Psiquiatria

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Psiquiatria 
Transtornos neurocognitivos (mentais orgânicos)
Delirium (Estado Confusional Agudo)
· Alteração aguda da função cognitiva e do nível de consciência
· Prognóstico ruim (mortalidade em um ano de até 50%)
· Fatores de risco/ predisponente:
· Idoso
· Sexo masculino
· Demência 
· Acamado
· Causas (fatores precipitantes)
· Quando há uma mudança da homeostase: infecções, AVE, IAM, medicamentos (opióides/ anticolinérgicos), invasões (SNG/ CVC), dor…
· Clínica
· Quadro agudo e flutuante de:
· ↓ Atenção/ déficit de atenção
· ↓ Nível de consciência
· Desorientação, Amnésia 
· Ilusões (distorções do que é visto)/ Alucinações (vê o que não existe)
· Alteração do ciclo sono- vigília 
· Disautonomias, mioclonias 
· Tipos: 
· Hipoativo
· Paciente com apatia, sonolência, lentidão 
· É o mais comum
· Hiperativo
· Agitação, ilusão, disautonomias
· Misto 
· Flutua ao longo do dia 
· Diagnóstico 
· Critérios de CAM-ICU
· Tratamento
· Tratar os fatores desencadeantes
· Evitar isolamento, ambiente tranquilo
· Antipsicótico: haloperidol
· Obs: benzodiazepínicos podem desencadear o delirium, por isso NÃO são utilizados 
Transtornos relacionados a substâncias (drogas)
· As drogas podem ser:
	Depressoras 
	Diminuem a atividade cerebral
	Ex: álcool, opióides, benzodiazepínicos, barbitúricos
	Estimuladoras 
	Aumentam a atividade cerebral, “ligam” as pessoas
	Ex: cocaína, anfetamina, nicotina 
	Perturbadoras 
	Alucinógenas, alteram a percepção e o pensamento 
	Ex: maconha, LSD
A abstinência é o oposto do efeito da droga
 
Drogas depressoras
· Álcool
· Intoxicação aguda: 
· Euforia, perda de censura, alterações do raciocínio → tontura, incoordenação → comportamento emocional → confusão mental, estupor, coma. 
· Há pessoas que quando bebem, mesmo que pouco, descompensam e tem grave alterações do comportamento. Isso pode resultar em Intoxicação alcoólica idiossincrática ou patológica
· Tratamento:
· Suporte
· O álcool tem que sair do organismo
· Se o paciente estiver muito agitado, devemos sadá-lo com benzodiazepínico ou antipsicótico (haloperidol).
· Dependência
· Questionário CAGE (≥ 2 respostas positivas)
· Tratamento
· Abordagem familiar, grupo de ajuda, intervenção breve
· Medicamentos: 
· Naltrexona: antagonista opióide. → Primeira linha
· Acamprosato: não iniciar se o paciente estiver consumindo álcool ainda. 
· Dissulfiram: causa aversão ao álcool.
 
· Síndrome de abstinência
· Leve: 
· Tremor (Primeira manifestação), 
· Insônia, agitação, 
· Inicio de 6 a 36 horas de abstinência. 
· Hiperatividade simpática.
· Delirium tremens (manifestação grave):
· Delírio, confusão, taquicardia, hipertensão, febre
· Alucinose alcoólica: alucinações, sinais vitais normais.
· O paciente pode cursar com uma crise convulsiva ou epléptica.
· Tratamento:
· Suporte 
· Benzodiazepínico para o Delirium tremens 
· Evitar antipsicóticos, pois eles diminuem o limiar convulsivo
· Tiamina 
 
· Transtorno Amnéstico
· Síndrome de Wernicke (SW)
· Alterações precoces da falta de Tiamina (B1)
· É reversível 
· Ataxia, confusão mental e alterações da motilidade ocular 
· Síndrome de Korsakoff 
· Alteração crônica da falta de tiamina (B1)
· Frequentemente irreversível
· Pode ser uma evolução de Wernicke
· Demência com perda de memória recente e CONFABULAÇÃO (inventa história para ocupar a perda de memória).
