APG 32 E 33 DISFUNÇÃO ERETIL; HIPERPLASIA E CANCER DE PROSTATA

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APG 32 E 33 – disfunção eretil; hiperplasia e cancer de prostata
objetivos
1. Revisar a morfofisiologia da próstata;
2. Compreender a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, M.C., diagnóstico e tratamento da hiperplasia prostática benigna e maligna;
3. Revisar o mecanismo fisiológico da ereção;
4. Compreender a epidemiologia, etiologia, fatores de risco, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento da disfunção erétil;
5. Entender os preconceitos envolvidos na sexualidade do idoso.
próstata
anatomia
histologia
fisiologia
hiperplasia prostática
epidemiologia
- A HPB é uma das doenças mais comuns dos homens de idade avançada;
- Mais de 75% dos homens com mais de 80 anos de idade apresentam HPB e o desenvolvimento do quadro é incomum em homens com menos de 40 anos de idade;
etiologia
- Desconhecida; mas acredita-se que possa estar relacionada com a diminuição da produção de testosterona com a idade e a consequente desproporção com o estrogênio;
- Outra hipótese é que mesmo com o declínio nos níveis séricos de testosterona associados ao envelhecimento, os homens continuam a produzir e acumular níveis altos de DHT na próstata; e esse acúmulo de DHT pode ser responsável pelo crescimento contínuo do órgão;
- Fatores de risco: 40 anos de idade ou mais; histórico familiar de HPB; condições clínicas como obesidade, doença cardiovascular e diabetes tipo 2; falta de exercícios físicos; e DE;
fisiopatologia
- A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma condição observada em homens, cuja próstata apresenta aumento de volume, todavia não canceroso;
- Componente estático e dinâmico:
· Estático: aumento do tamanho da próstata, que leva a jato urinário fraco, gotejamento pós-micção, alterações na frequência da micção e noctúria;
· Dinâmico: estimulo dos resceptores alfa 1 – adrenérgicos que aumenta o tônus do musculo liso prostático;
· Instabilidade do musculo detrusor e o comprometimento da contratilidade vesical: consequências do aumento da próstata.
manifestações clínicas
- Possuem origem devido ao bloqueio uretral ou esforço vesical da tentativa de eliminar urina;
- Menos da metade dos homens com HPB são sintomáticos;
- Alterações na frequência da micção (ocorrendo oito ou mais vezes/dia); urgência na micção (incapacidade de adiar a micção; problemas para iniciar a micção; jato de urina fraco ou com interrupções); gotejamento ao final da micção; noctúria (micção frequente durante os períodos de sono); retenção urinária; incontinência urinária (escape acidental de urina); dor após a ejaculação ou durante a micção; urina com cor ou odor anormal;
- Retenção urinária aguda: incapacidade absoluta de urinar;
diagnóstico
- O Índice de Sintomas da American Urological Association (AUASI): questionário sobre sintomas relativos ao esvaziamento incompleto, às alterações na frequência da micção, à urgência na micção, ao jato fraco, ao esforço e à noctúria;
- Exame de toque retal: superfície lisa e consistência de borracha ao toque, áreas enrijecidas e nodulações podem ser indicativos de malignidade;
- Urinálise, exame de sangue de antígeno prostático específico (PSA), testes urodinâmicos (i. e., exames relativos ao fluxo urinário), cistoscopia, ultrassom transrretal e biopsia;
- Hemograma e urina: determinar complicações da HPB, como lesão renal, cálculos vesicais, infecções do trato urinário;
- USG e cateterização pós-micção: determinar presença e volume de urina residual;
- Urofluxometria: velocidade do fluxo de urina, sendo que se solicita ao paciente que urine com a bexiga relativamente cheia (no mínimo 150 mℓ) em um dispositivo que mede eletronicamente a força do jato e a velocidade do fluxo urinário; superior a 15 mℓ/s é considerada normal, e inferior a 10 mℓ/s é indicativa de obstrução;
- USG transabdominal ou transretal;
- TC e RM: são indicados em caso de suspeita de malignidade.
