S14 P1- lombalgias

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1 Gabi Vieira 01/23 MEDFipGbi 
Sistemas orgânicos integrados 
OBJETIVOS: 
1. Revisar a morfofisiologia da coluna lombar 
2. Explicar a fisiopatologia da síndrome de compressão radicular lombar 
3. Relacionar os sintomas apresentados com provável raiz comprimida e prováveis etiologias, incluindo os tumores de coluna 
4. Entender a escala de tratamento da dor (não aprofundar os mecanismos de ação). 
Coluna lombar 
As vértebras lombares (LI a LV) são os maiores e mais resistentes 
ossos não fundidos da coluna vertebral, porque a quantidade de 
peso corporal sustentada pelas vértebras aumenta em direção à 
extremidade inferior da coluna vertebral. Os processos articulares 
superiores se dirigem medial e não superiormente e os processos 
articulares inferiores se direcionam lateral e não inferiormente. 
 
 
A região lombar 
da coluna vertebral, a área comumente referida como a menor do 
dorso, recebe o maior estresse. A função maximizada para o 
suporte de peso das cinco vértebras lombares (LI –LV) reflete -se 
em sua estrutura robusta: em vista superior, seus corpos são 
maciços e reniformes. Suas outras características são as seguintes: 
• Os pedículos e as lâminas são mais curtos e mais espessos do que 
de outras vértebras. 
• Os processos espinhosos são curtos, tem forma quadrilátera, 
planos e em forma de um pequeno machado e projetam -se 
diretamente na direção posterior. Esses processos são robustos 
para a inserção dos grandes músculos do dorso. 
• O forame vertebral é triangular. 
• As faces articulares superiores estão voltadas 
posteromedialmente (ou medialmente), enquanto as faces 
articulares inferiores estão voltadas anterolateralmente (ou 
lateralmente), orientadas aproximadamente no plano sagital. Tais 
articulações proporcionam estabilidade por evitar rotação entre 
as vértebras lombares, enquanto permitem flexão e extensão. A 
região lombar flexiona, por exemplo, quando você faz abdominais 
ou curva -se para pegar uma moeda no chão. Além disso, também 
a flexão lateral é permitida por essa região da coluna vertebral. 
Síndrome de compressão radicular lombar
Os episódios de dor lombar na maioria dos casos são 
autolimitados. A dor vertebral que durar até 3 meses é chamada 
de aguda, os casos com duração entre 2 a 4 sem são as lombalgias 
subagudas e > 3 meses casos crônicos. Casos com períodos de 
acalmia, sem dor, mas que recidiva após um período e limita 
função e as atividades chamamos de recorrente ou reagudizada. 
Raramente, a dor lombar é um prenúncio de doença médica séria. 
Problema S14 P1 
 
 
 
2 Gabi Vieira 01/23 MEDFipGbi 
A síndrome radicular é causada por raízes nervosas comprimidas 
ou irritadas, resultando em dor, dormência, formigamento ou 
fraqueza nos braços ou pernas. 
As raízes nervosas são ramos da medula espinhal que transportam 
sinais nervosos para o resto do corpo em cada região ao longo da 
coluna. 
A síndrome radicular é frequentemente causada por pressão 
direta de uma hérnia de disco ou alterações degenerativas na 
coluna que causam irritação e inflamação das raízes nervosas por 
esporões ósseos (bicos de papagaio) ou colapso dos túneis das 
raízes nervosas (forame). 
Os sintomas sensoriais são mais comuns do que os sintomas 
motores, e a fraqueza muscular geralmente é um sinal de que a 
compressão do nervo é mais grave. A qualidade e o tipo de dor 
resultante da síndrome radicular podem variar, desde um 
desconforto em uma determinada região, dolorida e difícil de 
localizar, até aguda e ardente. 
