COMPLICAÇÕES DA CIRROSE HEPÁTICA

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Geovana Sanches, TXXIV 
COMPLICAÇÕES DA CIRROSE HEPÁTICA 
 
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA (EH) 
 A encefalopatia hepática é uma 
complicação neuropsiquiátrica com alta 
prevalência em pacientes cirróticos, acometendo 
entre 50 e 70% deles. Apresenta um espectro 
clínico muito variável, incluindo: 
• Alterações subclínicas 
• Distúrbios de atenção (letargia à coma) 
• Alterações do sono 
• Distúrbios motores 
Fisiopatologia 
 
• Enterócitos à glutamina à amônia 
• Flora bacteriana à compostos 
nitrogenados à amônia 
• Ausência de metabolização dessa amônia 
pelo fígado doente à aumento da amônia 
sérica 
• Alteração da permeabilidade da BHE 
• Aumenta da captação de amônio pelo 
cerebelo e gânglios da base 
• Alteração da neurotransmissão 
o Aumento da ativação do sistema 
GABAérgico 
• Alteração sobre a serotonina, espécies 
reativas de oxigênio, óxido nítrico e 
manganês 
Classificação 
• Tipo A: encefalopatia associada com 
insuficiência aguda fulminante 
• Tipo B: encefalopatia associada com shunt 
portossistêmico na ausência de doença 
hepática intrínseca (by-pass) 
• Tipo C: encefalopatia associada com 
cirrose e hipertensão portal 
o Episódica 
§ Precipitada 
§ Espontânea 
§ Recorrente 
o Persistente 
 
§ Leve 
§ Grave 
§ Dependente de tratamento 
o Mínima 
Fatores precipitantes 
• Aumento da carga de nitrogênio 
o Hemorragia digestiva 
o Insuficiência renal 
o Aumento da ingestão proteica 
o Constipação 
• Medicações e drogas 
o Benzodiazepínicos 
§ Aumento do GABA 
o Excesso de diuréticos 
o Narcóticos 
o Etanol 
• Alterações hidroeletrolíticas 
o Hiponatremia 
o Hipocalemia 
o Hipovolemia 
o Hipóxia 
o Alcalose metabólica 
o Desidratação 
• Causas variadas 
o Peritonite bacteriana espontânea 
o Outras infecções 
§ ITU, PNM, sepse etc. 
o Shunts portossistêmicos (TIPS) 
o Lesão hepática adicional 
§ Viral 
§ Isquêmica 
§ Medicamentosa 
§ Tóxica 
o Cirurgia 
o Evolução da doença 
o Trombose da veia porta e hepática 
Quadro clínico 
• Alterações do estado de consciência 
• Flapping (asterixis) 
o Sinal mais característico da EH 
o Consiste na dificuldade de manter a 
hiperextensão, com tentativa de 
correção pelo paciente 
 
Geovana Sanches, TXXIV 
 
Critérios de West Haven para avaliação do 
estado de consciência 
Grau I • Déficits de atenção 
• Dificuldade para +/- 
• Sonolência excessiva 
• Alteração do padrão de sono 
• Euforia ou depressão (sendo 
a depressão mais comum) 
 
Grau II • Letargia ou apatia 
• Comprometimento da fala 
• Conduta inapropriada 
 
Grau III • Rebaixamento importante 
do nível de consciência 
• Estupor 
 
Grau VI 
 
• Coma 
 
Diagnóstico 
• Quadro clínico 
• Exames complementares 
o Avaliação geral do paciente 
o Busca de fatores precipitantes 
o Diagnóstico diferencial 
Tratamento 
• Suporte clínico 
o Proteção de vias aéreas 
o Controle da agitação (haloperidol) 
o Suspensão de diuréticos 
• Correção dos fatores precipitantes 
o Lavagem intestinal 
o Tratamento de infecções 
• Redução da produção e absorção da 
amônia 
o Lavagem gástrica nos casos de HDA 
o Lavagem intestinal (enema com 
lactulose) 
o Nutrição (aminoácidos de cadeia 
ramificada) 
• Lactulose 
o Acidifica o cólon 
o Propicia a proliferação de bactérias 
não produtoras de amônia 
o Propicia a evacuação (2 a 3 
evacuações pastosas ao dia) 
• Antibióticos 
o Objetivam impedir a produção de 
amônia pela flora intestinal 
o Neomicina 
o Metronidazol 
o Rifaximina 
• Restrição proteica 
o Foco na qualidade e não na 
quantidade 
• Ornitina aspartato 
o Aumenta o metabolismo hepático 
da amônia 
• Flumazenil, Levodopa/bromocriptina, Zn 
o Não devem ser utilizados, pois não 
são eficazes 
 
ASCITE 
Definição 
 Define-se ascite o acúmulo de líquido 
(transudato ou exsudato) na cavidade peritoneal, 
com correspondente aumento do volume 
abdominal. É a complicação mais comum no 
paciente cirrótico. 
 