tratamento
Não medicamentoso
- Redução na ingestão de líquidos, especialmente antes de deitar; 
- Evitar ou reduzir a ingestão de bebidas com cafeína e álcool; 
- Evitar ou monitorar o uso de medicamentos como descongestionantes, anti-histamínicos, antidepressivos e diuréticos; 
- Treinar a bexiga para reter mais urina por períodos mais longos; 
- Exercitar os músculos do assoalho pélvico; e 
- Prevenir ou tratar a constipação intestinal.
farmacológicos
- Inibidores da 5-alfa-redutase (p. ex., finasterida, dutasterida): inibem a conversão da testosterona em DHT;
- Bloqueadores alfa-adrenérgicos (p.ex., terazosina, doxazosina e tansulosina): aliviar a obstrução prostática e aumentar o fluxo urinário;
- Inibidores de PDE5 (p. ex., Tadalafila): relaxamento do músculo liso local e, assim, podem reduzir os sintomas do trato urinário inferior.
- é recomendado a combinação de duas classes medicamentosas;
intervenções
- Cirúrgico: casos graves de obstrução;
- Introdução de Stent ureteral.
adenocarcinoma de prostata
epidemiologia
- Depois do câncer de pele, o câncer de próstata é o mais comum nos EUA e está em terceiro lugar (após os cânceres de pulmão e colorretal) como causa de morte por câncer em homens norte-americanos;
- Homens afro-americanos e caribenhos apresentam as maiores taxas de incidência de câncer de próstata relatadas, em todas as faixas etárias;
- Possui incidência aumentada após os 50 anos de idade. De fato, mais de 85% de todos os cânceres de próstata são diagnosticados em homens com mais de 65 anos de idade;
- Homens com um parente em primeiro grau afetado (p. ex., pai, irmão) e um parente em segundo grau afetado (p. ex., avô, tio) apresentam um risco oito vezes maior de desenvolvimento de câncer de próstata.
etiologia
- Não há causa exata; mas há uma grande correlação com os mecanismos genéticos mutagênicos de genes que controlam a diferenciação e o crescimento celular;
- Fatores de risco: idade, raça, hereditariedade, influências ambientais (p. ex., dieta com alto teor de gorduras) e níveis de hormônios masculinos (testosterona);
fisiopatologia
- Adenocarcinoma prostático é o mais comum, representando 98% dos casos;
- Lesões multicêntricas localizadas na periferia da próstata em posição subcapsular;
- A presença de metástase pulmonar é associada a disseminação linfática, pelo ducto torácico, com origem do plexo venoso prostático;
- Metástases ósseas são comuns na coluna vertebral, nas costelas e na pelve; e produzem dor. 
manifestações clínicas
- Estágio inicial é assintomática;
- Sintomas são indicativos de doença avançada e metástases;
- Alterações no padrão de micção como na HPB, sendo urgência na micção, alterações na frequência da micção, noctúria, hesitação, disúria, hematúria ou presença de sangue no ejaculado;
- Toque retal: aspecto nodular, fixo e enrijecido;
- Metástase: perda de peso, anemia ou falta de ar; além de dores na região inferior da coluna (metástases ósseas);
diagnóstico
- Triagem: dosagem de PSA (pode positivar em HPB, câncer de próstata e prostatite), toque retal e USG transretal;
- Homens acima de 50 anos ou mais devem realizar dosagem de PSA e toque retal;
- Biopsia: confirmação diagnóstica;
- Cintilografia óssea: identificação de metástases;
- Dosagem de PSA para acompanhamento de recidivas após prostatectomia total.
estadiamento 
- Sistema de graduação de Gleason;
· T1: assintomáticos e descobertos ao exame histológico de amostras do tecido prostático;
· T2: palpáveis ao exame de toque retal, mas estão confinados à próstata;
· T3: estenderam além dos limites da próstata;
· T4: envolvimentos de estruturas adjantes.
