação. 
O diagnóstico pode ser feito pela constatação de uma 
fratura por fragilidade (vertebral ou periférica) ou, 
antes que isso ocorra, pela medida da DMO. 
Quando suspeitar de osteoporose? 
❖ Todas as mulheres com 65 anos ou mais; 
❖ Mulheres entre a menopausa e 65 anos que 
apresentam fatores de risco para osteoporose; 
❖ Todos os homens e mulheres que tiveram uma 
fratura anterior causada por pouca ou nenhuma 
força, mesmo que a fratura tenha ocorrido quando 
jovem; 
❖ Adultos com idade a partir de 65 anos com dores 
nas costas ou perda de, pelo menos, cerca de 3 
centímetros de altura do corpo sem explicação; 
❖ Pessoas cujos ossos parecem finos na radiografia 
ou cuja radiografia mostre fraturas por 
compressão vertebral; 
❖ Pessoas com risco de desenvolver osteoporose 
secundária. 
Exames laboratoriais gerais 
Alguns exames devem ser realizados para se afastar 
causas secundárias de perda de massa óssea. 
MARCADORES BIOQU ÍMICOS DO METABOL ISMO ÓSSEO 
• Podem ser utilizados na monitorização da 
osteoporose. São divididos em marcadores de 
formação e de reabsorção óssea. 
Os marcadores mais sensíveis e específicos para 
osteoporose estão escritos em negrito. 
 
• Os marcadores de formação óssea incluem a 
fosfatase alcalina total e fração óssea (FAL-O), a 
osteocalcina (OC) e os propeptídeos carboxil ou 
amino-terminais do colágeno tipo I. A FAL-O é 
uma enzima produzida somente pelos osteoblastos 
e essencial para a mineralização óssea. 
• A OC é um pequeno peptídeo do colágeno com função 
ainda desconhecida, é sintetizada pelos 
osteoblastos para ser incorporada na matriz óssea 
recém-formada. Uma fração da OC recentemente 
liberada entra em circulação e pode ser medida 
por radioimunoensaio. 
• Os propeptídeos carboxil ou aminoterminais do 
procolágeno tipo I são liberados pela molécula de 
colágeno I antes da incorporação em fibrilas da 
matrix do colágeno. Podem ser medidos no soro por 
imunoensaio. 
 
• Os marcadores da reabsorção óssea mais utilizados 
são produtos da degradação do colágeno. Os 
 
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Osteoporose – Caso 5 
interligadores (cross-links) do colágeno tipo I, N-
telopeptídeo (NTx) e C-telopeptídeo (CTx), são 
produtos da degradação do colágeno tipo I e 
podem ser medidos por imunoensaio na urina e 
atualmente também no soro. 
• A piridinolina e a deoxipiridinolina (DPD) são 
covalentes interligadores (cross-links) encontrados 
no colágeno tipo I, liberados durante a reabsorção 
óssea, metabolizados e encontrados na urina livres 
ou ligados a peptídeos. 
• A fosfatase ácida tartarato- resistente (TRAP) é 
uma enzima liberada pelos os teoclastos e também 
derivada dos eritrócitos. Sua utilidade é limitada, 
uma vez que ela não é estável no soro, mesmo 
quando congelada. 
• Atualmente, os melhores marcadores para 
reabsorção óssea são DPD e NTx ou CTx23. 
• É importante lembrar que esses marcadores 
apresentam grande variabilidade no dia-a-dia, em 
especial quando medidos na urina, onde podem 
chegar a 30% no mesmo indivíduo em condições 
basais. Além disso, os níveis de marcadores 
bioquímicos, sobretudo os de formação, variam ao 
longo do ciclo menstrual, sendo mais elevados 
durante a fase lútea comparativamente à fase 
folicular. 
 
