04 - ANEURISMA DA AORTA

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VITÓRIA MARIA
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ANEURISMA DA AORTA
Tem a aorto normal com diâmetros normais, e a outra é a representação de um aneurisma toraco abdominal 
AORTA 
Um órgão no tórax, e muita mais que um tubo 
HISTÓRICO DOS ANEURISMAS DA AORTA 
GALENO – (130- 200 dC)
· Primeira descrição precisa de aneurisma 
ANTILUS
· Ligadura proximal com abertura do saco aneurismático e retirada dos coágulos 
AMBROISE PARÉ-(1510 – 1590)
· Os aneurismas internos são incuráveis
ANDREAS VESALIUS (1514 – 1564)
· Descrição aneurismas e Torácicos e abdominais
LANCISI - 1728
· Causas para os aneurismas abdominais
JOHN HUNTER – 1785
· Primeiro tratamento cirúrgico Com êxito aneurisma poplíteo 
· Ligadura da artéria femoral superficial
ASTLEY COOPER - 1817
· Primeira ligadura da aorta para tratar um Aneurisma da aorta com óbito 
Moore - 1864
· Introduziu fios de prata, ferro e cobre para coagular o saco aneurismático
CORRADI -1879
· Corrente galvânica por fios situados no saco aneurismático
HARRISON, CHANDY 1943
· Uso de irritantes externos sobre o aneurisma- celofane
*Não há doença que ocasione as maiores humilhações aos clínicos do que aneurismas da aorta 
ALEXIS CARREL – 1912
· Primeiros estudos com próteses tubulares
VOORHES – 1952
· Prótese tubulares de Vinyon N (cloreto de polyvinil)
GIBBON 1954
· Conceitos de circulação extracorpórea 
DeBakey - 1958
· Ressecção e uso de prótese tubulares
COOLEY – 1956
· Ressecção fusiforme do aneurisma aorta ascendente
AORTA NORMAL – ANATOMIA E HISTOLOGIA 
Anatomia 
· 4 porções: ascendente, arco, torácica descendente e abdominal 
Histologia 
· 3 camadas: intima, média e adventícia 
Então se tem a visão da aorta, onde tem o anel aórtico, raiz da aorta e a junção sinutubular com aorta torácica ascendente. 
Variações dos ramos que vao para o pescoço 
Temos um estudo onde se analisou os casos e assim 412 casos é a anatomia A. Onde o tronco braquiocefalico da o ramo da artéria subclávia direita, carótida direta e esquerda e subclávia esquerda – mas comum 
C é muito rara, onde o anel envolve o bronquio
POLIGONO DE WILLIS 
Toda a compreensão da anatomia e tratamento da aorta, esta ligado a ele.
Porque desde a aorta onde se sai as artérias vertebrais mais as carótida faz esse polígono 
Graças a ele que faz uma revascularização da aorta, que consegue para a circulação, a sobrevivência do paciente
HISTOLOGIA 
Artéria do tipo elástica 
Composição varia ao longo da aorta 
1- Camada intima 
2- Camada média 
3- Camada adventícia 
SINDROME DE MARFAN 
Mutação gene FBN-1; autossômica dominante 
Deficiência das fibras elásticas 
1) Normal 
2) Marfan 
Essa síndrome deixa a aorta do paciente muito frágil 
As fibras ficam desarrumadas
PATOGÊNESE 
Degeneração da camada média rotura da intima delaminação (lasceração) da média falsa luz
· Se fica contida, pode formar um pseudoaneurisma 
Hematoma intramural (vasa vasorum da média) dissecção da parede aórtica com ou sem rutura da intima 
· Pseudoaneurisma
ANEURISMA DA AORTA – DEFINIÇÃO 
Dilatação patológica (diâmetro superior a 150% do normal esperado)
Aneurismas (3 camadas)
· Fusiformes
· Saculares
· Pseudoaneurismas (< 3 camadas)
Falsa aneurisma – tem uma laceração e a dissecção que ocorreu na parte muscular ficou contida 
Dissecção – ocorreu uma laceração maior, que pega toda a parte muscular 
A dissecção que é a ruptura da intima, na aorta ascendente, pode ocorrer em qualquer tipo de aneurisma 
O aneurisma dissecante, após a artéria subclávia há ruptura
Tem um impacto do sangue que sai do ventrículo esquerdo, que bate na parede lateral da aorta, e ao fazer o curva do arco, date na aorta descendente, que faz um impacto mais forte. Entao passa a ter a ter uma dissecção, tendo 2 luzes
Pseudoanerisma, tem ruptura, mas ele fica contido numa bolsa, ou pode fazer um hematoma intramural 
Situação: O fluxo de sangue do VE batendo na parede lateral da raiz da aorta, faz uma laceração da parte intima, adentrando a parte muscular e formando luz falsa e uma verdadeira. A luz falsa pode se romper para dentro do pericardio, e é um fenômeno expansivo. E a luz verdadeira vai comprimir a luz falsa, o que ocorre os problemas 
Se tiver laceração e a continuidade for abaixo, ou acima ou ao redor do ? é um aneurisma dissecante, e pode ocorrer uma reorganização e formar um hematoma na parede intramural da aorta e não ocorrer dilatação 
MEDIDAS ANORMAIS CONSIDERADAS COMO ANEURISMAS DA AORTA
 
Aorta ascendente > 5cm 
Aorta descendente > 4cm 
Aorta abdominal > 3cm 
Tamanho normal da aorta abdominal > 50 a – cm 
CLASSIFICAÇÃO DOS ANEURISMAS 
CLASSIFICAÇÃO DE DEBAKEY 
I – Disseca a aorta ate a artérias ilíacas
II - Dissecção circunscrita a aorta ascendente 
III – Quando tem dissecção da aorta descendente depois da subclávia 
Se acontece estabilização ela disseca até a parte diafragmática e quando acontece até as ilíacas ?
