Coagulopatias Adquiridas - Hematologia

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Coagulopatias
● As adquiridas não são doença, são resultado de algum
problema
● Hemostasia
o Envolve vasos sanguíneos, fatores de coagulação,
plaquetas e proteínas da fibrinólise (proteínas de
distinção)
o Primária: endotélio vascular e plaquetas
o Secundária: vias intrínseca e extrínseca
Doença de von Willebrand
● Coagulopatia congênita
● Desordem hemorrágica hereditária mais comum
● Prevalência de 1-3%
o Destes, 10% são sintomáticas
● Mutação autossômica dominante (HF geralmente +),
no braço curto do cromossomo 12
● Fator de von Willebrand
o Multímero composto por glicoproteínas de
diversos pesos moleculares
o A molécula de FvW tem uma porção coagulante e
uma porção antigênica
o É responsável pela adesão plaquetária ao colágeno
do subendotélio
o Forma um complexo com o fator VIII, funcionando
como proteína carreadora e impedindo que este
seja rapidamente depurado da circulação por
proteases
o Ou seja, atua tanto na hemostasia primária quanto
na secundária (coagulação)
▪ É liberado pelo endotélio vascular e pela
plaqueta
● É subdiagnosticada
o É uma doença comum, mas tem várias formas de
apresentação
● A doença de von Willebrand é uma doença
hemorrágica, é considerada coagulopatia apesar de
também participar da 1ª parte da hemostasia
● O prejuízo é basicamente na adesão plaquetária,
quadro clínico na maioria dos casos é brando,
apresentando aumento da hemorragia
imediatamente após procedimentos invasivos
● Nessa doença, há maior degradação enzimática de
fator VIII, mas isso não é capaz de causar hemorragia
por distúrbio de coagulação (Medcurso)
● Classificação
o Tipo 1 (80%): deficiência quantitativa
▪ É o mais frequente
▪ Ocorre em toda a família
▪ Mais fácil diagnóstico
▪ Há redução leve-moderada dos níveis
plasmáticos do fator
o Tipo 2: deficiência qualitativa (funcional)
▪ Subtipos: 2A, 2B, 2M e 2N
● 2A: deficiência dos multímeros de peso
alto e intermediário
● 2B: apenas multímeros de alto peso
deficientes (porque têm adesão exagerada
às plaquetas, formam agregados
plaquetários que são rapidamente
depurados, pode haver trombocitopenia)
▪ Precisa do algoritmo para diagnosticar
▪ Quando dosa o FVW-antígeno, está normal,
mas a funcionalidade está alterada
▪ O subtipo 2B é o mais difícil, porque o defeito
está no FVW plaquetário → paciente sangra,
não resolve fácil
o Tipo 3: deficiência quantitativa completa do fator
▪ É o mais raro (a professora nunca viu)
▪ É uma deficiência quase completa, há menos
de 5% de FVW
▪ Paciente sangra bastante
Patogênese
● FVW
o Promove adesão plaquetária ao subendotélio
o Carreador do fator VIII (na porção antigênica do
fator VIII, é diferente do hemofílico, que tem esse
problema na porção coagulante do fator VIII)
● Clínica
o Suspeita: sangramento imediato após
trauma/procedimentos invasivos
o Equimoses, epistaxe, metrorragia
o Sangramentos pós-extração dentária, outras
cirurgias, história familiar
▪ Epistaxe, metrorragia, sangramento
pós-extração é sangramento mucoso
o Na gestação, os fatores de coagulação triplicam
fisiologicamente, é uma proteção à gestante para
quando ela tiver o bebê. Isso evita o óbito da mãe.
▪ Durante a gestação, “a coisa fica bem”, não
precisa fazer nada, o problema é depois, que
esses fatores caem.
o Na forma hereditária, habitualmente é o clínico
que diagnostica o adulto (e não o pediatra, na
criança)
OBS: existem casos de doença de von Willebrand
adquirido.
Achados laboratoriais típicos nos diferentes subtipos
● Achados:
o TS prolongado
o TTPa alargado (pela deficiência secundária parcial
do fator VIII)
o Demais provas da hemostasia normais
OBS: entretanto, pode cursar com todas as provas da
hemostasia normais.