Exame de densidade óssea 
• Costuma ser diagnosticada pela medida da DMO, 
que reflete o conteúdo de cálcio nos ossos e 
substitui a medida da massa óssea. 
• A osteoporose estápresente quando a DMO 
equivale a mais de 2,5DP abaixo dos níveis 
encontrados na população de controle de indivíduos 
adultos jovens (pico da densidade óssea); 
• A osteopenia está presente quando a DMO cai e 
permanece no intervalo de -1 a -2,5 DP; 
Diversas modalidades de determinação da densidade 
óssea são utilizadas, entre as quais: 
DEXA 
A densitometria óssea de dupla emissão com fonte de 
raio X (DEXA) ainda é o padrão de referência para 
diagnóstico, monitorização e investigação clínica do 
paciente com osteoporose. 
• Maior acurácia e precisão do que qualquer outro 
método densitométrico e atualmente é a 
ferramenta diagnóstica preferida pela maioria das 
autoridades. 
• O escore T representa o número de DP com que a 
DMO do paciente cai acima ou abaixo do valor 
médio para indivíduos jovens normais no pico de 
densidade óssea. É melhor como indicador de risco 
de desenvolvimento de fraturas. 
• O escore Z consiste no número de DP com que a 
DMO do paciente cai acima ou abaixo do valor 
médio para indivíduos da mesma idade e sexo do 
paciente. 
• Os bancos de dados de valores de referência para 
densidade óssea atualmente são disponibilizados 
somente para indivíduos brancos e afro-
americanos. 
• Os sítios mais comumente medidos por DEXA são 
o fêmur proximal (quadril) e a espinha lombar 
(coluna). Seguida por regiões periféricas: antebraço 
distal. Na coluna lombar, as vértebras são medidas 
individualmente, assim como a média da DMO de L1 
a L4. 
• Cada DP abaixo do pico de massa óssea 
representa uma perda de 10 a 12% do conteúdo 
mineral ósseo e corresponde a um aumento 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Osteoporose – Caso 5 
aproximado de 2 a 2,5 vezes do risco de 
desenvolvimento de fratura no sítio em questão. 
• OBS: Outros fatores além da densidade óssea 
exercem papéis importantes no risco de fraturas, tal 
como a qualidade óssea (microarquitetura e 
resistência). 
• A medida da DMO pela DEXA é o melhor fator 
preditivo para o risco de fratura da coluna e do 
quadril. 
Indicação de DMO (OMS): 
❖ M com 65 anos ou mais; 
❖ H com 70 anos ou mais; 
❖ M na pós menopausa, com menos de 65 anos, e 
homens (50-70 anos) com fatores de risco. 
❖ Adultos com fraturas de fragilidade; 
❖ Adultos em uso de medicações associadas à baixa 
massa óssea ou a perda óssea; 
❖ Pacientes em que a terapia farmacológica esteja 
sendo considerada; 
❖ Pacientes em tratamento, a fim de monitorar a 
eficácia da terapêutica; 
❖ Pacientes que não estejam em tratamento, nos 
quais a evidência de perda óssea poderia indicar 
tratamento. 
Avaliação das fraturas vertebrais 
Como a maioria das fraturas vertebrais é 
assintomática, a radiografia da coluna vertebral deve 
ser realizada para esse diagnóstico. 
A radiografia da coluna torácica (T4-T12) e da coluna 
lombar (L1-L4), em perfil, devem ser realizadas nos 
pacientes em investigação para osteoporose, no 
sentido de identificar fraturas vertebrais 
assintomáticas. 
Utiliza-se análise semiquantitativa de Genant para a 
classificação das fraturas vertebrais: 
• Grau I ou deformidade leve: redução de 20 a 25% 
do corpo vertebral; 
• Grau II ou fratura moderada: redução de 25 a 40% 
do corpo vertebral; 
• Grau III ou fratura grave: redução de >40% do 
corpo vertebral. 
Outros exames: Tomografia computadorizada 
quantitativa (TCQ); ultrassonografia. 
 
