Clínica Cirúrgica Veterinária - Cicatrização

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CICATRIZAÇÃO 
 
- Cirurgia é algo traumático; 
- Necessário entender como o tecido se recupera e trabalhar 
da forma menos traumática possível; 
- Lesão no tecido > espaço precisa ser preenchido: 
→ Colocando as células originalmente lesionadas; 
→ Substituindo as células lesionadas por tecido 
fibrótico. 
 
INTRODUÇÃO 
 
- Cascata de eventos celulares e moleculares interagindo de 
forma coordenada para a reconstrução do tecido. 
 
PREMISSA 
 
- Animais “superiores” > escala evolutiva mais avançada > 
animais com dificuldade de repor o tecido lesionado; 
- Exemplo: dependendo do grau de lesão, não consegue 
recuperar, tem que fazer processo de regeneração, 
colocando tecido fibrótico no lugar; 
- Osso: possui capacidade regenerativa; 
- Tecido neuronal: dependendo do grau de lesão da fibra 
nervosa, até consegue se reconectar, mas não consegue se 
proliferar e formar o tecido original; 
- Capacidade regenerativa limitada; 
- Proliferação/reparação > depende do tipo de tecido: 
→ Epitelial; 
→ Endotelial; 
→ Fibroblástica > produção de colágeno. 
- Objetivo: preencher o espaço que foi deixado pela lesão; 
- Se o tecido é tratado de maneira errada, nasce tecido 
fibrótico no lugar e o mesmo não restabelece sua função. 
 
FASES DA CICATRIZAÇÃO 
 
- Conforme o autor, variam entre três e cinco; 
- A que adotaremos: 
→ Inflamatória; 
→ De desbridamento; 
→ De reparo; 
→ De maturação. 
 
INFLAMATÓRIA 
 
- Lesão rompe o tecido e ocorre o sangramento; 
- Mediadores químicos promovem uma vasoconstrição 
inicial, que para o sangramento (dura entre 5 a 10 minutos); 
- Se tecido permanece em vasoconstrição permanente, 
aumenta a lesão > ocorre a vasodilatação para as células 
perto da lesão serem nutridas (promovida pelo processo 
inflamatório); 
- Processo inflamatório se retroalimenta com os mediadores 
químicos > ciclo inflamatório; 
- Espaço entre as células aumenta com a vasodilatação > 
causa o extravasamento de plasma, rico em fibrinogênio 
(transformado em fibrina) e leucócitos (polimorfonucleares) 
e que ativa o fator quimiotático plaquetário que auxilia no 
processo de cicatrização. 
SANGRAMENTO 
 
 
VASOCONSTRIÇÃO CONTROLE DA HEMORRAGIA 
 
 
 MEDIADORES 
 QUÍMICOS 
 
 INFLAMAÇÃO VASODILATAÇÃO 
 
 
 FIBRINA FIBRINOGÊNIO 
 
 CÉLULAS LEUCÓCITOS (PMN) 
INFLAMATÓRIAS 
 
 FATOR QUIMIOTÁTICO 
 PLAQUETÁRIO 
 
FATORES DE CRESCIMENTO: 
 
 
MEDIADORES QUÍMICOS: 
 
Vasoconstrição: 
- Endotelina > liberada pela ruptura dos vasos sanguíneos; 
- Catecolaminas (epinefrina) e serotonina > circulação 
sistêmica. 
 
Vasodilatação: 
- Histamina > liberada a partir de mastócitos e plaquetas; 
- Quininas > plasma; 
- Serotonina > mastócitos. 
 
DE DESBRIDAMENTO 
 
- Necessário limpar o ferimento e remover bactérias; 
- Presença de exsudato viscoso (amarelo, esverdeado) 
preenchendo o espaço entre os tecidos; 
- Exsudato formado por leucócitos, fluidos e tecido morto; 
- Presença de neutrófilos (6h) e macrófagos (12h) na ferida; 
- Matrix Extracelular provisória > migração de células; 
- Necessário eliminar os debris celulares na limpeza da ferida 
para favorecer a migração de fibroblastos. 
 
DE REPARO 
 
- Ferida com sangramento controlado; 
- Ferida limpa; 
- Proliferação e migração celular mais intensas. 
 