CLASSIFICAÇÃO DE STANFORD 
Mais comum é o tipo A, assim como essa classificação é mais usada
Tipo A - quando a aorta ascendente estava envolvida e Tipo B - sem envolvimento da aorta ascendente
QUADRO :
ANEURISMAS TORACOABDOMINAIS / ANEURISMAS VERDADEIROS
Tipo I - Acometimento da aorta torácica descendente desde sua porção proximal até os vasos abdominais, não comprometendo as artérias renais. 
Tipo II - Acometimento da aorta descendente proximal e de toda a porção abdominal. 
Tipo III - Acometimento da aorta descendente mais distal e de toda a porção abdominal. 
Tipo IV - Acometimento de toda a aorta abdominal.
STANFORD B – DEBAKEY III
Raiox – dilatação da porção superior do tórax, isso é a primeira tomada de decisão quando chega com dor torácica (faz eletro, raiox e curva enzimática) 
ETIOPATOGENIA 
Varia de acordo com a porção da aorta
Aorta ascendente “necrose cística” da média
· Processo proteolítico
· Doenças da MEC (Sínd. Marfan, Sínd. Ehlers-Danlos tipo IV, Dça. de Behçet)
· Valva aórtica bicúspide, vasculites (sifilítica), infecções, traumas e dissecções*
Aorta torácica descendente e abdominal aterosclerose
MEC: MOLÉSTIAS ESTRUTURAIS DO COLÁGENO 
Ehlers – danlos 
Tem falta de colágeno e a pele não tem aderência 
Marfan 
O paciente é extremamente alto, macro, as mãos quase toca o joelho, tem deformidade torácica (escoliose)
Beçhet 
Doença de colágeno que forma situações subcutâneas 
ETIOLOGIA 
Abdominal 
· Aterosclerose
· Tabagismo
· Idade avançada
· HAS
· Dislipidemia
· Sexo masculino
· História familiar
Torácica 
· Degeneração cística da média
· Síndrome de Marfan (Sd Ehlers-Danlos)
· Síndrome de Aneurisma de Ao torácica familiar
· Valva aórtica bicúspide (75% )
· Aterosclerose (> causa na Ao descendente)
· Sífilis (Ascendente, IAo, sacular)
· Síndrome de Turner (VAo bicúspide, coarctação)
· Arterite Aórtica (Takayasu, Células gigantes)
· Dissecção aórtica espontânea 
· Trauma (Sacular, após a subclávia 
Quem tem um aneurisma na aorta, pode perguntar na família que alguém tem !