Prevenção e tratamento da osteoporose 
• O objetivo do tratamento da osteoporose é reduzir 
o risco de fratura. O tratamento ideal é o 
preventivo, uma vez que nenhuma terapia restaura 
plenamente a massa óssea perdida. Ele baseia-se 
na otimização do pico de massa óssea na 
juventude, por impedir, sempre que possível, a perda 
da massa óssea, preservando assim a integridade 
estrutural do esqueleto. 
• A terapêutica da osteoporose também pode 
envolver o tratamento de fraturas e doenças 
subjacentes. 
• Basicamente consiste de: medidas não 
farmacológicas, adequação do aporte de cálcio e 
vitamina D e medidas farmacológicas. 
Não farmacológico 
❖ Nutrição: A dieta para tratamento (ou prevenção) 
de osteoporose inclui: ingestão adequada de 
calorias (evitar desnutrição), cálcio e vitamina D. A 
presença de oxalatos (frutas ou vegetais), fitatos 
(cereais e farinhas) em excesso, tetraciclina e 
sulfato ferroso, deficiência de vitamina D, 
dificultam a absorção adequada do cálcio. O 
excesso de sódio, proteínas e uso de diuréticos 
(não tiazídicos) aumentam a excreção renal, 
piorando o balanço de cálcio no organismo. As carnes 
e os alimentos industrializados (congelados, 
enlatados e refrigerantes a base de cola), 
apresentam grande quantidade de fosfatos que, se 
presentes no lúmen intestinal, podem formar 
cristais com cálcio, impedindo a sua absorção. 
❖ Cessar álcool e tabagismo: constituem dois fatores 
de risco para OP, contribuindo para a perda da 
massa óssea e para fraturas, parecendo ser os seus 
efeitos deletérios aditivos para a massa óssea. 
❖ Exercícios: Nos indivíduos idosos, o exercício pode 
reduzir a taxa de perda óssea e melhorar a saúde 
e a força muscular contribuindo para a prevenção 
de quedas e para menor risco de fraturas. Indivíduos 
assintomáticos com densidade mineral óssea 
normal e/ou osteopenia leve têm um menor risco 
de fratura e podem ser orientados para um 
exercício mais intenso que ajudará a manter a massa 
óssea. Pacientes com osteoporose e/ou história de 
fratura atraumática apresentam maior risco e o 
 
9 
Beatriz Machado de Almeida 
Osteoporose – Caso 5 
exercício intenso, pode teoricamente causar mais 
fraturas. Assim, em indivíduos idosos com 
osteoporose, o foco primário para a atividade 
física será minimizar o trauma mais do que 
construir massa óssea. 
❖ A inatividade física, a instabilidade postural e a 
fraqueza muscular são fatores que contribuem 
independentemente para o risco de fratura. 
❖ Aporte de cálcio e vitamina D: de modo geral, a 
quantidade de cálcio ingerida diminui com o 
avançar da idade, e sua absorção declina após os 
70 anos. A deficiência de cálcio estimula a secreção 
de PTH, ocasionando um hiperparatireoidismo 
secundário que aumenta a reabsorção óssea. 
❖ Carbonato de cálcio: É o suplemento mais 
recomendado devido a baixo custo. A sua absorção 
é melhor quando é administrada juntamente com 
as refeições, já que os alimentos estimulam a 
secreção gástrica e retardam o esvaziamento 
gástrico, facilitando a solubilização do sal. Efeitos 
colaterais mais comuns: flatulência e a 
constipação intestinal. O risco de nefrolitíase deve 
ser avaliado nos pacientes com história de calculose 
prévia e na presença de hipercalciúria. 
❖ Reduzir consumo de cafeína e álcool. 
❖ Prevenção de quedas; 
Farmacológico 
As medicações utilizadas para prevenção e/ou 
tratamento da osteoporose podem ser classificadas 
como: anti-reabsortivas ou anticatabólicas (diminuem a 
remodelação óssea preservando a microarquitetura 
esponjosa e cortical). O aumento da massa óssea é 
geralmente discreto. 
❖ Indicação presença de fratura por fragilidade, 
independente do T score; 
❖ Estimuladores da formação óssea: Teriparatida. 
❖ Inibidores da reabsorção óssea: Bifosfonatos 
(escolha), estrogênios, calcitonina, modulares 
seletivos dos receptores de estrógeno (SERM), 
denosumab. 
Indicações do tratamento 
A decisão do tratamento do paciente com osteoporose 
baseia-se na análise do risco de fratura, na eficácia e 
na tolerância das medicações. 
Pacientes com fraturas 
prévias e fragilidade 
A história de uma fratura por fragilidade óssea indica 
a necessidade de tratamento medicamentoso. As 
fraturas vertebral e do quadril deveriam sempre ser 
tratadas, já que o risco de uma nova fratura vertebral 
é muito alto, ao redor de 20% nos 12 meses seguintes. 
O tratamento de primeira-linha são os bisfosfonatos. 
O ranelato de estrôncio, o raloxifeno e os estrógenos 
representam medicaçõesalternativas, sobretudo em 
mulheres mais jovens. A calcitonina é outra opção, 
embora a evidência de eficácia seja limitada. Embora 
a avaliação da DMO não seja necessária para decisão 
do tratamento nos pacientes que apresentam fratura 
por fragilidade vertebral e de fêmur, esse é o exame 
normalmente solicitado. Dada a dificuldade de 
interpretação, se uma fratura de antebraço é causada 
por fragilidade, a medida da DMO em coluna lombar e 
fêmur é necessária para orientar a conduta 
terapêutica. 
O benefício da terapia da osteoporose estabelecida é 
limitado se a expectativa de vida é curta. Em qualquer 
opção de tratamento, a oferta de cálcio e vitamina D 
deve ser adequada. 
Pacientes sem fraturas 
As mulheres que apresentam T score abaixo de -2,5 
DP na densitometria óssea de coluna lombar ou quadril 
têm osteoporose e devem ser tratadas, a menos que a 
expectativa de vida delas seja curta ou o risco de 
fratura seja baixo. Por exemplo, mulheres com mais de 
80 anos de idade, sem risco adicional para fraturas, 
podem ser tratadas só com cálcio e vitamina D. O 
tratamento de mulheres com osteopenia (T score entre 
-1 e -2,5 DP) é mais polêmico. A decisão de tratar ou não 
se baseia no risco de fratura do indivíduo e depende 
da magnitude do déficit em DMO e de fatores de 
risco aditivos, como idade, história materna de 
fratura de quadril, baixo peso corpóreo, risco de 
quedas e aumento da reabsorção óssea avaliada por 
um marcador do metabolismo ósseo. 
Avaliação do tratamento 
Ao se avaliar a eficácia das diferentes terapias, é 
importante considerar como a resposta será 
monitorada. Há várias abordagens para monitoração 
 
