Anamnese corporal

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FICHA CORPORAL
Nome:
Tratamento Data:
Plano de tratamento proposto:
Sim Não Prescrições
Metais no corpo
Gravidez
Amamentação
Uso de DIU
Ciclo menstrual regular
Fuma
Medicações Quais:
PERIMETRIA ANTES PERIMETRIA DEPOIS
Região: Região: Medicamentos em uso:
Alergias:
Quantidade de água por dia:
Acompanhamento nutricional:
Peso: Peso:
Altura: Altura:
IMC: IMC:
Dobra cutânea: Dobra cutânea:
% gordura: % gordura:
% muscular: % muscular:
Gordura visceral: Gordura visceral:
Informações adicionais: Evolução:
Antecedentes Pessoais Familiares Cor da pele Tipo Presença de: FEG Tecido com
Cardiocirculatório ( ) Amarela ( ) Androide ( ) Cicatrizes atróficas ( ) Grau I ( ) Fracidez muscular
Diabetes ( ) Branca ( ) Ginoide ( ) Cicatrizes hipertróficas ( ) Grau II ( ) Fracidez tissular
Digestivos ( ) Negra ( ) Normolínea ( ) Lesões elementares ( ) Grau III ( ) com sensibilidade
Endocrinológico ( ) Parda ( ) Estrias vermelhas ( ) Grau IV ( ) com aderência
Pressão arterial ( ) Estrias brancas ( ) Túrgida
Neoplastia ( ) Telangiectasias ( ) Túrgida
Obesidade ( ) Manchas ( )
Edematosa
Alergias ( ) Varizes
( ) Edemas
Como conheceu meu trabalho?
( ) Facebook
( ) Instagram
( ) Indicação amiga(o)
( ) Médica do CPD
( ) Médica fora do CPD
( ) Outro:________________________________________________________________
Estou de acordo que sejam tiradas fotografias das regiões a serem tratadas, podendo ser publicadas em trabalhos científicos, congressos, revistas,
jornais, livros e em outros meios numa visão geral. Autorizo também que as fotografias sejam publicadas em redes sociais apenas com a finalidade de
mostrar a evolução do tratamento; preservando, na medida do possível, a minha identidade e privacidade.
( ) Sim
( ) Não
Termo de responsabilidade
Caso precise desmarcar/ remarcar, avisar com no mínimo 24h de antecedência; caso contrário a sessão será cobrada
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
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Local e data
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Assinatura da(o) cliente