Febre maculosa e brucelose

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Febre maculosa e brucelose 
1. FEBRE MACULOSA 
· Doença infecciosa febril aguda;
· Transmitida por carrapatos do gênero Amblyomma – o vetor pica o animal e transmite para o ser humano. Popularmente esses carrapatos são chamados de carrapato estrela. Se o carrapato ficar picando a pessoa por mais de 10min existe a chance de transmissão da doença, tem que tomar muito cuidado com quem tem contato com esse tipo de carrapato porque demora muito pra achar o inseto, sendo que quanto antes diagnosticar, melhor o prognóstico. 
· Causada pela bactéria Rickettsia rickettsii; 
· Primeiro registro no Brasil: necropsia no instituto bacteriológico de São Paulo, pelo Dr. Adolpho Lutz, em setembro de 1900;
· Até o ano de 1929: tifo exantemático;
· A partir de 1937: febre maculosa brasileira.
1.1 História atual
· Atualmente existem lacunas nos conhecimentos das especialidades
· Desafios: controle e alta letalidade. O controle não é muito eficaz, tanto em SP quanto no país inteiro, não controla as áreas que tem a disseminação dos carrapatos. Isso leva ao segundo desafio, que é a taxa de letalidade. 
1.2 Etiologia 
· Rickettsia rickettsii – bactéria gram-negativa, parasita intracelular obrigatória e tem tropismo para células endoteliais 
1.3 Epidemiologia 
· Os casos mais frequentes são na região sudeste e sul porque diagnostica mais. Porém, existe um grande problema de subnotificação devido a pandemia. 
· Em SP a predominância do sexo masculino devido as atividades de trabalho rural, com faixa etária de 20 a 59 anos de idade, com pico de 30 a 39 anos, que é a fase onde a pessoa está trabalhando. 
· Tem uma letalidade muito alta, por isso precisamos diagnosticar cedo e tratar rapidamente.
· Em SP as cidades com maior número de casos são Campinas, Piracicaba e Valinhos. Piracicaba tem mais casos porque as pessoas fazem caminhada no parque da universidade, onde tem muitas capivaras. 
· Em Fernandópolis teve 1 diagnóstico em 2014 apenas. 
1.4 Espécies vetoras 
Carrapato pequeno, achatado, com coloração marrom-bege 
1.4.1 A. sculptum
· Em abundâncias nos biomas do cerrado e pantanal; 
· Áreas degradadas da Mata Atlântica: nos estados da região Sudeste e Centro Oeste, mas também na Bahia, Paraná e Santa Catarina 
Ciclo biológico
· Baixa especificidade por hospedeiros;
· Equideos, bovinos, caprinos, suínos, aves silvestres, cães, gatos, entre outros, inclusive o homem;
· Transmissão da bactéria para os seres humanos se dá, principalmente, pela picada na fase ninfal. 
1.4.2 A. aureolatum
· Áreas remanescentes da Floresta Pluvial Atlântica de montanha; 
· Presente em SP, RJ, MG e Região Sul do Brasil 
Ciclo biológico
· Conhecida como carrapato amarelo do cão; 
· Necessita de ambiente com umidade alta e temperaturas amenas presentes durante todo o ano; 
· Homem: vive próximo a essas matas com risco de ser parasitado; 
· Carnívoros silvestres: hospedeiros naturais da fase adulta do carrapato;
· Cobertura vegetal: impedir os raios de luz solar alcançarem o chão (fragmentos de mata pluvial atlântica primária ou secundária); 
· Fases imaturas: aves passeriformes, turdos rufiventris (sabiá-laranjeira) e Pyriglena leucoptera (olho-de-fogo) 
· Somente o estágio adulto pode parasitar seres humanos 
1.4.3 A. ovale
· Diversas regiões brasileiras;
· Distribuição não atinge as áreas de floresta de montanha (elevações superiores a 600m);
· Estado de SP: Mata Atlântica litorânea do Oeste Paulista.
Ciclo biológico
· Fases imaturas: parasitam pequenos roedores silvestres;
· Fase adulta: alta predileção por carnívoros;
· Vetor de outra riquétsia: Rickettsia sp (cepa Mata Atlântica- menos virulenta);
· Até o momento, não há registros de óbitos causados pela Rickettsia sp;
· Ser humano: parasitado geralmente pela forma adulta.
1.5 Modo de transmissão 
· Ocorre através da picada de carrapatos; 
· Menor frequência: através da retirada de carrapatos com as mãos nuas ou seu esmagamento com as unhas;
· Riquétsias: estado de latência metabólica enquanto estão parasitando um carrapato; 
· Reativação: no hospedeiro com aumento da temperatura corporal e o aporte de substancias presentes no sangue;
· Verificada no peri e intradomicilio 
· Transmissão: após um período de no mínimo 10min de alimentação no homem;
· Carrapatos: se transmite por via transovariana (transmite pros ovos), transestadial (das larvas até as fases de ninfa e adulto), pela cópula ou durante a alimentação.