10 
Beatriz Machado de Almeida 
Osteoporose – Caso 5 
da terapia. A medida de DMO em coluna e fêmur pode 
ser repetida depois de 1 ano de tratamento. Se existe 
diminuição significativa em ambos os locais depois de 
1 ano, a terapia deve ser modificada. Se existe perda 
em um local e nenhuma mudança ou aumento no outro 
local, as medidas da DMO devem ser repetidas em 1 
ano. 
A abordagem recomendada é a combinação da medida 
de marcadores do metabolismo ósseo com medida de 
DMO. Antes do início do tratamento, são medidos a 
DMO e um marcador de reabsorção óssea. Após 3 a 
6 meses, deve ser repetida a medida do marcador de 
reabsorção óssea. A diminuição do marcador de 
reabsorção superior a 30% do valor basal indica que 
a medicação está provavelmente tendo o efeito 
desejado, e terapia deve ser continuada por 1 ano, 
quando a densidade mineral óssea deve então ser 
repetida. 
A avaliação da fratura é feita em toda consulta por 
meio da anamnese e da medida da estatura. A 
radiografia de coluna toracolombar é realizada sempre 
que se consta redução maior ou igual a 3 cm na 
estatura do paciente e após 3 anos para todos os 
pacientes. A densitometria óssea é realizada 
anualmente, e o CTx em todas as consultas. 
Osteomalácia 
A osteomalácia é o amolecimento dos 
ossos, frequentemente atribuído a 
deficiência de vitamina D. Os ossos 
não conseguem ter a quantidade de 
cálcio suficiente para manter a sua 
estrutura rígida. Lembrar: a vitamina D é fundamental 
na homeostase do cálcio. 
• Condição em que a matriz óssea é 
quantitativamente normal, mas está enfraquecida 
devido ao conteúdo mineral insuficiente. 
• A osteomalácia que ocorre no esqueleto em 
crescimento é denominada raquitismo. 
• As causas da osteomalácia incluem as deficiências 
nutricionais de cálcio, fosfato ou vitamina D; 
doença intestinal afetando a absorção destas 
substâncias; anormalidades do metabolismo da 
vitamina D, como aquelas observadas na doença 
hepática, insuficiência renal ou com o uso de 
fármacos antiepiléticos; resistência à vitamina D; 
vazamento de fosfato renal; e osteomalácia 
oncogênica. 
 
