Hérnias: Causas e Anatomia

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Hérnias
Junyara Souza
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Hérnia é a protrusão de uma estrutura, víscera ou órgão da cavidade à qual pertence.
Uma hérnia é definida como protusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas paredes circundantes.
FATORES DE RISCO:
· Histórico familiar
· Sexo masculino
· Idade (a partir da 7ª década)
· Tabagismo
· Doenças colagenosas
· Aumento da pressão abdominal – pode ser causada por: DPOC, ascite, hiperplasia prostática benigna.
Uma consideração importante é acerca da obesidade, que não entra como fator de risco, na verdade é um fator protetor, pois parece estar associado com um espessamento da pele e do tecido subcutâneo, o que pode exercer uma proteção ao abaulamento das estruturar abdominais.
Quanto as hérnias incisionais, vale lembrar que há necessidade de um procedimento cirúrgico prévio e alguns outros fatores de risco podem estar presentes, como: fatores cirúrgicos (infecção da ferida operatória, hematoma e outros), desnutrição, uso de corticoides, uso de radiação local e obesidade.
POR QUE AS HÉRNIAS OCORREM?
1. Defeito congênito 
· Falha do fechamento da abertura da fáscia (ex. espaço do cordão umbilical)
· Falha do processo de obliteração (ex. processo vaginal)
2. Fraqueza adquirida
· Deterioração/afinamento da fáscia com a idade
· Perda de tecido (injúria, infecção, má cicatrização de feridas, etc)
ANATOMIA:
 
A cavidade abdominal é um compartimento que trabalha com uma pressão positiva, cerca de 5 – 8 mmHg.
A parede abdominal é constituída por algumas camadas, são elas – pele, tela subcutânea, os músculos, que estão dispostos nessa ordem: oblíquo externo, oblíquo interno e o transverso do abdome, seguindo com a fascia transversalis, a gordura pré-peritoneal e por fim o peritônio, sendo a última camada antes das vísceras abdominais.
O canal inguinal é um ducto que parte de lateral para medial, de dentro para fora, obliquamente. Ele é uma comunicação entre a cavidade abdominal e o testículo/bolsa escrotal.
Conhecer esses aspectos anatômicos é de extrema importância para o entendimento de um dos principais fatores de risco para hérnias inguinais: sexo masculino. Já consegue entender a “causa”? Então, o fato de os homens possuírem esse – o canal inguinal - por onde ocorreu a descida testicular, provoca aumento do risco. Diferente das mulheres, que no sítio do canal inguinal está o ligamento redondo do útero e não ocorre passagem de nenhum estrutura por esse região, como acontece com os testículos nos homens.
ANATOMIA DA REGIÃO iNGUINO-FEMORAL:
· Pele
· Tecido adiposo subcutâneo
· Fáscia de Camper
· Fáscia de Scarpa
· Aponeurose do músculo oblíquo externo
Ainda, uma outra estrutura anatômica importante, quando pensamos em hérnias, é o orifício miopectíneo de Fruchaud, região inguino-femoral ilustrada na figura abaixo, que é caracterizada por ser um local propenso ao surgimento de hérnias.
Possui como limites o músculo reto abdominal (medialmente), inferiormente o ligamento pectíneo ou de Cooper, lateralmente o músculo psoas e superiormente o tendão conjunto (obliquo interno com o transverso do abdome). 
Essa região pode ser dividida, pois sabe-se que três tipos de hérnias podem surgir aqui, a inguinal indireta, a inguinal direta e a femoral. 
A direta surge no famoso trígono de Hesselbach (limitado por: músculo reto abdominal, ligamento inguinal e vasos epigástricos inferiores), pois ele é a região de fraqueza na parede abdominal. Os outros dois sítios são os canais inguinal (local de surgimento da indireta) e o femoral (local de surgimento da hérnia femoral).
TRIÂNGULO DE HASSELBACH:
Triângulo da dor
Doom
· Triângulo Lateral: hérnias indiretas
· Triângulo Medial (triângulo de Hasselbach): hérnias diretas
· Triângulo Posterior: hérnias femorais
· Triângulo de Doom ou triângulo da morte: entre vasos importantes.
· Triangulo da dor: relacionado à dor crônica e muitas vezes incapacitante no pós-operatório.
Y invertido: vasos epigástricos inferiores em vermelho; ducto deferente em branco; vasos espermáticos em azul.
HÉRNIAS INGUINAIS:
Limitado pelo ligamento inguinal inferiormente, a borda lateral do reto abdominal medialmente e os vasos epigástricos inferiores lateralmente.
Região de maior fraqueza da parede abdominal posterior.
Triângulo de Hasselbach
· 75% das hérnias da parede abdominal
· Indiretas: Mais comuns
· Diretas: Mais frequentes no homem e à direita
CANAL INGUINAL:
Passagem entre a musculatura da parede abdominal apresentando aproximadamente 4cm de extensão no adulto.