· Tratamento: Tiamina 
· Opioide
· Morfina, Heroína, Metadona, fentanil, Oxicodona
· Intoxicação aguda:
· Euforia, relaxamento, retardo, sonolência, fala arrastada
· Overdose: Bradicardia, hipotensão, hipotermia, bradipnéia 
· depressão respiratória, MIOSE, coma - Hiperatividade parassimpática 
· Tratamento: NALOXONE + Suporte 
· Abstinência: 
· Hiperatividade simpática: midríase, hipertensão, sudorese tremor, dor abdominal 
· Tratamento: suporte + metadona (opioide de meia vida longa) ou naltrexona.
· Benzodiazepínicos
· Agonistas gabaérgicos (diazepam, clonazepam, clordiazepóxido). 
· Intoxicação aguda: 
· retardo sonolência, ataxia, depressão dos sinais vitais.
· Tratamento: suporte + flumazenil (tem uma meia vida curta, o que inviabiliza o uso). Na prática ele é usado para tirar o paciente da sedação.
· Abstinência
· Tremores, palpitações, cefaleias, insônias, pesadelos, náuseas, déficits de memória, delírio, alucinações, convulsões.
· Tratamento: redução gradativa da dose (desmame).
Drogas estimuladoras
· Cocaína/ crack
· Aumenta dopamina, noradrenalina e serotonina
· Intoxicação aguda:
· Instabilidade, agitação, confusão, mania, impulsividade sexual
· Hiperatividade simpática (taquicardia, HAS, midríase, sudorese)
· Tratamento: suporte + benzodiazepínicos, fentolamina. 
· NÃO FAZER BETABLOQUEADOR, pois receptores adrenérgicos alfas ficam livres, causando vasoconstrição, o que resulta em IAM. 
· Abstinência:
· Disforia, ansiedade, depressão, ideação suicida, sonolência, fadiga…
· Tratamento: suporte psicoterápico
Obs: cocaína é absorvida pelos capilares nasais. O crack é inalado, pois é absorvidos pelos capilares do pulmão.
· Anfetamina 
· Aumentam dopamina, noradrenalina, serotonina
· Exemplos: Metanfetamina, Ecstasy, Bola, Rebite, Ice 
· Abstinência, intoxicação aguda = cocaína 
· O paciente bebe água com intoxicação aguda o tempo todo, podendo fazer uma hiponatremia. 
· Nicotina 
· Agonista nicotínico dos receptores da acetilcolina
· Abstinência: disforia, insônia, ansiedade, ganho de peso, depressão
· Tratamento
· Terapia cognitivo comportamental com ou sem medicamentos (para quem consome mais de 20 cigarros por dia/ escore de Fagerstron > 5, falha terapeutica)
· Medicamentos primeira linha: 
· nicotina (adesivos/ goma/ pastilhas) - contraindicado para pacientes com doenças coronarianas
· Bupropiona - contraindicação: historia de convulsão
· Vareniclina (agonista nicotínico) - contraindicação 
· Medicamentos segunda linha:
· Alternativa (2 linha): nortriptilina, clonidina. 
Drogas perturbadoras 
· LSD, chá de cogumelo, cetamina, maconha 
· Intoxicação aguda:
· Alteração de comportamento e percepção, ansiedade 
· Tratamento: suporte +/- benzodiazepínicos ou haloperidol
· Abstinência:
· Pouco risco de abstinência física. 
Transtornos psicóticos 
· Perda do juízo de realidade
· Sem queda do nível de consciência
Esquizofrenia 
· Grave, sem cura, adulto jovem, sem preferência de sexo e classe social
· Clínica
· Sinais e sintomas pré mórbidos
· Passividade, introversão, sem interesse romântico e social
· Personalidades pré mórbidas:
· Esquizóide: frio, isolado introspectivo
· Esquizotípica: excêntricos 
· Sintomas positivos
· Alucinação - distorção sensoperceptiva (auditiva). Ex ouve vozes 
· Delírio - distorção do pensamento (paranóide). Ex: pessoa pensa que está sendo perseguido/ pensa que é Deus.
