Gestão de Risco e Eventos Adversos na Saúde

Prévia do material em texto

1
GESTÃO, QUALIDADE 
E SEGURANÇA DO 
PACIENTE
Gestão de risco e eventos adversos (EA) 
relacionado a assistência à saúde
Silvia Albanese
Unidade de Ensino: 4
Competência da Unidade: Compreender a gestão do risco e eventos 
adversos.
Resumo: Compreenderemos quais são as ações práticas que podem 
ser implantadas no serviço de saúde para melhoria contínua da 
qualidade e segurança do paciente.
Palavras-chave: identificação do paciente, evento adverso, 
indicadores de qualidade.
Título da Teleaula: Gestão de risco e eventos adversos (EA) 
relacionado a assistência à saúde.
Teleaula nº: 4
O que é evento 
adverso?
Contextualização
Você sabe o que é um evento adverso? É um tipo de 
incidente que causa dano ao paciente/cliente, no 
entanto, existem modos de evitar e reduzir esses 
incidentes. Para tanto, é necessário conhecê-los, saber as 
suas origens e a sua epidemiologia.
Estudaremos as consequências desse tipo de incidente 
para o paciente, o profissional e o sistema de saúde
Eventos adversos
Epidemiologia dos Eventos Adversos (EA) no Brasil e no 
Mundo
Relatório do Institute of Medicine (IOM) To Err is Human
Apontou que cerca de 100 mil pessoas morreram em
hospitais a cada ano vítimas de EAs nos Estados Unidos da
América (EUA)
1 2
3 4
5 6
2
INSTITUTE OF MEDICINE (IOM); To Err Humann: building a safer health system. Washington, DC: National
Livro “Errar é Humano: construindo um sistema mais 
seguro de saúde” (To err is human: building a safer
health care system), publicado no ano de 2000, 
elaborado pelo Institute of Medicine (IOM), dos EUA, 
revelou que entre 44.000 a 98.000 pessoas morressem 
nos hospitais a cada ano.
Esta publicação evidenciou que os erros são frequentes 
durante a assistência em saúde nos hospitais 
norteamericanos. Milhares de mortes e sequelas 
irreversíveis, sendo identificada como a 8ª causa de 
óbitos naquele país, ultrapassando mortes decorrentes de 
acidentes automobilísticos, de câncer de mama e AIDS. 
(IOM, 2000).
Essa alta incidência resultou em uma taxa de mortalidade maior
do que as atribuídas aos pacientes com HIV positivo, câncer de
mama ou atropelamentos
No mundo, em média, 10% dos pacientes internados sofrem
algum tipo de evento adverso e destes 50% são evitáveis
Epidemiologia dos Eventos Adversos (EA) no Brasil e no 
Mundo
Principais EA 
nos serviços de 
saúde do Brasil
Fonte: Ministério da Saúde. Disponível em: https://bit.ly/39tGQOg Acesso: 09 abr. 2023
Tipos de incidentes notificados com maior frequência. 
Brasil, setembro de 2019 a agosto de 2020.
Eventos adversos
Impacto e consequências dos EA
A ocorrência de Eventos Adversos tem um importante
impacto no Sistema Único de Saúde (SUS) por acarretar
o aumento na morbidade, na mortalidade, no tempo de
tratamento dos pacientes e nos custos assistenciais, além
de repercutir em outros campos da vida social e
econômica do país.
Fonte: Shutterstock Disponível em: https://shutr.bz/3mqhswy Acesso: 09 abr. 2023
7 8
9 10
11 12
https://bit.ly/39tGQOg
https://shutr.bz/3mqhswy
3
Gestão de riscos clínicos
Acarreta a ocorrência de eventos sentinelas, que
determinam danos a saúde física ou psicológica dos
pacientes
Risco associado à ação direta ou indireta dos
profissionais da área da saúde, resultante da
ausência / deficiência de políticas e ações
organizadas na prestação de cuidados de saúde
Gestão de riscos não clínicos
Aplicação sistemática de políticas, procedimentos e 
práticas de gestão das atividades de manutenção da 
estrutura dos processos. 
Gerenciamento de Resíduos
Segurança Ocupacional
Insumos
Higiene
Gases Medicinais
Riscos Elétricos e de Incêndio
Ar condicionado
Equipamentos
Estrutura Física
Gestão de riscos não clínicos
É mais seguro andar de avião 
do que internar em um 
hospital?
