Aula_Coccidia_Farmacia_23 03 2016(1)

Prévia do material em texto

1
Protozoários do Filo Apicomplexa: Coccidioses
Intestinais - 2016
Agentes de Infecções Oportunistas
• Generos Cryptosporidium, Cyclospora , Cystoisospora
Dra. Regina Maura Bueno Franco
Laboratório de Protozoologia: Protozoários Emergentes e Meio Ambiente.
(Centro Colaborador do Ministério da Saúde 2006 -2011)
Depto. de Biologia Animal
I.B. – Unicamp
E-mail: mfranco@unicamp.br
2
Posição Taxonômica: Filo Apicomplexa*
• Parasitos intracelulares obrigatórios:
– complexo apical presente em vários estádios morfológicos do
protozoário (roptrias, micronemas, grânulos eletron-densos, anéis
polares; conóide).
Domínio Eukaryota; Reino Chromoalveolata; sub-filo Alveolata – Filo 
Apicomplexa; Classe: Conoidasida; Sub-classe: Coccidiasina
Porque estudar esses protozoários na 
“Medicina”?
• São particularmente problemáticos em pacientes com HIV, transplantados, 
idosos, crianças e pacientes que fazem uso de corticosteróides para doenças 
cronicas...Não há fármaco eficaz até os dias de hoje....
• Infecções relacionadas ao ambiente hospitalar entre pessoal de 
enfermagem/saúde podem acontecer...
• Podem constituir um problema em Unidades de Cuidado Intensivo:
– Necessidade de pronto reconhecimento dos casos de diarréia...
– Atenção para os pacientes com incontinência intestinal ou usando fraldas;
– Grande resistencia dos oocistos aos desinfetantes: álcoois, amônia quaternária, 
cloro, hipoclorito...
– Melhor desinfetante: Peróxido de Hidrogênio 6-7% (4 min.)
• Fonte:Bobo LD; Dubberke ER. Recognition and prevention of
Hospital-associated enteric infections in the intensive care unit.
Crit. Care Med. 38(8):S324-S334, 2010. 4
5
Parasitos do trato intestinal: Oocistos 
Resistentes
– Filo Apicomplexa; subclasse: Coccidiasina
Ordem Eucoccidiida, sub-ordem Eimeriorina,
- Famílias de Interesse:
1. Eimeriidae:
- Cyclospora cayetanensis.
2. Cryptosporidiidae:
- Cryptosporidium spp.
3. Sarcocystidae:
- Cystoisospora belli
- Toxoplasma gondii
- Sarcocystis spp.
Cytstoisospora belliCystoisospora belli
Cryptosporidium:
Transferido de “Coccidia” para
- Classe Gregarinomorphea, com nova 
subclasse Cryptogregaria
(Cavalier-Smitn, 2014; 
Aldeyarbi e Karanis, 2015)
6
Filo Apicomplexa: Ciclo Biológico geral
Esporozoítos
Merozoítos
(fase assexuada)
Gametócitos
(fase sexuada)Zigotos
Oocistos
(fezes)a
m
b
ie
n
te
Hospedeiro
Fotos: coleção profa. Regina Maura
7
Gênero Cryptosporidium: 
Introdução e Importancia
• Fenomeno biológico: emergencia das imunodeficiencias...
• Primeiros casos humanos: advento da pandemia do
VIH/SIDA (década de 80) (Goldfarb et al., 1982):
– 21 casos de criptosporidiose e SIDA, em 6 cidades diferentes.
• Anos seguintes: infecção não restrita aos imunodeficientes:
– Primeiro surto documentado de veiculação hídrica: 2006 casos estimados
(água de poço) (D’Antonio et al, 1985).
• Importância do estado imunológico do hospedeiro:
- Definição do curso clínico da criptosporidiose: auto-limitada ou infecção
crônica; longa-duração:
- níveis de células CD4 ou auxiliadoras da resposta imune.
• Fayer R.; Morgan, U.; Upton SJ. 2000. Int. J. Parasitol. 30:1305-22; Fredes et al., 2007.