Terminologia 
Lombalgia – dor lombar 
Ciatalgia – dor no trajeto do nervo ciático 
Radiculopatia – dor vinculada a uma doença na raiz de um ou mais 
nervos. 
Lombociatalgia – dor lombar que irradia no trajeto do nervo 
ciático concomitante. 
Fatores de risco: 
Os fatores de risco associados às queixas de dor lombar incluem 
tabagismo, obesidade, idade, sexo feminino, trabalho fisicamente 
extenuante, trabalho sedentário, trabalho psicologicamente 
extenuante, baixa escolaridade, seguro de acidentes de trabalho, 
insatisfação no trabalho e fatores psicológicos, como desordem de 
somatização, ansiedade e depressão. 
Etiologia: 
Embora existam muitas etiologias da dor lombar, a maioria dos 
pacientes atendidos na atenção primária apresentará dor lombar 
inespecífica. 
Dor nas costas inespecífica: 
A grande maioria dos pacientes atendidos na atenção primária (> 
85%) terá dor lombar inespecífica, sem causa provável 
identificável, ou apenas sugestiva. Muitos desses pacientes podem 
ter uma simples dor musculoesquelética e a maioria dos pacientes 
melhora em poucas semanas. 
Etiologias sistêmicas graves 
Entre os pacientes que apresentam dor lombar, nos serviços de 
atenção primária, menos de 1% terá uma etiologia sistêmica grave 
(síndrome da cauda equina, câncer metastático e infecção da 
coluna vertebral). Quase todos os pacientes com essas condições 
apresentam fatores de risco ou outros sintomas que devem ser 
identificados no exame clínico. 
Compressão da medula espinhal ou cauda equina - 
Existem muitas causas da síndrome da cauda equina, sendo a mais 
comum a hérnia do disco intervertebral em 22,7%, espondilite 
anquilosante em 15,9%, punção lombar em 15,9%, trauma em 
7,6%, tumor maligno em 7,2%, tumor benigno em 5,7% e infecção 
em 5,3%. 
A dor é geralmente o primeiro sintoma da compressão medular, 
mas os achados motores (geralmente fraqueza) e sensoriais estão 
presentes na maioria dos pacientes no diagnóstico. A disfunção 
intestinal e/ou da bexiga geralmente são achados tardios. O 
diagnóstico e tratamento precoces melhoram os resultados. 
Câncer metastático 
O osso é um dos locais mais comuns de metástase. Uma história 
de câncer (excluindo câncer de pele não melanoma) é o fator de 
risco mais forte para dores nas costas por metástase óssea. Entre 
os cânceres sólidos, as doenças metastáticas dos cânceres de 
mama, próstata, pulmão, tireoide e rim são responsáveis por 80% 
das metástases esqueléticas. Aproximadamente 60% dos 
pacientes com mieloma múltiplo apresentam lesões líticas 
esqueléticas presentes no diagnóstico. A dor é o sintoma mais 
comum. Em pacientes com histórico de câncer, a dor repentina e 
intensa aumenta a preocupação com fraturas patológicas. Os 
pacientes também podem ter sintomas neurológicos de 
compressão da medula espinhal ou instabilidade espinhal. 
Abscesso epidural; Osteomielite vertebral 
Etiologias específicas menos sérias 
Menos de 10% dos pacientes com lombalgia terão etiologias 
menos sérias, mas específicas para a dor. 
• Fratura por compressão vertebral 
• Radiculopatia ; Estenose espinhal 
Outras etiologias: 
• Espondilite anquilosante; Osteoartrite ; Escoliose e 
hipercifose; Angústia psicológica 
Etiologias fora da coluna vertebral 
Existem também entidades clínicas que estão associadas a 
sintomas de lombalgia: 
• Síndrome do piriforme 
• Disfunção da articulação sacroilíaca 
Avaliação de risco de dor nas costas 
subaguda 
Pacientes que não melhoraram após quatro a seis semanas de 
terapia conservadora e que não receberam imagens na avaliação 
inicial são reavaliados. 