Tecido de granulação: 
- Tecido irregular; 
- Mais resistente à infecção do que o tecido original > possui 
um aporte sanguíneo mais resistente. 
- Ambiente da ferida é ligeiramente hipoxemico > 
rompimento de vasos faz com que não chegue aporte 
sanguíneo no centro da ferida; 
- Fator Induzido pela Hipóxia (HIF-1) = controla o aporte de 
oxigênio das células, facilitando a proliferação e migração 
celular > hipóxia favorável à cicatrização > oxigênio chega 
por difusão por uma pressão parcial elevada; 
- Formação de colágeno tipo III (colágeno imaturo) e 
fibronectina (provoca adesão entre as células e atua como 
fator quimiotático, atraindo mais células para o local, 
melhorando o processo de migração celular); 
- Macrófagos são essenciais para orientar as fibras > ficam 
paralelas à lesão. 
 
FIBROBLÁSTICA: 
- Início: 3 a 5 dias; 
- Macrófagos estimulam DNA e proliferação de fibroblastos 
> colágeno tipo III: 
→ Permanecem: fibras orientadas ao longo da linha de 
estresse (funcionais); 
→ Desaparecem: as demais. 
- Angiogênese acompanha migração fibroblástica: 
→ Formação do tecido de granulação (0,4 a 1mm/dia); 
→ Fonte para miofibroblastos > só aparecem em 
tecidos lesionados > capacidade contrátil, utilizada 
para que a ferida diminua em tamanho. 
- Ao final, ocorre a contração e recobrimento da ferida > 
miofibroblastos desaparecem. 
 
EPITELIZAÇÃO: 
- Início: 24 a 48h > feridas suturadas; 
- Após a granulação: feridas abertas; 
- Células em migração se movem embaixo das crostas: 
→ Produção de colagenase com dissolução da crosta 
que se solta; 
→ Inibição por contato > sinalização para a célula 
parar de se proliferar. 
- Ocorre mais rápida em ambientes úmidos > fluxo de fluido 
entre um lado e outro da ferida, facilitando a migração 
celular; 
- Cobrir a ferida: 
→ Preserva a umidade; 
→ Evita agressões externas; 
→ Favorece a hipóxia (favorável à cicatrização). 
- Anóxia: impede a mitose e a migração epitelial: 
→ Terapia hiperbárica. 
- Energia > animal precisa estar bem nutrido e hidratado. 
 
CONTRAÇÃO DA FERIDA (0,6 A 0,8MM/DIA): 
- Simultânea à granulação e à epitelização; 
- Miofibroblastos: 
→ Anti-inflamatórios esteroidais (atuam na 
fosfolipase) e fármacos antimicrotubulares 
(antineoplásicos) > prejudiciais na cicatrização. 
- Aumenta o colágeno tipo I e diminui o tipo III 
- Com o aumento do teor de colágeno na ferida: 
 
 ↓ número de fibroblastos Fim da fase 
e a taxa de síntese de colágeno de reparo 
 
 
 
DE MATURAÇÃO 
 
- Processos de proliferação pararam, hora de rearranjar o 
que foi feito; 
- Início: 17 a 20 dias; 
- Aumento da resistência do tecido cicatricial: 
→ Permanecem: fibras orientadas ao longo da linha de 
estresse (funcionais); 
→ Desaparecem: as demais; 
→ Aumenta o colágeno tipo I e diminui o tipo III; 
→ Entrelaçamento intramolecular e intermolecular 
das fibras de colágeno. 
 
 
 
- Fase de ganho rápido de desistência, dura de 7 a 14 dias e 
é mais intensa > intensa deposição de colágeno > até 21 dias 
só está com apenas 20% da resistência do tecido; 
- Fase de ganho lento de resistência, mais duradouro > 
rearranjamento de fibras > pode durar semanas, meses e até 
anos > ganha 60% da resistência do tecido; 
- Ou seja, um tecido que sofreu um processo de cicatrização, 
ao final do processo, só vai ter 80% de resistência do tecido 
original. 
 
