Resumo Doenças da Aorta

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Resumo: Doenças da Aorta
Anatomia e Topografia da Aorta
A parede das artérias apresenta túnica média mais espessada, não apresenta válvula e a adventícia é delgada, isso se justifica pelo fato de a artéria ser um vaso que suporta maior pressão sanguínea. 
A parede das veias apresenta túnica média mais delgada, apresenta válvula e sua adventícia é mais espessa, isso se justifica pelo fato de a veia ser um vaso de condutância e necessitar de uma resistência maior a grandes volumes. 
 A aorta nasce junto ao coração no ventrículo esquerdo onde, em sua base, temos os seios aórticos delimitados pelas válvulas da valva aórtica (3 válvulas semilunares), as quais se relacionam com a coronária. O seio coronariano direito que tem correspondência com o folheto coronariano direito, o seio coronariano esquerdo tem correspondência com o folheto coronariano esquerdo e o seio não coronariano tem correspondência com o folheto não coronariano. Então os seios de valsalva são as reentrâncias presentes na base da aorta, enquanto os folhetos ou válvulas semilunares da valva aórtica são as estruturas que compõem a valva aórtica.
A aorta nasce no coração (VE), sobe através da sua porção ascendente, curva para a esquerda no arco aórtico originando o tronco braquiocefálico (TBC), a artéria carótida comum esquerda (CCE) e a artéria subclávia esquerda (SCE). O tronco braquiocefálico se ramifica em artéria subclávia direita (SCD) e artéria carótida comum direita (CCD). O tronco da aorta então se curva para formar a aorta torácica descendente. Logo abaixo da artéria subclávia esquerda, temos o istmo aórtico que se conecta a uma estrutura que na fase fetal, chamada-se canal arterial. Essa estrutura é responsável por comunicar a aorta com artéria pulmonar esquerda. Ao nascimento, essa estrutura se oblitera formando o ligamento arterial. Em seguida, a aorta desce no seu ramo ascendente e origina, posteriormente, as artérias intercostais posteriores responsáveis por irrigar a região das costelas. Depois, cruza o diafragma formando tronco celíaco, artéria mesentérica superior, artérias renais, artéria mesentérica inferior e artérias ilíacas. 
Aneurisma de Aorta
O aneurisma é uma dilatação focal de pelo menos 50% do diâmetro (entre 40 e 50 % já considera), comparado ao diâmetro normal (na porção proximal, anterior ao aneurisma). Esse diâmetro varia de acordo com idade, sexo, raça e IMC. 
· Ectasias: dilatação menor que 50% (abaixo de 40) 
· Arteriomegalia: dilatação difusa, ou seja, atinge toda a artéria 
· Aneurismose: múltiplos aneurismas, intercalados com artéria normal
Existe uma taxa de crescimento anual da aorta, principalmente da porção ascendente. Esse crescimento deve ser monitorado, pois esse crescimento aumenta o risco de rompimento e dissecção. Logo, com o adequado acompanhamento, é possível intervir antes que rompa.
Obs: A aorta torácica cresce anualmente e quanto maior o diâmetro da aorta torácica (quanto mais ectasiada ela estiver), maior é o índice de crescimento anual. A aorta “doente” possui um crescimento mais acelerado do que uma aorta sadia.
O aneurisma de aorta, apresenta alto índice de morbimortalidade quando há demora no tratamento, se não tratado culmina em ruptura e é fatal. A relação entre diâmetro transverso e risco de ruptura é dada pela Lei de Laplace (quanto maior o diâmetro do aneurisma, maior a tensão parietal, ou seja maior risco de ruptura).
	Classificação
A classificação é feita de acordo com a morfologia, local de acometimento e cronologia de apresentação do quadro clínico. Quanto à morfologia, pode ser dividido em sacular (rompe com mais facilidade) e fusiforme.
Em relação a local de acometimento as aorta torácica, aorta abdominal e transição toracoabdominal são concorrentes em 25% dos casos e são um desafio para o tratamento. A angio TC é o exame de imagem que mais mostra riqueza de detalhes.