- Envolvimento de linfonodos (N): pode ser classificado em Nx, N0 e N1;
- Metástases (M): podem ser classificadas em MX, M0 e M1.
tratamento
- Cirurgia, radioterapia e manipulações hormonais;
- Terapia expectante: é adequada em pacientes idosos e com outras comorbidades quando o câncer está restrito a próstata, não produz sintomas e apresenta evolução lenta;
- Prostatectomia radical: remoção das vesículas seminais, da próstata e da ampola do ducto deferente; 
- Terapia de privação de andrógenos: utilizado em caso de doença metastática.
fisiologia da ereção
- Envolve mecanismos do sistemanervoso autônomo, neurotransmissores e fatores de relaxamento endotelial; além do músculo liso vascular e trabecular;
inervação autonoma 
- Nervos cavernosos: junção da inervação autônoma (simpática e parassimpática) na pelve;
- Porção simpática: controle da ejaculação e a detumescência (relaxamento penianao);
- Porção parassimpática: ereção;
somática
- Nervo pudendo;
- Sensibilidade e motilidade dos músculos estriados extracorpóreos bulbocavernoso e isquiocavernoso;
mecanismo
1. Estimulo sexual, psicológico ou físico;
2. Transmissão de impulsos parassimpáticos dos segmentos sacrais da medula espinal pelos nervos pélvicos até pênis;
3. Liberação de oxido nítrico que promove o relaxamento da musculatura lisa trabecular dos corpos cavernosos;
4. Influxo de sangue para os seios cavernosos;
5. Rigidez e alongamento do pênis pela pressão retida pelo revestimento fibroso dos corpos cavernosos;
6. Contração somática dos músculos isquiocavernosos que impede o influxo e a drenagem de sague.
destumescência
- Resposta do sistema nervoso simpático que pode interromper a liberação de neurotransmissores como oxido nítrico ou também análogos da prostaglandina E1 e antagonistas alfa-adrenérgicos;
- Degradação do segundo mensageiro do oxido nítrico, o monofosfato cíclico de guanosina (cGMP);
- Contração da musculatura lisa trabecular que libera os canais venosos e permite a drenagem dos seios cavernosos.
disfunção erétil
- Incapacidade persistente de alcançar e manter uma ereção suficiente para possibilitar uma relação sexual satisfatória;
epidemiologia
- A prevalência global de DE foi de 3 a 76,5%;
- Homens com disfunção erétil têm 1,33 a 6,24 vezes mais chances de ter HBP do que homens sem disfunção erétil e 1,68 vezes mais chances de desenvolver demência do que homens sem disfunção erétil;
- Entre oito países relatou uma prevalência geral autorreferida de 45,2% de DE em homens de 40 a 70 anos, com a Itália relatando a maior prevalência (52,2%) e o Brasil relatando a menor (42,1%)
etiologia/fisiopatologia
- Causas psicogênicas: Ansiedade, depressão, má relação a(o) pareceria(o) sexual e transtornos psicóticos;
- Causas orgânicas: etiologias neurogênicas, hormonais, vasculares, induzidas por medicamentos ou drogas, e relacionadas ao pênis;
· Vasculares: mais comum em idosos e é ocasionada por arteriosclerose ou enrijecimento das artérias do pênis por atrofia parcial ou completa dos músculos lisos cavernosos associado ou não a fibrose (contribui para incapacidade de manter a ereção);
· Neurológicas: Doença de Parkinson, esclerose múltipla, intoxicação por metais pesados, acidente vascular encefálico, traumatismo cerebral e lesões da medula espinal ou dos nervos (a depender o nível e extensão da lesão);
· Metabólicas: comum em diabéticos devido ao enrijecimento prematuro das artérias e neuropatia periférica;
· Cirurgia pélvica de grande porte, como prostectomia radical, pode levar a lesão nervosa direta;
· Distúrbios endócrinos (hipogonadismo, hiperprolactinemia e tireoideopatia): disfunção na produção de testosterona e prolactina afetam a estrutura e a função dos nervos cavernosos, a síntese de óxido nítrico e o crescimento e a diferenciação celular dos músculos lisos corporais; e a inibição da secreção do hormônio de liberação de gonadotrofina (GnRH) pelo hipotálamo no cérebro; respectivamente;
· HAS: estenose das artérias penianas por lesão epitelial, processo que também ocorre em traumas fechados da região pélvica; insuficiência no fechamento completo durante a ereção;
· Medicamentosa: antidepressivos, antipsicóticos, antiandrogênios, colírios contra o glaucoma, quimioterápicos e anti-hipertensivos;
· Tabagismo e alcoolismo.