Pacientes que desenvolveram déficits neurológicos ou sintomas 
de infecção nesse ínterim devem ter imagens. 
Nos pacientes que tiveram indicações para imagens imediatas e 
tiveram resultados negativos, não repetimos as imagens nos 
pacientes se os sintomas não forem alterados. A repetição de 
imagens é indicada em pacientes com sintomas novos ou 
 
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agravados ou novas preocupações que se desenvolvem nesse 
ínterim. A modalidade dependerá do diagnóstico suspeito e da 
modalidade do exame inicial de imagem. 
Radiculopatia ou estenose espinhal 
lombar 
Pacientes com sintomas persistentes devido a uma radiculopatia 
lombossacra ou estenose espinhal que não responderam ao 
tratamento conservador e que são candidatos e interessadosem 
terapias invasivas (por exemplo, cirurgia ou injeção peridural para 
radiculopatia) devem ter uma ressonância magnética para 
avaliação adicional e ser encaminhado para consideração para 
essas terapias. 
Risco de câncer - Em pacientes com dor lombar que não 
atenderam aos critérios de imagem imediata, mas que 
apresentam fatores de risco para câncer e não melhoram com 
terapia conservadora após quatro a seis semanas, avaliamos com 
radiografias simples e VHS (ou PCR). Os pacientes com uma 
radiografia positiva devem ter uma avaliação adicional apropriada 
para malignidade (por exemplo, avaliação do local primário, outra 
doença metastática). Pacientes com VHS positiva (ou PCR), mas 
radiografia simples negativa deve ser avaliada com ressonância 
magnética. 
Pacientes sem preocupações específicas - Em outros pacientes 
onde não há preocupações com uma etiologia específica, 
geralmente tratamos com terapia conservadora até oito semanas. 
Avaliação de risco de dor nas costas crônica - Pacientes que 
apresentam inicialmente dor lombar> 12 semanas de duração 
devem ser submetidos à avaliação de risco de dor nas costas 
aguda e subaguda. Em pacientes sem preocupações específicas 
que não receberam nenhuma imagem para as indicações 
mencionadas acima, se não houver melhora após 12 semanas, 
geralmente fazemos uma imagem com uma radiografia simples e 
consideramos a necessidade de encaminhamentos para avaliação 
e tratamento adicionais. 
Anamnese 
Deve incluir: 
Raça, idade e sexo: as diferentes patologias da coluna incidem 
preferencialmente em diferentes grupos populacionais. 
Início da dor: quadro súbito e intenso sugere uma 
hérnia discal, enquanto sintomatologia insidiosa sugere patologias 
degenerativas. A presença de fatores desencadeantes esportivos, 
profissionais e traumáticos pode levar ao diagnóstico correto. 
Localização da dor: difusa ou localizada em algum 
segmento específico da coluna. 
Irradiação da dor: com ou sem trajeto radicular específico. A dor 
irradiada abaixo do joelho geralmente é radicular. Dor irradiada 
apenas até o joelho pode estar relacionada com estruturas 
próprias da coluna (articulações posteriores, músculos e 
ligamentos). 
Ritmo da dor: a dor que piora ao repouso e melhora com o 
movimento sugere patologia inflamatória, como as 
espondiloartropatias. A dor que piora aos movimentos e melhora 
pelo menos parcialmente ao repouso sugere patologia mecânico-
degenerativa. A dor fixa, de intensidade crescente, sem fatores de 
melhora, sugere patologia infecciosa ou tumoral. 
Características da dor: a dor radicular costuma ser lancinante, 
acompanhada de parestesias. Já a dor psicogênica costuma ser 
descrita em termos de sofrimento ou punição e não segue um 
trajeto dermatomérico específico, a dor da lombalgia mecânica 
costuma ser descrita como uma dor “surda”, profunda e mal 
delimitada. 