Pseudoaneurisma de Aorta
Um pseudoaneurisma, também conhecido como falso aneurisma, é uma doença vascular em que o sangue flui entre as duas camadas externas de uma artéria, a túnica média e a túnica adventícia. É extremamente comum após punção arterial (exemplo: cateterismo de artéria femoral). Pode ser pulsátil e pode assemelhar-se a um aneurisma verdadeiro. Um verdadeiro aneurisma envolve todas as três camadas do vaso sanguíneo (íntima, média, adventícia). Um aneurisma dissecante ocorre quando o sangue do lúmen do vaso segue entre as duas camadas internas, a túnica íntima e a túnica média. As mais prováveis etiologias são: ruptura traumática da aorta, aortite infecciosa, pseudoaneurismas para-anastomóticos (após uma anastomose término-terminal), ferimentos arma fogo ou arma branca. Muitas vezes o tratamento dessa condição é cirúrgico, mas alguns médicos têm realizado injeção de trombina como forma de terapêutica.
	Ruptura traumática de aorta
Trauma torácico fechado com movimento de desaceleração rápida, apresentando alta morbimortalidade. O local mais comumente atingido é o istmo (45 % dos casos), que é mais estreito e tracionado (“travado”) pelo ligamento arterial. Responsável por 20 % das mortes no local em acidentes automobilísticos, devido a ruptura total do istmo. 
O diagnóstico é realizado através da suspeição clínica, exame físico, angiotomografia, de ecocardiograma transesofágico (permite avaliar a aorta descendente) e angiografia com contraste (diagnóstico e guia terapêutico). Porém a maioria dos diagnósticos são feitos pós mortem.
Quando é uma ruptura parcial e o paciente chega vivo no hospital, é possível tratar através de cirurgia endovascular (implante de stent revestido) ou aberta (muitas complicações e agravantes como CEC, parada circulatória total), dependendo do tamanho do hematoma local.
Aortite infecciosa
Podem ser causadas por infecções bacterianas originadas de outro sítio infeccioso fora da aorta e por infecções primárias da aorta (aneurisma micótico é o principal). A fase inicial da doença acontece na presença de placas ou trombos, logo não acontece numa condição de endotélio íntegro. Os principais agentes envolvidos são: estafilococos aureus, estafilococos epidermidis, salmonella e estreptococos. 
Apresenta clínica de infecção e dor (geralmente relacionada ao local acometido). Há febre, adinamia, mal estar, marcadores inflamatórios elevados (PCR, leucocitose). O tratamento consiste em antibioticoterapia e correção cirúrgica aberta, com exérese do local infectado, pois se a prótese for colocada em um local acometido por infecção, há o risco de infecção da prótese. O processo cirúrgico é dificultado pelo adelgaçamento da aorta (“pontos na areia”).
Arterite
A arterite não infecciosa é a presença de células inflamatórias na camada média e/ou adventícia, isso vai causar espessamento da parede do vaso e, a depender do momento do processo infeccioso, podemos ter desde infiltrado edematoso até cicatriz fibrosa.
	Doença de Takayassu
É uma arterite primária da aorta e seus ramos, sendo uma doença rara e de etiologia não esclarecida. Causa lesões aneurismáticas e estenoses de aorta e grandes vasos, cursando com hipertensão divergente nos braços em jovens e crianças principalmente. Lembrar que divergência de pressão no paciente idoso cursa com alta chance de presença de processo aterosclerótico. Essa mesma alteração no jovem, na maioria das vezes, está relacionada à arterite. 
A fisiopatologia se resume a um intenso processo inflamatório com presença de infiltrado mononuclear intersticial com diminuição do lúmen do vaso. É mais comum em mulheres (90 %) entre os 10 e 40 anos, sendo que na fase aguda vamos observar sintomas constitucionais (febre, dor no corpo, inapetência, mal estar), enquanto na fase crônica vemos alterações arteriais já estabelecidas (estenose dos ramos aórticos maiores).
· Classificação de Ishikawa: 
· Tipo I: ramos do arco aórtico. 
