TROMBO MURAL NA AORTA

Prévia do material em texto

TROMBO MURAL NA AORTA
O trombo mural na aorta é o trombo que se liga à parede do vaso na AUSÊNCIA de alterações estruturais (doença aterosclerótica ou aneurismática) ou de fontes cardioembólicas. 
Por ser uma entidade muito rara na ausência de doenças subjacentes, é fundamental a pesquisa de estados de hipercoagulabilidade, doenças aórticas inflamatórias, infecciosas ou familiares.
Os trombos estão localizados principalmente na AORTA DESCENDENTE e, menos comumente, no arco aórtico ou na aorta abdominal. 
QUAL A CAUSA DO TROMBO MURAL NA AORTA?
A etiologia do trombo mural em uma aorta macroscopicamente saudável não se encontra totalmente esclarecida. De qualquer maneira, devem ser descartadas causas que justifiquem seu aparecimento. Condições associadas que promovem a formação do trombo são a presença de neoplasias, estados de hipercoagulabilidade, causas iatrogênicas (como cateterismo aórtico), distúrbios infecciosos e genéticos da parede aórtica.
Várias publicações demonstram que fatores genéticos e trombofilias estão associados com a formação de trombos arteriais sendo fundamental que todos os achados de trombos murais sejam sujeitos a estudo de coagulopatia.
É importante salientar, que alguns estudos demonstraram, em avaliação histológica do trombo mural, a presença de placas ricas em colesterol (sem lesões calcificadas na angioTC pré-operatória). Isso sugere que a aterosclerose poderá ter adicionalmente uma contribuição para a patogênese do trombo mural.
QUAL A APRESENTAÇÃO CLÍNICA DO TROMBO MURAL NA AORTA? 
O trombo mural pode ser sintomático ou diagnosticado como achado incidental. Os sintomas estão relacionados principalmente à localização do trombo.
A apresentação clínica típica é com os sintomas/sinais de embolização arterial periférica.
Sua embolização para o cérebro induz a eventos cerebrovasculares. Além disso, pode causar isquemia mesentérica no intestino, infarto renal, infarto do miocárdio, infarto pulmonar, entre outros. Sua presença na parte distal do vaso pode induzir isquemia, que pode resultar em perda do membro.
COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DO TROMBO MURAL?
Várias modalidades podem ajudar no diagnóstico, mas o método de escolha para o diagnóstico de trombos murais é a ANGIOTOMOGRAFIA ou RM, sem necessidade de recorrer a procedimentos invasivos.
Essas ferramentas são as melhores para determinar a localização e a extensão dos trombos murais. Apesar de terem o custo alto, são úteis para determinar a extensão e prognóstico da doença. 
A ecocardiografia transesofágica (ETE) é outra opção útil no diagnóstico de trombos no ventrículo esquerdo e ateroma aórtico, especialmente na aorta ascendente. 
EXISTE TRATAMENTO PARA TROMBO MURAL NA AORTA? 
Como dito anteriormente, o objetivo do tratamento é reduzir o risco de eventos embólicos como acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e embolia pulmonar. 
A estratégia terapêutica é determinada pela localização do trombo, sintomas clínicos, comorbidades inerentes ao doente e preferência individual do médico.
Uma avaliação cuidadosa e individual de cada caso permite a decisão entre terapêutica invasiva ou conservadora.  
1. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
A anticoagulação a longo prazo é considerada por alguns autores a terapia de primeira linha mais amplamente aceita, principalmente nos pacientes ASSINTOMÁTICOS. 
Nos casos SINTOMÁTICOS, dada a elevada taxa de falência e o potencial para complicações graves, reservar-se a anticoagulação como monoterapia para aqueles cuja cirurgia não seja viável devido a estados infecciosos ativos ou comorbidades significativas.
A principal desvantagem do tratamento conservador parece ser a persistência do trombo e a taxa de recorrência, descrita entre 25% e 50%.
2. TRATAMENTO CIRÚRGICO
Entre as indicações relativas para intervenção cirúrgica encontram-se a 
a) contraindicação para anticoagulação a longo prazo, 
b) falência do tratamento conservador e 
c) presença de trombo com caraterísticas associadas a elevado potencial de embolização. 
Dentre os procedimentos cirúrgicos incluem:  
a) trombectomia, 
b) ressecção segmentar da aorta, 
c) tromboaspiração e 
d) endoprótese endoluminal.  
PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR
As técnicas endovasculares são consideradas o método de escolha para os trombos localizado na aorta torácica descendente e aorta infra-renal. Aparenta ser mais eficaz na redução da embolização recorrente quando comparado com a anticoagulação isolada, associada a menor taxa de complicações peri-operatórias quando comparadas com a trombectomia cirúrgica. 
Mas apesar de ser uma técnica minimamente invasiva, deve-se atentar para o risco de embolização distal por meio da manipulação do fio e implantação do stent. Por isso, alguns autores sugerem o uso de certas técnicas para evitar tais complicações, como a aortografia por via subclávia para visualização da sombra do trombo, ultrassom intravascular, oclusão temporária do balão de vasos viscerais selecionados e uma zona de vedação de pelo menos 2 cm proximal e distal ao trombo.
Logo, quando viável, a cobertura endovascular do trombo aórtico com stents parece ser um procedimento eficaz e seguro. Mas em caso de localização atípica ou trombo muito grande, deve-se optar por outro método cirúrgico.
CIRURGIA
Em pacientes com eventos embólicos e uma grande carga de coágulos, cirurgia aórtica aberta por trombectomia, endarterectomia aórtica ou substituição pode ser considerada. 
A terapia cirúrgica aberta pode ser considerada a estratégia adequada em um grupo seleto de pacientes como:
a) pacientes com alta carga de coágulo que exigiria extensa cobertura endovascular ou  
b) pacientes com alto risco de embolização se tratado exclusivamente com terapia endovascular. 
Naqueles trombos localizados na aorta visceral, associado à provável existência de isquemia mesentérica, a atitude mais amplamente aceita é laparotomia exploradora associada a trombectomia aórtica.
Os trombos associados a apresentação mais aguda e trombose mais extensa poderão ser submetidos preferencialmente a uma abordagem cirúrgica mais agressiva.