Emergências cirúrgicas - Aula 11 - Aneurisma de aorta

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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências cirúrgicas – Aula 11 
CONCEITO 
Dilatação permanente 
que ultrapassa 50% do 
diâmetro da artéria. 
Então, qualquer coisa 
maior que 1,5X do 
tamanho da artéria é 
considerado um aneurisma, desde que ele esteja 
também representado por todas as camadas da 
artéria. 
FORMA 
ANEURISMAS SACULARES: 
• Localizados; 
• Excêntricos; 
• Maior risco de ruptura. 
A margem desse tipo de aneurisma 
possui dimensão normal, tem artéria 
normal, e por conta disso, apresentam 
um maior risco de ruptura. 
ANEURISMAS FUSIFORMES: 
• Longos; 
• Difusos. 
• Menor chance de ruptura. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Ruptura de aneurisma de aorta nos EUA: 
❖ 13º causa de óbito. 
❖ 10º causa de óbitos >55 anos. 
❖ 3º causa de morte súbita. 
• Maior incidência a partir da 7º década de vida 
(no entanto podem se apresentar também em 
indivíduos mais jovens). 
• Mais comum em homens (8:1). 
• Mais comum em homens brancos (2 a 3:1). 
• No Brasil, foi identificada uma prevalência de 
4,5% em um estudo com necrópsias. 
 
FATORES DE RISCO 
• Idade: >70 anos. 
• Sexo: H:M – 4 a 8:1. 
❖ Apesar da proporção ser maior para os homens, 
o aneurisma no sexo feminino é mais grave, 
aumenta mais rápido e tem um maior risco de 
romper. 
• Tabagismo: 
❖ Aumenta 5x. 
❖ Maior fator de risco ambiental associado, tanto 
na incidência quanto na progressão e na rotura 
dos aneurismas. 
❖ Pacientes com aneurismas pequenos e que estão 
em seguimento devem ser orientados a parar de 
fumar. 
• História familiar: 
❖ Aumenta 2X. 
❖ HF tanto de aneurisma quanto de aterosclerose. 
• HAS: processo biomecânico na fisiopatogenia. 
• DM. 
• Obesidade. 
• Sedentarismo. 
ETIOLOGIA 
• Degenerativos: chamados antigamente de 
ateroscleróticos, mas não deve mais ser chamado 
assim. Mais comum. 
• Infecciosos: 
❖ Bacteriano ou micótico. 
❖ Endocardite bacteriana. 
❖ Septicemia por bacilos gram-negativos. 
• Congênitos: 
❖ Deformidades vasculares embriogênicas. 
❖ Pequenos (geralmente). 
❖ Podem ser isolados ou múltiplos. 
❖ Vasos intracranianos, viscerais, artérias 
esplênicas ou renais (normalmente não são 
aórticos). 
Exemplos: Ehlers-Danlos, deficiência congênita do 
pró-colágeno tipo III, neurofibromatose, síndrome 
de Turner, Esclerose Tuberal, deficiência de elastina. 
 
Aneurisma de Aorta 
 
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Podem estar associados ainda a: 
• Condição traumática. 
• Pós-estenótico. 
• Anastomótico. 
• Inflamatórias: 4-10%. 
Exemplos: Arterite primária da aorta, aortite 
inespecífica (doença de Takayasu), poliarterite 
nodosa, lúpus eritematoso sistêmico, doenças de 
Behçet, artrite reumatoide, síndrome de Kawasaki. 
FISIOPATOGENIA 
ANEURISMA DEGENERATIVO 
 