Presença de febre e perda de peso: são sinais de alerta para a 
pesquisa de infecção e tumores. 
Envolvimento psicoafetivo: também deve ser avaliado. 
Situação socioprofissional: deve ser avaliada com as possíveis 
consequências no diagnóstico e tratamento. 
Antecedentes pessoais e familiares: devem ser avaliados para que 
possam orientar um diagnóstico etiológico. 
Exame físico 
Exame físico geral + exame específico da coluna (Paciente em 
Ortostase) 
Inspeção 
A visão posterior permite identificar desvios no plano sagital, 
assimetria das cristas ilíacas, pregas glúteas e joelhos. 
A visão lateral permite observar hiperlordose ou retificação da 
lordose. Atenção especial deve ser dada ao exame da pele, à sinais 
inflamatórios, como edema e eritema, ao trofismo muscular e à 
obesidade. 
Mobilização 
Inclui flexão anterior, extensão e flexão lateral. Na flexão anterior, 
deve-se observar um movimento 
suave de reversão da lordose lombar normal. Devem ser notados 
movimentos anormais decorrentes de uma contratura muscular 
localizada. Às vezes, o paciente mantém a lordose e flexiona os 
quadris. Em geral, a dor na flexão é considerada originária dos 
elementos anteriores, como o disco, enquanto a dor à extensão se 
relaciona com os elementos posteriores, particularmente as 
articulações facetárias. Dor à extensão com melhora à flexão 
sugere também estreitamento do canal lombar. Na flexão lateral, 
também se deve observar uma curva harmoniosa, que pode estar 
interrompida nos casos de contratura muscular localizada. 
O exame da marcha permite observar atitudes viciosas, bem como 
alterações das demais estruturas do membro inferior. Alguns 
testes motores ajudam no diagnóstico de lesões radiculares. 
Sendo assim, a lesão da raiz S1 dificulta a marcha na ponta dos 
pés. Já a lesão da raiz L5 dificulta a marcha nos calcanhares. A 
lesão de L5 também pode ser investigada pelo teste de 
Trendelenburg. Pede--se ao paciente para ficar apoiado sobre 
 
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apenas um pé. A queda da bacia para o lado oposto da perna 
afetada revela fraqueza dos abdutores da coxa. 
Palpação 
Com o paciente em decúbito ventral, coloca-se um 
pequeno travesseiro sob o abdome para diminuir a lordose 
lombar e facilitar o exame. Palpa-se os planos musculares, as 
apófises espinhosas e os espaços discais buscando pontos 
dolorosos e alterações ósseas. 
Exame osteoarticular 
Parte essencial do exame permite diferenciar problemas oriundos 
da coluna lombar daqueles provenientes de outras estruturas 
articulares. Especial atenção deve ser dada ao exame do quadril e 
das articulações sacroilíacas. A medida do comprimento dos 
membros permite identificar, ainda, uma diferença que poderia 
justificar uma sobrecarga mecânica. 
Exame neurológico 
Parte obrigatória e extremamente importante do exame da 
coluna. O exame motor, da sensibilidade e dos reflexos permite 
estabelecer uma topografia radicular típica. 
As raízes acometidas com mais frequência são as raízes L4, L5 e 
S1, que merecem atenção especial. 
A força de flexão da coxa é papel da raiz L4, enquanto a 
dorsiflexão do pé é função da L5. 
A função motora da S1 pode ser examinada pela marcha nas 
pontas dos pés. A sensibilidade deve ser examinada ao longo dos 
membros inferiores. Quando há suspeita de síndrome da cauda 
equina, deve-se investigar a sensibilidade da região perineal. 
 
Testes especiais 
Sinal de Lasègue 
Com o paciente em decúbito dorsal, eleva-se o membro, 
mantendo o joelho estendido. 
O teste é positivo quando houver dor entre 30 e 70° de extensão, 
indicando compressão radicular L5 ou S1. 