MANIFESTAÇÕES CLINICAS DOS ANEURISMAS 
Abdominal 
· Maioria Assintomáticos
· Massa abdominal palpável, pulsátil
· Dor hipogástrica ou lombar, contínua, prolongada
· Ruptura – apresenta quadro de abdômen agudo, seguido de hipotensão 
· Dor abdominal lombar
· Massa abdominal pulsátil
· Hipotensão
· Espaço retro-peritoneal – 80%
· Cavidade peritoneal – 20% - tem hemoperitoneo 
Torácica 
· 70% assintomáticos (achados ocasionais de exames – Rx, CT)
· IAo com IC – dilatação da raiz aórtica ocorreu uma insuficiência aorta 
· Tromboembolismo 
· AVC, isquemia de extremidades, infarto renal ou isquemia mesentérica
· Efeito de massa 
· síndrome da veia cava superior – compressão da veia cava sup, onde não drene o sangue das cabeça, fazendo edema de facial
· Tosse, sibilos, dispneia
· Disfagia – compressão do esôfago 
· Rouquidão – comprime o nervo laríngeo recorrente 
· Dor torácica ou dorsal
· Síndrome aórtica aguda (ruptura / dissecção)
· Dor súbita intensa – tórax, nuca, dorso, abdome
· Hematêmese
· Choque
MANIFESTAÇÕES CLINICAS DAS DISSECÇÕES 
Dor
· Intensa
· Início súbito 
· Descendente
· Migratória
ICC (7%)
AVC (6%)
Síncope(13%) (taxa de mortalidade > e > prob de tamponamento e AVC)
Explicação de como pode ter um AVC, tem a falsa luz, a lamina da intima que oclui o tronco braquiocefalico e com isso para de ir sangue 
Também pode acontecer na aorta, fazer ao contrario, ir na descendente em direção a aorta e formar insuficiência aórtica aguda
OUTRAS MANIFESTAÇÕES 
Neuropatia periférica isquêmica irrigação da medula, atraves das arterias intralombares, que estao na raiz das arterias subclavia 
Paraplegia
PCR
Morte súbita
DIAGNÓSTICO 
Radiografia de torax
Ultrassonografia
ECO TT / TE
Angio – CT – angio tomografia
Angio – RM
Angiografia
Outros exames:
ECO TT – ve quando tem delaminação da aorta, e ve a falsa luz
TOMO – vê a aorta descendente e a ascendente, e ve uma dilatação, e vê o tamanho das duas e as medições, comparando com o arco 
TOMOGRAFIA CONTRASTADA – tem condições de ver a lamina, que é a delaminação da aorta que é característico
ANGIO TOMO EM 3D – ve todas as partes 
ANGIOGRAFIA – difícil, porque é difícil passar na luz verdadeira, passa um cateter pela artéria femoral 
SISTEMA NAVIGATOR 
Ve o sangue e vai excluindo o mesmo, e vai identificando onde esta a falsa luz 
HSTÓRIA NATURAL 
33% a 50% das mortes são por ruptura do aneurisma dissecante de aorta tipo A de Stanford
Nos aneurismas dissecantes mortalidade de 20 a 50% nas primeiras 24 a 48 hrs. 75% de óbito em 2 semanas
· Dificilmente sobrevive depois de 2 semanas 
Não tratar = ruptura, dissecção ou morte
Preditores de risco: diâmetro e velocidade de crescimento
· De acordo com o diâmetro tem uma tensão maior na parede que esta relacionado diretamente com o raio, e essa pressão faz com que a adventícia, se rompa, e é fatal quando chega a 6 cm
Aorta abdominal
TAXA DE MORTALIDADE – ANEURISMA DISSCANTE TIPO A 
Tratamento clinico : 58% sobrevivência, nos 4 primeiros dias 
Tratamento cirúrgico : 26%
Ex: se você faz o diagnostico desse aneurisma na sexta, tem que fazer diagnostico imediato, porque tem comprometimento sanguíneo, das raízes aórticas, tendo isquemia renal e choque séptico. Então no máximo no sábado 
LOCALIZAÇÃO FREQUENTE 
Aorta abdominal – 65%
Aorta toracia – 19%
Aorta ilíaco – 13%
Aorta toracoabdominal – 2%
Arteria ilicia – 1%
TRATAMENTO CLINICO 
· No inicio do diagnostico 
Analgesia – morfina porque tem muita dor 
PA sistólica alvo de 110 mmHg
· Beta – bloqueadores EV
· Antagonistas de cálcio EV
· Nitroprussiato
· IECA 
*Tudo para que tenho um impacto de pulso de onda, menor. Para diminuir a frequencia e a pressão. Evitar dissecção 
Hipotensão – ECO para avaliar tamponamento mais urgente 
Instabilidade hemodinâmica – diagnóstico rápido
Esternotomia imediata direta 
Pericardiocentese – pode acelerar o sangramento e o choque NÃO PODE FAZER PORQUE TODO O SANGUE QUE ESTA NO PERICARDIO PODE SAIR. Então se o paciente tiver com hipotensão devido a um tamponamento não pode fazer 
UNITED KINGDOM SMALL ANEURYSM TRIAL
Risco de ruptura aumenta com o aumento do aneurisma
Risco anual de ruptura x tamanho do AAA
· < 4 cm – 0,3%
· 4 a 4,9 cm – 1,5%
· 5 a 5,9 cm – 6,5%
Mulheres rompem mais e com diâmetros menores
HAS e tabagistas atuais – maior risco
Alta taxa de expansão – maior risco 
Ex: uma paciente que esta com 4,5 cm de dilatação, já esta fora do diâmetro normal, então a cada 6 meses tem que fazer a medida, conforme vai aumentando, se vai aumentando de 15 a 20% por mês, tem que fazer a correção, antes que ocorra a dissecção
CIRURGIA 
Sobrevida em 30 dias
· Dissecção A proximal – 74%
· Dissecção A distal – 69%
Complicações precoces
· Sangramento
· Infecção
· Insuficiência renal
· Paraplegia
Complicações tardias
· Insuficiência aórtica progressiva
· Formação de aneurisma
· Dissecção recorrente
QUANDO OPERAR?