A fisiopatogenia mais aceita do aneurisma é a 
relacionada com uma resposta inflamatória 
imunológica; algum estímulo (que não se sabe 
exatamente qual – pode ser endógeno ou exógeno) 
que produz uma reação inflamatória na parede do 
vaso, e essa reação inflamatória vai, além de 
recrutar células inflamatórias, propiciar a 
produção de proteases, principalmente a 
metaloprotease, que vai destruir as fibras 
musculares da camada média do vaso, e com isso vai 
haver diminuição do depósito de elastina no vaso (a 
elastina não é produzida, então a quantidade que 
temos é a mesma desde que nascemos, diferente 
do colágeno, que pode ser produzido por conta da 
diferenciação de células musculares em 
fibroblastos), e quando diminui essa quantidade de 
elastina, aumenta proporcionalmente a quantidade 
de colágeno na camada média do vaso, mas o 
colágeno é menos elástico, mais rígido e menos 
resistente, o que vai gerar uma fraqueza do vaso. 
Por muito tempo acreditou-se que as doenças eram 
as mesmas (aneurisma e aterosclerose), já que são 
duas doenças muito provavelmente relacionadas a 
patogenia inflamatória e imunológica, mas não são as 
mesmas. Acima, observa-se duas imagens 
histológicas, onde a da esquerda é de um aneurisma 
(a grande maioria das alterações dos vasos estão 
na camada média), e a da direita é de uma 
aterosclerose (a reação inflamatória e as células 
inflamatórias estão na camada íntima do vaso). 
Apesar de muitas vezes os aneurismas 
apresentarem trombos aderidos à camada íntima, 
ela é uma doença muito mais importante da camada 
média do vaso. 
Depois que inicia essa fraqueza, aí vem a questão 
biomecânica de resistência e fluxo, e por conta 
disso entra a HAS como fator de risco importante; 
depois que o vaso está fraco por conta dessa reação 
inflamatória, aí vai ser uma questão de diminuição da 
resistência com aumento do fluxo, gerando aumento 
da pressão, causando progressão e em último caso 
rotura do aneurisma. 
• Aorta abdominal é a topografia mais comum. 
1. Aorta. 
 Abdominal infrarrenal → 80% dos aneurismas 
de aorta abdominal são infrarrenais. 
 Torácico descendente → 12%. 
 Torácico ascendente → 5,5%. 
 Toraco abdominal → 2,5%. 
2. Ilíacas. 
3. Poplíteas. 
4. Femoral. 
5. Esplênica. 
6. Hepática. 
7. Mesentérica superior. 
8. Pulmonar. 
HISTÓRIA NATURAL 
• Probabilidade de ruptura anual para aneurisma 
infrarrenal: 
❖ < 4 cm – 0% (quase nenhuma possibilidade de 
romper) 
❖ 4 a 5 cm – 0,5% a 5%. 
❖ 5 a 6 cm – 3% a 15%. 
❖ 6 a 7 cm – 20% a 40%. 
❖ 8 cm – 30% a 50%. 
Quanto maior o aneurisma, maior a chance de 
ruptura dele, podendo chegar em até 50%. 
 
