ESQUIZOFRENIA docx

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INTRODUÇÃO 
 As síndromes psicóticas caracterizam-se por 
mudanças de comportamento, distorções da 
apreensão da realidade e inapropriação do afeto; 
 Os fenômenos psicopatológicos mais importantes 
incluem ideias delirantes, alucinações, discurso 
incompreensível e prejuízo sócio-ocupacional; 
 As síndromes psicóticas que não estão relacionadas 
a causas externas constituem os transtornos 
psiquiátricos propriamente ditos, dos quais se 
destaca a esquizofrenia como o transtorno mais 
comum e mais importante deste grupo; 
EPIDEMIOLOGIA 
 A esquizofrenia é um transtorno grave, 
heterogêneo, de causa desconhecida, com sintomas 
psicóticos que prejudicam significativamente o 
funcionamento social; 
 Os transtornos esquizofrênicos são descritos, em 
geral, por distúrbios característicos do pensamento, 
da percepção e do afeto; 
 É uma doença de distribuição universal, que atinge 
principalmente a população jovem; 
 Acomete igualmente os dois sexos, variando, 
contudo, quanto ao início e curso da doença. No 
sexo masculino, a doença tem o início mais precoce, 
entre 10 e 25 anos, enquanto a idade de início nas 
mulheres varia entre 25 e 35 anos; 
 Aproximadamente 90% dos pacientes em 
tratamento têm entre 15 e 55 anos, e o início na 
infância ou após os 60 anos é extremamente raro; 
 Considera-se que a prevalência da doença seja de 
1% na população mundial e não parece haver 
diferença entre classes sociais, áreas urbanas ou 
rurais, países desenvolvidos ou em 
desenvolvimento; 
 As pessoas com esquizofrenia têm grande redução 
em sua expectativa de vida, entre 10 e 20 anos; 
 Estima-se que 10% da mortalidade seja por 
suicídio; 
 No entanto, a principal causa de excesso de 
mortalidade nesse grupo são as doenças 
cardiovasculares; 
 Possivelmente, esse aumento da diferença na 
expectativa de vida entre a população em geral e as 
pessoas com esquizofrenia reflete maior exposição 
a fatores de risco cardiovasculares, como 
obesidade, tabagismo e diabetes, menor adoção de 
estilo de vida saudável, como atividade física, e 
menor acesso aos serviços de saúde; 
FISIOPATOLOGIA 
 A esquizofrenia abrange pacientes com 
manifestações clínicas, resposta ao tratamento e 
curso da doença bastante variados. Sendo assim, 
nenhum fator etiológico isolado é considerado 
como causador; 
 O modelo etiológico usado com maior frequência é 
o modelo de diátese-estresse, segundo o qual o 
indivíduo que desenvolve esquizofrenia teria uma 
vulnerabilidade biológica específica (diátese), que, 
ativada pelo estresse, permitiria o aparecimento dos 
sintomas; 
 Os fatores estressores podem ser genéticos, 
biológicos, psicossociais ou ambientais; 
TEORIA DOPAMINÉRGICA E ALTERAÇÃO DA 
SALIÊNCIA 
 A formulação da hipótese dopamínica postula que a 
esquizofrenia resulte de uma atividade 
dopaminérgica exacerbada; 
 Alteração funcional da transmissão dopaminérgica 
com liberações de grandes quantidades fora de 
contexto, o que alteraria um processo cognitivo 
denominado saliência (a capacidade de atribuir 
relevância a um objeto ao mudar o foco atencional) 
– função essencial à sobrevivência e ao convívio 
social; 
 A liberação excessiva, fora de contexto, levaria a 
