Insuficiência Hepática e Cirrose

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Nem toda a cirrose gera insuficiência hepática
São processos distintos
Funções do fígado
Armazenamento
● Principal órgãos que faz biotransformação de
glicogênio e TAG - quando precisa de energia
● Armazena glicogênio
● TAG (não produzimos)
● Vitaminas lipossolúveis - A, D e K
● Armazenamento de cobre e, principalmente, de
ferro
● Insuficiência e cirrose levam ao mau
funcionamento desse processo de
armazenamento - deficiência de vitaminas (K -
coagulação sanguínea; A- pele;B12- constituição
da hemácia) e energia
Biotransformação
● Consegue transformar amônia em uréia para ser
excretada via renal
● Lesão dos hepatócitos em homens - não
consegue biotransformar estrógeno, portanto
aumenta sua concentração sanguínea e há o
desenvolvimento de tecido glandular mamário
(ginecomastia)
● Drogas e toxinas
○ Lesão - não consegue ativar ou
desativar fármacos no fígado e aumento
da biodisponibilidade sanguínea do
fármaco
○ Por isso, não é utilizado medicamentos
que passam pelo fígado
○ Ação de medicamentos diminuída
● Metabolismo da bilirrubina
○ A maior parte da bilirrubina conjugada é
excretada no intestino
○ Icterícia pré-hepática: baço e sangue -
degradação de hemácias. Ex: anemia
hemolítica, derrames sanguíneos
intracavitários
■ Nesse caso, o fígado não é
insuficiente, pois o problema é
no aumento da degradação de
hemácia até que o fígado não
consiga biotransformar
■ 3+/++++
○ Icterícia hepática - problema nas vias
intestinais ou nas vias condutoras da
bilirrubina conjugada (ducto cístico e
colédocos, ou colecistite/colelitíase)
■ Acolia fecal com esteatorreia e
urina em aspecto de coca-cola
○ Pós-hepática
○ Nos casos de insuficiência e cirrose, há
aumento de bilirrubina conjugada (não
há perda de todos os hepatócitos e
aqueles lesionados irão liberar o que
produz) e não conjugada
Síntese
● Bile
● Albumina
○ Falta - redução da pressão
coloidosmótica leva a edema
● Fatores de coagulação
○ Falta - hemorragia
● Sistema complemento
○ Hepatopatas - não há opsonização e
diminuição da resposta imunitária
(combate de patógenos). Não há
destruição da membrana
■ Sepse
● Proteínas conversoras
➔ Lóbulos hepáticos
➔ Tecido colagênico não evidente
➔ Veias centro-lobulares
@bi����sa���g_
➔ A resposta inflamatória vai do espaço porta para
a veia centro-lobular
➔ Na inflamação crônica há reparação tecidual
➔ Fibrose: o primeiro lugar a ser evidenciada é no
espaço porta
◆ Estágio I
➔ Conforme há reação inflamatória e cicatrização,
os feixes fibrosos (espaço interportal) serão
espessados
◆ Estágio II
➔ Por último irá acontecer do espaço porta para a
veia centro lobular (muito avançado)
◆ Estágio III
◆ Formação de nodulações
➔ Muitos ductos biliares - aumento da drenagem
hepática para que o fígado funcione de maneiras
mais rápidas (neoplasias e hepatites)
➔ A bilirrubina conjugada é drenada pelos
hepatócitos pelos canalículos biliares
➔ O canalículo biliar vai no fluxo contrário ao fluxo
circulatório
Dependendo da posição do hepatócito ele terá uma
morfologia diferente
Insuficiência hepática
Aguda: perda hepatocitária maciça
Crônica: perda de hepatócitos, mas com capacidade de
multiplicação hepatocitária
Excesso de bilirrubina conjugada sendo expelida (pode
levar a lesão renal)
Não há absorção de nutrientes - fezes castanha clara
Dieta inadequada - não libera energia para o organismo
● Formação de corpos cetônicos - letargia/fadiga
Aumento de amônia na circulação
Hepatite A e E - restaurantes sem vigilância sanitária.
