02- OUTRAS HERNIAS DE PAREDE ABDOMINAL DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

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Outras hérnias de parede abdominal: Diagnóstico e Tratamento
● Hérnias da parede abdominal:
○ Epidemiologia:
■ Inguino Femorais: 74%
■ umbilicais: 10%
■ incisionais: 10%
epigástricas: 6%
■ Outras: < 1%
● hérnia ciática
● hérnia de Gryfnellt
● hérnia de Petit
● hérnia obturadora
● hérnia perineal
● Exame físico geral:
○ paciente em pé e deitado
○ inspeção:
■ estática
■ dinâmica (valsalva, tosse, esforço)
○ palpação da hérnia:
■ redutível ou não redutível
■ conteúdo
■ anel herniário
○ sinais de sofrimento
○ Palpação de todos os eventuais locais de hérnias:
Hérnia Incisionais
● Introdução:
○ 10 - 15% de todas as laparotomias, podem aparecer as hérnias incisionais.
A linha mediada é que tem a maior tensão. Logo, incisões nessa linha causa
muitas hérnias.
● Prevenção:
○ técnica de fechamento (fios, espessura): fios de maior tensão, causam mais
hérnias incisionais.
○ prevenção de complicações de ferida: hematoma e seroma, estão
diretamente relacionados ao aparecimento das hérnias incisionais.
○ reconhecer pacientes de risco
● CAI NA PROVA:
○ Grupos de risco:
■ infecção sítio cirúrgico
■ hematoma de parede abdominal
■ desnutrição, principalmente proteica.
■ obesidade (pressão intra abdominal aumentada, etc)
■ diabetes
■ corticoides e quimioterápicos
■ ascite
■ diálise peritoneal
■ idade avançada
● Recorrência das hérnias:
● Tratamento:
○ recidiva de 50% com sutura simples
○ recidiva com imbricamento de 25 - 55% (Mayo): técnica de mayo, é a
sobreposição de pontos na aponeurose.
○ perda de peso
○ uso de próteses
○ ausência de próteses para < 3 cm, sem tensão?
○ recidiva em torno de 10%
● Preparo para o tratamento:
○ redução de peso
○ cessação do tabagismo
○ controle cardiopatia e pneumopatia
○ controle diabetes
○ orientação quanto aos riscos
● Tratamento:
tomografia após tratamento feito, todas as vísceras intestinais estão fora.
Precisamos usar táticas para melhorar.
● Hérnias incisionais grandes:
○ Táticas:
■ pneumoperitônio progressivo
■ incisões relaxadoras e separação de componentes
● IMPORTANTE:
○ Princípios do tratamento:
■ reduzir os elementos herniados: Ou seja, reduzir para diminuir até
mesmo a pressão intraabdominal.
■ tratamento do saco herniário
■ correção do defeito anatômico
■ identificar e eliminar o fator de risco
■ aproximação primária
■ uso de telas
● Anatomia acima da linha arqueada:
● Anatomia abaixo da linha arqueada:
→ Onde as telas podem ficar?
Acima a tela subcutânea (bainha), e em ponte.
Por trás da parede abdominal, retomuscular, lateral do reto (pré-peritoneal),
intraperitoneal (telas em contato com as vísceras).
● Hérnias incisionais - Tratamento:
○ Tela sublay: sua técnica (intraperitoneal) evita a infecção da ferida. E a
pressão abdominal debaixo dela, favorece sua fixação ao músculo.
○ Tipos de tela sublay:
Hérnias Umbilicais e Epigástricas
● Hérnias Umbilicais:
○ persistência do anel umbilical, que é por onde passam os vasos durante a
gestação.
○ muito comum
○ fatores associados: obesidade, gestação, ascite, etc.
○ mulheres > homens (3:1)
○ baixo risco de estrangulamento
○ raça negra
○ aumento da pressão abdominal, gravidez
● Abordagem nas hérnias umbilicais:
○ expectante: hérnias assintomáticas e subcentimétricas
○ técnicas: sutura simples, uso de prótese
○ sutura primária: anel inguinal < 2 cm
○ tela: hérnias acima de 1 a 2 cm
● Em crianças:Quanto mais prematura a criança, maior a chance de aparecer
hérnias.
● CAI NA PROVA:
○ Hérnias umbilicais - Tratamento em crianças:
■ aguardar até 6 anos
■ anel menor que 1,5 cm
■ (85% fecha até 3 anos e 96% até 6)
■ anel maior que 1,5 cm → maior chance de cirurgia
■ concomitantes com hérnias inguinal 15%
○ O manejo conservador de hérnias umbilicais não complicadas e
assintomáticas até os 4 - 5 anos de idade é seguro e prático.
Hérnias Epigástricas
● Introdução:
○ Linha média entre o xifoide e cicatriz umbilical (LINHA ALBA)
○ 20% são múltiplas
○ assintomático, dor acima do umbigo, massa pequena, maciça e redutível.
○ maioria com falhas pequenas e conteúdo pré-peritoneal.
● Exames:
○ US e TC:
● Tratamento:
○ isolamento do saco
○ redução ou ressecção (Na maioria dos casos)
○ sutura ou telas, porém o mais usado é a tela.
● UP DATE:
○ Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the european
hernia society and americas hernias society:
■ A principal recomendação foi o uso de tela para correção de hérnias
umbilicais e epigástricas para reduzir a taxa de recorrência.
■ a maioria das hérnias umbilicais e epigástricas pode ser reparada por
uma abordagem aberta com uma tela plana pré-peritoneal
■ Uma abordagem laparoscópica pode ser considerada se o defeito da
hérnia for grande ou se o paciente tiver um risco aumentado de
morbidade da ferida.
Outras hérnias
● Hérnia de Spiegel:
○ entre a borda lateral do músculo reto e linha semilunar:
○ Exames:
■ TC:
● Hérnias pélvicas:
○ Obturador
○ Períneo
○ Ciático
● Hérnia obturadora:
○ Sinal de Howship-Romberg:
■ dor na face medial da coxa
● Hérnia Lombares:
○ Hérnia de Grynfeltt:
■ trígono lombar superior
■ 12ª costela, musculatura paravertebral, músculo oblíquo interno
○ Hérnia de Petit:
■ trígono lombar inferior
■ crista ilíaca, músculo oblíquo externo e músculo latíssimo dorsal.
● Outros tipos de hérnias:
○ hérnia ciática: forame ciático
○ hérnia perineal: congênita ou pós operatória.
Pós-operatório e complicações
● Introdução:
○ restrição para atividades físicas
○ não há consenso sobre o tempo necessário e intensidade
○ retorno mais precoce com uso de telas
○ cuidados com a ferida operatória
○ uso de faixas ou cintas não reduz recidiva ou complicações
○ compensar condições clínicas
● Hérnias pós-operatório:
○ retorno ao trabalho precoce
○ atividade física 4 semanas (tela)
● IMPORTANTE:
○ Complicações:
■ hematoma
■ seroma
■ infecção
■ síndrome compartimental abdominal
■ recidiva
■ Tela:
● colonização e infecção
● erosão de vísceras (intestino, bexiga, cólon)
■ Tratamento:
● depende do material da tela
● preservar a tela X remoção da tela