Hemorragia Digestiva Alta

Prévia do material em texto

HEMORRAGIA DIGESTIVA
A hemorragia digestiva, sobretudo a hemorragia digestiva alta, é uma apresentação comum e desafiante no serviço de urgência por representar um potencial risco de vida. O quadro clínico costuma ser grave com mortalidade estimada em 15%.
DEFINIÇÃO:
Pode ser definida como sangramento intraluminal proveniente de qualquer local do trato gastrointestinal (TGI), sendo a classificação quanto à localização imprescindível. A hemorragia digestiva (HD) pode ser dividida em alta ou baixa conforme a região em que ocorre o sangramento. O marco anatômico para esta classificação é o ligamento de Treitz (ângulo formado ao nível da junção duodenojejunal, que é responsável por fixar o intestino), região anatômica que determina o fim do duodeno e início do jejuno.
1. HDA: antes desse ligamento, 
2. HDB: após esse ligamento.
Aproximadamente 75%-80% das hemorragias digestivas têm origem proximal ao ângulo de Treitz. A incidência e a mortalidade por HDA são superiores quando comparadas à HDB. 
A HD se apresenta com hemorragia EVIDENTE ou OCULTA. A HD evidente manifesta-se por hematêmese, melena e/ou hematoquezia. Nos casos em que é oculta, a HD pode se manifestar com sintomas atribuíveis à perda de sangue ou anemia, inclusive tontura, síncope, angina ou dispneia; ou anemia ferropriva ou teste positivo para sangue oculto nas fezes em exames de rotina.
1. Hematêmese sinal de sangramento digestivo alto, geralmente por causa de úlcera péptica, lesão arterial ou vaso varicoso. É o vômito com sangue vermelho-vivo ou em “borra de café” (marrom-escuro) de consistência granular, similar a grãos de café. Resulta de sangramento digestivo superior que diminuiu ou parou, com conversão da hemoglobina (vermelha) em hematina (marrom) pelo ácido gástrico.
2. Melena são fezes enegrecidas com odor fétido e caracteristicamente indicam sangramento digestivo alto, porém, o cólon direito e o intestino delgado também podem ser suas fontes. Aproximadamente 100 a 200 mL de sangue no trato digestório superior são necessários para gerar melena, a qual pode continuar por vários dias depois de cessado o sangramento. Fezes negras que não mostram sangue oculto podem ser secundárias à ingestão de ferro, de bismuto e vários alimentos, e não devem ser confundidas com melena.
3. Hematoquezia resulta na passagem de sangue pelo reto e normalmente revela sangramento digestivo baixo, mas pode ter origem em sangramentos altos vultosos com trânsito intestinal acelerado que leva o sangue através do intestino. Estima-se que 20% das hematoquezias tenham origem no trato gastrointestinal alto. 
HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA
A avaliação inicial de um paciente com suspeita de hemorragia digestiva aguda inclui uma 
1. história, 
2. exame físico,
3. testes laboratoriais e 
4. EDA
O objetivo da avaliação é estimar a gravidade do sangramento, identificar as fontes potenciais do sangramento e determinar se existem condições presentes que podem afetar o manejo subsequente.
A prioridade é a estabilização hemodinâmica nos doentes com sangramento agudo. A estabilização com 
1. manejo das vias respiratórias, 
2. líquidos intravenosos ou transfusões 
é fundamental antes e durante a investigação diagnóstica. 
A determinação da frequência cardíaca e da pressão arterial é o melhor meio para avaliar inicialmente um paciente com HD. O sangramento clinicamente significativo causa alterações da frequência cardíaca e pressão arterial, resultando em taquicardia e, por fim, hipotensão.
HDA
A hemorragia digestiva alta é tradicionalmente dividida em:
1. HDA com hipertensão portal, também designada HIPERTENSIVA ou VARICOSA: A HDAV é uma complicação comum e grave da hipertensão portal, causada por ruptura de varizes esofagogástricas, sendo a que traz maior mortalidade a curto prazo (15 a 25% em 6 semanas). A hipertensão portal é caracterizada pelo aumento patológico do gradiente de pressão venosa hepática acima de 5mmHg. É considerada clinicamente significativa quando atinge níveis acima de 10mmHg em razão do risco de aparecimento de varizes esofagogástricas, e o risco de rompimento das varizes ocorre quando os valores de pressão são superiores a 12mmHg.
2. Sem hipertensão portal ou não hipertensiva, não varicosa: A principal causa de sangramento digestivo alto agudo é não varicoso. A HDANV resulta da lesão da mucosa esofágica ou gastroduodenal com ulceração ou erosão de um vaso subjacente, com mortalidade de cerca de 3,5 a 10%. A principal etiologia da HDANV é a doença ulcerosa péptica, com taxas variando entre 28 e 59% dos casos. Outras causas incluem erosões no esôfago, estômago e/ou duodeno, síndrome de Mallory-Weiss (SMW), neoplasias, lesão de Dieulafoy, ectasia vascular antral, telangiectasias, entre outras.
As MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS mais comuns são melena (fezes enegrecidas e fétidas) e/ou hematêmese (vômito com sangue). Nos casos de sangramento maciço e/ou trânsito intestinal acelerado, podem ser referidos sintomas como hematoquezia (fezes misturadas com sangue) e enterorragia (evacuação de sangue vivo).
O TRATAMENTO INICIAL da HDA é focado na reanimação clínica, seguida pelo diagnóstico etiológico (geralmente endoscópico) e por intervenções que visem cessar o sangramento agudo e evitar um sangramento recorrente. 
HDB:
A principal causa é DIVERTICULOSE DO CÓLON DIREITO