• Em adultos, a osteomalácia severa manifesta-se 
como fadiga, enfraquecimento da musculatura 
proximal e dor esquelética focal ou difusa. A 
osteomalácia branda é comum e muitas vezes 
assintomática. 
 
DIAGNÓSTICO 
• Concentrações reduzidas ou normais-baixas tanto 
de cálcio como de fósforo são detectadas pelos 
exames bioquímicos. A concentração de fosfatase 
alcalina está elevada. Dependendo da causa, níveis 
diminuídos de 25-(OH)D3 ou de calcitriol podem 
ser observados. 
• As radiografias podem demonstrar a existência de 
osteopenia e pseudofraturas. Quando necessário, o 
diagnóstico pode ser confirmado por meio do 
processamento seguido da análise de uma biópsia 
óssea por um patologista de ossos experiente. 
 
TRATAMENTO 
• Depende da patogênese da condição. Na maioria 
dos casos em que o problema reside na insuficiência 
dietética ou na má absorção de vitamina D, a 
administração de altas doses de colecalciferol e 
cálcio corrige os déficits rapidamente e promove 
a cura óssea. 
Doença de PAGET 
É um distúrbio do remodelamento ósseo 
que resulta na formação de osso 
desorganizado, aumentado ou 
deformado. Diferentemente da 
osteoporose, a doença de Paget se 
limita, em geral, a um ou poucos ossos. 
Os pacientes podem sentir dor óssea, ter ossos 
deformados ou fraturas. Os ossos começam a ter um 
processo de deposição óssea desorganizado, o que gera 
essas deformidades, como a mostrada na foto (ossos da 
canela/joelhos danificados). 
• Condição relativamente comum, em que a função 
osteoclástica anormal leva ao remodelamento 
ósseo acelerado e desordenado, produzindo uma 
 