atribuir saliência de forma errática e inadequada; 
 Em contrapartida, não se atribuiria saliência aos 
estímulos adequados, o que também causaria uma 
quebra no padrão de comportamento esperado; 
 O bloqueio de receptores dopaminérgicos D2 pelos 
antipsicóticos impediria o processo de atribuição 
aberrante de saliência, mas 1) não reverte os 
processos que causam a liberação excessiva e fora 
de contexto; 2) não corrige a redução de atribuição 
de saliência a estímulos esperados; 
OUTROS NEUROTRANSMISSORES 
 Alterações em vários sistemas de 
neurotransmissores foram identificadas na 
esquizofrenia e sugeridas para explicar 
manifestações específicas da doença; 
 O sistema glutamatérgico tem se destacado por 
permitir ligar as evidências que indicam alterações 
do neurodesenvolvimento encontradas na 
esquizofrenia e a modulação do sistema 
dopaminérgico; 
 A teoria serotoninérgica postula que existe excesso 
de liberação de serotonina pelos receptores 5-HT2A 
e/ou aumento de sua expressão na região cortical, o 
que causaria liberação subsequente de glutamato; 
 O aumento de glutamato em neurônios projetados 
para a área tegumentar ventral poderia então 
hiperativar a via mesolímbica, resultando em 
excesso de dopamina e, por fim, causando delírios 
ou alucinações auditivas; 
TEORIA DO NEURODESENVOLVIMENTO E 
DA DESCONECTIVIDADE 
Esquizofrenia 
 Neurodesenvolvimento: a doença estaria associada 
a uma vulnerabilidade genética que seria afetada 
pela exposição precoce ou tardia a fatores 
ambientais de risco, levando a uma trajetória de 
desenvolvimento cerebral alterada, propiciando não 
só o início da psicose, mas a sua persistência, 
associada a outros prejuízos e sintomas 
identificados na esquizofrenia; 
 Desconectividade: sugere-se que a esquizofrenia 
seria o resultado de falhas integrativas na 
conectividade neuronal, mais bem explicada em 
termos funcionais – como alterações na dinâmica de 
diferentes regiões corticais que afetam, então, a sua 
efetividade conectiva – do que em termos 
estruturais ou anatômicos; 
FATORES GENÉTICOS 
 Ter um parente de primeiro grau aumenta em 10% 
a chance de ser afetado. No caso de um gêmeo 
monozigótico ser afetado, há uma chance de 40 a 
50% de o outro também ser; 
 A herdabilidade da esquizofrenia é uma das mais 
altas entre os transtornos psiquiátricos, com 
estimativas normalmente em torno de 80%; 
FATORES AMBIENTAIS 
 Existem fatores de exposição ambiental 
consistentemente associados à esquizofrenia, como 
complicações obstétricas, migração, urbanicidade, 
uso de maconha e exposição a eventos traumáticos; 
HIPÓTESE INFLAMATÓRIA 
 Variações genéticas no sistema complemento, bem 
como aumento de citocinas pró-inflamatórias (p. 
ex., IL-6, TNF-alfa), têm sido identificados em 
indivíduos com esquizofrenia e naqueles com ultra 
alto risco para a doença; 
 Exposições pré-natais a agentes infecciosos (p. ex., 
vírus influenza, Toxoplasma gondii) parecem ativar 
o sistema imunológico materno e têm sido 
associadas a aumento do risco para a esquizofrenia 
na adolescência e na idade adulta; 
 O mecanismo envolvido seria um aumento da 
sensibilidade a estímulos da micróglia, que, em 
resposta ao estresse/trauma na infância e 
adolescência, se tornaria excessivamente ativada. 