Cryptosporidium: Papel da Imunidade 
Celular
Controle da 
Criptosporidiose
depende de:
CD4 – T 
helper
(imunidade 
celular)
Geração de 
Interferon-
gama
(produzido pelos 
Linf. TH1)
Produção de 
Interleucina 
12
(secretada pelos 
Linf. B)
Terapias Imunossupressivas como tacrolimo, 
prednisona e micofenolato mofetil e 
imunomoduladores como PEG-INF inibem a 
proliferação dos linfócitos T.
Cryptosporidium: Ciclo Biológico
9
O ciclo de auto-
infeccão, por meio dos 
oocistos de parede 
fina, torna a 
parasitose 
especialmente 
persistente, sobretudo 
entre os hospedeiros 
imunocomprometidos
10
Cryptosporidium: Parasito Intracelular “extra-
citoplasmático”
11
Localização do Protozoário e Formas 
Evolutivas:Cryptosporidium
11
Organela alimentar
(vacúolo parasitóforo)
12
Cryptosporidium: 
Transmissão
• Oocistos infectantes (fezes) do homem ou animais infectados.
• Via fecal-oral: ingestão (ou inalação).
• Possibilidades:
– Pessoa-à-pessoa (contato direto);
– Animal-humano (transmissão zoonótica);
– Superfícies ou objetos contaminados (contato indireto);
– Alimentos contaminados;
– Contato sexual;
– Hídrica: drenagem (fezes) para água de consumo humano ou recreacionais;
esgotos de origem humana.
- Vetores mecânicos; aerossóis....
Dose 
infectante
é baixa!
Gênero Cryptosporidium: 27 espécies; pelo menos 12 
delas são zoonóticas...
IC770 - 13
Espécie Referencia Tamanho dos 
oocistos
Hospedeiro
Principal
Infectante
Humano
Localização no Hosp.
1.C. hominis Morgan-Ryan et al., 2002 4,5 x 5,4 µm Humanos H Int. delgado
2.C. parvum Tyzzer, 1912 4,5 x 5,5 µm Ruminantes H Intestinal
3.C. andersoni Lindsay et al., 2000 5,5 x 7,4 µm Bovinos H Abomaso
4.C. muris Tyzzer, 1907 5,6 x 7,4 µm Roedores H Estomacal
5.C. suis Ryan et al., 2004 4,4 x 4,9 µm Suínos H Intest. delgado
6.C. felis Iseki , 1979 4,5 5,0 µm Felinos H Intest. delgado
7.C. canis Fayer et al., 2001 3,68 x 5,88 µm Canídeos H Intest. delgado
8.C. bovis Fayer et al., 2005 4,63 x 4,89 µm Ruminantes -- Int. delgado
9.C. ryanae Fayer et al., 2008 3,16 x 3,73 µm Bovinos -- Estádio endog. Desc.
10.C. xiaoi Fayer & Santín, 2009 2,94 x 3,44 µm Ovelhas -- Int. delgado (?)
11.C. wairi Vetterling et al., 1971 4,0 x 4,8 µm Cobaio -- Int. Delgado
12.C. baileyi Current et al., 1986 5,2 x 6,3 µm Aves H Cloaca, bursa e respirat.
13.C. meleagridis Slavin, 1955 4,5 x 4,6 µm Aves H Intestinal
14.C. galli Ryan et al, 2003 6,2 x 8,5 µm Aves -- Proventrículo
15.C. serpentis Levine, 1980 4,8 x 5,6 µm Répteis -- Estomacal
16.C. fayeri Ryan et al., 2008 4,3 x 4,9 µm Cangurus -- Intestinal
17.C. macropodum Power & Ryan, 2008 4,9 x 5,1 µm Cangurus -- Intestinal
18. C. varanii Pavlasek & Ryan,2008 4,7 x 4,8 µm Lagartos -- Glandulas gástricas
19.C.ubiquitum Fayer,Santín e 
Macarisin,2010
5,0 x 4,6µm cervos H Íleo
20. C. cuniculus Robinson et al, 2010 5,9 x 5,3µm coelhos H Intestino delgado
Gênero Cryptosporidium: 27 espécies; pelo menos 12 
delas são zoonóticas...