· Alteração na linguagem. Ex criação de neologismos, ecolalia 
· Agitação, discurso desorganizado
· Sintomas negativos 
· Perda do prazer
· Isolamento
· Diminuição do afeto, avolia 
· Diagnóstico 
· Mais de 6 meses de evolução (do quadro clinico que compõe o quadro de esquizofrenia
· Diagnóstico: ≥ 2 sintomas abaixo (Um obrigatorio)
	Sintomas obrigatórios 
	· Delírios* 
· Alucinações* 
· Discurso desorganizado*
	Outras
	· Comportamento desorganizado 
· Sintomas negativos 
· Tipos
· Paranoide (Mais comum)
· Delírios (persecutórios, grandeza) + alucinações 
· Hebefrênica
· Comportamento pueril + sintomas negativos 
· Catatônica
· Predominam distúrbios motores (posturas bizarras, rigidez)
· Indiferenciada 
· Não preenche critérios anteriores ou sintomas mistos 
· Tratamento
	Antipsicóticos 
	Típicos 
	Mecanismo de ação: bloqueio não seletivo do receptor D2 da dopamina 
Outros: bloqueio colinérgico, histamínico e alfa 1 adrenérgico. 
	↑ Alta potência (menos sedativos): Haloperidol (Haldol) e Flufenazina 
↓ Baixa potência (mais sedativos): Clorpromazina
	Efeitos colaterais:
- Discinesias: ex coreia
- Distonias: alteração do tônus muscular 
- Parkinsonismo (tremor/ rigidez/ bradicinesia)
- Acatisia: não consegue ficar parado
- Galactorréia
- Amenorréia 
- Constipação intestinal
- Retençãourinária 
	Atípicos
Obs: medicamentos mais caros 
	Mecanismo de ação: antagonista da serotonina e dopamina
Ação: bloqueio colinérgico, histamínico e alfa 1 adrenérgico
Melhor para sintomas negativos 
Menos efeitos colaterais motores 
Menos hiperprolactinemia 
	Clozapina - indicado para casos refratários 
Olanzapina 
Quetiapina - Ação antipsicótica e antidepressiva.
Risperidona - melhora a irritabilidade, sendo boa para o delirium 
	Agranulocitose, reduz o limiar convulsivo.
Aumento de peso, dislipidemia, aumento da resistência à insulina 
Em altas doses tem efeito típico, podendo fazer efeitos motores 
· Diagnósticos diferenciais com a esquizofrenia (provas de SP gostam)
· Transtorno delirante persistente 
· > 40 anos/ Delírio fixo pelo menos 1 mês (persecutório, ciúmes)
· Não tem alucinação 
· A pessoa não é afetada no trabalho e relações sociais com amigos 
· Transtorno esquizoafetivo
· Paciente que em um transtorno psicótico + transtorno do humor 
· Transtorno esquizofreniforme 
· Esquizofrenia limitada por no máximo 6 meses
· Transtorno psicótico breve 
· Esquizofrenia limitada por no máximo 1 mês 
· Pode ocorrer após estresse
Transtorno do humor 
Depressão
· Clínica: tristeza, fadiga, tédio , apatia, culpa, hipobulia, pensamento suicida, distúrbio do sono
· Diagnóstico: 
· Mais de 2 semanas com sintomas 
· Classificação 
· Leve: não impede atividades diárias 
· Moderada intermediária 
· Grave sofrimento grave, não manejável (muito prejuízo)
· Tratamento
· Forma leve: psicoterapia ou antidepressivos 
· Forma moderada e grave: psicoterapia e antidepressivos
· Inibidores da recaptação de serotonina (ISRS)
· Primeira escolha (melhor perfil de tolerabilidade)
· Ex: fluoxetina, sertralina (bom para comorbidades), escitalopram (mais tolerado)
· Efeitos colaterais: (tendem a diminuir com o tempo) tontura, perda do apetite, queda da libido,náusa, vômito 
· Inibidores duplos da recaptação de serotonina e noradrenalina (DUAIS)
· Ex: Venlafaxina, Duloxetina (atua na dor)
· Efeitos colaterais: semelhantes aos ISRS, Aumento da PA
· Tricíclicos:
· Bloqueio na recaptação da serotonina e noradrenalina 
· Ex: amitriptilina, nortriptilina, clomipramida (+ serotoninérgico)
· Efeitos colaterais: anticolinérgicos (boca seca, constipação, retenção urinária, visão turva, demência), hipotensão, sonolência, alteração da condução cardíaca, ganho de peso.