11 
Beatriz Machado de Almeida 
Osteoporose – Caso 5 
microarquitetura óssea altamente desorganizada 
nas áreas afetadas. 
• Incide em faixa etária avançada, em geral acima 
dos 50 anos, mono ou poliostótica. Nas fases 
iniciais desta doença, há considerável aumento da 
circulação arterial intraóssea que, por ser ativa, 
arterial, há acentuada reabsorção óssea com 
lesões radiológicas e anatomopatológicas que 
apresentam caracteres da chamada “osteoporose 
circunscrita”, mais frequente no crânio, pelve, 
fêmur e tíbia. Nesta fase poderão ocorrer fraturas 
pela maior fragilidade dos ossos. 
• Os sintomas mais frequentes são dor e 
desconforto na área comprometida. 
• É doença de evolução lenta com deformidades 
e, pelo progressivo aumento da densidade dos ossos 
que assumem consistência pétrea. O substrato 
anatomopatológico evidencia desordem nos 
mecanismos de aposição e reabsorção dos ossos. 
• Em alguns casos, a doença acarreta a deformação 
dos ossos afetados, aumento da vascularização, 
síndrome de esmagamento de nervo e propensão a 
fraturas. 
• A doença de Paget é comumente observada em 
idosos e pode ser familiar. 
• Muitas pessoas que sofrem da doença de Paget são 
assintomáticas. A manifestação isolada pode ser a 
atividade de fosfatase alcalina sérica aumentada, 
detectada incidentalmente pelo exame de sangue. 
Se a doença for severa ou extensiva, o paciente 
pode desenvolver síndromes de dor. 
• Com bastante frequência, a origem do desconforto 
não é o osso em si, mas as alterações artríticas 
que ocorrem nas articulações adjacentes em 
decorrência das alterações biomecânicas. 
• O crânio pode sofrer ampliação, ou os ossos longos 
das pernas podem se tornar bastante encurvados. 
• O supercrescimento ósseo pode levar ao 
esmagamento local junto às raízes nervosas 
espinais, gerando dor ou déficits neurológicos. 
• O supercrescimento dentro da orelha interna pode 
resultar em perda auditiva sensorioneural. 
• Entre as complicações raras, estão a insuficiência 
cardíaca crônica de alto débito (decorrente de 
múltiplos shunts vasculares no osso) e a 
transformação em osteossarcoma. 
DIAGNÓSTICO 
• Estabelecido após a obtenção do achado de 
elevação isolada dos níveis séricos de fosfatase. 
• O fracionamento das isozimas da fosfatase 
alcalina pode confirmar o papel do osso como 
fonte. 
• Uma varredura óssea nuclear é realizada em 
seguida, para identificar as áreas envolvidas e que 
posteriormente devem ser avaliados porradiografia 
simples para exclusão dos sinais de doença 
metastática e confirmação dos achados indicativos 
da doença de Paget. 
TRATAMENTO 
• Indicado para pacientes com dor óssea. Este 
tratamento também é indicado, 
independentemente dos sintomas, diante do 
envolvimento de um osso de sustentação de carga 
ou de uma articulação. 
• Os agentes antirreabsortivos: bisfosfonatos 
injetáveis ou orais em altas doses ou a calcitonina 
injetável, podem ser utilizados. 
• O tratamento de qualquer deficiência de vitamina 
D é essencial antes da instituição da terapia 
endovenosa com bisfosfonato, a fim de evitar a 
hipocalcemia. 
• A atividade da doença e a resposta à terapia são 
avaliadas pela medida seriada da fosfatase 
alcalina ou de outros marcadores de renovação 
óssea. 
• A meta do tratamento consiste na normalização da 
fosfatase alcalina. 
• A repetição do tratamento é indicada, se os níveis 
de fosfatase alcalina começarem a subir além do 
normal. 
Abordagem ao paciente com dor e MMII 
• O diagnóstico da causa da dor nos MMII é 
fundamentado na história e nos elementos do 
exame físico centrado especialmente nos aspectos 
ortopédicos, reumatológicos, fisiátricos, 
neurológicos vasculares e psíquicos. 
▪ ORIGEM NEUROPÁTICA: A dor lancinante, em 
pontada ou choque que se instala subitamente na 
região lombar e que se irradia ao longo dos MMII. 
 