Espécie Referencia Tamanho dos 
oocistos
Hospedeiro
Principal
Infectante
Humano
Localização no Hosp.
21.C. tyzzeri Ren et al, 2012 4,6 x 4,19 m camundongos -- Jejuno e íleo
22.C. viatorum Elwin et al., 2012 5,3 x 4,7 humanos H intestinal
23.C. scrofarum Kvac et al., 2013 5,9 x 4,8 suínos -- intestinal
24.C. erinacei Kvac et al., 2014 4,8 x 4,5 ouriços _ intestinal
25.C. fragile Jirku et al., 2008 6,2 x 5,5 anfíbios _ estomacal
26.C. molnari Alvarez-Pellitero et al, 2002 4,7 x 4,4 peixes _ estomacal
27.C. huwi Ryan et al., 2015 4,9 x 4,4 peixes _ estomacal
+ 2 novas espécies:
C. rubeyi (em esquilos), descrita em dezembro de 2015
C. proliferans
Cryptosporidium: Espécies Infecciosas 
para o Ser Humano
Espécies mais 
Frequentes
Espécies menos 
Frequentes
1.C. hominis
2.C. parvum
3. C. 
meleagridis
4. C. felis (97)
5. C. canis (26)
6. C. muris
7. C. cuniculis
8. Genótipo 
cervino
9. Genótipo 
suíno
16
Cryptosporidium: 
Criptosporidiose intestinal
• Período de incubação: 6 dias (2 - 10 dias).
• Aguda de curta duração (5 -10 dias) em individuos adultos
saudáveis (19 dias – 22 dias: surtos de VH):
• Profusa, aquosa, de longa duração em indívíduos
imunodeficientes; severidade proporcional ao grau de
imunossupressão:
– Criptosporidiose fulminante: CDC 17-20 litros de fezes aquosa/dia (alta
mortalidade) (Griffiths, 1998);
– Localização extra-intestinal: fígado, vesícula biliar, pâncreas e árvore
respiratória...aves: conjuntiva do olho.
Diarreia
Cryptosporidium: PORQUE DETECTÁ-LO?
 Protozoário envolvido com:
◦ falha e déficit do crescimento e aptidão em crianças;
◦ mais acentuado: desnutrição ou tenra idade;
◦ associado também com infecção assintomática;
 Transtorno da função intestinal persistente ou imunossupressão temporária:
◦ apoptose e perda do epitélio absortivo; neuropeptídeo(substância P): produção de 
citoquinas inflamatórias (TNF; IL-16). Aumento cronico das células inflamatórias -
epitélio intestinal (eosinófilos e células plasmáticas)
 Polônia: frequencia de 12,6% de criptosporidiose em pacientes com cancer
coloretal.
 Crianças com Doenças Inflamatórias Intestinais: 7+/39 (17,9%) apresentando 
infecção com Cryptosporidium (Doença de Crohn ou colite ulcerativa).
.
Kosek et al., 2001. The Lancet Infectious Diseases 1:262-69.
Cacció et al. Trends Parasitol. 21:430-436, 2005
Benamrouz S. et al., PLOS one, Dec. 2012,v.7, n/12, e51232.
Vadlamudi N et al., Journal of Crohn’s and Colitis, 2013 (In press).
Pacientes
Aspectos clínicos –principais sintomas e 
sinais clínicos da criptosporidiose
Imuno-
competente/atenção
médica
- Diarréia (98%) : aquosa (81%); com sangue (11%);
recidiva (40%);
- Dor abdominal (60 - 96%); vômitos (49 – 65%); febre (36
– 59%); náusea (35%).
Imuno-
comprometido
(SIDA, Cancer, 
leucemia...)
- Desidratação severa; diarréia like-cólera; dor abdominal;
vômitos, febre, náusea; severa perda de peso;
envolvimento de trato biliar (pancreatite; colangite;
colangite esclerosante); cirrose hepática; envolvimento
respiratório (tosse, sinusite).; cronicidade.
Imuno-competente/
crianças
- Diarréia aguda ou cronica; diarréia aquosa (96%);
vomitos (57%); febre (37%); desnutrição; déficit de
crescimento; perda de peso; desenvolvimento cognitivo
prejudicado.