· Tipo IIa: aorta ascendente, arco aórtico e ramos. 
· Tipo IIb: aorta ascendente, arco aórtico, ramos e aorta descendente. 
· Tipo III: aorta torácica descendente e aorta abdominal (acometendo ou não as renais) 
· Tipo IV: aortaabdominal (acometendo ou não as renais) 
· Tipo V: acometimento geral. 
O diagnóstico se dá por suspeição clínica em mulheres jovens com doença arterial obstrutiva e através de critérios clínicos. Lembrando que a aterosclerose começa com 40 anos, então não é possível que uma pessoa com 35/40 anos tenha assimetria de pulso secundário à aterosclerose, deve-se pensar em diagnósticos diferenciais. O tratamento é direcionado de acordo com a fase da doença, seja ela crônica ou aguda.
· Tratamento na fase aguda: corticoide, ciclofosfamida e metotrexato (até 75% dos casos respondem)
· Tratamento na fase crônica: intervenção (cirúrgica aberta ou endovascular).
	Arterite de Células Gigantes
É mais comum em idosos, atingindo artérias do arco aórtico, principalmente os ramos extracranianos das carótidas. Possui etiologia desconhecida. Mais incidente em indivíduos com mais de 50 anos e mulheres. A clínica depende do local que está acometendo: aortite (que se manifesta através de aneurismas, dissecções ou rupturas) e arterite temporal (cefaleia temporal, de característica pulsátil, com artéria temporal palpável). 
O tratamento se baseia no controle da inflamação (corticoide, ciclofosfamida e metotrexato) e eventualmente se utiliza do tratamento cirúrgico aberto para grandes aneurismas (procedimento eletivo é o escolhido e a abordagem endovascular ainda não evidência clara). 
Doença Aterosclerotica da Aorta
A aterosclerose de aorta está estritamente conectada com o processo dislipidemico. Ou seja, quando o LDL penetra na camada íntima (endotélio) de uma artéria, como a aorta, nos primeiros anos de vida, forma-se uma estria gordurosa que vai aumentando de tamanho com o passar do tempo. Esse excesso de LDL sofre fagocitose pelos macrófagos, os quais se transformam em células espumosas. Essas células liberam fatores quimiotáxicos os quais promovem a migração de células infecciosas para a região aumentando ainda mais o processo inflamatório sobre a placa. Essa placa na aorta pode se romper também, porém a aterosclerose de aorta geralmente não é obstrutiva. A aterosclerose da aorta cursa com enfraquecimento da parede e, consequentemente, dilatação. Então, podemos falar que a aterosclerose gera diferentes espectros para uma mesma doença. Logo, nos membros inferiores podemos ter a aterosclerose obstrutiva e na aorta, na maioria das vezes, só vamos encontrar dilatação. Repetindo, a aterosclerose em vasos de pequeno calibre vai ser obstrutiva, mas nas de grandes calibre eventualmente cursa com aneurisma.
Existe variações:
· Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), com fechamento das artérias que levam sangue para a periferia.
· Doença tromboembólica da aorta (Shaggy Aorta): aterosclerose intensa, com aspecto de placa instável, difusa em toda aorta. 
· Trombo móvel: que se soltou ou se formou na superfície da placa e se move por um pedículo
Síndromes Aórticas Agudas
	Dissecção Aguda de Aorta
É a condição mais comum das Síndromes Aórticas Agudas (80%), sendo mais presente em homens (3-5x maior). Apresenta mortalidade extremamente alta (20% falecem antes de chegar ao hospital, 30% na internação e 20% nos próximos 10 anos). 
· Dissecção aguda de aorta: diagnóstico até 14 dias após início dos sintomas
· Dissecção crônica de aorta: sintomas há mais de 14 dias.
A doença é resultado da dissecção (descolamento) entre as camadas íntima e média, provocando um flap, que vai continuar a dissecção. Essa dissecção geralmente ocorre em sentido distal e em espiral, mas, eventualmente, pode ocorrer de forma retrógrada. A característica mais comum é que se tenha uma “falsa luz”, com orifício de entrada (proximal) e um de saída (distal). Se a dissecção chega na altura de alguns dos ramos e esses acabam por se relacionarem com a falsa luz, pode haver isquemia do órgão irrigado por aquele ramo.
