VULVOVAGINITES E CERVICITES

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Geovana Sanches, TXXIV 
VULVOVAGINITES 
 
FLORA VAGINAL NORMAL 
 A flora vaginal de uma mulher normal, em 
idade reprodutiva, assintomática, inclui diversas 
espécies aeróbias e facultativas, bem como 
anaeróbias obrigatórias, sendo os Lactobacillus o 
principal entre elas. 
Essas bactérias mantêm relação simbiótica 
com o hospedeiro e sofrem modificaçãoes 
dependendo do ambiente, de forma que a 
microbiota é determinada por fatores que afetam 
a capacidade de sobrevivência desses seres, tais 
como o pH vaginal e a disponibilidade de glicose 
para o metabolismo. 
Dentro desse ecossistema vaginal, alguns 
microrganismos produzem substâncias que 
inibem os organismos não nativos, tais como o 
ácido láctico e o peróxido de hidrogênio. Vários 
outros componentes antibacterianos, chamados 
de bacteriocinas, desempenham papel similar, 
incluindo peptídeos como acidocina e lactacina. 
Além disso, para proteção contra muitas 
substâncias tóxicas, a vagina secreta o inibidor da 
protease dos leucócitos, proteína que protege os 
tecidos locais contra produtos inflamatórios 
tóxicos e infecções. 
pH vaginal 
 O pH vaginal normal varia entre 4,0 e 4,5. 
Acredita-se que esse valor é mantido 
principalmente pela produção de ácido láctico, 
ácidos graxos e outros ácidos orgânicos por 
espécies de Lactobacillus. 
O glicogênio presente na mucosa vaginal 
saudável fornece nutrientes para as bactérias e é 
metabolizado pelas próprias células e pelos 
lactobacilos, produzindo o ácido láctico. 
Menopausa 
À medida que o conteúdo de glicogênio 
dentro das células epiteliais vaginais diminui após 
a menopausa, há redução do substrato para a 
produção de ácido, com consequente elevação do 
pH vaginal - na ausência de sintomas, o pH vaginal 
de 6 a 7,5 é bastante sugestivo de menopausa. 
Gestação 
 Durante a gestação, o estrógeno promove 
a proliferação dos órgãos sexuais e faz haja 
maiores quantidades de glicogênio aderidos na 
parede vaginal. Com isso, há maior produção de 
ácido láctico, fazendo com o que o pH vaginal da 
grávida fique mais baixo, em torno de 3,2. Essa 
alteração é o principal fator predisponente para a 
 
candidíase durante a gestação, uma das 
vulvovaginites que será discutida a seguir. 
Conteúdo vaginal fisiológico 
 O conteúdo vaginal fisiológica é constituído 
por secreções das glândulas sebáceas e 
sudoríparas vulvares, de Bartholin e de Skene; 
transudato da parede vaginal; células vaginais e 
cervicais esfoliadas; muco cervical; líquidos 
endometriais e da tuba; e microrganismos com 
seus produtos metabólicos. 
 Elas apresentam consistência flocular e cor 
branca, sendo geralmente localizadas no fórnix 
posterior da vagina. O exame microscópico normal 
evidencia muitas células epiteliais superficiais e 
poucos leucócitos. A coloração de Gram mostra 
células epiteliais superficiais normais e 
predomínio de bacilos gram-positivos 
(lactobacilos). 
 
VAGINOSE BACTERIANA 
 A vaginose bacteriana (VB) é resultante de 
um desequilíbrio da microbiota vaginal que resulta 
na redução de lactobacilos e supercrescimento de 
bactérias anaeróbias, especialmente Gardnerella 
vaginalis, Ureaplasma urealyticum. Mobiluncus 
spp., Mycoplasma hominis e Prevotella spp. 
 Isso aumenta a produção de enzimas 
proteolíticas que liberam aminas (trimetilamina, 
cadaverina e putrescina). 
Fatores de risco 
 A doença não é considerada uma IST, 
podendo ser observada em mulheres sem 
experiência sexual prévia. Todavia, muitos fatores 
de risco estão relacionados a atividade sexual, tais 
como: 
• Sexo oral 
• Duchas higiênicas 
• Troca de adereços sexuais 
• Sexo durante a menstruação 
• Sexarca precoce 
• Múltiplos ou novos parceiros 
• Atividade sexual com outras mulheres 
Além disso, constituem outros fatores de 
risco a raça negra, o tabagismo e o uso frequente 
de antibióticos. 
Quadro clínico 
• Leucorreia branco-acizantada, de 
consistência homogênea, fina, com 
pequenas bolhas, aderente a parede 
vaginal, sem irritação e com mal cheiro 
Geovana Sanches, TXXIV 
• Pode ser acompanhada por disúria, 
dispareunia e colpite discreta 
• Em regra, avagina não se encontra 
eritematosa e o exame de colo uterino 
não releva anormalidades 
Diagnóstico 
Critérios de Amsel 
 Para confirmação do diagnóstico, 3 dos 4 
critérios de Amsel devem estar presentes. 
 