TÉRMINO: 
- Variável, pode levar anos; 
- Tempo de maturação do colágeno: 12 a 18 meses; 
- Redução do número de capilares (tecido mais pálido); 
- Resistência final: 80% da resistência do tecido “original” 
 
FATORES INTERFERENTES 
 
- Três origens: 
→ Paciente; 
→ Características do ferimento; 
→ Externos; 
→ Ou, conforme Franz et. al (2008): locais ou 
sistêmicos. 
 
PACIENTE: 
- Idosos > doença concomitante, debilitação; 
- Desnutrição > hipoproteinemia, PPT < 1,5 a 2g/dL. 
- Desidratação. 
 
Doenças intercorrentes – alterações metabólicas. 
- Hepatopatia > deficiência em fatores de coagulação; 
- Hiperadrenocorticismo (Síndrome de Cushing) > excesso de 
corticoides circulantes; 
- Uremia > até 5 dias após a lesão: 
→ Sistemas enzimáticos; 
→ Trajetos bioquímicos; 
→ Metabolismo celular. 
- Diabetes melito > predisposição à infecção. 
Conduta clínico-cirúrgica: 
- Tratar as causas de base; 
- Maximizar a perfusão: 
→ Evitar condições que levam à vasoconstrição > dor 
e hipotermia. 
 
CARACTERÍSTICAS DO FERIMENTO: 
- Corpos estranhos > intensa reação inflamatória: 
→ Ou é degradado;→ Ou é abscedado/expulso (formação de abscesso); 
→ Ou é enquistado (forma tecido fibrótico em volta). 
- Infecção = bactérias acima de 105 UFC/g de tecido; 
- Contaminação = bactérias abaixo de 105 UFC/g de tecido; 
- Hematoma; 
- Seroma: 
→ Ambiente hipóxico; 
→ Evita a aderência no leito do ferimento > flapes e 
enxertos. 
 
- Incisões precisas vs. tesoura, bisturi elétrico ou laser 
(atrasam a cicatrização); 
- Redução do fluxo sanguíneo > causas mais frequentes: 
→ Ataduras muito justas; 
→ Comprometimento vascular; 
→ Movimento do ferimento. 
- Calor (30°C) vs. temperatura ambiente > facilita a 
cicatrização; 
- Ferida úmida > benéfica, uso de bandagens. 
 
Antissépticos: 
- São letais para fibroblastos e PMNs (polimorfonucleares); 
- Reduzem a capilarização; 
- Inibem a epitelização; 
- Inibem a formação de tecido de granulação; 
- Diminuem a resistência da ferida; 
- Aplicar somente soluções isotônicas na ferida. 
 
FATORES EXTERNOS: 
 
Antiinflamatórios esteroidais: 
- Deprimem todas as fases; 
- Aumentam a chance de infecção; 
- Reversão dos seus efeitos: 
→ Vitamina A; 
→ Esteroides anabolizantes. 
 
Radioterapia/quimioterapia: 
- Redução na quantidade de vasos sanguíneos; 
- Influência na maturação do colágeno; 
- Aumento da fibrose da derme; 
- Evitar até 2 semanas após a cirurgia. 
 
- Promovem a cicatrização em feridas irradiadas > vitamina 
A, vitamina E e Aloe vera (presente em pomadas para 
cicatrização). 
 
Terapias que auxiliam na cicatrização: 
- Terapia hiperbárica; 
- Ultrassonografia terapêutica; 
- Fototerapia > laser de baixa potência; 
- Curativos de pressão subatmosférica controlada. 
 
 
TECIDO DICAS 
Trato Gastroentérico 1. Incluir submucosa na 
sutura; 
2. Evitar inversão ou eversão; 
3. Banir a força excessiva 
sobre os fios; 
4. A hipovolemia afeta muito a 
cicatrização. 
Bexiga Urinária 1. Frente à injúria, reepiteliza 
rápido; 
2. 100% da resistência em 21 
dias. 
Fáscia 1. Cicatrização mais lenta; 
2. Em 48h, suturas perdem 
47% da resistência; 
3. Colocar suturas a 3mm da 
borda. 
Osso Atenção a quem recobre > 
células mesenquimais da 
medula, do endósteo, 
periósteo e músculos são 
recrutadas como 
osteogrogenitoras 
 
PARÂMETRO FELINOS 
Cicatrização por segunda 
intenção 
Depende mais da integridade 
do tecido celular subcutâneo 
Força de ruptura do tecido (7 
dias após a lesão) 
50% menor 
Produção de colágeno Menor 
 
CONDUTA CLÍNICO-CIRÚRGICA 
 
DIRECIONAMENTO CLÍNICO DA CICATRIZAÇÃO DAS 
FERIDAS 
 
PRIMEIRA INTENÇÃO: 
- Ferida cirúrgica > bordos irregulares, não infectada; 
- Aproximação das margens; 
- Granulação mínima > fase seguinte é a de reparação; 
- Cicatrização muito rápida. 
 