· Tetracíclicos 
· Bloqueio na recaptação de serotonina e noradrenalina
· Ex: maprolitina 
· Atípicos
· Bupropiona (inibidor da recaptação de noradrenalina e dopamian)- Para dependência de nicotina, diminui limiar convulsiva, pouco risco de disfunção sexual. 
· Mirtazapina (bloqueio adrenérgico e serotoninérgico)
· Doses baixas tem efeito sedativo, aumenta apetite, não causa disfunção sexual 
· Boa para quem tem depressão com distúrbio do sono
· Moduladores da serotonina 
· Ex trazodona 
· Efeitos colaterais: bem tolerada, priapismo, sedativa, boa para idosos 
· Inibidores da IMAO
· Aumenta noradrenalina, serotonina e dopamina 
· Ex Tranilcipromina 
· Efeitos colaterais: crise hipertensiva, evitar comer TIRAMINA (queijo, cerveja, vinho, leite)
Mania/ Hipomania 
· Clínica
· Aumento da autoestima/ energia 
· Logorreia, insônia, redução da atenção, arrogância, delírio de grandeza, fuga de ideias, hipersexualidade, gastos excessivos, impulsividade (≥ 1 semana).
· Causa prejuízo social importante
· Hipomania = mania, mas ausência de: 
· Prejuízo social 
· Necessidade de internação social 
· Sintoma psicótico
· Tratamento
· Hipomania, mania leve e moderada: antipsicótico ou estabilizador de humor → Lítio/ anticonvulsivantes
· Mania grave: estabilizador do humor + antipsicótico +/- benzodiazepínico
 
Bipolar 
· Definição 
· Mania + Mania ou Mania + Depressão 
· Pelo menos um episódio de mania = bipolar Tipo 1
· Um episódio de hipomania + depressão = bipolar Tipo 2
· Tratamento: 
· Manutenção: estabilizadores do humor e/ou antipsicótico
· Obs: amitriptilina tem relação com virada maniaca
Distimia 
· Depressão com mais de 2 anos de evolução 
Ciclotimia 
· Paciente com instabilidade persistente do humor 
· > 2 anos de sintomas
· Sintomas hipomaníacos (sem critérios para hipomania) + Sintomas Depressivos (sem critérios para depressão)
Delirium 
Quadro clínico
· Estado confusional agudo 
· De caráter flutuante e súbito 
· Perturbação da atenção, consciência e cognição
· OBS: Sempre excluir tumores, AVE, demências prévias (diagnósticos orgânicos) 
Fatores de risco
· Idade avançada 
· Lesão estrutural ou funcional cerebral prévia
CAM/CAM-ICU 
· Teste realizado para diagnóstico
Tratamento
· Tratar condição de base - distúrbios hidroeletrolíticos ou infecções 
· Antipsicóticos em baixa dose para alguns casos
Esquizofrenia paranoide
· Quadro clínico 
· Prejuízo social/laboral
· Sintomas positivos → Alucinações, ilusões, desorganização
· Sintomas negativos → Embotamento, deficit volitivo
· Diagnóstico 
· Pelo menos 2 dos 5 sintomas principais 
· Pelo menos 1 mês de sintomas 
· Exclusão de outras causas (infecciosas, neurotoxoplasmose, drogas, medicamentosas)
· Tratamento: Antipsicóticos → 1° geração: haloperidol e clorpromazina | 2° geração: quetiapina e risperidona 
⚠ Transtorno depressivo
· Quadro clínico e diagnóstico DSM-V 
· Humor deprimido na maior parte do tempo 
· Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta 
· Anedonia 