CONTEÚDO:
Homem: funículo espermático – músculo cremaster, ducto deferente com sua artéria e veia espermáticas externas, conduto peritônio vaginal, plexo pampiniforme e ramo genital do nervo gênito-femoral
Hérnia escrotal típica
Mulher: ligamento redondo do útero
HÉRNIAS INGUINAIS INDIRETAS:
Secundárias a alterações congênitas decorrentes do não fechamento do conduto peritônio-vaginal.
Surgem através do canal inguinal e lateralmente aos vasos epigástricos inferiores.
· Diagnósticos diferenciais:
· Hidrocele
· Varicocele
· Linfonodomegalias inguinais
· Lipomas
· Tumores do testículo e do epidídimo
HÉRNIAS INGUINAIS DIRETAS:
Resultado do enfraquecimento da musculatura da região inguinal, alteração adquirida.
Surgem diretamente da parede abdominal e medialmente aos vasos epigástricos inferiores
· Triângulo de Hasselbach
· Fatores bioquímicos e celulares
HÉRNIAS INGUINAIS REDUTÍVEL, ENCARCERADA E ESTRANGULADA:
Hérnia redutível: quando é possível retornar o conteúdo herniado para o seu lugar de origem.
· Manobra de Taxe: manobra manual para tentar reduzir a hérnia.
Hérnia encarcerada: quando o conteúdo herniário está preso ao anel herniário, impossibilitando o retorno
Hérnia estrangulada: nos casos das hérnias encarceradas, existe o risco do conteúdo herniário ficar preso (encarcerado) no saco herniário e sujeito a sofrer estrangulamento, o que compromete a circulação sanguínea no local e leva a necrose do órgão herniado.
AVALIAÇÃO DAS HÉRNIAS INGUINAIS:
EXAME CLÍNICO:
· Manobra de Valsalva
· Fatores que levam ao aumento da pressão intra-abdominal: Hipertrofia prostática, ascite, tosse crônica, constipação crônica, tumorações abdominais volumosas
EXAMES DE IMAGEM:
· USG
· TC
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS:
	TIPO I: hérnia indireta com anel inguinal profundo normal (até 2cm)
	TIPO II: hérnia indireta com anel inguinal interno alargado, porém com parede posterior preservada
	TIPO III: defeito da parede posterior
a) Hérnia direta
b) Hérnia indireta com alargamento importante do anel interno e destruição da parede posterior (hérnia mista)
c) Hérnia femoral
	TIPO IV: hérnia recidivada
a) Direta
b) Indireta
c) Femoral
d) mista
HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL:
TIPOS DE HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL:
Hérnias umbilical, inguinal e epigástrica.
HÉRNIAS EPIGÁSTRICAS:
Protrusão de gordura pré-peritoneal ou do próprio peritôneo através de defeito da linha alba.
HÉRNIAS UMBILICAIS:
Persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica após o nascimento.
· Infância: defeito congênito verdadeiro
· Adulto: secundária a um defeito adquirido
Hérnia umbilical sem obstrução e encarceramento. 
Hérnias incisionais ou ventrais:
Protrusões do conteúdo abdominal através de orifícios da parede abdominal localizados em áreas de incisão cirúrgica prévia.
ETIOLOGIA:
· Infecção da ferida cirúrgica
· Obesidade
· Idade avançada
· Anemia
· Ascite
· Uso de corticosteróides e quimioterapia
· Hipoalbuminemia
· Diabetes
Hérnia incisional – a pressão na pele pode causar ulceração
HÉRNIA INCISIONAL COM EVISCERAÇÃO:
· Ulceração + evisceração espontânea
· Cobrir com curativo úmido e levar para a sala de cirurgia para reparo imediato
HÉRNIA INCISIONAL ENCARCERADA:
HÉRNIA INCISIONAL COM ASPECTO DE CASCA DE LARANJA (LINFEDEMA):
HÉRNIAS FEMORAIS:
Protrusões através do canal femoral.
· 3% das hérnias inguinais
· Mais comuns no sexo feminino
Hérnia femoral encarcerada causando obstrução
Tratamento das hérnias da parede abdominal anterior e inguinal:
CIRURGIA:
· Aberta
· Laparoscópica (anestesia geral)· Robótica
A hérnia que é redutível pode ser operada de forma eletiva ou pode ser acompanhada, analisando como ela irá evoluir. Já nos casos de hérnia encarcerada, nos casos não complicados, é possível o manejo clínico, tentando reduzir a hérnia, associado com analgésicos e relaxante muscular, afim de intervir de forma eletiva, mas nos casos em que não é possível reduzi-la, está indicada a cirurgia. No caso de hérnia estrangulada, esse paciente deve fazer cirurgia de urgência.