18Fonte: Chalmers RM & Davies AP, Mini-review: Clinical Cryptosporidiosis
Exp. Parasitol., 124: 2010.
 Crianças saudáveis (0 - 5 anos): < 2 anos, maior incidência:
◦ Prevalência em creches é alta.
◦ Crianças que fizeram transplante hepático: positividade de 11,4% (C.parvum e C, 
meleagridis); n=44.
 Grupos populacionais específicos: idosos, diabéticos, desnutridos, pacientes 
hospitalizados ou que fazem hemodiálise; expostas ao fator de risco:
◦ Idade; viagem; contacto com animais ou portador de diarréia; freqüência à creche*.
 Gama variada de indivíduos imunocomprometidos: pacientes com VIH/SIDA; 
transplantados – receptores de órgãos ou transplantes de medula (menor gravidade 
que aqueles com leucemia (crianças); em tratamento quimioterápico ou fazendo uso 
de corticosteróide; uso de imunomoduladores ou terapia biológica (TNF; interferon-
gama).
 Novo grupo de risco emergiu: portadores de refluxo 
gastro-esofágico (Chalmers, 2010). 19
Cryptosporidium: Grupos de Risco
Chalmer RM; Davies, AP. Exp. Parasitol., 124; 2010.
Cryptosporidium: Grupos de risco
Casos: Histórico: Referencia:
-2 crianças com 
leucemia linfoblástica 
aguda
Caso 1: 76 células TH/ µl
Caso 2: 110 células TH/ µl; 8 a 10 episódios 
diarréia/dia; colangite.
Domenech C et 
al., 2011
-Paciente com hepatite 
C e transplantado.
Em terapia com PEG-interferon e ribavirina; 
329 células TH/ µl; 4 semanas de diarréia 
moderada.
Manz M; 
Steuerwald M., 
2007.
-Receptores de 
transplantes 
(pediatricos) 
Transplante renal: 6+/57= 11% (Israel); 
Transplante hepático e Crypto+: 8 casos até 
2007.
Bélgica: 3 casos de colangite esclerosante e 
Crypto+.
Krause I et al., 
2012.
-Crianças com Doença 
Inflamatória Intestinal
17,9% - Crypto+ (doença de Crohn ou colite 
ulcerativa); mas diarréia é o sinal clinico mais 
comum em pacientes com DII...
Vadlamudi N. et 
al., 2013. I
- Pacientes HIV+, Irã. 14,9% crypto+; CD4 < 100 células/ µl (Izadi et 
al, 2012).
– Teste de Susceptibilidade in vitro:
21
Criptosporidiose: Restauração da 
Resposta Imune é Essencial
Farmaco Dosagem Redução do 
Crescimento do 
Parasito
Paramomicina 1 mg/kg 26,5%
Azitromicina 8 mg/Kg 63,4%
Nitazoxanida 10 mg/Kg 67,2%
N° de células CD4/mm3 Curso Clínico da Infecção
Maior que 180 Auto-limitada
Menor que 100 Cronica
Menor que 50 Doença Fulminante; pode
alcançar sitios extra-
intestinais.
22
Resistência dos Oocistos às Condições 
Ambientais
Manutenção da 
Infectividade/água
Redução da Infectividade Perda de Infectividade
Água do mar, 6-8°C, 1 
ano.
59,7°C, 5 min. (1+/6) 4h, dessecação
25-30°C, 3 meses Salinidade 35%, 18°C, 40 dias Pasteurização
- 20°C, 8 horas
Fezes humanas, 178 dias, 4ºC: 
(41-99%)
Fervura, 1 minuto
-10°C, 1 semana
Fezes bovinas, 176 dias, 5-10°C: 
(60-72%)
Hipercloração, 7 dias
- 5°C, 2 meses
Água de rio, 5-10°C, 176 dias: 
(89-99%)
Peróxido de Hidrogenio 6%
(20 min.)
Veiculação Hídrica: Relevância dos 
Protozoários Cryptosporidium spp. e 
Giardia spp. 