Guidelines: American Society of Vascular Surgery
Aorta abdominal:
· Homens – operar se diâmetro > 5,5 cm
· Mulheres – 4,5 a 5 cm
Aorta torácica 
Diretrizes para a Cirurgia das Doenças da Aorta SBC
Ascendente: ≥ 6,0 cm indicação de cirurgia 
· Se tem síndrome de Marfan: ≥ 5,5 cm ou 5,0 se HF de dissecção ou morte súbita 
Descendente: ≥ 6,0 cm indicação de cirurgia
InCor – HCFMUSP – mais rigoroso
Aorta ascendente – 5 a 5,5 cm
· Ectasia anulo-aórtica com preservação da valva aórtica – 5,0 cm
· Valva bicúspide – 5,0 cm
· Marfan – 5,0 cm
Arco Aórtico – 6,0 cm
Aorta Descendente – 6,5 cm
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA AORTA ASCENDENTE
Objetivo: excluir da circulação sistêmica a porção dilatada da aorta
Correção de possível insuficiência aórtica – coloca prótese 
Fatores para escolha da técnica:
Benefício > Risco
· Idade
· Expectativa de vida
· Risco de anticoagulação – com marevan, depende do nível socio econômico 
· DECISÃO DO PACIENTE!
TRATAMENTO 
Tem a necessidade de manter o fluxo cerebral de tal maneira que fazendo um hipotensão e diminuição da temperatura abaixo de 18 graus, com a proteção de todos os tecidos celulares 
Tem que fazer uma canulação, mas tem que observar, porque não é qualquer artéria que pode pegar, devido a dissecção 
Corta um tubo e faz uma anastomose e assim coloca a canula arterial, depois na área do aneurisma coloca um cano, e um mixon para irrigar a carótida esquerda, ou interromper o sangue, porque se faz hipotensão por hipotermina, o lado direito mantem o fluxo do cérebro do lado esquerdo e não pode ter escape da artéria carotida, o sangue tem que subir pela carótida interna e depois para externa e faz a conexão com todo o cérebro 
Se você tem os ostios coronários íntegros, pode colocar e interpor um tubo preservando a válvula aórtica, e se for o caso reimplanta a válvula aórtica. E se for o caso reimplanta o ostio das coronárias 
Depois que se fez a correção e colocou distalmente a anastomose, na parte distal da aorta. 
BENTALL DE BONO
É uma técnica que coloca um tubo com prótese valvar biológica ou metálica, dependendo da condição socio econômica do paciente 
Dependendo do trecho da aorta que esta dissecada, retira um botão da coronária direita e esquerda, faz o orifício do tubo e reimplanta o tubo na parte distal e faz os ostios da coronária direita e esquerda
As vezes em vez de colocar outra válvula aórtica, pode preservar a mesma se ela não tiver comprometida. Preservando a estrutura externa da mesma.
CIRURGIA DE CARROL 
Se não der para fazer um implante porque a artéria é curta ou pq tem dificuldade de fazer anastomose, tem que colocar um tubo, onde conecta a aorta, o ostio da coronária esquerda e posteriormente o ostio da coronária direita 
Você pode fazer de maneira anterior ou posterior, dependendo de como fica a canulação 
Tem que proteger o fluxo dessa coronária 
TECNICAS DE PRESERVAÇÃO VALVAR
Onde tem um tubo especial simulando o seio de valsalva, das coronárias
Coloca o tubo e os pilares da válvula aorta são presos nesse tubo
Tem uma técnica que não precisa trocar válvula aórtica – quando se usa a auto enxerto. Se for metálica tem que usar anticoagulante 
TIRONE DAVID 
Tem um tubo que faz escalpe da válvula aórtica e reimplanta o tubo, preservando a válvula aortica
ANEURISMA DE AORTA ASCENDENTE SEM COMPROMETIMENTO DOS ÓSTIOS CORONARIANOS
É muito mais simples porque você corta a aorta em cima dos ostios coronários, interpoem o tubo. Com prótese. 
