SEMIOLOGIA DO ABDOME

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SEMIOLOGIA DO APARELHO ABDOMINAL
 Regiões do abdômen 
 *
 Sinais e sintomas 
- Dor abdominal		- Náusea e vômitos		- Distúrbios do apetite		- Hematêmese e melena
- Pirose ou azia			- Icterícia			- Diarreia e constipação		- Disfagia e odinofagia
- Halitose (hálito urêmico, cetonico e hepático)			- Regurgitação e eructação
1. Dor abdominal: úlcera péptica, apendicite aguda, colecistite, pancreatite
1.1 Úlcera péptica:
Tipo: queimação, sensação de fome exagerada (dor de fome), surda, ou aguda (pontada), excepcionalmente em cólica.
Intensidade variável: podendo acordar o paciente a noite (clocking 3h – ulcera duodenal).
Localização: epigástrio (forma típica)
Periodicidade e recorrências: ocorre em determinadas épocas do ano, melhora mesmo sem tratamento.
Fatores de melhora ou piora: 
- Alimentos aliviam a dor na ulcera duodenal, pioram na ulcera gástrica.
- Fumo e café: quando em jejum, iniciam ou agravam a dor.
- Irritação nervosa agravam.
- Anticolinérgicos, sedativos melhoram a dor.
1.2 Úlcera gástrica:
- Mais comum em pacientes com mais de 50 anos
- As úlceras no estômago costumam ter a dor abdominal como principal sintoma.
- Ao contrário do que ocorre na úlcera de duodeno, a dor da úlcera de estômago costuma agravar-se logo após as refeições, principalmente nos casos em que a úlcera gástrica se encontra no piloro, região terminal do estômago que faz ligação com o duodeno.
1.3 Úlcera duodenal:
- Costuma acometer adultos mais jovens, a partir dos 25 anos.
- Em geral, a úlcera duodenal costuma doer mais nos períodos entre as refeições ou durante o jejum da noite. A dor “clássica” das úlceras duodenais ocorre duas a cinco horas depois de uma refeição e entre às 23:00h e 02:00h, período do dia em que o pH do duodeno costuma estar mais baixo.
1.4 Apendicite:
- Início súbito de dor difusa periumbilical e/ou epigastrica 
- 1 a 4 horas após a dor se torna localizada, aguda, no quadrante inferior direito
- 8 a 72h após, dor mais intensa em torno do ponto de Mcburney
- Pode ser acompanhada de anorexia, náuseas e vômitos, obstipação intestinal, febre baixa
Valores abaixo de 4 não corroboram com diagnóstico de apendicite aguda.
Pacientes que pontuam de 4 - 7 se beneficiam de investigação complementar.
Pacientes pontuando acima de 7 têm indicação de tratamento cirúrgico.
Sinal de Blumberg: Dor à descompressão súbita no ponto de McBurney.
Sinal de Rovsing: Dor na fossa ilíaca direita à palpação da fossa ilíaca esquerda. Palpação no cólon descendente desloca os gases para o cólon ascendente, atingindo o apêndice inflamado hipersensível, provocando dor.
Sinal de Lenander: Temperatura retal maior que a temperatura axilar em mais de 1º C.
Sinal de Dunphy: Dor na FID que piora com a tosse.
Sinal de Lapinsky: Dor à compressão da FID enquanto se eleva o membro inferior direito esticado. Presente no apêndice retrocecal. 
Sinal de Aaron: Dor epigástrica referida à palpação do ponto de McBurney.
Sinal do Iliopsoas: Dor à extensão e abdução da coxa direita com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Presente no apêndice retrocecal.
Sinal do Obturador: Dor hipogástrica à flexão e rotação interna do quadril. Presente no apêndice pélvico.
1.5 Colecistite
-- INFLAMAÇÃO da vesícula biliar
Tipo: inicia-se com ligeira dor no epigástrio, tornando-se constante ou em cólicas.
Irradiação: hipocôndrio, área subescapular direita, região dorso-lombar. 
Dor: Se é súbita, em cólica, e está localizada no hipocôndrio direito, por exemplo, sugere colelitíase, uma dor de início insidioso, surda, na mesma área, traduz, mais provavelmente, colecistite ou hepatopatia
Na colecistite (dor surda no hipocôndrio direito), ela é exacerbada por substâncias que estimulam a liberação de colecistoquinina 
Opiáceos e antiespasmódicos aliviam a dor.
Sinal de Murphy: A palpação da região desperta dor e pode surpreender uma vesícua distendida.
Sinal de Courvoisier: Vesícula biliar palpável em paciente ictérico é sugestiva de neoplasia maligna, a qual, na maioria das vezes, se localiza na cabeça do pâncreas.
