[UROLOGIA] Disfunção erétil, ejaculação precoce e doença de Peyronie

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DISTÚRBIOS SEXUAIS DO HOMEM
DISFUNÇÃO
ERÉTIL
A Disfunção Erétil (DE) é a incapacidade persistente em obter e/ou manter ereção adequada
para a atividade sexual satisfatória.
De acordo com a intensidade dos sintomas, pode ser classificada em:
● Leve: de início, há ereção normal durante o intercurso do ato sexual, e, em seguida,
ocorre a perda da rigidez;
● Moderada: logo após a penetração, percebe-se a perda da rigidez;
● Grave: não se consegue o enrijecimento para a penetração.
FISIOLOGIA DA EREÇÃO
A função sexual masculina normal requer interações entre os sistemas vascular, neurológico,
hormonal e psicológico.
1. Ereção Psicogênica
Os impulsos neuronais que provocam as ereções psicogênicas são originados nos núcleos
paraventriculares e na área pré-óptica medial do hipotálamo. A entrada sensorial percebida
centralmente é retransmitida por sinais neurais para um centro neural da medula espinhal
localizado em T11 a L2 (o centro de ereção toracolombar). A partir daí, os impulsos neurais
fluem para o leito vascular pélvico, direcionando o sangue para os corpos cavernosos.
Núcleos paraventriculares + área pré-óptica medial → T11 a L2 → Influxo sanguíneo no pênis
2. Ereção reflexa
São criadas por estímulo tátil no pênis e na área genital, ativando o arco reflexo com raízes
sacrais originadas em S2 a S4 (centro da ereção sacral). As ereções psicogênicas são mais
comuns durante os primeiros anos sexualmente ativos do homem, enquanto a atividade erétil
reflexa domina durante os anos maduros.
OBS. 1: Os pré-requisitos absolutos para a atividade erétil peniana são um influxo arterial
adequado para fornecer uma fonte constante de oxigênio intracavernoso e óxido nítrico
sintase suficiente para gerar óxido nítrico.
OBS. 2: A testosterona desempenha um papel integral na função sexual masculina normal. O
início das ereções noturnas na adolescência coincide com a liberação pulsátil do hormônio
liberador de gonadotrofina hipotalâmico (GnRH), que estimula a secreção pulsátil do
hormônio luteinizante (LH) e a estimulação da secreção de testosterona pelas células de
Leydig.
GnRH → LH → Testosterona
CLASSIFICAÇÃO DA DISFUNÇÃO
● Orgânica: provocada por lesões ou distúrbios vasculares, neurológicos, hormonais ou
cavernosos;
● Psicogênica: em decorrência de inibição central do mecanismo de ereção, sem a
participação de componente orgânico;
● Mista: composta pela combinação de fatores orgânicos e psicogênicos.
Diminuição da libido: Aumenta com a idade e frequentemente acompanha outros distúrbios
sexuais e miccionais. Homens com disfunção erétil podem apresentar perda de libido como
consequência secundária da disfunção erétil. No entanto, a maioria dos pacientes que se
queixam de disfunção erétil não se queixam de diminuição da libido ou do desejo sexual.
FATORES DE RISCO
● Vascular: Doença cardiovascular, hipertensão, diabetes mellitus, hiperlipidemia,
tabagismo, cirurgia de grande porte (prostatectomia radical) ou radioterapia (pelve ou
retroperitônio);
● Neurológico: Lesões de medula espinhal e do cérebro, doença de Parkinson, doença de
Alzheimer, esclerose múltipla, AVC, cirurgia de grande porte ou radioterapia da próstata;
● Fatores penianos locais: Doença de Peyronie, fibrose cavernosa, fratura peniana;
● Hormonal: Hipogonadismo, hiperprolactinemia, hiper e hipotireoidismo, hiper e
hipocortisolismo;
● Droga induzida: Anti-hipertensivos, antidepressivos, antipsicóticos, anti-androgênicos,
drogas recreativas e álcool;
● Psicogênico: Ansiedade relacionada ao desempenho, experiências passadas
traumáticas, problemas de relacionamento, ansiedade, depressão e estresse.
AVALIAÇÃO ANAMNESE DA HISTÓRIA SEXUAL
● Idade;
● Comorbidades;
● Condições psicológicas;
● Cirurgias prévias;
● Medicações;
● História familiar de doença vascular;
● Uso de substâncias.
Questões importantes:
● Início dos sintomas
● Gravidade dos sintomas;
● Grau de incômodo;
● Especificar:
○ Consegue/mantém a ereção
○ Fatores situacionais (contextos específicos, parceira
específica...)
○ Ereções noturnas e matinais
○ Ereções durante masturbação
○ Uso prévio de medicações para DE
● Velocidade de instalação dos sintomas
○ Agudo
○ Crônico
● Reserva erétil
○ Ereções espontâneas - sono REM
■ Integridade dos reflexos neurogênicos e fluxo
sanguíneo cavernoso
○ Ereção não sustentada ou perda durante a penetração
■ Ansiedade
■ Síndrome do roubo vascular
● Avaliação de conflito interpessoal, depressão, ansiedade
Deve-se usar questionários para avaliar a questão do desejo sexual do
paciente/libido e da disfunção erétil. Um deles é o Inventário de Saúde
Sexual para Homens (SHIM ou IIEF-5).