Isso levaria a um excesso de poda sináptica em uma 
janela crítica do desenvolvimento e que, em um 
contexto de inflamação persistente, contribuiria 
para a patologia cortical e o surgimento da 
esquizofrenia; 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 O quadro clínico da esquizofrenia é bastante 
polimorfo e heterogêneo. Não há sinal ou sintoma 
patognomônico da esquizofrenia, e é preciso 
considerar o nível educacional, a capacidade 
intelectual e o ambiente cultural do paciente. Além 
disso, os sintomas podem mudar com a evolução do 
quadro; 
PERSONALIDADE PRÉ-MÓRBIDA 
 Os traços mais característicos são retraimento social 
e emocional, introversão, tendência ao isolamento e 
comportamento desconfiado e excêntrico; 
 São pessoas de poucos amigos, que apresentavam 
dificuldades na escola e no relacionamento afetivo 
com o sexo oposto; 
 Muitas vezes, também não conseguem se adaptar ao 
trabalho, sendo incapazes de manter vínculo 
empregatício prolongado; 
 Em alguns casos, podemos observar 
retrospectivamente características clínicas 
compatíveis com personalidade esquizoide (frieza 
emocional, preferência por atividades isoladas, 
introspecção) ou esquizotípica (comportamento 
estranho, crenças excêntricas); 
SINAIS E SINTOMAS 
 O paciente esquizofrênico dificilmente tem crítica 
de que seu estado é patológico e a ausência de 
insight frequentemente está relacionada à má 
adesão ao tratamento; Embora o nível de consciência, a orientação 
temporoespacial, a memória e a inteligência não 
estejam diretamente afetados, muitas vezes o 
paciente tem alterações destas funções psíquicas em 
decorrência do quadro psicótico que está 
vivenciando; 
 Aspecto geral: a aparência é, em geral, desleixada, 
denotando a ausência de cuidados próprios. O 
comportamento pode tornar-se agitado ou violento, 
frequentemente em resposta à atividade 
alucinatória. Nos quadros de catatonia, o paciente 
pode apresentar posturas bizarras, mutismo, 
negativismo e obediência automática. Outros 
comportamentos observados incluem estereotipias, 
maneirismos, tiques e ecopraxia, na qual o paciente 
imita a postura ou atitudes adotadas pelo 
examinador; 
 Afetividade: os sintomas afetivos mais comuns na 
esquizofrenia são embotamento e inapropriação do 
afeto. Perplexidade, ambivalência ou instabilidade 
afetiva também podem ser observadas; 
 Sensopercepção: quaisquer dos sentidos podem ser 
afetados por experiências alucinatórias nos 
pacientes esquizofrênicos. As alucinações mais 
comuns são auditivas, com vozes geralmente 
ameaçadoras, obscenas ou acusatórias. Duas ou 
mais vozes podem dialogar entre si ou uma voz 
pode comentar a vida e as atitudes do paciente. 
Alucinações cenestésicas são percepções alteradas 
dos órgãos e do esquema corporal, como sentir o 
cérebro encolhendo, o fígado se despedaçando ou 
perceber que roubaram seus ossos. Alucinações 
visuais, táteis, olfativas e gustativas também podem 
ocorrer, mas geralmente indicam a presença de uma 
síndrome psico-orgânica ou de psicose 
desencadeada por drogas; 
 Pensamento: o delírio é uma das principais 
alterações do pensamento encontrada em pacientes 
esquizofrênicos e podem ter conteúdos 
persecutórios, autorreferentes, religiosos ou 
grandiosos. O paciente pode acreditar que seus 
pensamentos ou comportamento são controlados 
por uma entidade externa, constituindo delírios de 
influência. O pensamento pode apresentar-se 
desagregado, com vivências de roubo, intrusão, 
difusão ou bloqueio. Outras alterações incluem o 
afrouxamento dos nexos associativos, incoerência e 
tangencialidade; 
 Linguagem: neologismos e ecolalia podem ser 
observados, assim como quadros de mutismo. A 
mussitação é a produção repetitiva de uma voz 
muito baixa, murmurada, em tom monocórdico, 
sem significado comunicativo, como se estivesse 