1.6 Pancreatite 
É uma patologia desencadeada pela ativação anômala de enzimas pancreáticas e liberação de mediadores inflamatórios, cuja etiologia corresponde, em cerca de 80% dos casos, à doença biliar litiásica ou à ingestão excessiva de álcool.
Queixa de dor abdominal: epigástrica/abdome superior, classicamente uma dor abdominal em faixa em abdome superior, dores com irradiação para dorso, tórax ou flancos. Associado a náusea e/ou vômitos, dor intensa após alimentação.
Exame físico abdominal: abdome doloroso em região de abdome superior, com variação de intensidade, porém sem relação do exame com a gravidade da doença.
Exames laboratoriais: Amilase e/ou Lipase acima ou igual 3x o limite máximo normal
#Observação importante: Amilase ou lipase isolados não fazem o diagnóstico de pancreatite aguda. A lipase é mais específica e mantém a elevação por mais tempo.
2. Hematêmese e melena 
- A hematêmese ou vômito com sangue caracteriza a hemorragia digestiva alta, assim entendida aquela em que a sede do sangramento se localiza desde a boca até o ângulo de Treitz (transição duodenojejunal).
- Melena: termo utilizado para descrever fezes muito escuras (semelhantes a alcatrão) e mal cheirosas, que contêm sangue digerido na sua composição
3. Diarreia 
Localização: 
Altas: evacuações volumosas, em pequeno número (até 10/dia), náuseas e vômitos associados a presença ou não de cólicas, sem urgência de evacuação, presença de restos alimentares e fezes pastosas. 
- Ausência de muco, sangue ou tenesmo (vontade constante de evacuar, seguida de contração espasmódica e dolorosa).
- Grande volume		- Pequeno número de evacuações		- Dor periumbilical (eventualmente)
- Fezes apresentam gotículas de gordura e aspecto que sugere má absorção (odor fétido/restos alimentares)
- Ausência de pus e muco				- Acompanhada de: emagrecimento, Anemia, Deficiência vitamínica
Baixa: evacuações de pequenos volumes, muito frequente (mais 10/dia), presença de tenesmo (vontade de evacuar, seguida de contração espasmódica do reto, sem eliminação de fezes), presença de cólicas, com urgência de evacuação, presença de pus, muco e/ou sangue e fezes liquefeitas.
- Pequeno volume			- Grande número de evacuações		- Urgência à defecação
- Dor abdominal do tipo cólica		- Tenesmo
- Pode estar acompanhada de: Muco, pus ou sangue, Doença de crhon, Colite ulcerativa
4. Náusea e vômitos: é a sensação de desejo iminentes de vomito, do qual geralmente é seguida, mas pode apresentar-se isolado. | Vômito é a expulsão forçada do conteúdo gástrico pela boca.
5. Pirose ou azia: sensação de queimação retroesternal.
6. Icterícia -> aspecto da pele amarelado 
7. Halitose (hálito urêmico, cetonico e hepático)
8. Disfagia e odinofagia: é a dificuldade de deglutição e/ou do trânsito dos alimentos pelo esôfago. Quando essa dificuldade é dolorosa, denomina-se odinofagia.
9. Regurgitação e eructação (arroto) 
EXAME FÍSICO
- Inspeção (1º)		- Ausculta (2º)		- Percussão 		- Palpação 
1. Inspeção 
· 1.1 Estática 
- Forma e volume abdominal		- Pele			- Tecido celular subcutâneo		-Musculatura
- Circulação venosa superficial 		- Cicatriz umbilical	- Abaulamentos e retrações
-> Forma e volume abdominal
1) Abdome atípico ou normal	2) Abdome globoso ou protuberante	3) Abdome em ventre de batráquio
4) Abdome pendular ou ptótico	5) Abdome em avental			6) Abdome escavado (escafoide ou côncavo)
 
-> Características da pele 
- Cicatrizes:
-- Cirúrgicas 		-- Traumática		
-- Cicatriz umbilical: Centrada, medianamente retraída / Pode haver abaulamento, indicativo de hérnia umbilical / Plano.
- Manchas:
Cullen: equimose periumbilical
-- Resultante de hemorragia retroperitoneal, associada principalmente à ruptura de gravidez ectópica e pancreatite aguda.
Gray-tunner: equimose nos flancos 
-- Se desenvolve devido ao sangramento na região do corpo localizado atrás da cavidade abdominal.
-- Pode ocorrer na pancreatite necro-hemorrágica
-> Circulação 
Tipo cava inferior: obstrução da VCI por conta de uma trombose.Observa-se os vasos na região inferior e lateral do abdome, com fluxo ascendente 
Tipo cava superior: dilatação dos vasos na região superior do abdome, com sentido da corrente descendente.