EXAME FÍSICO
● Pulsos femoral e periférico;
● PA em repouso;
● Sintomas urinários (HPB);
● Defeitos no campo visual;
● Ginecomastia;
● Placas penianas;
● Testículos: atrofia, assimetria, massas;
● Reflexo cremastérico.
EXAMES COMPLEMENTARES
● LABORATORIAL
○ Glicose;
○ HbA1c;
○ Perfil lipídico;
○ Testes hormonais
■ Testosterona
● Manutenção dos níveis de óxido nítrico
sintetase;
● Se testosterona baixa, avaliar Prolactina
sérica.
■ Prolactina
■ Função tireoidiana
○ Função hepática.
● TESTE NOTURNO DE TUMESCÊNCIA PENIANA (NPT)
○ O teste NPT é geralmente realizado quando o clínico está
tentando avaliar entre DE psicogênica e orgânica;
○ Se NPT normal: DE psicogênica;
○ Se NPT alterada: DE orgânica.
● DÚPLEX DOPPLER
○ USG duplex Doppler ou angiografia das artérias profundas do
pênis são realizados para identificar áreas de obstrução
arterial ou vazamento venoso.
○ Outras indicações:
■ Trauma
■ Priapismo
■ Doença de Peyronie
■ Falta de resposta aos PDE5 e outros medicamentos
TRATAMENTO Identificar etiologia
● Uso de drogas?
● Causas psicogênicas?
● Causas orgânicas?
Eliminação dos fatores de risco modificáveis
1. Evitar o uso de fumo, álcool e drogas;
2. tratar a hipertensão arterial, o diabetes e as taxas elevadas de
colesterol;
3. Substituir medicamentos que prejudiquem a ereção por outros sem
tais efeitos colaterais;
4. Promover o controle do peso e a prática de exercícios físicos em
obesos e sedentários;
5. Evitar condições de estresse.
Aconselhamento e/ou psicoterapia
● A média é de 16 sessões, na maioria dos casos. Os pacientes que
fazem terapia de casal evoluem mais rapidamente;
● Resultado positivo em 75% dos casos em 6 meses;
● Resultado positivo em 96% ao longo de 3 anos.
Medicamento para causa orgânica
1. Inibidores da PDE-5
a. Sildenafila;
b. Tadalafila;
c. Vardenafila;
d. Carbonato de lodenafila.
Os IPDE-5 são contraindicados em pacientes:
● IAM, AVC ou arritmia nos últimos 6 meses;
● Hipotensão de repouso ou hipertensão;
● Angina instável, angina com relação sexual ou ICC-IV;
● Uso de qualquer forma de nitrato orgânico;
● Cuidado com o uso de alfabloqueadores - risco de hipotensão.
Instruções de uso
- Estímulo sexual;
- Testar uso mais de 1 vez;
- Avaliar dose efetiva e efeitos colaterais;
- Uso sob demanda;
- Intervalo dose x droga em uso;
- Atentar o paciente sobre o priapismo.
Pacientes com DCV
- Risco para IAM
- Baixo: Indicado;
- Intermediário: Avaliação cardiológica;
- Elevado: Contraindicado
2. Hipogonadismo
a. Dosagem de testosterona em todos para realizar reposição!
b. Não recomendado como monoterapia.
3. Depressão ou ansiedade
a. Avaliar necessidade de psicoativos.
Administração de drogas por via transuretral
● Medicação específica, a prostaglandina alprostadil é introduzida
na uretra por aplicador próprio, que acompanha o medicamento.
Aplicação de injeção intracavernosa
● Prostaglandina
● Fentolamina
● Papaverina
● Clorpromazina
● Efeitos colaterais: A fibrose dos corpos cavernosos, com
consequente Peyronie; priapismo, dor e hematoma também podem
ocorrer.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
● Falha aos tratamento de 1ª e 2ª linha;
● Contra-indicação ao uso de medicações.
Implantação de prótese peniana
1. Semirrígidas
2. Infláveis
Cirurgia venosa/arterial
Objetivam restabelecer a perfeita circulação de sangue no pênis, nos casos
em que esta se encontre comprometida, levando à DE. Atualmente, têm
papel limitadono tratamento.
DISTÚRBIOS
EJACULATÓRIOS
EJACULAÇÃO PRECOCE
Incapacidade de controlar a ejaculação por mais de 1 minuto após a penetração (também
antes), na maioria dos coitos, acarretando desconforto ao homem e/ou casal.
Critérios essenciais:
1. Latência ejaculatória curta;
2. Perda do controle;
3. Sofrimento psicológico.
EPIDEMIOLOGIA
- Afeta homens de todas as idades;
- Disfunção sexual masculina mais comumente relatada;
- Afeta cerca de 4% da população;
- 30% têm disfunção erétil associada e ejaculação sem ereção plena.