Etiologias 
• Cirrose hepática 
o 80% dos casos 
• Síndrome nefrótica 
• Desnutrição 
• Hipertensão portal 
• Carcinomatose peritoneal 
o Especialmente metástases 
• Insuficiência cardíaca 
o Presença de estase jugular fala 
muito a favor de IC 
• Tuberculose peritoneal 
• Outras causas diversas 
Exame físico 
 
 
• Sinal de piparote: percussão no abdome do 
paciente em que se nota a propagação de 
uma onda de líquido ali acumulado 
o Permite identificação de ascite com 
grande volume 
• Semicírculo de Skoda: consiste em deixar o 
paciente em decúbito dorsal; ao percutir a 
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região central do abdome, obtém-se som 
timpânico, enquanto na periferia há som 
maciço pela presença do líquido ascítico 
o Permite identificação de ascite de 
médio volume 
• Macicez móvel: solicita-se que o paciente 
fique em decúbito lateral enquanto é 
realizada a percussão do abdome; 
o Permite identificação de ascite de 
pequeno volume 
Fisiopatologia 
• Hipertensão portal 
o Aumento da produção de óxido 
nítrico (liberado pelo endotélio 
com objetivo de causar 
vasodilatação) 
• Vasodilatação arterial e esplâncnica 
o Sem alteração na volemia 
• Underfilling arterial 
o Sub-preenchimento da artéria (há 
dilatação do vaso, porém sem 
alteração do volume) 
o Aumento dos barorreceptores 
• Ativação do SRAA, SNS e ADH 
o Retenção de sódio e água visando 
reestabelecer a volemia 
• Overfilling arterial 
o Aumento da volemia, sem correção 
do problema inicial 
• Aumento da pressão sinusoidal 
• Extravasamento de líquido para o espaço 
peritoneal 
• Ascite 
o Redução da volemia 
o Maior ativação do SRAA 
o Ciclo... 
História natural 
1. Sem ascite 
2. Ascite sem complicações 
3. Ascite + hiponatremia 
4. Ascite refratária 
5. Síndrome hepatorrenal 
o Os rins interpretam uma IRA pré-
renal, mesmo que não haja 
diminuição real da volemia 
Avaliação: punção do líquido ascítico 
 Toda ascite deve ser puncionada, pois as 
características do líquido nos auxiliarão no 
raciocínio clínico. 
 Os sítios preferenciais de punção são os 
flancos e a região suprapúbica, com algumas 
considerações: 
• Flanco esquerdo é o local mais seguro 
• Flanco direito possui o ceco, estrutura que 
pode ser perfurada acidentalmente 
• Para punção da região supra púbica, o 
paciente deve estar com a bexiga vazia 
 
 
Exames 
• GASA: Gradiente albumina soro-ascite 
o Calculado através da diferença 
entre a albumina sérica e a 
albumina presente na ascite 
• Avaliação da celularidade total e 
diferencial 
o Visa descartar a presença de 
peritonite bacteriana (PBE) 
• Cultura 
 
GASA > 1,1 d/dL 
Ascite secundária à 
hipertensão portal 
GASA < 1,1 d/dL 
Ascite de causa não 
portal 
Ø Cirrose 
Ø Hepatite alcoólica 
Ø ICC 
Ø Mista 
Ø Metástase hepática 
Ø Hepatite fulminante 
Ø Síndrome de Budd-
Chiari 
Ø Mixedema 
Ø Carcinomatose 
Ø Tuberculose 
Ø Ascite pancreática 
Ø Isquemia 
mesentérica 
Ø Ascite biliar 
Ø Síndrome nefrótica 
Ø Serosite (LES) 
Ø Ascite quilosa 
 