Critério Significado 
Fluxo homogêneo, 
branco-acizentado 
 
 
pH vaginal > 4,5 
 
Ø Resultante da 
redução dos lacto-
bacilos e na 
produção de ácido 
láctico 
Teste das aminas 
positivo (Whiff test) 
 
Ø Adição de KOH a 
10% na amostra 
fresca de secreção 
vaginal libera 
aminas voláteis de 
odor de peixe 
Presença de clue cells 
 
Ø Indicadoras 
confiáveis de VB 
(valor preditivo de 
95%) 
Ø Células epiteliais 
vaginais com 
bactérias aderidas, 
as quais criam uma 
borda celular 
pontilhada mal 
definida. 
 
 
Score de Nugent 
 
Escore Lactobacilos GV, 
Bacterioides 
Bacilos 
curvos 
0 4+ 0 0 
1 3+ 1+ 1+ ou 2+ 
2 2+ 2+ 3+ ou 4+ 
3 1+ 3+ 
4 0 4+ 
 
Tratamento 
• Metronidazol 500mg, VO, 2x/dia, 7 dias 
• Metronidazol gel 0,75%, 5g, VV, 5 dias 
• Clindamicina 300mg, VO, 2x-dia, 7 dias 
• Clindamicina creme 2%, 5g, VV, 7 dias 
• Condições especiais 
o Vaginose bacteriana recorrente (> 
4 diagnósticos em 1 ano) à 
macrolídeos e nitroimidazólicos 
o Associação com tricomoníase à 
preconiza-se o tratamento oral 
• Parceiros sexuais não devem ser tratados 
 
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL 
 A candidíase vulvovaginal é causada pela 
Candida albicans e outras espécies (C. glabrata, C. 
tropicalis e C. parapsilosis). Trata-se de uma 
infecção muito comum ao longo da vida das 
mulheres, sendo que até 75% delas vão ter ao 
menos um episódio durante a vida. 
Fatores predisponentes 
• Uso de antibióticos ou tamoxifeno 
• Uso de anticoncepcionais orais 
• Gravidez 
• Obesidade 
• Diabetes Mellitus 
• Imunossupressão (doença de base ou 
medicação) 
• Hábitos alimentares 
• Vestimenta propícia ao crescimento de 
fungos 
Sinais e sintomas 
• Corrimento branco, grumoso, de aspecto 
caseoso, aderido à parede vaginal e sem 
odor, semelhante a queijo coalhado 
 
• Intenso prurido vulvovaginal 
• Dor, ardência, eritema, escoriações, 
fissuras, edema, dispareunia e disúria 
externa 
Diagnóstico 
• Exame físico: eritema e edema vulvar; colo 
de aparência normal. É possível identificar 
lesões periféricas pustulopapulares bem 
delimitados. 
• pH vaginal normal (< 4,5) 
• Teste das aminas negativo 
• Exame microscópico: elementos fúngicos 
(pseudo-hifas) 
Tratamento 
• Antifúngicos azólicos orais ou tópicos 
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o Em gestantes, utilizar os tópicos à 
Nistatina creme vaginal, 1 medida, 
VV, 14 noites 
• Fluconazol 150mg, dose única 
• Miconazol creme vaginal, 1 medida, VV, 7 
noites 
• Butoconazol 2%, 5g, dose única 
• Não é necessário tratar o parceiro 
Candidíase recorrente 
• > 4 episódios em 1 ano 
• Sintomas irritativos persistentes no 
vestíbulo e na vulva, sendo que a 
queimação substitui o prurido como 
principal sintoma 
• Tratamento: Fluconazol 150mg, 1x por 
semana, por 6 meses 
Candida não albicans 
As cândidas não albicans (C. glabata e C. 
tropicalis) são suspeitadas especialmente quando 
é realizado o tratamento e este não é efetivo. 
Nesse caso, manipulamos a medicação: 
• Ácido bórico 600mg, VV, 1 vez ao dia, 7 a 
14 noites 
 
TRICOMONÍASE 
 A tricomoníase é causada pelo 
Trichomonas vaginalis, um parasito tetra-
flagelado sexualmente transmitido. A taxa de 
transmissão é muito alta, sendo que até 70% dos 
homens adquirem o parasito após uma única 
exposição. 
Quadro clínico 
• Intensa descarga vaginal amarelo-
esverdeada, bolhosa, espumosa, por vezes 
acizentada, acompanhada de odor fétido, 
não aderente às paredes vaginais 
• Prurido vulvar 
• Disúria 
• Edema e eritema vaginal e vulvar 
• Dispareunia 
Diagnóstico 
• Exame físico: cervicocolpite difusa e focal 
(colo com aspecto de framboesa) 
• Exame a fresco, com gota de conteúdo 
vaginal e soro fisiológico, demonstra o 
protozoárioao microscópio, associado ao 
aumento do número de leucócitos 
• pH > 5 (geralmente > 6,6) 
• Teste de amplificação de ácidos nucleicos 
(NAATs): padrão-ouro devido a alta 
sensibilidade 
• testes das aminas negativo ou levemente 
positivo 
• Pode haver clue cells em razão da comum 
associação com vaginose bacteriana 
 