Indicadores de qualidade 
e ferramentas da gestão
Indicadores de qualidade em Saúde
Indicador é uma unidade de medida de uma atividade,
com a qual se está relacionado ou, ainda, uma medida
quantitativa que pode ser usada como um guia para
monitorar e avaliar a qualidade de importantes cuidados
providos ao paciente e as atividades dos serviços de
suporte
Estrutura Processo Resultado
13 14
15 16
17 18
4
Desenvolvimento, aplicação e análise de Indicadores
Fi
ch
a 
té
cn
ic
a Título
Origem
Nível da informação
Dimensão da qualidade
Descrição do numerador
Descrição do denominador
Método de cálculo
Desenvolvimento, aplicação e análise de Indicadores
Fi
ch
a 
té
cn
ic
a Definição de termos
Racionalidade 
(rationale)
Ajustamento de risco
Estratificação
Interpretação
Limitações
Fonte dos dados
Desafios da gestão de indicadores para os serviços de 
saúde
A utilização de indicadores se faz necessária para 
identificar problemas reais e potenciais. 
Desafios da gestão de indicadores para os serviços de 
saúde
Busca efetuar ações efetivas, como revisões de 
processos e resultados com intuito de alcançar 
padrões de excelência.
Principais ferramentas de gestão da qualidade e 
segurança do paciente
CICLO PDCA
Fonte: Freepik Disponível em: https://bit.ly/33vWDbK Acesso: 09 abr. 2023
FERRAMENTA- 5WH1
How? (Como?)
Why? (Por quê?)
When? (Quando?)
Where? (Onde?)
Who? (Quem?)
What? (O quê?)
Fonte: Shutterstok. Disponível em: https://bit.ly/2KOUFfX Acesso: 09 abr. 2023
19 20
21 22
23 24
https://bit.ly/33vWDbK
https://bit.ly/2KOUFfX
5
Sistema de Notificação de EA em Serviços de Saúde
Sistema Nacional de Notificação de Eventos 
Adversos
É um dos módulos para notificação do Sistema de 
Notificação em Vigilância Sanitária – NOTIVISA e foi 
desenvolvido para receber as notificações de eventos 
adversos que ocorreram com os pacientes durante a 
internação/ atendimento do paciente em serviços e 
estabelecimentos assistenciais de saúde do país ou 
durante o uso de tecnologias de saúde 
(medicamentos, artigos médico-hospitalares, etc). 
Mitigação do Evento Adverso
Os fatores atenuantes do dano correspondem às ações 
que são adotadas com o objetivo de prevenir ou moderar 
a progressão de um incidente de causar dano a um 
paciente.
Mitigação do Evento Adverso
•Paciente (tratamento, pedido de desculpas), 
•Staff (reunião com o staff e trabalho em equipe)
•Organização (disponibilidade de protocolos)
•Agente (correção do erro de um agente 
terapêutico)
Fatores de mitigação O que é gerencia de 
Risco?
Notificação, mitigação, 
investigação e Análise de 
Eventos Adversos (EA)
Investigação e Análise de EA
A investigação deve ser conduzida de modo a fazer
transparecer pontos críticos do processo que levaram ao
incidente/evento adverso, sem procurar culpados. O
cuidado deve ser redobrado para preservar os funcionários
e os envolvidos com o incidente/evento adverso
Fonte: Shutterstock Disponível em: https://shutr.bz/3o9BkV7 Acesso: 09 abr. 2023
25 26
27 28
29 30
https://shutr.bz/3o9BkV7
6
Etapas devem ser seguidas para a condução da
investigação do incidente e análise de processos
1. Identificação e decisão de investigar
2. Seleção de pessoas para composição do time de
investigação
3. Organização e coleta de dados
4. Determinação da ordem cronológica do incidente
5. Identificação das características do incidente
6. Identificação dos fatores contribuintes
7. Elaboração de recomendações e desenvolvimento de
um plano de ação.
O que aprendemos com o Evento Adverso?
Não causamos ou sofremos acidentes por uma causa
única!
Só podemos evitar os eventos se os entendermos,
através de investigação e análise!
Fonte: Shutterstok Disponível em: https://shutr.bz/36oWXL9 Acesso: 09 abr. 2023
O que aprendemos com o Evento Adverso?
Errar é humano!
Falhar no aprendizado é indesculpável!
Acobertar o erro é imperdoável!
Fonte: Shutterstok Disponível em: https://shutr.bz/36oWXL9 Acesso: 09 abr. 2023
O paciente fica sabendo 
quando ocorre um evento 
adverso com ele?
Recapitulando 
31 32
33 34
35
https://shutr.bz/36oWXL9
https://shutr.bz/36oWXL9