 
Tratamento 
Medidas gerais 
• Cessação do álcool 
• Dieta hipossódica 
o 2g Na+/dia 
o Na primeira descompensação, até 
30% dos casos se resolvem apenas 
com a dieta 
• Restrição hídrica não melhora a ascite, de 
forma que o paciente deverá mantê-la 
como o habitual; está indicada apenas se 
houver hiponatremia sintomática ou < 125 
Diuréticos 
• Necessários nos casos em que não há 
resposta à dieta 
• Espironolactona 
o Dose: 100 a 400 mg/dia 
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§ Maiores do que as doses 
habituais 
o Bloqueador da aldosterona: 
diminui a reabsorção de sódio e 
água 
o Efeito colateral: hipercalemia 
§ Se presente, associar a 
furosemida (espolia K+) 
• Furosemida 
o Dose: 40 a 160 mg/dia 
• Avaliação do efeito do diurético 
o Avaliar o peso diário por 3 dias 
o Paciente perdendo peso à não 
aumentar dose 
o Sem redução de peso à aumento 
da dose 
Paracentese de alívio 
• Até 5 litros: alta hospitalar 
• > 5 litros:repor 6 a 8 mg de albumina para 
cada litro 
TIPS 
• Usado para casos refratários ou HDA de 
repetição 
• Diminui a pressão portal 
• Diminui taxa de ressangramento em 
pacientes com varizes esofágicas 
Transplante 
• Ascite refratária sem resposta aos demais 
tratamentos implementados 
 
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE) 
 A peritonite bacteriana espontânea (PBE) 
consiste na infecção espontânea do líquido 
ascítico. Para que ela ocorra, portanto, faz-se 
necessário a presença prévia de ascite. 
Patogenia 
Baseia-a na presença de bacteremia 
(geralmente por E. coli) que progride para uma 
bacterascite. Dentre os fatores predisponentes 
para isso estão: 
• Disfunção do sistema retículo-endotelial 
• Procedimentos invasivos 
• Translocação bacteriana 
• Isquemia mesentérica 
• Hemorragia gastrointestinal 
Quadro clínico 
 Os pacientes em geral são assintomáticos 
ou oligossintomáticos, sendo os sintomas 
inespecíficos e com baixa sensibilidade. j 
• Febre nas últimas 24h 
o Sensibilidade de 35% 
o Especificada de 81% 
• Náuseas e vômitos 
• Dor abdominal 
• Sangramento gastrointestinal 
• Alteração de sinal vital 
• Hipotermia 
• Alteração mental 
Diagnóstico 
Deve-se realizar a paracentese em todos os 
pacientes com ascite nova ou hospitalizados por 
qualquer complicação da cirrose. Deve-se solicitar 
a avaliação de leucócitos totais com diferencial, 
além da cultura. 
 
 
 
Em termos práticos, ao identificarmos a 
presença de valores superiores a 250 
polimorfonocleares no líquido, inicia-se o 
tratamento, tendo em vista que o resultado da 
cultura demorará. 
Tratamento 
Antibioticoterapia 
• Cefalosporina de 3ª geração 
o Duração: 7 dias 
o Cefotaxima (penetra melhor no 
líquido ascítico) ou Ceftriaxona 
• Outras opções 
o Amoxicilina-clavulanato 
o Quinolonas 
o Carbapenêmicos 
• Realizar nova punção em 48h para avaliar 
a resposta ao antibiótico – faz-se 
necessária a redução de ao menos 25% de 
PNM 
Albumina 
• Previne evolução para síndrome 
hepatorrenal 
• Reduz mortalidade em 10% a 30% 
• Doses 
o Ao diagnóstico: 1,5 g/kg 
o 3º dia: 1 g/kg 
Profilaxia 
Primária 
• Após HDA 
o Quinolona ou ceftriaxona por 5 dias 
• Child C e BT > 3 com Cr > 1,2 ou 
hiponatremia 
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o Quinolona 1x ao dia 
o Tempo indeterminado 
• Proteína no líquido ascítico < 1,5 mg/dL 
o Quinolona 
o Necessário profilaxia devido a 
menor capacidade de opsonização 
do líquido 
Secundária 
• Após PBE 
• Quinolona 1x/dia enquanto houver ascite 
Prognóstico 
• 20% de óbito (com tratamento) 
• 70% de recorrência em 1 ano