12 
Beatriz Machado de Almeida 
Osteoporose – Caso 5 
▪ ORIGEM ESPINHAL: Quando agrava-se durante 
a tosse, espirro e aumento da pressão intra-
abdominal (detrusão vesical e fecal). 
▪ SECUNDÁRIA A LESÕES VERTEBRAIS: Quando 
agravada durante a movimentação da coluna 
lombossacral. 
▪ ORIGEM MUSCULOESQUELÉTICA: A dor que é 
circunscrita e irradiada em territórios que não 
obedecem a distribuição dos nervos periféricos e 
que é agravada durante movimentação. 
▪ ORIGEM VASCULAR: Associa-se a alterações da 
cor e temperatura do tegumento e anormalidades 
dos pulsos periféricos, a lesões distróficas e 
edema que se modificam com as alterações da 
temperatura, com a marcha e com a posição dos 
MMII. 
• EXAME FÍSICO: Todos os segmentos dos MMII 
devem ser inspecionados para aferir-se a 
ocorrência de anormalidades morfológicas (cor, 
textura, umidade, características e distribuição 
dos pelos, ocorrência de dilatações venosas, 
lesões tróficas incluindo úlceras, deformidades e 
pigmentação, dificuldade para a execução e 
coordenação dos movimentos e alterações do 
equilíbrio). 
• Com o doente na posição de decúbito dorsal, deve-
se realizar inspeção das saliências musculares e 
óssea, a palpação dos pulsos periféricos, a 
movimentação das articulações a mensuração da 
circunferência dos vários segmentos que compões 
os MMII. 
Fratura em osso patológico 
❖ Toda fratura é patológica. No entanto, quando a 
fratura decorre em virtude de alteração 
pregressa da estrutura óssea, deve ser designada 
“fratura em osso patológico”, independentemente 
da natureza do processo que a desencadeou. 
❖ Displasias Ósseas: Qualquer alteração da 
morfologia óssea, congênita ou hereditária, pode 
provocar deformidades e ou fraturas. Ex. 
Osteopsatirose, Osteopetrose, Displasia fibrosa. 
❖ Alterações metabólicas: Para a mineralização da 
matriz, são necessários adequados aporte 
alimentar de minerais, principalmente cálcio e 
fósforo, além de magnésio e zinco. Para a 
reabsorção, os osteoclastos produzem enzimas que 
possibilitam a dissolução da matriz e a 
solubilização dos minerais, sob ação do hormônio 
da paratireoide. Alterações de qualquer um dos 
elementos que contribuem para alterar o 
“turnover”, acarretarão doenças ósseas 
metabólicas, principalmente as seguintes: 
Osteoporose,Osteomalácia, Hiperparatireoidismo. 
❖ Distúrbios Circulatórios: Os distúrbios circulatórios 
podem ser gerais, relacionados à circulação 
sanguínea provocados por alterações cardíacas, 
arteriais ou venosas e locais, como a congestão, 
tromboses, embolias e infartos. O exemplo mais 
significativo de distúrbio da circulação sanguínea 
intraóssea ocorre na Doença de Paget também 
conhecida como Osteíte deformante. 
❖ Inflamações: As inflamações intraósseas dividem--
se em inespecíficas (não se identifica o agente 
etiológico) e específicas (identifica-se a etiologia 
como na TB). 
❖ Neoplasias: Os tumores que acometem ossos 
dividem-se em três grandes grupos: primitivos, 
secundários ou metástases e lesões pseudo-
neoplásicas. Independentemente de serem 
benignos ou malignos, podem acarretar fraturas, 
na dependência da agressividade de 
comprometimento da estrutura óssea. Ossos com 
maior sobrecarga, com as vértebras e os do 
membro inferior são mais sujeitos a fraturas do 
que os demais. DEPRESSÃO E ANSIEDADE EM 
Depressão e ansiedade em 
pacientes com dor crônica 
❖ Do ponto de vista psiquiátrico, tal associação pode 
ocorrer quando o transtorno mental: (1) provoca o 
aparecimento de condições físicas que causam dor; 
(2) piora a condição dolorosa, evento comum nos 
quadros de depressão; (3) é secundário ao 
aparecimento de dor física, propiciando condições 
para que o transtorno psiquiátrico aflore; ou (4) 
pode apresentar como queixa a dor. 
❖ A classificação fisiopatológica da dor envolve três 
categorias, a saber: dor neuropática, com lesão 
primária ou disfunção do sistema nervoso central 
e/ou do sistema nervoso periférico; dor 
nociceptiva ou somática, caracterizada pela 
ativação contínua dos nociceptores por lesão 
tecidual; dor mista, em que ambos os componentes 
estão presentes, sendo este o tipo de dor mais 
frequente. 
❖ Se sabe que dor e depressão são fenômenos que se 
retroalimentam. A patogênese refere mecanismos 
 
13 
Beatriz Machado de Almeida 
Osteoporose – Caso 5 
de neurotransmissores comuns e áreas cerebrais 
comuns envolvidas nos dois fenômenos. Essa 
correlação é evidenciada na dor do tipo 
neuropática e do tipo mista. 
❖ Deficiência de neurotransmissores, alterações nos 
receptores, transtorno dos ritmos biológicos, 
anormalidades neuroendócrinas, imunológicas e 
fatores genéticos são justificativas para a 
ocorrência da depressão em doentes com dor 
crônica. 
❖ Dor e depressão envolvem mecanismos bioquímicos 
similares que podem resultar em menor 
disponibilidade de neurotransmissores no SNC, 
incluindo o aminas como a 5-HT, a (Nadr) e a 
dopamina; o ciclo vicioso dor-depressão-dor 
envolveria a hipoatividade de 5-HT e de Nadr e 
comprometeria a atividade do sistema inibidor. 
❖ Parece haver relação entre a menor atividade dos 
neurotransmissores opióides endógenos e 
depressão em doentes propensos a apresentar dor. 
❖ A hipoatividade serotoninérgica aumenta a 
sensibilidade à dor; os antidepressivos (ADs) com 
atividade serotoninérgica são eficazes no 
tratamento da dor.