Tipo porta: obstáculo do fluxo venoso em direção ao fígado. Geralmente é perceptível por meio da característica de “cabeça de medusa”
Tipo porto-cava: circulação colateral tipo portal e da circulação colateral tipo cava inferior, com fluxo ascendente 
· 1.2 Dinâmica:
Movimentos respiratórios
Pulsações: Podem ser observadas (e palpadas) no abdome de pessoas magras e quase sempre refletem as pulsações da aorta abdominal. Quando há hipertrofia do ventrículo direito, podem surgir pulsações na região epigástrica. Os aneurismas da aorta abdominal provocam pulsações na área correspondente à dilatação.
Movimentos peristálticos visíveis: São também designados "ondas peristálticas”. 
2. Palpação 
Avaliar o estado da parede abdominal: 
- Explorar a sensibilidade abdominal, provocando ou exacerbando uma dor, relatada ou não pelo paciente durante a anamnese
- Reconhecer as condições anatômicas das vísceras abdominais e detectar alterações de sua consistência.
- Avalia-se:
1) Palpação superficial		2) Palpação profunda		3) Palpação do fígado	
4) Palpação do baço e de outros órgãos				5) Manobras especiais.
1) Palpação superficial: inclui o exame das estruturas da parede e, eventualmente, das vísceras em contato com a mesma. 
-> Avalia:
- Tensão da parede			- Resistência da parede		- Solução de continuidade (hérnias e diástase)
- Abaulamentos de parede		- Sensibilidade de parede (pontos dolorosos)
2) Palpação profunda: Por meio da palpação profunda investigam-se os órgãos contidos na cavidade abdominal e eventuais “massas palpáveis” ou “tumorações”
- A continuidade da parede abdominal é avaliada deslocando-se a mão por toda a superfície da parede. Desse modo, é possível reconhecer diástases e hérnias. 
- Quando se acha massas é necessário descrever as características: 
-- Volume			-- Sensibilidade				-- Consistência (cística, borrachuda, Dura ou pétrea)
-- Mobilidade			-- Pulsatilidade (artérias)
Manobra de Valsalva: paciente assoprar contra a própria mão, para contração da musculatura abdominal.
*Ascite 
- Até 300ml: USG 		- 300ml – 1l: macicez móvel 	- 1-3L: semicírculo de Skoda 	- Maior que 3L: piparote 
Sinal do piparote ou Sinal de onda líquida
- Sinal médico indicativo de ascite. Um impulso percebido através da transmissão pelo líquido acumulado, através de uma percussão em um dos flancos.
- Pontos dolorosos 
 
Sinal de Murphy 
- Ao se comprimir este local, pede-se ao paciente que inspire profundamente. Neste momento, o diafragma fará o fígado descer, o que faz com que a vesícula biliar alcance a extremidade do dedo que está comprimindo a área. Nos casos de colecistite aguda, tal manobra desperta uma dor inesperada que obriga o paciente a interromper subitamente a inspiração; este fato denomina-se sinal de Murphy.
Sinal de Blumberg ou sinal de descompressão dolorosa (pode indicar apendicite ou irritação peritoneal): Sinal pesquisado no ponto de mcburney – linha que vai do umbigo a espinha ilíacaantero-superior D – encontrado nas apendicites e anexites.
- Paciente relata piora da dor quando feita a descompressão brusca.
Sinal de Rovsing: mobilizando os gases em sendo contrário até o ceco para provocar dor.
- Se a palpação do quadrante inferior esquerdo do abdômen do paciente resultar em dor no quadrante inferior direito, diz-se que o paciente é positivo para o sinal de Rovsing.
Sinal do obturador: Irritação do músculo obturador que pode ser indicativo de apendicite.
- Manobra do obturador – perna fletida a 90a , realiza-se rotação externa contra resistência, pode provocar dor.
Sinal do psoas: indicativo de irritação do músculo psoas, sendo um dos sinais de apendicite aguda. 
- Manobra do ilipsoas – flexão dolorosa da perna do lado acometido por dor.
Sinal de lapinsky: Elevação perna estendida maior que 30a também avalia irritação no psoas.
Palpação profunda- órgãos da cavidade abdominal 
3) Fígado
-> Inspeção:
- Nódulos ou massas			- Visualização lateral ou tangencial 
-> Percussão:
- Identificar o limite ou borda inferior		- Determinar área hepática para biopsia 		- Hepatimetria
-> Palpação:
- Avaliação: borda, superfície, sensibilidade, consistência, refluxohepatojugular. 
-> Ausculta:
- Atrito ou sopro hepático.
Palpação do fígado:
- Para se palpar o fígado, o paciente deve estar a princípio em decúbito dorsal, relaxando tanto quanto possível a parede abdominal.
Normal – Fígado até 2 a 4 cm abaixo do RC, consistência normal, borda fina, superfície lisa, indolor.