2
Fonte: Franco, RMB et al., 
Rev. Patol. Trop., 41, 
n.2,119-135, 2012.
24
Relevância em Saúde Pública
25
Cystoisospora belli (Schneider, 1881): 
“Isosporose” Intestinal
• Gênero Isospora (agora é Cystoisospora...)
– Oocistos eliminados em estado imaturo (= não esporulado) nas
fezes dos hospedeiros infectados;
• Após 1-2 dias, são infectantes ( <16h a 30-35ºC)
- Cistoisosporose: assinalada em vários países (tropicais, onde
condições sanitárias e higiênicas: precárias).
26
Cystoisospora belli: Aspecto dos 
Oocistos
Não-esporulados
(fezes)
Esporulados
(após 16-24 horas)
27
Nova classificação de I. belli:
Cystoisospora belli
• Oocistos com:
 esporocistos com corpo de Stieda:____gênero Isospora
- ciclos monoxênicos/ intestinal; de aves.
 esporocistos sem corpo de Stieda:____gênero Cystoisospora
- ciclos heteroxênicos facultativos com estágios latentes no 
hospedeiro; de mamíferos (unizoítas – estádio latente).
- espécies parasitas do ser humano, primatas não-humanos, cães, 
gatos e animais domésticos (diarréia do animal jovem).
*Fonte: Barta et al., Journal of Parasitology 91:726-722, 1997; 
**Samarasinghe B et al. Exp. Parasitol. 118:592-595, 2008.
• Ciclo Monoxênico:
– a partir da ingestão de oocistos esporulados - endodiogenia e
merogonia.
• Cistos unizóicos ou monozóicos:
– cistos latentes em tecidos extra-intestinais - ocorrência em
linfonodos mesentéricos, mediastinais, traqueobronquiais; fígado
e baço em pacientes portadores de SIDA/HIV.
- No caso de C. belli: não há descrição de hospedeiros paratênicos.
- Macrófagos como células hospedeiras de C. belli, nos sítios extra-
intestinais.
• Localização do parasito: íleo.
28
Cystoisospora belli: Ciclo de Vida.
29
Cystoisospora belli: Cistos Unizóicos
Importância: recidivas vários anos depois...
Frenkel JK, Silva MBO et al., Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 36 (3):409-412, 2003
30
Cystoisospora belli: Ciclo Biológico
Mecanismos de transmissão:
via fecal-oral;
- Possibilidades:
- Água ou
- Alimentos contaminados.
31
Cystoisospora belli : Coccidiose 
Intestinal.
• Sinais clínicos:
– 1 semana após ingestão dos oocistos esporulados.
• Diarréia aquosa prolongada (meses/anos):
– Caso de paciente imunocompetente: sintomas durante 26 anos e,
durante 10 anos, eliminação de oocistos nas fezes.
• Diarréia profusa, aquosa, esteatorréia, cefaléia, dor
abdominal, fraqueza, perda de peso, desidratação e
vômitos:
– 6 a 10 evacuações/dia (freqüentemente re-
quer a hospitalização do individuo).
– Tamanho dos oocistos: 20-33µm x 10-19µm.
• Prevalência: 14% (56+/397);
• Tipo de diarréia: aguda (30,3%); crônica (67,8%);
• Preditores de cistoisosporose:
- Presença de diarréia (OR=21,6; p=0.003).
- Perda de peso (OR=5,4;p<0.001).
- Vômitos (OR=5.9; p<0.01).
- Eosinofilia* – sangue periférico (OR=2,3; p=0.01); cristais de Charcot-
Leyden:++++
- CD4 menos que 200 células/mm
3 (OR=2,7; p=0.035).
- * = mecanismo alérgico?
Fonte: Certad et al., 2003. Am. J. Trop. Med. Hyg. 69(2):217-222.
32
Cistoisosporose: Caracterização 
Clínica em Pacientes HIV+.
• Dificuldade: oocistos não-esporulados (8-10 m) nas fezes 
dos hospedeiros humanos
– a fresco: “mórula”
– nº de esporozoítos/esporocistos: “2x2”
– infectantes: após ~15 dias (esporulação)
– Autofluorescência natural.