Teste do estiramento femoral 
Com o paciente em decúbito ventral e o joelho fletido, a coxa é 
elevada acima da cama. A presença de dor na região anterior da 
coxa sugere compressão radicular L2 ou L3 e a dor na face medial 
da perna sugere envolvimento da raiz L4. 
Teste de Babinski 
É essencial ainda diferenciar a compressão radicular, 
que ocorre principalmente nas hérnias discais, de quadros de 
neuropatia periférica ou de compressões tronculares. O 
examinador deve também ficar atento a sinais da síndrome da 
cauda equina com Lasègue bilateral, hipoestesia em sela e 
hipotonia de esfíncteres. 
 
Síndromes clínicas 
Lombalgia mecânica comum 
Este tipo de lombalgia caracteriza-se por dor lombar baixa, 
normalmente unilateral, às vezes central, irradiando-se para a 
região sacral e nádegas. 
Em geral, a dor ocorre após um esforço físico maior ou esforços 
repetidos em posições de estresse para a coluna. 
A investigação laboratorial e radiológica costuma ser normal. O 
ponto crítico para o clínico é diferenciar a lombalgia comum das 
lombalgias sintomáticas causadas por diversas patologias 
subjacentes. A lombalgia mecânica comum é a forma mais 
frequente de DLB, responsável por cerca de 90% dos casos. 
Tratamento 
Muito embora não seja possível estabelecer com exatidão a 
estrutura anatômica responsável pela dor, a evolução é favorávelna maioria dos casos. No entanto, não existe um único tipo de 
tratamento que seja efetivo para todas as formas de lombalgias 
mecânicas. Mesmo assim, de 98 a 99% dos casos são tratados de 
forma conservadora. 
Atividade física: Após quadro agudo de lombalgia, o repouso no 
leito tem sido muito utilizado espontaneamente pelos pacientes 
ou como indicação médica. Hoje, acredita-se que o repouso deva 
ser limitado a, no máximo, 3 ou 4 dias. O repouso prolongado 
descondiciona a musculatura, piora a função cardiovascular e, 
principalmente, fortalece um comportamento de “sentir-se 
doente”. Vários estudos demonstraram que a volta precoce às 
atividades normais representa o melhor índice de prognóstico 
favorável nos portadores de lombalgias agudas. Desta forma, o 
 
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médico deve encorajar exercícios aeróbicos precocemente, bem 
como a tentativa de reassumir as atividades profissionais e de 
lazer. Os exercícios específicos para o tronco devem ser iniciados 
após um período aproximado de 2 semanas. Diferentes programas 
de exercícios têm sido propostos para diversas situações: 
exercícios em flexão, extensão, alongamento, aeróbico e 
fortalecimento muscular podem ser utilizados. Vários estudos 
demonstraram a utilidade destes exercícios para diminuir 
sintomas e prevenir novas crises. 
Gelo: diminui o edema, a dor e o espasmo muscular nas 
lombalgias agudas. 
Calor: utilizado preferencialmente na fase crônica. Além de 
produzir analgesia, melhora a rigidez. O calor pode ser utilizado de 
forma superficial (infravermelho, compressas) ou profundo 
(ultrassom). 
Estimulação elétrica transcutânea: estimula as fibras alfa A de 
baixo limiar, o que inibe os impulsos nociceptivos das pequenas 
fibras C e alfa-D. 
Tratamento medicamentoso 
Analgésicos: a maioria dos pacientes se beneficia 
do uso de analgésicos comuns não narcóticos, como o 
paracetamol. O uso de analgésicos narcóticos, como a codeína, 
está reservado aos casos mais graves, particularmente na hérnia 
discal, e por curtos períodos. 
Anti-inflamatórios não hormonais (AINH): utilizados isoladamente 
ou em associação com os analgésicos. O uso deve ser monitorado 
quanto ao risco ou à presença de efeitos colaterais, sobretudo 
gastrointestinais e renais. A principal utilidade é a de permitir o 
reinício das atividades físicas normais que devem sempre ser 
estimuladas. 