CLASSIFICAÇÃO
1. Primária
2. Secundária
- Hipertireoidismo;
- Prostatite;
- DE;
- Relacionamento;
- Dist. psicológicos.
3. De ocorrência ocasional
ETIOLOGIA
- Falha no controle ejaculatório: Sinais pré-emissonários;
- Desequilíbrio entre serotonina e receptores no SNC.
DIAGNÓSTICO
● O diagnóstico pode ser feito através de uma anamnese sexual detalhada.
Ao avaliar o EP, deve-se ter em mente a diferença entre o EP ao longo da vida e o EP que foi
adquirido mais tarde na vida.
A EP adquirida tem maior probabilidade de estar associada a fatores psicológicos, enquanto
a EP ao longo da vida têm maior probabilidade de estar associada a fatores genéticos
(embora os dados sejam limitados).
TRATAMENTO
O manejo depende da etiologia, mas os pilares da terapia incluem inibidores seletivos da
recaptação da serotonina (SSRIs), anestésicos tópicos e psicoterapia quando fatores
psicogênicos e/ou de relacionamento estão presentes
Os inibidores da fosfodiesterase (PDE) também podem ser eficazes para o tratamento de EP, mas
principalmente em homens com EP e disfunção erétil coexistentes.
Tramadol
Um analgésico que tem alguma atividade nos receptores opioides, mas também inibe a
recaptação de serotonina e norepinefrina, também pode ser eficaz. Recomendado como um
agente de segunda linha se o ISRSs e a clomipramina forem ineficazes ou não tolerados.
Anestésicos tópicos
Ensaios multicêntricos com um spray de lidocaína-prilocaína em aerossol foram relatados para
melhorar a latência ejaculatória, o controle ejaculatório e a satisfação sexual quando aplicado
topicamente na glande do pênis cinco minutos antes da relação sexual.
Psicoterapia
Essa intervenção visa atingir uma série de objetivos: melhorar a autoconfiança e a comunicação
no relacionamento e, em última análise, aumentar a latência da ejaculação
DOENÇA DE
PEYRONIE
DEFINIÇÃO
Degeneração estrutural, adquirida, fibrótica e multifocal da túnica albugínea do pênis,
comprometendo a elasticidade, a ereção, a forma e a inclinação natural do órgão genital.
- Prevalência de 5% nos homens (subestimada);
- 40 - 70 anos (média de 68,2 anos);
- Dificuldade na penetração;
- Insatisfação sexual.
ETIOLOGIA
● Causa indeterminada
1º - Traumas agudos e repetitivos no pênis
2º - Delaminação das camadas da túnica albugínea;
3º - Hematomas, inflamação, fibrose e calcificação
4º - Desarranjo estrutural
● Fatores de risco
○ História familiar - 2%;
○ Contratura de Dupuytren - 21%.
DIAGNÓSTICO
Quadro clínico
1. Ereções dolorosas;
2. Curvatura peniana;
3. Palpação de nódulos no pênis
- O quadro clínico pode ser dividido em duas fases:
1. Inflamatória aguda - 6 a 18 meses
- Dor, deformidade e curvatura.
2. Fase crônica
- Disfunção erétil (20 - 50%).
Complemento para dx
● Fotografias
○ Pode-se solicitar que o paciente tire foto do pênis em ereção para avaliação; OU
○ Induzir uma ereção com fármaco no consultório.
● Exame de imagem
○ USG
■ Duplex colorido sob fármaco
○ RX
○ TAC
○ RMN
História natural
- Resolução completa em 13% dos casos;
- Progressão de 40 - 48% dos casos em 1 ano;
- 47% atingem estabilidade.
Avaliação clínica
- Mensuração objetiva e subjetiva;
- Avaliar a placa;
- Avaliar capacidade da ereção (TEFI);
- Avaliar curvatura.
TRATAMENTO
- Observação
● Se estável, < 30º de curvatura e sem DE.
- Tratamento clínico
● Fase aguda - Abordagem clínica e conservadora
○ AINEs para controle da dor;
○ Pentoxifilina por 3 meses - 400mg 3x/dia
■ Se resposta positiva, manter por mais 6 meses;
○ Injeções intralesionais
■ Colagenase de Clostridium histolyticum / Verapamil;
■ Após 3 meses sem melhora da deformidade ou outros sintomas;
■ Terapia de tração peniana.
- Tratamento cirúrgico
● Usado em curvaturas graves;
● > 12 meses de doença;
● Curvatura estável > 3 meses;
● Falha na terapia conservadora;
● Interferência na relação sexual;
● Avaliar DE e necessidade de implante de prótese.
● Métodos:
○ Encurtamento do lado convexo
■ Plicaturas (Nesbit, Yachia);
○ Alongamento do lado côncavo
■ Incisão, excisão da placa mais enxerto;
○ Implante de prótese peniana.