Fatores de risco
- Arteriosclerose: obesidade, inatividade física, níveis altos de colesterol, pressão arterial alta e tabagismo;
- Tabagismo: induz a vasoconstrição e o extravasamento venoso;
- Alcoolismo: em grande excesso leva a sedação central e diminuição da libido;
- Idade: andropausa (declínio nos níveis de testosterona), maior incidência de diabetes, hiperlipidemia, doença vascular e efeitos do tabagismo a longo prazo, são mais comuns em homens idosos.
diagnóstico
- História clínica, exame físico e laboratorial;
- Síndrome metabólica: obesidade central, níveis séricos de triglicerídios equivalentes a 150 mg/dℓ ou mais, e glicemia em jejum de 100 mg/ℓ ou mais;
- Avaliação de coexistência de doença vascular e DM;
tratamento
- Fatores de risco cardiovasculares, como tabagismo, diabetes, hipertensão, inatividade física e hiperlipidemia;
- DE orgânica: conjunto de ações psicoterapeutas e medicas;
- Pratica de exercícios físicos;
- Aconselhamento psicossexual, terapia de reposição de androgênios, terapia medicamentosa oral e intracavernosa, dispositivos de constrição a vácuo e tratamento cirúrgico;
farmacoterapia
- Inibidores da fosfodiesterase-5 (i. e., inibidores da PDE5): inibição seletiva da PDE5 e aumento da disponibilidade de cGMP para relaxamento da musculatura lisa. EX: sildenafila, tadalafila e vardenafila;
· VO;
· Não deve ser utilizado em conjunto com nitratos, devido ao risco de hipotensão profunda;
- Injeção intracavernosa (IIC) de vasodilatadores (alprostadil, fentolamina e papaverina);
- Constrição a vácuo: aplicação de vácuo por um cilindro no pênis e manutenção com anel na base, sendo mais aceito e utilizado por idosos;
- Tratamento cirúrgico: indicada para pacientes com doença arterial ou venosa significativa, fibrose dos corpos cavernosos penianos ou doença de Peyronie (encurvamento do pênis causado pela ocorrência de fibrose no interior da túnica albugínea);
- Implantes penianos infláveis maleáveis ou multicomponentes: indicado em caso de fracasso da terapia conservadora, tendo altas taxas de satisfação e baixo índice de falhas.
preconceito envolvido na sexualidade do idoso
- Intensa estigmatização da sociedade e dos profissionais de saúde mediante os aspectos que envolvem a sexualidade e a prática sexual entre pessoas idosas, sendo essa situação justificada por diversos fatores, destacando-se: fatores culturais, individuais, religiosos, familiares e tradicionais, os quais repercutem negativamente na qualidade de vida e na manutenção da vida sexual de forma ativa e saudável;
- As principais medidas para contornar estes tabus são a prática de ações como: educação sexual e métodos preventivos para a orientação e sensibilização dos idosos, a manutenção do carinho, atenção e altruísmo, disseminação do conhecimento sobre a naturalidade do erotismo na terceira idade, estimular a prática de atividade física para a manutenção da sexualidade e capacitação de profissionais de saúde com o intuito de propagarem este conhecimento.
referências
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KESSLER, Anna et al. The global prevalence of erectile dysfunction: a review. BJU international, v. 124, n. 4, p. 587-599, 2019.
GOLDSTEIN, Irwin et al. Epidemiology update of erectile dysfunction in eight countries with high burden. Sexual Medicine Reviews, v. 8, n. 1, p. 48-58, 2020.
LI, Jim Z. et al. Prevalência, comorbidades e fatores de risco de disfunção erétil: resultados de um estudo prospectivo do mundo real no Reino Unido. International Journal of Clinical Practice , v. 2022, 2022.
Monteiro, M. H. de L., Silva, A. A. S., Silva, D. L. S., da Silva, J. E. C. F., Rafael, K. G., & Gonçalves, N. A. L. (2021). A sexualidade de idosos em meio aos riscos e tabus: uma revisão de literatura / Sexuality of elderly people among risks and taboos: a literature review. Brazilian Journal of Health Review, 4(4), 14692–14704. https://doi.org/10.34119/bjhrv4n4-026