Por ser uma infecção sexualmente 
transimíssel, as mulheres com tricomoníase 
devem ser submetidas a exames para detecção de 
outras ISTs, em particular Neisseria gonorrhoeae e 
Chlamydia trachomatis; deve-se considerar 
também o teste sorológico para sífilis e infecção 
pelo HIV. 
Tratamento 
• Os cremes vaginais não são eficazes no 
tratamento de tricomoníase, mas podem 
ser associados ao tratamento via oral para 
alívio dos sintomas 
• Metronidazol 
o 2g, VO, dose única 
o 500 mg, VO, 2x/dia, por 7 dias 
§ Escolha durante a gestação 
§ Incompatível com o 
consumo de álcool 
• Tinidazol 2g, VO, dose única 
• O parceiro sexual deve ser tratado 
o Suspender relações sexuais 
durante o tratamento 
 
COMPARATIVO ENTRE AS PRINCIPAIS 
VULVOVAGINITES 
 
 
CERVICITES 
 
GONORREIA 
 A cervicite por gonorreia é uma doença 
infecciosa aguda caracterizada por invasão 
primária do trato urogenital. Tem como agente 
etiológico a Neisseria gonorrhoeae, cocobacilo 
gram negativo que invade as células epiteliais 
colunares e transicionais, passando para o meio 
intracelular. 
Muitas mulheres infectadas são 
assintomáticas, de forma que as dos grupos de 
risco devem ser rastreadas periodicamente. 
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Fatores de risco 
• Idade < 25 anos 
• Outras ISTs 
• Antecedente de infecção por gonococos 
• Parceiro sexual recente ou múltiplos 
parceiros 
• Prática sexual sem preservativos 
• Compartilhamento de seringas ou objetos 
cortantes com resíduo de sangue 
• Profissionais do sexo 
Sinais e sintomas 
• Pode apresentar-se sob forma de vaginite 
ou cervicite 
• Secreção vaginal abundante sem odor, não 
irritante e de cor branca-amarelada 
• Pode ocorrer infecção das glândulas de 
Bartholin e de Skene e da utetra, com 
ascenção para o endométrio e tubas 
uterinas à infecção do trato reprodutivo 
superior 
• A presença de dor indica uma DIP 
Diagnóstico 
• NAAT (ampliação de ácido nucleico) 
o Substituiu a cultura na maioria dos 
laboratórios. 
o Amostras podem ser coletadas da 
vagina, ectocérvice ou urina, sendo 
as duas primeiras mais sensíveis 
• Exame bacteriológico da endocérvice 
o Identificação de diplococos gram-
negativos no interior dos leucócitos 
• Cultura em meio específico Thayer-Martin 
Tratamento 
• Ceftriaxona 250mg IM + Azitromicina 1g, 
dose única 
• Doxiciclina 100mg, 2x/dia, por 7 dias 
• Faz-se necessário o tratamento dos 
parceiros sexuais 
• Deve haver abstinência sexual até que a 
terapia individual e dos parceiros tenha 
sido concluída. 
 
CLAMÍDIA 
 A Chlamydia trachomatis é um parasita 
intracelular obrigatório, ou seja, depende do 
hospedeiro para sobreviver; causa infecção 
colunar e das glândulas ectocervicais. 
Sinais e sintomas 
• Assintomático 
• Descarga mucopurulenta ou secreções 
ectocervicais 
• Pode ocorrer uretrite, com intensa disúria 
• Infecções altas 
o Esterilidade 
o Risco de gravidez ectópica 
o Algia pélvica crônica 
Diagnóstico 
• Exame físico: Endocervicite hipertrófica 
erosiva, com secreção mucopurulenta 
• Análise microscópica das secreções em 
preparo hialino: > 20 leucócitos por campo 
• Exames específicos: cultura, NAAT e ELISA 
Tratamento 
Primário 
• Azitromicina 1g, dose única 
o Apresenta a vantagem de garantir a 
adesão ao tratamento por permitir 
que o médico observe a ingestão do 
medicamento no momento do 
diagnóstico. 
• Doxiciclina 100mg 2x/dia por 7 dias 
Alternativos 
• Eritromicina base 500mg 4x/dia, 7 dias 
• Etilsuccinato de eritromicina 800mg 
4x/dia por 7 dias 
• Ofloxacino 300mg 2x/dia por 7 dias 
• Levofloxacino 500mg 1x/dia por 7 dias