Por fim, em 1986, Lichtenstein inovou, com sua técnica que é baseada na utilização de telas, utilizada até os dias de hoje, sem tensão e com baixa taxa de recidivas. Vale lembrar que essa técnica é específica para as hérnia inguino-femoral, porém a sua metodologia revolucionou o tratamento das hérnias.
A maioria das telas são constituídas por polipropileno. Existem telas mistas, parcialmente absorvíveis, totalmente absorvíveis.
Como dito anteriormente, a técnica de Lichtenstein é muito eficaz para hérnias inguinais, porém não é útil nos casos de hérnias femorais. Nesses casos o tratamento será com a técnica de Mc Vay ou Plug femoral (colocação no canal femoral uma estrutura que preencha esse canal) ou Laparoscopia, para cobrir com tela!!!!!!!!
Quanto as hérnias umbilicais, o mecanismo é semelhante, utilização de tela sem tensão, após o ressecamento do saco herniário, realiza-se o fechamento com a tela, sendo a mesma técnica utilizada para as hérnias epigástrica e incisionais.
ANATOMIA:
FECHAMENTO:
HÉRNIA VENTRAL: POSICIONAMENTO DA TELA SUB-APONEUROSe (ONLAY):
Fecha a hérnia e coloca a tela em cima. Muito usada!!!
HÉRNIA VENTRAL: POSICIONAMENTO DA TELA ao redor da falha (INLAY):
TÉCNICA RETROMUSCULAR:
Evita o contato da tela com o peritônio – técnica mais difícil e está começando a ser mais recomendada.
HÉRNIA VENTRAL: POSICIONAMENTO DA TELA INTRAPERITONEAL:
Telas especiais, normalmente de dupla-face. A parte superior é de propileno e parte inferior (que fica em contato com as vísceras) é de hidrogel – evita aderências e fístulas.
Para uma HÉRNIA PRIMÁRIA, a melhor forma de acesso para correção é:
1. Acesso via ANTERIOR com tela = Liechtenstein (técnica sem tensão = com tela)
1. Laparoscópica – TAP (Transabdominal pré-peritoneal) ou TEP (transabdominal totalmente extraperitoneal) 
1. Robótica 
Agora, para HÉRNIA BILATERAL, o melhor acesso é:
· Preferir via LAPAROSCÓPICA ou ROBÓTICA, porque a partir de um acesso se consegue corrigir as duas hérnias, sem a necessidade de duas incisões
Se HÉRNIA RECIDIVADA:
· EVITAR ÁREA PREVIAMENTE MEXIDA (o lado previamente abordado já tem tela, não tem como abordar)
Tratamento da hérnia inguinal:
Sempre cirúrgico!!!
· Hérnias redutíveis X encarceradas X estranguladas
TÉCNICAS:
· Bassini
· Início da Era Moderna 
· Sutura no ligamento inguinal 
· Alta recidiva
· Shouldice
· Menor recidiva 
· Imbricamento de camadas
· Lichtenstein
· Tension free
· Tela de polipropileno 
· Stoppa: técnica de colocação da tela no sítio pré-peritoneal, que é uma grande tela que cobre toda a cavidade abdominal, indo de um músculo psoas de um lado até o outro lado e inferiormente até o ligamento pectíneo. Está associada com algumas complicações, como dor, fibrose e um índice muito maior de feridas operatórias, sendo reservada para os casos mais complexos.
COMPLICAÇÕES: 9%
· Ferida operatória
· Hematoma
· Seroma
· Infecção
· Complicações isquêmicas: plexo pampiniforme
· Complicações neurológicas
Hérnias especiais
Hérnias de estruturas e sítios menos comuns. 
· Hérnia de Richter: Isquemia da borda anti mesentérica, não há oclusão intestinal
· Hérnia de Littré: Qualquer hérnia contendo o divertículo de Meckel
· Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser: consiste da agenesia ou digenesia da porção mulleriana da vagina ou do útero. Ovário e trompas de falópio no canal inguinal, associado com desenvolvimento genital incompleto.
· Hérnia de Amyand: Presença de apêndice cecal no saco herniário inguinal
· Unnamed: hérnias contendo apêndice ou ovários normais.
· Hérnia obturadora: Quando a hérnia ocorre pelo forame obturador
TIPOS INCOMUNS DE HÉRNIA:
· Hérnias lombares:
· Grynfelt – Do trígono lombar superior
· Petit – Do trígono lombar inferior
DIASTASIS RECTI:
NÃO É HÉRNIA.
É uma separação da musculatura do reto abdominal na altura do epigástrio. 
Apenas é visualizada quando o paciente está deitado em decúbito ventral e levanta a cabeça, e não é visualizado em ortostase. 
Mais comum em mulheres multíparas.