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• Taxas de crescimento para aneurismas 
pequenos: 
❖ 0,3 a 0,6cm/ano. 
❖ Aneurismas grandes também possuem uma taxa 
de crescimento maior. 
• Mortalidade em 2 anos para aneurismas >5cm. 
❖ Pode chegar a 13%. 
RASTREAMENTO 
Por conta dos fatores de risco e da história natural 
do aneurisma está indicado rastreamento para: 
• Homens hipertensos fumantes, >65 anos, com 
história familiar de doença cardiovascular com 
USG: Esses indivíduos devem ser submetidos ao 
USG para avaliar dilatação da aorta, 
principalmente a abdominal. 
• Quando os aneurismas forem pequenos (em 
ambos os sexos), o seguimento deve ser regular 
de 6 a 12 meses ou mais frequentemente com 
USG, dependendo da velocidade de crescimento. 
• Aneurismas > 5cm – 5,5 cm – abordagem 
cirúrgica (abordagem cirúrgica ou endovascular). 
• Rastreamento ultrassonográfico reduz a 
mortalidade por rotura de AA em cerca de 
70%. 
Na maioria das vezes os aneurismas são achados 
acidentais ou em USG para avaliar a próstata, ou 
para avaliar aparelho ginecológico, e daí eles são 
diagnósticos. 
EXAMES DIAGNÓSTICOS 
RADIOGRAFIA – ACHADOS INCIDENTAIS 
• Aneurismas calcificados; 
• Corrosão de corpos vertebrais; 
• Alargamento do mediastino. 
❖ Aneurismas abdominais ou toracoabdominais. 
A radiografia não é feita para diagnosticar 
aneurisma, mas pode ser um achado incidental 
radiográfico. 
ULTRASSONOGRAFIA 
É um exame com sensibilidade e especificidade 
muito boas, excelentes para: 
• Exame de rastreio. 
• Diagnóstico. 
• Avaliação. 
• Seguimento. 
Não é o padrão ouro para o estudo de aneurisma. 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA – 
ANGIO TC: 
• Padrão ouro. 
• Diâmetro, extensão, topografia, relação com 
as artérias viscerais (mesentérica superior, 
renal, tronco celíaco). 
• Aorta (torácica e abdominal) e variações 
anatômicas. 
• Outros órgãos. 
• Extensão do hematoma. 
• Sensibilidade e especificidade de até 93% para 
ruptura. 
• Terapêutica com radiologia intervencionista. 
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA: 
• Bom, menos invasivo (não precisa de contraste); 
• Ramos viscerais. 
• Tem algum prejuízo ao avaliar o 
comprometimento do fluxo do aneurisma. 
ARTERIOGRAFIA: 
• Ramos viscerais e estenoses periféricas. 
• Implantes de endopróteses. 
À esquerda, uma 
reconstrução 
tridimensional com 
tomografia com 
angioTC, onde dá pra 
visualizar o aneurisma. À direita, um aneurisma de 
aorta torácica. 
ANEURISMADE AORTA ABDOMINAL 
CLASSIFICAÇÃO 
• Infrarrenal: abaixo da 
origem das renais. Mais comum. 
• Justarrenal: imediatamente 
abaixo. 
• Pararrenal: na altura. 
• Suprarrenal: acima. 
 
 
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QUADRO CLÍNICO 
• Assintomáticos ou sintomas vagos (80%): 
achados incidentais. 
• Pacientes magros – massa pulsátil abdominal; 
• Dor: 
❖ Contínua. 
❖ Insidiosa, periumbilical com irradiação para 
flancos, nádegas ou escroto. 
❖ Lombar: 
 Corrosão da face anterior dos corpos 
vertebrais de L3/L4/L5. 
 Parede posterior do aneurisma é destruída. 
• Isquemia distal: 
❖ Embolização de trombos da parede do 
aneurisma. 
❖ Trombose aguda da aorta ou seus ramos. 
EXAME FÍSICO 
• Indispensável. 
• Achado principal: massa pulsátil em região 
epigástrica. 
 
SINAL DE DEBAKEY 
• Positivo: Quando essa massa se prolonga abaixo 
do gradil costal (não há diferença/espaço entre 
a massa e o gradil costal). Ele sugere que seja 
um aneurisma aórtico ou toraco-aórtico, mas 
que envolva a saída das renais. 
• Negativo: Infere que seja infrarrenal. 
TRATAMENTO 
A indicação vai depender de: 
• Forma; 
• Diâmetro: >5cm. 
• Velocidade de crescimento: >0,5cm em 6 
meses. 
• Doenças associadas: é comum a associação de 
aneurisma com doença coronariana 
aterosclerótica, que, em alguns casos, precisa ser 
primeiro tratada para só depois fazer a cirurgia 
do aneurisma. 
• Complicações: hematomas, embolia periférica, 
isquemia visceral. 
• Mortalidade: cirurgia eletiva – 5%; cirurgia de 
urgência – aneurisma roto – 50 a 60%. 
O melhor tratamento do aneurisma é o diagnóstico 
precoce, seguimento e cirurgia eletiva quando 
indicada, porque a rotura de aneurisma é 
catastrófica. 
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRARRENAL 
TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
 