● Tipo 1: mais comum
● TS: tempo de sangramento
o Exame muito rudimentar, faz corte na orelha do
paciente
o Teste de Ivy: incisão na pele do antebraço, fornece
TS mais confiável, embora menos disponível
o Normal: 3-7 minutos, mas não é muito fidedigno e
não deve ser pedido de rotina
● Fator VIII coagulante (FVIII:C): geralmente baixo no
tipo 1
● Tipo 2: tempo de sangramento também está
prolongado; o FVW:Ag pode dar baixo, mesmo que a
deficiência seja funcional
o Tipo 2B: essas alterações são difíceis; observa, faz
a terapia e não corrige → pensar em DVW
plaquetária
Diagnóstico
● Medida do antígeno do FvW (FvW:Ag)
● Medida da atividade do FvW pelo teste da ristocetina
o Antimicrobiano capaz de induzir aglutinação de
plaquetas inativas usando o FvW
o Na DvW, essa agregação está prejudicada
● É o caso do sangramento; deu plaqueta normal, tudo
normal
o DTP alargado, sangrando, não é trombose, não é
inibidor, não é deficiência do fator VIII → pedir
FvW:Ag ao laboratório; pedir dosagem do fator
VIII; pedir cofator ristocetina FvW-RC
o Isso é de praxe para diagnosticar doença de von
Willebrand
1. Medir FvW:Ag
▪ Diminuído
● Tipo 1, ou
● Tipo 2, ou
● Adquirido
▪ Normal
● Sem doença, ou
● Tipo 2 (defeito qualitativo)
▪ Ausente
● Tipo 3
2. Relação cofator-ristocetina (FvW-RC) / FvW
▪ Faz esse exame se o FvW:Ag tiver dado
normal (e ficar na dúvida entre paciente sem
doença e tipo 2)
▪ < 0,7: desproporcional, fecha diagnóstico que
é DVW tipo 2
▪ 0,7 a 1,2: proporcional, então precisa ir mais a
diante e pedir o 3º exame
▪ > 1,2: não é doença de von Willebrand
3. Relação fator VIII coagulante (FVIIIc) / FVW
▪ Proporcional (0,7 e 1,2): tipo 1
▪ Desproporcional (< 0,7): tipo 2
o O resto dos exames ela não usa
Laboratório
● Tempo de sangramento Ivy com TTP prolongado
● Cofator ristocetina
● Dosagem de FvW:Ag
● Dosagem do FVIIIc
● Analise multimérica do FvW
● Quantificação do FvW ligado ao fator VIIIc
● Contagem de plaquetas: maioria das vezes é normal,
afastar outras causas
Tratamento
● Concentrados ricos em FvW
o Terapia mais eficaz da DvW, independentemente
do tipo
o 1ª escolha na vigência de sangramento grave
o Resgate diante de refratariedade à DDAVP
o Mais usados: concentrados de fator VIII purificados
● Crioprecipitado
o Era usado no passado por ter fator XIII, VIII,
fibrinogênio e FvW
o Contudo, há maior risco de transmissão infecciosa
e atualmente existem melhores opções, então caiu
em desuso!
o Só deve ser usado em situação de emergência
● DDAVP (desmopressina)
o Pode usar em doença de von Willebrand após
sangramento em procedimento simples
(odontológico, ginecológico local)
o Também pode ser usado em hemorragia uterina
quando consegue corrigir com antifibrinolítico ou
estrógeno
o Pode usar tanto como profilaxia de sg. operatório
quanto como tratamento de hemorragias leves na
DvW tipo 1
o Contraindicado na tipo 2A
● Antifibrinolítico
o Procedimentos dentários em pacientes com a
forma branda da doença
o Ácido aminocaproico (EACA) e ác. tranexâmico
● Estrógeno
● Orientações
o Evitar drogas antiplaquetárias
Coagulopatia Adquirida (CID)
Causas
● Sepse
● Neoplasias
● Reação transfusional severa
● Picada de cobra
● Pancreatite
● Choque
● Hipóxia
● Aneurismas
● Reações anafiláticas
● Rejeição de enxertos
Mecanismo da Coagulopatia de Consumo
● Principal fator é a liberação/exposição de fator
tecidual
● Coagulação torna-se exacerbada a ponto de levar
formação de fibrina em vários pontos da
microvasculatura
o Consumo
▪ de plaquetas → trombocitopenia
▪ de fatores da coagulação → coagulopatia
o Destruição de hemácias → anemia hemolítica
microangiopática
o Obstrução de pequenos vasos
o Os microtrombos são constituídos principalmente
por fibrina
● Ao mesmo tempo que se forma, a fibrina é degradada
pelo sistema fibrinolítico endógeno
● De todos os fatores, o mais depletado é o fibrinogênio
(fator I)
● Há aumento dos produtos de degradação de fibrina
(PDF, dentre eles o D-dímero)
● Sem diagnóstico precoce → coagulação intravascular
→ poucas horas para salvar, paciente morre de
trombose
Forma aguda
● Relacionada à sepse, trauma, complicações
obstétricas, LMA
● Manifestação com muito mais sangramento
Forma crônica
● Relacionada a tumores sólidos secretores de fator
tecidual
● Há respostacompensatória hepática e medular, o
consumo excessivo de plaquetas e fatores de
coagulação é reposto
Quadro clínico
● Diátese hemorrágica
● Necrose tecidual, edema, sangramentos
Critérios diagnósticos
● Hipofibrinogenemia
Laboratório na CID
● Fibrinogênio ↓ (< 70-100 mg/dL)
● Antitrombina III ↓
● Plaquetas ↓
● Proteína C ↓
● PDF ↑ (sobretudo D-dímero)
● D-dímero ↑
● Tempo de trombina (TT) ↑
● Tempo de protrombina (TP) ↑
● Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) ↑
● Esquizócitos presentes no sangue periférico
o INR incalculável
Como tratar a CID
● Controverso, cada caso deve ser analisado
individualmente
● Baseia-se na idade, etiologia, estado hemodinâmico e
quadro hemorrágico
● Não usar heparina, e sim repor fator que está faltando
o Remover estímulo inicial
o Manuseio do volume plasmático
o Promover contração do miométrio ou
histerectomia, se necessário
▪ Precisa deixar útero bem endurecido, não
pode entrar em atonia. Se não conseguir,
histerectomia.
o Antibioticoterapia
o Controle do choque
o Concentrado de antitrombina
o Proteina C ativada
● Uso de hemoderivados
o Concentrado de hemácias
o Plasma fresco congelado
o Concentrado de plaquetas
● Uso de heparina
o Tromboembolismo
o Embolia de líquido amniótico
o Isquemia acral
o Púrpura fulminante
Como tratar a CID
● Geralmente a CID em obstetrícia é controlada e
raramente necessita de anticoagulação com heparina
● DDAVP: sangramento persiste e etiologia
desconhecida; em geral não usa
● Corticoide: sempre usa, principalmente na sepse
● Crioprecipitado: usar com cautela, aumenta o
fibrinogênio, reativa CID
OBS: os antifibrinolíticos são CONTRAINDICADOS em
qualquer forma de CIVD!