Miorrelaxantes: utilizados quando existe espasmo muscular, em 
associação aos AINH. 
Antidepressivos: os antidepressivos tricíclicos têm 
sido utilizados em doses baixas (10 a 25 mg de amitriptilina) nos 
portadores de lombalgia com ou sem depressão associada. São 
particularmente úteis quando há distúrbio do sono, porém o início 
de ação é lento, devendo ser utilizados por períodos prolongados 
em portadores de lombalgia crônica. 
Tumores da coluna 
Os tumores da coluna são relativamente raros. Por 
este motivo, o diagnóstico de patologia tumoral requer sempre 
muita suspeita. 
A dor persistente e progressiva na intensidade deve alertar o 
clínico para a possibilidade de patologia tumoral. A maioria dos 
pacientes com tumores da coluna tem dor lombar como sintoma 
inicial. 
Os tumores benignos da coluna geralmente produzem dor 
localizada, enquanto as neoplasias malignas produzem dor mais 
difusa, às vezes associada a manifestações sistêmicas. De uma 
maneira geral, os tumores benignos envolvem o arco posterior da 
vértebra, enquanto os tumores malignos envolvem inicialmente o 
corpo vertebral. O tumor benigno mais comum na coluna lombar 
é o hemangioma (trata-se de uma lesão geralmente assintomática 
encontrada em cerca de 10% da população). 
O osteoma osteoide ocorre em adultos jovens. A dor piora 
tipicamente à noite e melhora com doses baixas de AINH. A 
escoliose de início recente associada a espasmo muscular em um 
paciente jovem é extremamente sugestiva de osteoma osteoide. A 
radiologia tem aspecto característico de nidus radioluscente 
rodeado de uma área bem definida de osso esclerótico. O 
tratamento é cirúrgico, com retirada do nidus e da área 
esclerótica ao redor. A retirada incompleta pode favorecer à 
recidiva. Raramente, o osteoma osteoide evolui para cura 
espontânea. 
Outros tumores benignos a afetar a coluna são o osteoblastoma, o 
osteocordoma, o tumor de células gigantes, o cisto ósseo 
aneurismático e o granuloma eosinofílico. 
As metástases são 25 vezes mais frequentes que os tumores 
primários na coluna. Neoplasias de mama, pulmão, próstata, rim, 
tireoide, bexiga e cólon são os principais responsáveis. A 
radiografia pode revelar lesões osteolíticas (tumores de rim e 
tireoide), osteoblásticas (tumores de cólon) ou mistas (tumores de 
mama, pulmão, próstata e bexiga). 
O mieloma múltiplo e sua forma localizada – o plasmocitoma – 
são os tumores malignos mais frequentes na coluna. Ocorre 
preferencialmente nos pacientes com mais de 50 anos de idade. A 
lombalgia é o sintoma inicial em 35% dos casos, porém, sintomas 
sistêmicos diversos, como púrpura, artralgias e hipercalcemia, 
também são frequentes. A radiografia demonstra áreas de 
osteólise sem esclerose reativa, poupando os elementos 
posteriores. O plasmocitoma isolado, por sua vez, pode ter 
inúmeros aspectos radiológicos diferentes. Ao contrário da 
maioria das lesões de origem tumoral, a cintilografia é negativa 
nos casos de mieloma múltiplo. 
O tratamento é quimioterápico. A cirurgia está reservada para 
casos de compressão nervosa. 
Além do mieloma múltiplo, condrossarcoma, cordoma e linfoma 
são outros tumores malignos a, raramente, envolver a coluna. 
Finalmente, existem ainda os tumores intradurais, 
que podem levar a quadros neurológicos variados como 
neurofibroma, meningioma, ependimoma e astrocitoma.