Pode fazer por acesso intraperitoneal ou extra 
peritoneal. É importante fazer o controle distal e 
proximal do aneurisma, depois segue a 
aneurismectomia longitudinal. Coloca-se a prótese 
de Dracon, faz anastomose proximal e distal. Se, 
por exemplo, for um aneurisma que esteja 
acometendo as ilíacas, existem próteses que 
bifurcam. E depois, há o fechamento do aneurisma 
novamente. 
Quando o aneurisma envolve a renal ou alguma 
artéria nobre que não pode ser ligada, é preciso 
suturar a saída das artérias na prótese. 
TRATAMENTO ENDOVASCULAR: 
 
É introduzido um guia pela artéria femoral, e por 
esse guia vai passar uma endoprótese inicialmente 
contida pela bainha. A endoprótese com a bainha são 
posicionadas na topografia do aneurisma. A bainha 
 
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é retirada e com isso a prótese se expande. Como 
essa prótese tem uma teia de estrutura metálica, 
ela mesmo se adapta na parede, ela precisa de algum 
espaço de parede normal, cranial e distal para se 
adaptar. Se, por acaso, o aneurisma envolver a ilíaca, 
essa prótese tem um braço longo e um curto, aí se 
as duas ilíacas estiverem acometidas, precisa fazer 
uma punção na artéria femoral do outro lado, 
passar a endoprótese que vai adaptar ela ao 
bracinho curto e coloca-la na outra ilíaca. 
CONTROLE TOMOGRÁFICO 
 
À esquerda, um controle tomográfico de um 
aneurisma. À direita, o aneurisma depois de tratado 
por cirurgia endovascular. 
COMPLICAÇÕES PERIOPERATÓRIAS 
• Choque ao desclampeamento: 
❖ Diminuição da pós-carga cardíaca. 
❖ Depressão miocárdica. 
❖ Redução da pré-carga. 
❖ Hipovolemia. 
• Sangramento difuso. 
• Lesões iatrogênicas. 
• Isquemia. 
❖ Trombo-embolização distal. 
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS 
• Atelectasias. 
• Pneumonia: 5%. 
• TVP: 8%. 
• AVC: 1%. 
• Íleo paralítico prolongado. 
• Insuficiência renal aguda: 5 a 12%. 
• IAM: 2 a 8%. 
• Isquemia do colón esquerdo: 1 a 2%; 
perfuração. 
• Isquemia medular: paraplegia flácida (não é 
comum); <1%. 
• Óbito: 5% (em cirurgias eletivas). 
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ROTO 
INTRODUÇÃO 
• É a complicação mais grave de pior prognóstico 
do aneurisma de aorta. 
❖ Livre. 
❖ Tamponada (tanto pelo peritônio parietal uma 
vez que a aorta é retroperitoneal ou pelos órgãos 
adjacentes). 
• Causa de 2% das mortes de homens > 65 anos. 
• Uma das maiores emergências cirúrgicas 
(depois do trauma). 
• 13° causa de óbitos nos EUA. 
• 40% dos pacientes não chegam com vida ao 
hospital. 
• Mortalidade hospitalar 60 a 90%. 
PODE SE APRESENTAR COM 
• Dor súbita e intensa. 
• Equimose nos flancos (se estiver indo pra 
retroperitônio). 
• Obstrução parcial do duodeno. 
❖ Compressão pela massa aneurismática. 
• Sangramento gastrointestinal: 
❖ Erosão da aorta no tubo digestivo – fístula 
aortoentérica/na maioria das vezes é 
aortoduodenal (0,01 a 0,5%). 
• Insuficiência cardíaca: 
❖ Ruptura do aneurisma para a veia cava inferior 
– fístula aortocava. 
❖ Aumento significativo do retorno venoso. 
❖ Óbito em horas ou dias. 
• Hematúria: 
❖ Ruptura do aneurisma para o ureter constitui 
evento raro. 
• Instabilidade hemodinâmica pode seguir de 
morte súbita se romper para a cavidade livre, 
ou pode ser controlado se for tamponado. 
DIAGNÓSTICO 
• Clínico. 
• Muitas vezes não há tempo para realização de 
exames complementares. 
TRATAMENTO 
• Tratar o choque hipovolêmico. 
 