falando “para si”; 
DIAGNÓSTICO 
 O diagnóstico da esquizofrenia envolve o 
reconhecimento de um conjunto de sinais e 
sintomas associados ao prejuízo social ou 
ocupacional; 
 O tempo mínimo de sintomas ativos é de um mês, 
mas o DSM-5 exige um tempo total de prejuízo no 
funcionamento de seis meses, incluindo a fase 
prodrômica – anterior ao início do primeiro 
episódio psicótico – e sintomas residuais. No DSM-
5, exige-se prejuízo claro no funcionamento, 
enquanto, na CID-11, não; 
 Os subtipos da doença – paranoide, 
desorganizado/hebefrênico e catatonia – foram 
retirados de ambas as classificações, sob a 
justificativa de terem pouca tradução para a clínica, 
não indicando tratamento ou prognóstico 
específicos; 
 Atualmente, propõe-se agrupar os sintomas em 
dimensões, nas quais a intensidade pode variar, não 
sendo apenas uma questão de apresentar ou não o 
sintoma, mas de quão intenso ele é; 
 O modelo dimensional mais aceito é composto por 
cinco dimensões: sintomas positivos, negativos, 
cognitivos, de desorganização e de 
humor/ansiedade; 
 A dimensão dos sintomas positivos é composta por 
delírios (alteração do conteúdo do pensamento) e 
alucinações (alterações da sensopercepção); 
 Um elemento semiológico essencial seria a 
presença da vivência delirante primária, ou seja, 
como o todo do comportamento passa a ser 
direcionado pela vivência psicótica. Isso implica ir 
além do conteúdo do delírio, entendendo como as 
ações do paciente são influenciadas pela psicose no 
seu dia a dia; 
 A dimensão dos sintomas negativos foi assim 
chamada como um contraponto à ideia de sintomas 
resultantes da excitação neuronal, princípio que 
define o termo “positivo”; 
 Mais diretamente, esses sintomas dizem respeito à 
ausência de determinados comportamentos 
esperados, mais notadamente na expressão do afeto 
e da vontade; 
 O prejuízo na vontade é apontado, em especial, 
como o principal preditor de prejuízo funcional nas 
pessoas com esquizofrenia; 
 O consenso do National Institute of Mental Health 
(NIMH) propôs cinco domínios para os sintomas 
negativos: alogia, alteração do afeto, 
associabilidade, avolição e anedonia. São aspectos 
que devem ser explorados, de preferência, com 
informações de familiares, pois, muitas vezes, os 
pacientes não têm crítica da sua condição e 
minimizam seu impacto; 
 Sobre os sintomas cognitivos, praticamente todos os 
domínios cognitivos podem ser afetados pela 
doença. Os principais achados apontam para 
alterações na atenção, na velocidade de 
processamento, nas funções executivas e na 
aprendizagem; 
 Os sintomas de desorganização se manifestam no 
pensamento, sendo observados principalmente no 
discurso e no comportamento, este último avaliado 
durante a entrevista e a partir de relatos de 
familiares; 
 O elemento central é a falta do encadeamento lógico 
esperado para a conclusão de um raciocínio ou ação. 
Às vezes, os pacientes conseguem articular uma 
lógica intrínseca, mas absurda, o que não deixa de 
denotar também certa desorganização de conceito; 
 Os sintomas de humor/ansiedade chamam a atenção 
para o fato de muitas manifestações da doença se 
associarem a alterações esperadas no conteúdo 
emocional; 
 Um exemplo simples seria maior ansiedade ou 
tristeza provocadas pelo fato de o paciente se sentir 
perseguido, vítima de um complô; 
 Além dos sintomas que acompanham as alterações 
psicóticas, os pacientes podem evoluir com 
sintomas depressivos na fase pós-psicótica, quando 
entram em contato com a crise e suas 
consequências; 
 Nesses casos, há a descrição do quadro conhecido 
como depressão pós-psicótica, mais comum em 
jovens e em pacientes com maior nível educacional; 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Os exames complementares devem ser solicitados 
de acordo com a avaliação clínica e o exame físico. 