 Para retirar corretamente o carrapato: pegar próximo a cabeça e espremer com a pinça pra depois retirar o carrapato, então lavar bem com água e sabão. 
Caso não tenha a pinça, pode pegar uma faca (com a parte não cortante) e colocar na parte posterior até o carrapato desgrudar, sem espremer o corpo inteiro. Pra espremer tem que ser na extremidade próxima da pele. 
1.6 Susceptibilidade e imunidade 
· Susceptibilidade é universal; 
· Desenvolvimento de uma imunidade sólida e duradoura – resposta celular e não pela humoral. 
· Período de incubação: 2 a 14 dias depois do contato com o carrapato.
1.7 Quadro clínico 
· Sintomas iniciais: febre, mialgia e cefaleia intensa. São sinais bem inespecíficos, por isso é muito difícil pensar logo de inicio na febre maculosa. 
· Para pensar em febre maculosa é importante saber a atividade profissional do paciente e a possibilidade de ele ter entrado em contato com o carrapato. 
· Exantema: considerado como o sinal de diagnóstico maior. 
· Aparece em poucos casos no primeiro dia; 
· Ocorre em 60-70% dos casos entre o 3º a 5º dia após o inicio da febre; 
· Geralmente começa nos punhos e tornozelos, disseminando-se depois para todo o corpo, inclusive na região palmar e plantar; 
· Formas atípicas: exantema ausente, podendo dificultar e/ou retardar o diagnóstico e tratamento. 
· Edema nas mãos e nos pés, podendo se generalizar; 
· Sepse:
· Comprometimento pulmonar, podendo levar a insuficiência respiratória aguda; 
· Comprometimento renal com IRA; 
· Comprometimento neurológico com meningite e/ou encefalite;
· Icterícia.
· Sequelas: neurológicas e/ou decorrentes de alterações vasculares importantes (necrose de extremidades).
· Óbito: geralmente ocorre entre o 5º e 15º dias do início dos sintomas.
· Imagem 1: Lesão exantemática que pode lembrar um pouco a sífilis secundária. 
· Imagem 2: Exantema em MMII. Pra diferenciar de petéquia, faz digito-pressão. Se for petéquia não vai sumir a lesão, já no exantema vai desaparecer e depois voltar. 
1.8 Diagnósticos diferenciais
	No início dos sintomas 
	Na presença do exantema 
	Meningococcemia; 
Dengue;
Leptospirose; 
Hepatite viral; 
Meningoencefalite; 
COVID-19.
	Doenças exantemáticas: dengue, zika, rubéola, sarampo, sífilis secundária, etc. 
Reações medicamentosas;
Reações alérgicas.
1.9 Diagnóstico
Exames específicos:
1. Reações de imunofluorescência indireta (RIFI): “padrão ouro” (detecção de anticorpos IgG, com aumento de duas vezes na titulação, entre duas amostras, sendo que a 1ª coletada na suspeita e a 2ª depois de 14 dias). Importante pra não descartar o diagnóstico, as vezes só não teve o suficiente pra detectar. 
2. Imunohistoquímica: método de detecção de antígenos presentes em células endoteliais de amostras de tecido histológico. 
3. Reação em cadeia da polimerase – PCR.
4. Cultura com isolamento: a partir do sangue ou de fragmentos de tecidos (pele, pulmão, baço e fígado), além do carrapato retirado do paciente. 
Sorologia – 1ª amostra na suspeita e a 2ª 14 dias após a primeira coleta; Se for um caso muito grave e precisa de um diagnóstico muito rápido, fazer cultura do sangue ou fragmento do tecido do paciente. 
1.10 Tratamento
· Deve ser instituído precocemente nas causas suspeitas; 
· Doxiciclina é o antimicrobiano de escolha – 100mg VO 12/12h por 14 dias. 
· Casos graves: clorafenicol por via EV, podendo ser associado a doxiciclina. 
1.11 Profilaxia 
· Não é recomendado o tratamento antibiótico profilático; 
· Observar o eventual aparecimento de sintomas (como febre e cefaleia) dentro de um período de até 14 dias após a retirada do carrapato (devido ao período de incubação) 
2.BRUCELOSE
· Não é uma doença notificada, por isso não tem os dados epidemiológicos corretos. Em Fernandópolis é comum o diagnóstico, sendo que muitas vezes o próprio médico do trabalho acaba diagnosticando e tratando esse paciente.
· Zoonose, causada por bactérias do gênero Brucella sp;
· Distribuição universal e acarreta problemas sanitários importantes e prejuízos econômicos (pode formar granulomas nas articulações que deixam os pacientes inaptos a continuar a trabalhar);
· Considerada uma doença reemergente e agente potencial para bioterrorismo;
· Comum no Oriente Médio, Ásia, África, América do Sul e Central, na bacia do Mediterrâneo e Caribe;
· Incidência pode ser 5 ou mais vezes superior; 
· Frequentemente uma doença de origem ocupacional (agricultores, fazendeiros, veterinários, trabalhadores de frigoríficos e laticínios) – perguntar se o paciente trabalha em frigoríficos ou tem contato direto com os derivados do leite. 