· Shear stress (estresse de cisalhamento) + doença já ocorrendo no endotélio da aorta = lâmina de entrada e vai dissecar a camada íntima da camada média. 
O shear stress vai ser pior nos pacientes hipertensos. 
A clínica é dor torácica súbita, insuportável, “me rasgando por dentro” (ela começa no nível 10, ao contrário do IAM, que é uma dor “em crescendo”). Apresenta irradiação para a escápula e abdômen, a depender da direção da dissecção. O paciente fica inquieto, se movimentando no leito, buscando postura antálgica. É extremamente importante caracterizar bem a dor, para a realização do tratamento adequado. Se for IAM fazer dupla anti-agregação, se for dissecção e fizer AAS e clopidogrel vai matar o doente.
O diagnóstico é feito por angiotomografia. Geralmente a dissecção é em espiral, pode dissecar anterógrado na maior parte das vezes e às vezes disseca retrógrado.
O tratamento inicialmente é feito por estabilização clínica e uso de vasodilatador arterial + betabloqueador. Existe também o tratamento definitivo que pode ser cirúrgico aberto (substituição por prótese de Dacron, substituição da aorta ascendente e valva por um tubo de Dacron valvado com implante de coronária), endovascular (tem ganhando cada vez mais espaço, devido ao menor trauma para o doente. Quando essa dissecção não pega aorta ascendente, é possível ancorar uma prótese de Dacron através desse método) ou híbrido (exemplo: shunt carotídeo-carotídeo + ancoragem com prótese de Dacron).
	Úlcera Penetrante de Aorta
Placas ateroscleróticas que causam ulcerações e desorganizam lâmina elástica interna. Penetram até a camada média da aorta. Mais comum em idosos, masculino, tabagista, HAS, coronariopata. 
Local de acometimento: 
· Aorta ascendente (PAU tipo A): pouco frequentes. 
· Aorta descendente (PAU tipo B): mais frequentes. 
Evolução do processo: Dissecção localizada intra-medial → Ruptura para os hemitórax (hemotórax, choque)
→ Evoluir para Dissecção Aguda de Aorta. 
A clínica é semelhante à dissecção, mas um pouco mais branda (dor torácica aguda), geralmente sem sinais de choque ou hipoperfusão visceral. 
O diagnóstico é por angiotomografia (definir a extensão do processo, o quanto está penetrando na aorta) e o tratamento em linhas gerais é o alívio da dor e controle da pressão arterial. 
· Tratamento cirúrgico para PAU - tipo A. 
· Tratamento clínico e vigilância para PAU - tipo B não complicado.
· Tratamento endovascular ou cirúrgico para PAU - tipo B complicado.
	Hematomas Intramurais
Hematoma na camada média por provável sangramento na parede do vaso. Há um espessamento circular ou em crescente > 5 mm, sem fluxo detectável, pois se tiver é dissecção.
· Não há ruptura para a íntima.
· Não há formação de falsa luz.
O diagnóstico de escolha é a angiotomografia. O ecocardiograma transesofágico pode ajudar um pouco eventualmente. A clínica é semelhante à dissecção, com quadro um pouco mais brando, pacientes mais idosos, geralmente sem sinais de choque ou hipoperfusão visceral.
Critérios mau prognóstico:
· Dor persistente e dificuldade de controle da PA.
· Acometimento de aorta ascendente.
· Diâmetro > 50 mm.
· Espessamento parede > 11 mm. 
O tratamento em linhas gerais visa alívio da dor e controle da pressão arterial. O tratamento conservador é direcionado a pacientes muito idosos, sem dilatação aórtica e sem espessamento (sem sinal de mau prognóstico). Já o tratamento intervencionista fica reservado para casos mais graves com acometimento de aorta ascendente (com sinal de mau prognóstico), pois pode evoluir para dissecção aguda de aorta.