16- DENGUE E ZIKA

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Dengue e Zika
Dengue
● Etiologia:
○ Arbovírus
● Epidemiologia:
○ Vetor: Aedes aegypti
● IMPORTANTE:
○ Febre hemorrágica da dengue (FHD):
■ Patogênese:
● teoria da infecção sequencial
● imunoamplificação: quando o paciente já teve um quadro de
dengue por um sorotipo, e se contamina novamente porém
por outro sorotipo. Causando uma reação mais amplificada,
pois o organismo ataca de forma mais agressiva.
● Manifestações clínicas:
○ Período de incubação:
■ 1 a 7 dias
● Quadro clínico:
○ febre (até 7 dias) → + 2 dos seguintes sintomas:
■ cefaleia
■ dor retro-orbitária
■ mialgia
■ artralgia
■ prostração
■ exantema
■ associados ou não a hemorragias
● Febre bifásica:
● Exantema: Maculopapular, atingindo face, tronco e membros de forma aditiva. Não
poupa regiões palmar e plantar e é comum no desaparecimento da febre.
○ fase inicial
○ fase final
● Sinais de alarme:
○ dor abdominal
○ vômitos
○ hipotensão postural
○ hepatomegalia
○ hemorragias importantes
○ alteração do nível de consciência
○ hipotermia
○ oliguria
○ aumento Ht
○ queda abrupta das plaquetas
○ desconforto respiratório
● Pegadinha:
○ Febre hemorrágica da dengue (FHD):
■ Critérios:
● febre
● trombocitopenia
● tendências hemorrágicas
● extravasamento capilar
● Extravasamento capilar:
○ aumento Ht > 20%
○ trombocitopenia - queda abrupta das plaquetas.
○ hipoproteinemia
○ derrame pleural / ascite
● Síndrome do choque da dengue:
○ dengue hemorrágico + hipotensão
● Sinais de choque:
○ hipotensão
○ PA convergente (PAS e PAD com diferença , < 20 mmHg - Ex: PAS 110 PAD
95
○ enchimento capilar lentificado
○ Extremidades finas e cianose
● Pegadinha:
○ Febre hemorrágica da dengue:
■ Critérios:
● febre
● trombocitopenia
● tendência hemorrágicas
● extravasamento capilar → é isso que leva ao choque
○ aumento HT > 20%
○ hipoproteinemia
○ derrame pleural
● Síndrome do choque da dengue:
○ Dengue hemorrágica + Hipotensão
■ Sinais de choque:
● diminuição da PA de pulso (PA convergente)
● hipotensão
● perfusão capilar prolongada (> 2s)
● Casos suspeitos:
○ Exame físico:
■ P.A, pulso, enchimento capilar
■ prova do laço
● Pressão arterial em crianças:
○ percentil 50: 90 + idade em anos X 2
○ percentil 5: 70 + (2x idade em anos)
● CAI NA PROVA:
Prova do laço: desenha um quadrado de 2,5x2,5 e infla a pressão média entre
sistólica e diastólica e deixa inflado por 3 minutos. Após isso, contar quando
manchinhas aparecer. Se aparecer > 10 petéquias é POSITIVO.
● Diagnóstico:
○ hemograma + plaquetas
○ sorologia (a partir do 6º dia)
○ isolamento viral
● Confirmação laboratorial:
○ A) Sorologias:
■ método Elisa IgM (após o sexto dia)
■ método Elisa IgG (a partir do nono dia de doença)
○ B) Detecção de vírus ou antígenos virais
■ isolamento viral
■ RT-PCR
■ imuno-histoquímica
■ NS1: antigenemia da dengue pela técnica Elisa de captura
● Resposta antígeno-anticorpo na infecção por dengue:
● Tratamento sintomático:
○ dipirona
○ paracetamol
○ metoclopramida
● Medicamentos que não podem ser usados:
○ aspirina
○ anti-inflamatórios não hormonais
● Classificação de risco de acordo com os sinais e sintomas:
● Fluxograma para classificação de risco de dengue:
● Grupo A:
○ prova do laço negativa e ausência de manifestações hemorrágicas
espontâneas
○ Conduta terapêutica:
■ Crianças: orientar hidratação no domicílio (SRO)
● Grupo B:
○ Prova do laço positiva ou manifestações hemorrágicas espontâneas (sem
repercussão hemodinâmica)
○ Ht > 38%
○ Conduta terapêutica: TRO - 50 ml/kg em 4 a 6 horas
● Grupo C:
○ Grupo C/D é caracterizado pela síndrome de extravasamento plasmático
○ Sinal de alarme e/ou derrame cavitário
○ Conduta terapêutica: HV - fase de expansão 20 ml/kg a cada 2 horas.