2.1 Etiologia 
· Gênero Brucella;
· Cocobacilos gram-negativos (imóveis, não capsulados);
· São aeróbicos estritos e não fermentadores decarboidratos;
· No Basil: Brucella abortus.
2.2 Reservatórios 
	CLÍNICA MÉDICA AVANÇADA – INFECTO
FEBRE MACULOSA E BRUCELOSE
	1
· 
· Brucella abortus: bovinos, equinos e bubalinos (relativo a búfalos).
· Brucella melitensis: caprinos, ovinos e camelídeos. 
· Brucella suis: suínos e vários mamíferos selvagens. 
· Brucella canis: caninos.
· Brucella ovis: ovinos. 
· Brucella neotomae: ratos de floresta e do deserto. 
· Brucella microti: roedores. 
· Brucella inopinata: humanos.
· Brucella pinnipedialis: penípedes (foca e leão-marinho). 
· Brucella ceti: cetáceos (golfinhos e baleia) 
2.3 Transmissão 
· Contato de escoriações ou feridas na pele com tecidos animais, sangue, urina, secreções vaginais, fetos abortados e especialmente placentas - quando não usam os EPI’s adequados;
· Ingestão de leite cru e produtos lácteos sem pasteurização;
· Ingestão de carne não é um meio de transmissão comum, pois o número de bactérias é baixo e o consumo de carne crua não é habitual;
· Pode ser transmitida pelo ar aos animais em currais e estábulos, e às pessoas em laboratórios, granjas e abatedouros;
· Muitos casos por autoinoculação acidental da vacina contra brucelose animal – existem 2 tipos de vacina aplicadas. 
2.4 Exposição a cepa Brucella abortus – Vacina B19
· Vacina de eleição utilizada no Programa Nacional de Controle e Erradicação da Brucelose e da Tuberculose Animal (PNCEBT);
· Aplicada em fêmeas entre 3 e 8 meses de idade;
· Não é utilizada em machos, pois pode causar orquite;
· Pode infectar o homem e dar origem à doença.
2.5 Tempo de sobrevivência segundo o ambiente e o tempo
2.6 Período de incubação
· Muito variável, de uma a três semanas, mas pode prolongar-se por vários meses. 
2.7 Quadro clinico 
2.7.1 Formas de evolução aguda 
· Tríade sintomática: febre, sudorese profusa e mialgia generalizada; 
· Outros sintomas: anorexia, astenia, obstipação, náuseas, vômitos, tosse seca, alterações comportamentais, humor depressivo, alterações do sono e perda ponderal; 
· Achados clínicos são inespecíficos. 
1. Raramente adenomegalias, hepatomegalia indolor e esplenomegalia;
2. Envolvimento de ossos e articulações (aproximadamente 40% dos casos);
3. Sacroileite é comum;
4. Colecistite aguda e crônica são relatadas;
5. Endocardite é relatada em 2% dos casos;
6. Neurobrucelose (meningite com característica linfomonocitária (pouco aumento de células, predomínio de linfócitos, glicorraquia normal e aumento de proteínas), meningoencefalite, meningorradiculoneurite, meningomielite ou lesão de pares cranianos - mais frequentemente o VIII par);
7. Espondilodiscite – processo infeccioso no disco intervertebral. 
2.7.2 Formas localizadas (crônicas)
· Sintomas clínicos persistem por 12 meses ou mais; 
· Divididos em 3 categorias: 
1. Recaída: recorrência de sinais e sintomas característicos da doença, ocorrendo após o curso completo do tratamento; 
2. Infecção crônica localizada: recorrência de sinais e sintomas casada pela falha em eliminar um foco de infecção (osteomielite ou abcessos). 
3. Convalescença tardia: persistência dos sintomas, sem sinais claros de infecção, após terapia e com melhora laboratorial. 
2.8 Diagnóstico laboratorial
Métodos diretos ou indiretos
· Diretos: imuno-histoquímica e PCR 
· Indiretos – anticorpos anti-Brucella IgM/IgG ou Rosa Bengala 
· Sorologia é o padrão ouro – anticorpos anti-Brucella IgM/IgG (muito boa para diferenciar a fase aguda da crônica) ou Rosa Bengala (é uma coloração, não vai mostrar a fase, mas tem uma sensibilidade maior). 
· Quando tem suspeita importante de brucelose = pedir as duas, tem um exame com bastante sensibilidade e outro para saber a fase.
· Para controle do tratamento usa o IgM/IgG. 
2.9 Tratamento
· Quanto mais complicada a forma, mais tempo dura o tratamento.