Abdome isquêmico

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Abdome agudo isquêmicoCARDIOPATA, HISTÓRIA ANTERIOR DE ARTERIOPATIA CRÔNICA, IAM, AVC, CLAUDICAÇÃO ABDOMINAL e ARRITMIAS (fibrilação atrial, em uso de antiarrítmicos amiodarona)
Falta de suprimento sanguíneo para as vísceras. Após refeições. Dor incompatível com exame físico, na isquemia só irrita o peritônio em caso de perfuração.
FISIOPATOLOGIA 
Obstrução do fluxo sanguíneo intestinal Isquemia Necrose Perfuração
Insuficiência vascular intestinal:
· Aguda (infarto intestinal) Fibrilação arterial predispõe a formação de trombo, que se desloca, por exemplo, para o intestino e obstrui a artéria mesentérica, por exemplo. Quadro agudo, súbito. 
· Crônica (angina abdominal) 
FR para ateromatose (tabagismo, obesidade, idoso)
ETIOLOGIA
· Embolia artéria mesentérica: 50%
· Insuficiência vascular não oclusiva: 20 a 30%
· Trombose da artéria mesentérica: 15 a 20%
· Trombose da veia mesentérica: 5%
CARACTÉRISTICA DA DOR
A dor de isquemia arterial começa moderada e depois aumenta, estabiliza, após findar a irrigação. Após a necrose não aumenta mais a dor. 
Na isquemia venosa, há variação da dor, o suprimento sanguíneo não está sendo drenado. 
QUADRO CLÍNICO 
· Dor súbita e intensa, mal localizada (podendo ser em cólica e surda/ inespecífica e contínua)
· Dor persistente e progressiva
· Intervalo curto entre o início dos sintomas e procura do atendimento 
· Desproporção entre a clínica e o exame físico irritação peritoneal tardia 
· Náuseas e vômitos reflexos angina/isquemia, pela intensidade da dor
· Parada de eliminação de gases e fezes adinamia 
· Toque retal sanguinolento → Geleia de framboesa (coágulo) isquemia, morte das células da mucosa, o sangue se mistura as fezes
· Distensão abdominal progressiva
· RH diminuídos/ abolidos na região isquemiada
· Desidratação importante
· Hipotensão e choque
· Acidose metabólica solicita gasometria, tem aumento do lactato
· Leucocitose intensa, desvio à esquerda
· Peritonite devido a necrose ou perfuração
Tríade hipotensão + acidose metabólica + dor desproporcional ao exame físico 
DIAGNÓSTICO
Raio X: diagnóstico diferencial de outras doenças. A maioria dos achados estão relacionados a complicações tardias. 
TC com contraste endovenoso pode mostrar pontos de oclusão intestinal. 
· Sinais indiretos: 
1. Edema de alças 
2. Espessamento do mesentério em focos hemorrágicos
3. Aeroportogramas (presença de ar na circulação colateral)
4. Pequena quantidade de liquido livre 
5. Edema na parede
6. Área obstruída e outra não 
Angiotomografia visualiza a irrigação e o ponto de oclusão 
Arteriografia PADRÃO-OURO confirma o diagnóstico e trata (retira o trombo ou coloca um stent). Complicações: alto custo, difícil acesso, relacionadas ao método de punção, IRA (constrate) ou falha terapêutica. 
TRATAMENTO 
Quando não há necrose
· Embolia arterial → Embolectomia
· Trombose arterial → Revascularização stent ou by-pass
· Trombose venosa → Anticoagulação
· Isquemia não oclusiva → Papaverina dilata o vaso
Presença de necrose
· Laparotomia com ressecção do segmento acometido
· Necrose extensa → Síndrome do intestino curto (1m) se retirar 1,20 cm incompatível com a vida. DESNUTRIDO E DESIDRATADO.
· ↑ mortalidade
ISQUEMIA COLÔNICA mais comum
· Acomete vasos mais distais, próximos à parede do cólon
· QC: Idoso + dor abdominal difusa + febre + diarreia sanguinolenta
· DX: Sinal das impressões digitais (dobras nas alças intestinais). Enema contraste retal
· TTO: Maioria clínico. Cirúrgico se: peritonite, sangramento maciço, colite fulminante, estenose
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
· Artéria Mesentérica Superior
· Causas: Embolia (+ comum, distal); trombose arterial (proximal); vasoconstricção; trombose venosa (jovens)
· QC: Fator de risco (FA, cardiopatia, drogas) + Dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico + manifestações sistêmicas (febre, leucocitose, acidose)
· DX: Suspeita clínica + Arteriografia
· TTO: Cirúrgico com ressecção do segmento acometido (peritonite e isquemia)
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA 
· Causa: obstrução de vaso mesentérico por oclusão (aterosclerose)
· QC: angina mesentérica (dor que piora com alimentação) + emagrecimento (“medo de comer”) + sinais de aterosclerose (sopro carotídeo, femoral)
· DX: História Clínica + Arteriografia com obstrução >50% de duas artérias
· TTO: Revascularização cirúrgica/ Angioplastia 
Dor abdominal inespecífica, toda vez que come tem dor, está emagrecendo => neoplasia? Pede colonoscopia e marcadores tumorais (resultado normal) => isquemia crônica.
ABDOME AGUDO VASCULAR: área pouco perfundida que entra em estase do TGI translocação bacteriana (segue com leucocitose e sepsemia) choque séptico.
· ATB: ceftriaxona e metronidazol; ciprofloxacina e metronidazol; clindamicina e metronidazol. Em casos mais graves: pipetazo, imipenem, meropenem. · 1º EMBOLIA DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR
· DESPROPORÇÃO ENTRE CLÍNICA E EXAMES FÍSICO
· TOQUE RETAL E ACIDOSE METABÓLICA
· ARTERIOGRAFIA
· CIRURGIA PRECOCE