Em caso de dúvidas, exames toxicológicos para uso 
de substâncias (sempre informados) podem ser 
úteis; 
 Excluído que os sintomas sejam secundários ao uso 
de substâncias ou a uma condição clínica, passa-se 
ao diagnóstico diferencial entre os transtornos 
psiquiátricos. Historicamente, esse é o momento de 
distinguir quadros psicóticos associados a um 
transtorno do humor dos quadros psicóticos 
primários; 
 Descartado se tratar de um quadro de humor, passa-
se ao diagnóstico diferencial entre os transtornos 
psicóticos primários; 
 A diferenciação se faz inicialmente pelo tempo: 
menos de 30 dias – psicose breve; entre um e seis 
meses – transtorno esquizofreniforme; mais de seis 
meses – transtorno delirante persistente e 
esquizofrenia. O transtorno delirante costuma ser 
mais tardio e de evolução mais favorável; 
TRATAMENTO e PROGNÓSTICO 
 O tratamento de escolha baseia-se no uso de 
Antipsicóticos (AP), também chamados de 
neurolépticos, associado a estratégias psicossociais; 
 Existem duas classes principais: os antipsicóticos 
típicos ou de primeira geração e os atípicos ou de 
segunda geração. Uma vez que os AP são 
igualmente eficazes em doses equivalentes, 
qualquer uma das drogas pode ser utilizada 
inicialmente; 
 Os antipsicóticos de primeira geração (APGs) têm 
em comum uma alta afinidade por receptores D2 e, 
em relação aos de segunda geração (ASGs), 
apresentam maior potencial para induzir SEPs (p. 
ex., tremores, rigidez e bradicinesia), como 
resultado do bloqueio dopaminérgico em via 
nigroestriatal; 
 São eficazes no tratamento de sintomas positivos e 
podem produzir efeitos colaterais, comosintomas 
parkinsonianos e aumento da prolactina; 
 Entre os AP típicos, encontramos drogas de alta e 
baixa potência. Os AP de alta potência são mais 
utilizados, apesar da possibilidade de efeitos 
extrapiramidais; 
 Por sua vez, os AP de baixa potência são 
caracteristicamente mais sedativos e costumam ser 
escolhidos como primeira opção em pacientes que 
apresentem agitação ou insônia; 
 Os ASGs, por sua vez, têm perfis de ligação muito 
heterogêneos, envolvendo, também, antagonismo 
serotonérgico (5-HT2A, principalmente), entre 
outros mecanismos, e se associam mais 
frequentemente com maior ganho de peso e 
alterações metabólicas; 
 Em geral, diretrizes e manuais clínicos dão 
preferência à prescrição de ASGs, principalmente 
nos casos de primeiro episódio psicótico, devido a 
maior risco de aparecimento de SEPs nesses 
pacientes; 
 Os APGs apresentam menor custo e são as únicas 
medicações disponíveis em diversos contextos 
clínicos no Brasil, sendo indicado, nessas situações, 
o seu uso em doses baixas para reduzir o risco de 
SEPs; 
 Os AP podem demorar de três a oito semanas para 
produzir algum efeito. 
 Se não houver resposta satisfatória dos sintomas 
após este período, deve-se trocar por um 
neuroléptico de outra classe farmacológica; 
 A medicação deve ser mantida por um mínimo de 6 
a 12 meses após a remissão dos sintomas. 
 Nos episódios psicóticos agudos, em que há 
extrema agitação e agressividade, podem ser 
utilizados neurolépticos injetáveis (intramuscular), 
até que a medicação oral atue eficazmente; 
 Quando o paciente apresenta estabilização da 
sintomatologia, é indicado manter a menor dose 
possível da medicação, com o mínimo de efeitos 
colaterais e prevenir recaídas; 
 Nesta fase, é possível utilizar medicações injetáveis 
de liberação lenta (depot ou de depósito), 
melhorando a adesão ao tratamento; 
 
 O tratamento medicamentoso é fundamental para 
aliviar sintomas e prevenir recaídas, porém, não é 
suficiente para reestabelecer relacionamentos 
sociais, manter-se no emprego ou viver de forma 
independente; 
 
 
 Sintomas prodrômicos de ansiedade, perplexidade 
ou depressão, geralmente, precedem o início do 
quadro e podem estar presentes por meses antes de 
ser feito um diagnóstico definitivo; 
 Classicamente, o curso da doença consiste de 
exacerbações e remissões. A cada recaída segue-se 
uma deterioração adicional do funcionamento 
básico do paciente; 
 A vulnerabilidade ao estresse é mantida. Ao longo 
do quadro, os sintomas positivos mais exuberantes 
(delírios e alucinações) tendem a diminuir de 
intensidade, enquanto os sintomas negativos mais 
residuais (embotamento afetivo e estranhezas do 
comportamento) podem se tornar mais graves;