Pode causar insuficiência hepática (não são todos). A
hepatite E aguda precisa estar associada a outros
agentes virais (A e D). Portanto, a mais frequente é a
hepatite A no Brasil (Bogliolo)
Uso de paracetamol - principal causa de insuficiência
hepática aguda nos EUA (suicídio)
Autoimunidade - pode acontecer destruição das células
do fígado
Os sinais clínicos na aguda e na crônica são parecidos,
mas pode haver algumas diferenças
Na aguda:
● Alteração neurológica (Tremores, Convulsões e
Coma)
● Distúrbio de coagulação (hemorragia)
● Maior probabilidade de ter icterícia (urina em
aspecto de coca-cola é mais comum)
Na crônica:
● Alterações vasculares associada a cirrose
(angiogênese)
● Edema (ascite e intersticial)
○ Ascite causada pela fibrose hepática
○ MMI - diminuição de albumina
● Menor probabilidade de ter icterícia - aumento
de canalículos biliares
Aumento de frequência respiratória e cardíaca - tentando
eliminar amônia (tentando compensar)
Fígado palpável/hepatomegalia - inflamação e destruição
hepatocitária (necrose) diminuindo o fluxo sanguíneo
(devido a processo agudo)
Na crônica, há um fígado diminuído de tamanho -
fibrótico
Telangiectasia - vasos sanguíneos evidentes
Insuficiência hepática aguda
Características
● Náusea
● Vômitos
● Icterícia
● Encefalopatia
● Coagulopatia
● Alterações neurológicas
● Hipertensão portal
○ Morte celular/inflamação - sinusóides
hepáticos são comprimidos
○ Pode ter ascite, mas não é necessário
● Síndrome hepatorrenal
○ Acontece em pacientes que apresentam
hipertensão portal
○ Quadro congestivo das veias portais
○ Rins liberam renina pelo aumento da
volemia - sistema renina-angiotensina
aldosterona
○ Esplenomegalia - Fator que piora a
função renal devido a hipóxia causada
pela liberação de fatores vasoativos
pela estrutura esplâncnica
■ O rim percebe que diminuiu a
pressão e, portanto, há
liberação de renina
● Transaminases
○ Liberação de substâncias produzidas
pelos próprios hepatócitos
○ IHA - aumento das transaminases (mais
que na crônica)
Exame físico
● Icterícia
● Acolia fecal
● Colúria
● Hepatomegalia
● Esplenomegalia
○ Devido a congestão causada pela
hipertensão portal
● Edema
○ Causado pela hipertensão portal - ascite
○ Não é causado por hipoalbuminemia,
pois por ser rápido, ainda possui
albumina
Exame do estado mental encefalopatia hepática
Normalmente, o paciente chega na consulta no estágio 1
Alteração de consciência e motora
Exames complementares
Aumento das transaminases
Alteração na função hepática (diminuição de proteínas)
Síndrome hepatorrenal
Mediadores químicos devido ao quadro de hipotensão
Alteração vascular
Cardiomiopatia cirrótica (diminui função/contratilidade)
Morfologia
Bordas hepáticas arredondadas
Áreas mais claras - hepatócitos mortos
Áreas mais escuras - sangue
*necrose
No caso da Hepatite A haverá muita célula inflamatórias
para tentar combater o vírus
Insuficiência hepática crônica (cirrose)
Características
● Anorexia
● Perda de peso
● Fraqueza
● Sinais e sintomas de insuficiência hepática
Macrófagos continuam levando bilirrubina
Hepatócitos sofrem ruptura e regeneração
Consegue transformar bilirrubina não conjugada em
conjugada, mas a biotransformação estará diminuída
Tem função hepática, mas está reduzida
Na falha da regeneração há fibrose
● Órgão diminui de tamanho
● Veia porta sofre estenose devido a diminuição
do tamanho
● Hipertensão portal - edema (MMII e ascite)
LEMBRAR O PROFESSOR - formar a fibrose centrolobular
Processo demorado - ao longo do tempo