SEGUNDA INTENÇÃO: 
- Ferida de trauma ou que era uma ferida cirúrgica, mas não 
consegue cicatrizar em primeira intenção; 
- As margens não são aproximadas; 
- Formação de tecido de granulação. 
 
PRIMEIRA INTENÇÃO COM RETARDO: 
- As margens são aproximadas quando há indícios de 
controle da infecção; 
- Retardo = controle da infeção. 
 
TERCEIRA INTENÇÃO: 
- A ferida é fechada após algum progresso da granulação 
(fechamento secundário); 
- Uso de técnicas reconstrutivas > exemplo: colocação de 
placa, enxertos etc. 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO DAS FERIDAS 
 
TRATAMENTO INICIAL: 
 
1º passo: 
- Cobrir o ferimento imediatamente após a lesão > estancar 
o sangue; 
- Uso de ataduras secas e limpas; 
- Objetivo: evitar hemorragias e/ou contaminações 
adicionais. 
 
2º passo: 
- Estabilizar o paciente. 
 
3º passo: 
- Classificar o ferimento; 
- Contaminados ou infectados; 
- Por abrasão, laceração, avulsão, punção, esmagamento ou 
queimadura. 
 
4º passo: 
- Condutas adicionais baseadas na classificação. 
 
FERIMENTO: 
- Contaminado ou infectado? 
- Ponto chave: 6 a 8h após o ferimento; 
 
- Contaminados: < 105 UFC/g de tecido > pode fazer sutura 
(primeira intenção); 
- Infectados: > 105 UFC/g de tecido > trata por segunda 
intenção; 
- Aparência ao exame: sujos, cobertos por exsudato (viscoso 
e espesso). 
 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TIPO DE LESÃO 
 
- Abrasão; 
- Laceração; 
- Avulsão; 
- Punção; 
- Esmagamento; 
- Queimadura. 
 
ABRASÃO: 
- Escoriação da pele ou mucosa > superficial; 
- Ocorre por fricção, meio mecânico: 
→ Forças atuantes: trauma rombo, cisalhamento. 
- Sensível à pressão ou ao toque; 
- Sangra minimamente. 
 
LACERAÇÃO: 
- Há rompimento de camadas > danifica a pele e tecidos 
subjacentes. 
- Superficiais ou profundas; 
- Bordas irregulares. 
 
QUEIMADURA: 
- Espessura: parcial ou completa; 
-Causas: temperatura, substâncias químicas. 
 
 
 
AVULSÃO: 
- Tecido é removido; 
- Laceração do tecido desde seu ponto de inserção; 
- Criação de retalhos na pele; 
- Desenluvamento > avulsão em extremidade de membro. 
 
PUNÇÃO/PENETRANTE: 
- Ocorrem por projéteis ou objetos pontiagudos; 
- Presença de pedaços de pele e pelo incrustados no 
ferimento. 
 
ESMAGAMENTO: 
- Resulta de compressão do tecido e da combinação de 
outros tipos de ferimentos; 
- Danos extensos, contusões na pele e nos tecidos mais 
profundos. 
 
CONDUTAS ADICIONAIS 
 
< 6 A 8H (FERIDA CONTAMINADA), TRAUMATISMO MÍNIMO E/OU 
CONTAMINAÇÃO MÍNIMA: 
- Lavagem; 
- Desbridamento > remoção do tecido desvitalizado e 
sujidades; 
- Fechamento primário > trata como se fosse uma ferida 
cirúrgica > primeira intenção > formação mínima de tecido 
de granulação > cicatriza mais rápida. 
 
Se penetrantes: 
- Exploração cirúrgica; 
- Fechamento primário. 
 