· Insônia ou hipersonia: Agitação ou retardo psicomotor Fadiga ou perda de energia Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva/inadequada Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão Pensamentos de morte recorrentes, ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio
· Diagnóstico diferencial
· Hipotireoidismo, uso de medicações 
· Luto 
· Excluir histórico de mania e esquizofrenia
· Tratamento 
· Categorias possuem eficácia semelhante, mas com efeitos colaterais distintos 
· Preferencial no idoso: escitalopram 
· Primeira linha no adulto: inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS) → Aumenta a disposição e a energia
· Bupropiona: auxilia contra a compulsão alimentar e na cessação do tabagismo → Não utilizar em pacientes com ideação suicida
· Preferencial em cardiopatas: sertralina
· Tricíclicos não podemos fazer para pacientes cardiopatas, mais velhos !!!!
⚠ Transtorno de ansiedade (Transtorno de ansiedade generalizada (TAG))
· Acomete cerca de 5% da população 
· Sintomas na maioria dos dias por pelo menos 6 meses, com prejuízo social, funcional e pessoal
· Sintomas psicológicos e/ou orgânicos 
· Tratamento 
· Acompanhamento psicológico 
· ISRS em casos seletos 
· Atividade física, ajuste de rotina
· Diferenciar de ataque e transtorno do pânico 
⚠ Transtorno bipolar
Classificação
· Tipo I - Clássica
· Tipo II - Não faz mania, apenas hipomania
Quadro clínico
· Fase depressiva
· Fase maníaca = Diferenciar de hipomania
Tratamento
· Lítio
· Anticonvulsivantes
⚠ Abstinência alcoólica e delirium tremens
Quadro clínico do delirium tremens 
· Sintomas a partir de 5 a 10 horas de abstinência 
· Tremores das mãos 
· Pico de sintomas depois de 2 a 3 dias, que melhoram no quarto e quinto dias 
· Agitação 
· Aumento de frequência cardíaca e respiratória 
· Convulsão em casos graves 
· Delirium tremens = Flutuação do nível de consciência, alucinações, tremores 
Tratamento Benzodiazepínicos
· Lorazepam, diazepam
· A cada 4 a 6 horas até controle dos sintomas
· Diminuir dose com aumento do tempo entre tomadas até a retirada
⚠ Suicídio 
· 1 a cada 100 mortes no mundo 
· Fatores de proteção
· Religiosidade Ter crianças em casa, suporte social positivo, relação terapêutica positiva, senso de responsabilidade familiar, etc. Gravidez
· Fatores de risco 
· Fatores demográficos: idosos e adolescentes, sexo masculino, etnia branca Fatores psiquiátricos: transtornos do humor, dependência e abuso de substâncias, transtornos de personalidade, transtornos de ansiedade, transtornos de alimentação Fatores sociais:viúvos, divorciados, homossexuais, bissexuais, desempregados, médicos, policiais, pessoas que perderam parentes próximos, etc. Fatores médicos: pessoas vivendo com HIV, pacientes oncológicos, etc. Fatores familiares: história familiar de suicídio, história prévia de tentativa de suicídio (40 vezes maior a chance de nova tentativa), abuso físico e sexual na infância, etc. 
· Tratamento
· Se houver tentativa Resolver pendências clínicas e cirúrgicas
· Após resolução do risco iminente Acompanhamento ambulatorial 
· Internação 
· Alto risco de sucesso do suicídio
· Planejamento de atos violentos
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