O agente lesivo está presente no órgão a bastante tempo
Álcool - mais importante causador de lesão e fibrose
● Leva a degeneração gordurosa, hialina e
hidrópica
● Presença de linfócitos e macrófagos
● Fibrose
○ Espaço periportal - septos portais - do
espaço porta até a veia centrolobular
Hepatite B/C
Podem se manter muito tempo dentro do organismo e
causar lesões
Hepatite B: citoplasma do hepatócito em vidro fosco
Encontra-se linfócitos e macrófagos
Regeneração hepatocitária
● Grande quantidade de hepatócitos binucleados
Proliferação dos túbulos biliares
Nódulo regenerativo
● Cercados por tecido conjuntivo
● Dificulta a passagem de fluxo sanguíneo
● Shunt - tentativa de melhora do fluxo através de
comunicações vasculares
Vai se tornando cada vez mais espesso
Características
Anorexia
● Fluxo circulatório gastroentérico muito
dificultoso
● Uso abusivo de álcool
● Alterações de enzimas hepáticas
● Não terá energia adequada, portanto irá
transformar gorduraem energia (gera corpos
cetônicos)
● Amônia e corpos cetônicos irão causar a
indisposição
● Além da perda de peso, irá perder musculatura
(massa magra)
Hipertensão portal
● Forma ascite devido ao aumento de pressão
● Regeneração insuficiente há a diminuição da
produção de albumina = diminuição da pressão
coloidosmótica
● Esplenomegalia inicialmente, mas pode diminuir
o tamanho devido a fibrose
● Derivações - formação de novos vasos (varizes
esofágicas, cabeça de medusa e varizes em
membros inferiores)
Icterícia pequena
● Aumento dos ductos biliares
● Retém a bilirrubina não conjugada, pois não há
hepatócito suficiente para fazer
biotransformação
Ginecomastia
● O estrogênio que normalmente é degradado pela
biotransformação hepática, não irá acontecer
Morfologia
O quadro esteatótico não se resolve, tendo cada vez mais
deposição de lipídio
Conforme o grau de degeneração, o fígado terá mais
tecido fibroso, principalmente em espaço porta e traves
de tecido conjuntivo
Estágio 4 - nódulo regenerativo
Arquitetura irregular, como no caso da neoplasia
hepática
Mas há entre os hepatócitos os sinusóides hepáticos
CHC - hepatócitos formam diversas camadas e não há
espaços sinusoidais
O nódulo possui tecido fibroso ao seu redor
Normalmente, os hepatócitos são bem delimitados pelos
sinusóides hepáticos
Formação da fibrose
Espaço de Disse - espaço virtual entre os hepatócitos e
os sinusóides hepáticos
Células estreladas (depósito de vitamina A) - possuem
uma característica mesenquimal (de tecido conjuntivo)
Quando o hepatócito sofre agressão - libera mediadores
que levam células de defesa para esse espaço
As células de defesa liberam mediadores para reparação
Mediante a agressão e estímulo crônico, as células
estreladas sofrem metaplasia
Quando a célula sofre metaplasia, ela irá se transformar
em miofibroblasto
O miofibroblasto, mediando o estímulo, irá se multiplicar
e depositar fibras colágenas
Com a agressão, há formação de pequenas traves por
esses sinusóides - micronódulos
Coma
- Ciclo da amônia não acontece - neurotoxicidade
Fetidez hepática
- Cetose amoniacal
Nevos araneiformes
- Alterações vasculares
Ginecomastia
Icterícia
Ascite
Perda dos pêlos sexuais
Atrofia testicular
Flapping
- Intoxicação pela amônia
Hemorragia
- Perda da albumina
- Varizes
- Vasodilatação
- Diminuição das proteínas da cascatas de
coagulação
Anemia
- Não há absorção adequada de ferro
- Congestão do TGI - vilosidade sofre perda de
extremidades
*nódulos fibróticos
*fibrose hepática intensa leva a atrofia e deixa a vesícula
biliar aparente