● Grupo D:
○ presença de choque, com ou sem hipotensão
○ Conduta terapêutica: HV - fase de expansão 20 ml/kg a cada 2 horas
○ Prevenção: repelentes e vacinas
● SCD (sinais de choque da dengue) caracteriza-se por sinais de insuficiência
circulatória:
○ pulso rápido e fraco
○ diminuição da pressão de pulso
○ hipotensão para a idade
○ perfusão capilar prolongada (> 2 segundos)
○ ausência de febre
○ taquicardia / bradicardia
○ taquipneia
○ oliguria
○ agitação ou torpor
○ diminuição da pressão de pulso
○ hipotensão
○ perfusão capilar prolongada (> 2 segundos)
● Espectro clínico:
○ 3 fases clínicas podem ocorrer:
■ febril:
● febre por 2 a 7 dias
● cefaleia
● dor retro-orbitária
● adinamia
● mialgias
● artralgias
● Exantema:
○ maculopapular, atingindo face, tronco e membros de
forma aditiva
○ não poupa regiões palmar e plantar
○ com ou sem prurido
○ comum no desaparecimento da febre
■ crítica:
● início com a defervescência
● sinais de alarme
● Dengue com sinais de alarme: aumento da permeabilidade
vascular
● Dengue grave - comprometimento de órgãos: choque,
hemorragias graves e disfunções graves de órgãos
■ recuperação:
● progressiva melhora clínica
● alguns pacientes podem apresentar um rash cutâneo (com ou
sem prurido)
● Diagnóstico diferencial:
○ chikungunya
○ Zika
● Estadiamento clínico e conduta:
○ Grupo A:
■ crianças (< 13 anos)
■ hidratação oral - oferecer 1 / 3 na forma de soro de reidratação oral
(SRO)
■ Volume de líquidos:
● regra de Holliday-Segar acrescido de reposição de possíveis
perda de 3%
○ crianças até 10 kg: 130 ml/kg/dia
○ crianças de 10 - 20 kg: 100 ml/kg/dia
○ crianças acima de 20 kg: 80 ml/kg/dia
○ Grupo B:
■ A) solicitar exames complementares
● hemograma completo, obrigatório para todos os pacientes
■ B) prescrever hidratação ORAL conforme recomendado para o grupo
A até o resultado dos exames
○ Grupo C:
■ presença de algum sinal de alarme
■ iniciar reposição volêmica imediata com 10 ml/kg de soro fisiológico
na primeira hora
■ realizar exames complementares obrigatórios: hemograma completo,
dosagem de albumina sérica e transaminases
■ fase de manutenção:
● primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas
● segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1 / 3 com soro
fisiológico e 2 / 3 com soro glicosado
○ Grupo D:
■ expansão com soro fisiológico: 20 ml/kg em até 20 minutos (repetir
até 3 vezes)
■ Em caso de não melhora - expansores plasmáticos: Albumina 5% ou
coloide sintético.
Zika Vírus
● Agente etiológico:
○ arbovírus do gênero flavivírus, família flaviviridae
○ RNA vírus
● Epidemiologia:
○ Os primatas não humanos são considerados reservatórios silvestres
○ Serem humanos apresentam importância fundamental como hospedeiros
amplificadores → Como observado em outras arboviroses. Ex: Dengue
● Modo de transmissão:
○ Principal modo de transmissão: vetorial
● Aspectos entomológicos:
○ Aedes aegypti é o vetor humano do ZIKA.
● Apresentação clínica:
○ 18% das infecções humanas resultam em manifestações clínicas
○ Infecção assintomática é mais frequente
■ não se associa a complicações graves
■ sem registro de mortes
■ baixa taxa de hospitalização
○ Quando sintomática:
■ febre baixa
■ exantema maculopapular
■ artralgia
■ mialgia
■ cefaleia
■ hiperemia conjuntival
○ Menos frequente:
■ edema
■ odinofagia
■ tosse seca
■ alterações gastrointestinais (vômitos)
○ Comparando a outras doenças exantemáticas (dengue, chikungunya e
sarampo), apresenta: mais exantema e hiperemia conjuntival e menor
alteração nos leucócitos e plaquetas.
○ O quadro tem duração de 3 - 7 dias
● Diagnóstico diferencial - Dengue x Zika:
● Zika e gestantes:
○ riscos para os fetos de gestantes infectadas → microcefalia e calcificações
intracranianas
○ No BR teve aumento significativo do número de RN com microcefalia onde o
zika vírus identificado em vários RN com microcefalia, porém muitos com
microcefalia testaram negativo para zika.
● Identificação de RN com microcefalia:
○ Medida do perímetro cefálico (PC): deve ser feito 24 horas após o
nascimento e dentro da 1ª semana de vida (até 6 dias e 23 horas)
■ Parâmetros:
● RN a termo: considerar tabela OMS (PC < ou = 33 cm)
● Prematuros: IG x tabela de estudo internacional de
crescimento fetal
○ Microcefalia: PC < -2 desvios-padrão
○ Microcefalia grave: PC < -3 desvios padrão → TC de cerébro ou RNM.● Tratamento:
○ não existe tratamento específico
○ Sintomáticos: paracetamol ou dipirona
● Aspectos laboratoriais:
○ leucopenia e trombocitopenia
● Diagnóstico:
○ RNA viral
■ detecção direta do vírus em até 4 - 7 dias após o início dos sintomas
(ideal: exame realizado até o 4º dia do aparecimento dos sintomas)
■ No BR fazemos o RT-PCR e o IgM pode ser feito após 4 dias de
doença.
● Prevenção: preocupação com as gestantes, usar repelentes e roupas que cubram a
maior parte do corpo.