Descrição fígado normal: Borda (fina ou romba), superfície (tortuosa ou lisa), sensibilidade e consistência (normal é fibro-elástica)
Método de Mathieu (mãos em garra): Examinador a direita do paciente, voltado para os pés. Pede-se ao paciente que inspire profundamente e expire em seguida. Ao final da expiração, examinador pressiona seus dedos para baixo do rebordo costal direito e matem a pressão, pedindo que o paciente inspire novamente. A cada nova inspiração, afunda-se a mão. Sente-se a borda hepática.
Método de Lemos-Torres (mão estendida): Examinador do lado direito, voltado para a cabeça do paciente. A mão esquerda vai embaixo do paciente, pressionando o ângulo lombocostal direito do paciente para cima, enquanto a mão direita palpa o fígado. Mão paralela ao abdome apontando para o rebordo costal. A mão direita é pressionada contra o abdome ao final da expiração, aguardando a inspiração do paciente sem se movimentar.
Vesícula biliar
- Palpação da vesícula biliar: normalmente não palpável.
- Manobra de Murphy
- Técnica de Chiray e Pavel: paciente em decúbito lateral esquerdo tendendo ao ventral. Examinador palpa com a mão em garra.
Courvoisier-Terrier: Vesícula palpável + indolor + ictérico = câncer de cabeça do pâncreas.
Tríade de chacot: dor no hipocôndrio direito associada a febre com calafrios e icterícia
Pentade de Reynolds: tríade de charcot associada a hipotensão arterial e confusão mental.
4) Baço
- Palpação do baço: Mão esquerda colocada na altura do gradeado costal esquerdo, pressionando-o para cima. Mão direita com os dedos estendidos posicionado sobre a parede abdominal, apontando para o rebordo costal esquerdo. 
- Examinador pressiona sua mão direita ao final da expiração e pede para que o paciente respire profundamente, procurando sentir a borda inferior do baço ao final da inspiração. 
- Paciente na posição de Schuster: decúbito lateral direito, com perna direita estendida e coxa esquerda semifletida sobre o abdome num ângulo de 90°. Braço esquerdo estendido com a mão atrás da cabeça.
Caracterizar:
- Normal – Baço não palpável.
- Distância do rebordo costal, consistência, sensibilidade, superfície, mobilidade.
-- Classificação da esplenomegalia:
Grau 1 – baço palpável
Grau 2 – baço palpável entre o rebordo costal esquerdo e linha transversa passando pela cicatriz umbilical.
Grau 3 – abaixo da cicatriz umbilical
Rins
- Palpação dos rins:
Manobra de Guyon ou de Trousseau: Paciente deve respirar tranquilamente e profundamente a cada inspiração, procurando sentir sob as pontas dos dedos a descida do rim. Polo inferior é reconhecido pela superfície lisa, consistência firme e contorno arredondado. Mão esquerda exerce pressão suave na região lombar direita com finalidade de projetar o rim para frente. 
Manobra de Israel: Paciente em decúbito lateral, realizando a captura do rim.
Método de goelet: Paciente em posição ortostática com joelho flexionando em uma cadeira. Examinador realiza palpação bimanual.
Sinal de Giordano
3. Percussão: A percussão digital do abdome deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal. 
- As vísceras maciças, como o fígado e o baço: som maciço.
- Vísceras que contêm ar: som timpânico.
- A percussão do hipocôndrio direito é utilizada para determinar os limites superior e inferior do fígado: hepatimetria
- A obtenção de som timpânico no hipocôndrio direito indica pneumoperitônio ou interposição do cólon entre a paredeabdominal e o fígado. 
No abdome o som predominante é o timpânico, próprio de vísceras ocas.
Fígado para delimitação - Hepatimetria: ao longo da linha hemiclavicular marcando começo e fim, e mede-se com a fita métrica.
Sinal de Torres Homem - Percussão dolorosa do fígado. 
Sinal de Jobert - Percussão timpânica do fígado.
Traube ou espaço semilunar: Acha o 5° EIC na linha hemiclavicular, o 9° EIC na linha axilar anterior e faz uma linha curva entre elas.
Macicez no espaço de traube sugere aumento do baço.
4. Ausculta
É importante que se realize a ausculta do abdome antes de se realizar a percussão e a palpação, pois estas podem estimular o peristaltismo e encobrir uma hipoatividade dos ruídos hidroaéreos
Usa-se o estetoscópio clínico com o receptor de tambor ou de diafragma. Em condições normais, ocorrem mais ou menos a cada 5 a 10 ruídos de timbre agudo, de localização variável e de aparecimento imprevisível, decorrentes da movimentação dos líquidos e gases contidos no trato gastrintestinal.
					Andreia Leão Bento de Souza