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• Hemotransfusão. 
• Tratamento cirúrgico ou endovascular assim 
que possível. 
ALGORITMO PARA SUSPEITA DE ANEURISMA DE AA 
Em expansão ou não, precisa avaliar os riscos para 
aterosclerose, comorbidades, vão para a sala de 
trauma, avaliar os pulsos (assimetria de pulsos 
distais), internamento. Se hipotensão suspeitar de 
ruptura com instabilidade hemodinâmica, encaminha 
para cirurgia de urgência, se for possível iniciar 
reposição volêmica e oclusão de aorta por balão (se 
indicado); no caso de estabilidade, esse paciente 
pode ser preparado, com alguns exames... 
EPIDEMIOLOGIA 
• Sobrevida: 2 anos → 24%; 5 anos → 19%. 
• Mortalidade cirúrgica: 8,9%. 
• Sobrevida após cirurgia: 5 anos → 60%. 
CLASSIFICAÇÃO DE CRAWFORD 
 
• Tipo I: evoluem toda a aorta torácica 
descendente, desde a origem da artéria 
subclávia esquerda até a aorta supracelíaca, ou 
até a origem das artérias viscerais. 
• Tipo II: Originam-se desde a altura da artéria 
subclávia esquerda, acometendo toda a aorta 
descendente e a aorta abdominal até sua 
bifurcação. 
• Tipo III: Comprometem a aorta descendente 
até abaixo das renais (podendo chegar até antes 
da bifurcação) 
• Tipo IV: acometem toda a aorta abdominal, do 
hiato diafragmático até a bifurcação aorto-
ilíaca. 
• Tipo V: do 1/3 médio da aorta descendente, ao 
nível do sexto espaço intercostal até as 
artérias renais. 
 
INDICAÇÕES 
• Forma: saculares – corrigidos sistematicamente. 
• Diâmetro: >5cm. 
• Velocidade de crescimento: >0,5cm em 6 
meses. 
• Doenças associadas. 
• Complicações: hematomas, embolia periférica, 
isquemia visceral. 
TRATAMENTO 
• Cirúrgico: 
❖ Toracolaparotomia → tipos I, II 
e III. 
❖ Laparotomia: tipo IV. 
• Endovascular. 
COMPLICAÇÕES PERIOPERATÓRIAS 
• Choque ao desclampeamento: 
❖ Diminuição da pós-carga cardíaca. 
❖ Depressão miocárdica. 
❖ Redução da pré-carga. 
❖ Hipovolemia. 
• Sangramento difuso. 
• Lesões iatrogênicas. 
• Isquemia. 
❖ Trombo-embolização distal. 
• Paraplegia flácida: 
❖ Quando a irrigação medular é dada pelas 
artérias lombares. 
❖ Complicações rara nos aneurismas infrarrenais, 
mas que ocorrem em ... (?) 
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS 
• Atelectasias. 
• Íleo paralítico prolongado. 
• Isquemia do cólon esquerdo. 
• IAM. 
• Insuficiência respiratória. 
• Insuficiência renal. 
❖ Isquemia renal. 
❖ Tempo de isquemia >45 min dobra a incidência 
de disfunção renal. 
❖ Diálise → 20%. 
❖ Anúria: oclusão de artérias renais – 
reintervenção cirúrgica.