Tem que reforçar o anel aórtico 
A válvula pode ou não ser trocada, se insuficiente 
O glampeamento total da aorta é feito com a CEC desligada, e mantem o fluxo cerebral. Abre o aneurisma e ve a luz falta. A parte que esta dissecada, e a parte adventícia 
Temperatura 17° com tiopental de 1,5 grama. Usado para gelar paciente - preservar órgãos 
ANEURISMA DA AORTA DESCENTE 
Esta após a artéria subclávia 
Pode ser feita de maneira direta 
· Toracotomia lateral esquerda – coloca um glamping abaixo da subclávia esquerda e outra abaixo ou no diafragma. Abre o aneurisma e implanta o tubo. 
· Tem que prestar atenção para os implantes de artérias lombares e costais 
· Quando faz isso, faz um shunt no tubo e reimplanta as artérias lombares
· CEC pela aorta e femoral planta e reimplanta e volta a circulatação 
Faz com que a medula seja protegida,desde que se faça por partes 
Artérias lombares, são elas que aumentam a irrigação para medula 
Esquema que mostra a circulação colateral da a. cervical ascendente. Em que faz anastomose com artérias intercostais e lombares, o que faz com que a medula seja protegida 
ARTÉRIA DE ADAMKIEWICZ
Normalmente origina-se de uma arteria intercostal posterior direita
Protege a medula 
Ela faz comunicação entre o troncobraquiencefalico na escapula com a artérias medulares – protege medula 
PRINCIPAIS CAUSAS DE ISQUEMIA MEDULAR NA CIRURGIA DO ANEURISMA DA AORTA
Isquemia imediata
· Clampeamento > 30 minutos
· Ligadura das artérias intercostais(aa.ii)
· Insucesso no reimplante das aa. Ii.
Isquemia mediata
· Hipotensão arterial
· Hipóxia
· Oclusão das artérias intercostais
· Trombose / embolia
· Lesão de reperfusão
· Hipertensão do liquido cefalorraquídeo
· Edema 
· Lesão secundária
ESTRATÉGIAS PARA PROTEÇÃO DA MEDULA NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS ANEURISMAS DA AORTA
Perfusão da aorta distal:	
· Cec
· Shunt passivo ou ativo
Reimplante das artérias intercostais
Drenagem do liquor
Hipotermia : sistêmica ou regional
Potenciais evocados somato-sensitivos	
Pré-condicionamento isquêmico
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA AORTA DESCENDENTE 
São endoproteses, próteses que foram desenvolvidos, onde tem um stent recoberto por um material e o revestimento é por nitidol, que é uma liga metálica, superelastica com grande resistência á corrosão e fadiga . que pode fazer angulações que tem possibilidade de distensão da aorta 
Por ex: tem um aneurisma do tipo B, passa o stente e ele oclui a luz falsa, e com isso o sangue passa pela luz verdadeira 
Hemodinâmica + cirurgia sobre a prótese comprimida no cateter, e faz a localização do stent e abre o mesm. Liberando o stent e ocluindo a artéria dissecada 
O tipo B envolve a raiz ou a origem da subclávia esquerda, então algumas vezes chega a ocluir a mesma 
Se não ter um fluxo adequado, pode fazer anastomeses da arteria carotida externa com a subclavia – já que ela pode fcar ocluida as vezes
Alguns estudos diz que o tipo B, não precisa fazer cirurgia 
ANEURISMA TORACOABDOMINAIS 
É feito por partes a correção 
Tem que ir separando as arterias 
Tem que fazer toracotomia esquerda e laparatomia do 5 espaço intercostal até a sinfise pubica, ate encontrar as arterias iliacas
FUTURO 
Diferentes posições arteriais requerem diferentes tecnologias das endopróteses / cateter
Customização da endoprótese
Criação de ambiente tecnológico nacional para desenvolvimento de soluções inovadoras
Tem que ter uma sala hibrida 
Objetivos da Aorfix™- Design da endoprótese AAA
Flexibilidade – para se adaptar aos colos angulados e vasos tortuosos, 
Conformabilidade para minimizar os od endoleaks 
Fixação – para prevenir migração
Algumas angulações dos aneurismas são corrigidas por essas proteses
Stent com gaiolas multifacetadas, faz fibrose da aorta, e as artérias renais, artérias mesentérica inferior e superior, são preservadas e pode então colocar outras próteses e fazer a conexão 
MARS 
Multilayer , sistema para reparo de aneurisma