> 6 A 8H, TRAUMATISMO INTENSO E/OU CONTAMINAÇÃO INTENSA: 
- Tratar como ferimento aberto; 
- Objetivo: converter de infectado para contaminado; 
- Controlar a infecção para a aproximação cirúrgica; 
- Alguns casos: cicatrização por contração e epitelização; 
- Consegue fechar com sutura e dreno. 
 
Tratamento: 
- 1º: tricotomia (tesoura com óleo) > o pelo gruda na tesoura 
e não cai na ferida; 
- 2º: lavagem abundante (500ml a 1L): 
→ Solução salina ou eletrolítica balanceada estéreis e 
mornas; 
→ Pressão (7 a 8 psi) > saco de um litro líquido dentro 
de um manguito pressurizado a 300mmHg. 
→ Para facilitar a lavagem: agentes não citotóxicos de 
limpeza; 
→ Ácido hipocloroso 0,012% (concentração baixa) > 
concentração alta é cáustica e dá efeito citotóxico; 
- 3º: proteger a área em torno do ferimento > aplicação de 
um lubrificante hidrossolúvel estéril (K-Y Jelly) ou tampões 
embebidos em Sol. NaCl 0,9%; 
- 4º: preparar a pele depilada; 
- 5º: desbridamento (se necessário). 
 
FERIMENTOS POR MORDEDURA: 
- São contaminados > principalmente se houver cálculos; 
- Devem ser tratados como ferimentos: 
→ Abertos; 
→ Fechados com drenagem. 
NAS ESCARIFICAÇÕES: 
- Evitar o uso de detergentes > causam irritação, intoxicação 
e dor, além de facilitarem a infecção; 
- Lavar com solução isotônica. 
 
ATENÇÃO! 
- Álcool 70%: só utilizar em pele ÍNTEGRA; 
- Em pele com lesão > mata as células e fixa os tecidos 
expostos em contato > rompe material proteico e faz com 
que a bactéria cresça embaixo. 
 
 
TÉCNICAS DE DESBRIDAMENTO 
 
CIRÚRGICO: 
- Tira o tecido desvitalizado e deixa tecido íntegro; 
- Problema: pouco seletivo, critério é visual, tende a danificar 
tecido saudável; 
- Vantagem: método rápido; 
- Realizado com maior frequência. 
 
AUTOLÍTICO: 
- Promove condições para que haja autólise > processos 
enzimáticos leva à degradação do tecido morto; 
- Ambiente úmido no ferimento; 
- Ação de enzimas endógenas > fazem a proteólise do 
material que deve ser removido; 
- Vantagens: mais seletivo, remove o que precisa ser 
removido; 
- Desvantagens: leva mais tempo e alguns materiais podem 
não ser removidos, não é tão eficiente. 
 
MECÂNICO: 
- Curativos secos que se aderem ao ferimento; 
- Vantagens: se aproxima do cirúrgico; 
- Desvantagens: não é tão eficiente e seletivo, é doloroso. 
 
ENZIMÁTICO: 
- Pomadas com enzimas: 
→ Agente fibrinolítico > faz fibrinólise; 
→ Hialuronidase/colagenase. 
- Utilizar apenas na fase de desbridamento. 
 
BIOCIRÚRGICO: 
- Larvas de moscas (Lucilia sericata) > degrada tecido 
necrótico.AVALIAÇÃO DA VIABILIDADE TECIDUAL 
 
Enchimento capilar 
bom 
Enchimento capilar 
ruim 
Enchimento 
capilar 
Viável Viabilidade (?) Inviável 
Rosada Azul ou roxa Preta, preta 
azulada ou branca 
Flexível Inflexível 
Morna Fria 
Sensibilidade Sensibilidade 
deficiente 
Insensível 
 
- Deve-se trocar o curativo diariamente, pois a viabilidade do 
tecido pode variar; 
- Osso > se estiver conectado ao tecido mole, deixa > se não 
estiver conectado ao tecido mole, retira. 
DRENOS 
 
- Dreno fechado > dreno de sucção > pode ter vácuo ou não; 
- Dreno aberto > dreno de Penrose > pode ter uma entrada 
ou duas entradas > pode causar contaminação ascendente 
(evita-se com camada de gaze e uma camada de algodão 
hidrofílico).