33
Cyclospora cayetanensis (Ortega et al., 
1994): ciclosporose intestinal
Fonte: CDC/USA (www.cdc.gov)
Capacitação 
dos 
Laboratórios de 
Análises 
Clínicas:
Necessidade !
34
Cyclospora cayetanensis e 
ciclosporose: Relevância
• Período de incubação: 7dias (2 - 11 dias).
• Diarréia profusa, aquosa, 43 a 57 dias, alternando período
de constipação; outros sintomas:
– Anorexia, perda de peso, náusea, vômitos, mialgias, febre baixa,
fadiga.
• Sazonalidade da ciclosporose; também causa “diarréia dos
turistas”;
• Maior expressão em Saúde Pública ao redor do mundo:
– surtos ocasionados pela ingestão de alimentos contaminados.
35
Cyclospora cayetanensis: Ciclo 
Biológico
Mecanismos de transmissão:
- via fecal-oral.
- Possibilidades:
- Água ou
- Alimentos contaminados.
- Pessoa-a-pessoa:
- Baixa probabilidade!
• Diferencial: oocistos (esféricos e pequenos) eliminados em estado
não-esporulado. Diametro: 7,7 a 9,9 µm.não-esporulado.
• Vias de transmissão - rota fecal-oral; mas:
- Pessoa-a-pessoa: baixa probabilidade!!!!
• Fatores de risco
– Importância da água de irrigação; águas de esgoto.
– Contato com solo contaminado: forte associação.
– Contato com animais (?!); usuários de drogas; HIV+...
Chacin-Bonilla L.
Transact. R. soc. Trop. Med. 102:215-6, 2008.
36
Cyclospora cayetanensis: TRANSMISSÃO
Tempo de permanência 
no ambiente:
fator fundamental
Entre 3340 pacientes HIV+ e 
diarréia, a prevalência variou 
de 0 a 36 %.
(Chacin-Bonilla, 2010)
Fonte: Zar FA. Clin. Infect. 
Dis., 33 (Dec.) e140, 2001.
Invasão da vesícula biliar em paciente 
HIV+ , interrupção do coquetel anti-
retroviral; CD4 =11 células/mm3
Cyclospora cayetanensis: Localização Extra-
Intestinal em Humanos.
Coloração: H-E
Coloração: auramina-rodamina
39
Detecção Laboratorial das Coccidioses: 
Criptosporidiose, Ciclosporose e 
Cistoisosporose
• Importância:
– Resposta diferenciada ao tratamento;
– Possibilidade de ocorrência de óbitos.
• Problema:
– Não inclusão na rotina parasitológica quando avaliando
gastroenterite (= diarréias)
– Casos estão acontecendo no Brasil!!
40
Diagnóstico de Cryptosporidium em 
Amostras Fecais.
40
41
Coccidioses intestinais: Diagnóstico 
e Tratamento
Diagnóstico:
• Demonstração de oocistos nas fezes;
• Coloração álcool-ácido-resistente;
• autofluorescencia (Cystoisospora and Cyclospora)
• Observação direta (Cystoisospora)
Tratamento:
• Não há fármaco eficaz;
• Paromomicina - Cryptosporidium:
•Benefício modesto.
•HAART e baixa parasitemia em portadores de AIDS.
•Nitazoxanida: apenas para crianças.
• Trimethoprim-sulfamethoxazole: Cyclospora; Cystoisospora
42
Cryptosporidium
4-5 µm 
• 4 esporozoitos
• não há esporocistos.
Cyclospora
• 8-10 µm 
• 2 esporocistos
• 2 esporozoitos, cada.
Cystsospora belli
• 30 x 12 µm 
• 2 esporocistos
• 4 esporozoitos, cada.
Características Diferenciais dos 
Oocistos
43
Concentração de Oocistos de 
Cryptosporidium em Amostras Fecais
 Centrífugo-
Concentração em 
Formalina – Éter ou 
Acetato de Etila:
 500 x g; 10 minutos
 Centrífugo-Concentração em Formalina – Éter ou Acetato de 
Etila:
 500 x g; 10 minutos
Concentração de Oocistos de 
Cryptosporidium em Amostras Fecais