Auditoria Hospitalar: Conceitos e Práticas

Prévia do material em texto

AUDITORIA HOSPITALAR
Programa de Pós-Graduação EAD
UNIASSELVI-PÓS
Autoria: Ana Paula Poerschke
CENTRO UNIVERSITÁRIO LEONARDO DA VINCI
Rodovia BR 470, Km 71, no 1.040, Bairro Benedito
Cx. P. 191 - 89.130-000 – INDAIAL/SC
Fone Fax: (47) 3281-9000/3281-9090
Reitor: Prof. Hermínio Kloch
Diretor UNIASSELVI-PÓS: Prof. Carlos Fabiano Fistarol
Coordenador da Pós-Graduação EAD: Prof.ª Cláudia Regina Pinto Michelli
Equipe Multidisciplinar da 
Pós-Graduação EAD: Prof.ª Bárbara Pricila Franz
 Prof.ª Cláudia Regina Pinto Michelli
 Prof. Ivan Tesck
Revisão de Conteúdo: Caren Eliane Teixeira Thomazi
Revisão Gramatical: Iara de Oliveira
Revisão Pedagógica: Ivan Tesck
Diagramação e Capa: 
Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI
Copyright © UNIASSELVI 2017
Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri
 UNIASSELVI – Indaial.
 657.83045
 A745a Poerschke, Ana Paula
 Auditoria hospitalar / Ana Paula Poerschke. Indaial : 
UNIASSELVI, 2017.
 100 p. : il.
 
 ISBN 978-85-69910-34-3
 1. Auditoria – Empresas Públicas.
 I. Centro Universitário Leonardo Da Vinci. 
Ana Paula Poerschke
Ana Paula Poerschke é administradora 
pela Faculdade IBES e contadora formada pela 
Universidade Federal de Santa Maria – UFSM. Possui MBA 
em Gestão Empresarial; Finanças, Auditoria e Controladoria 
e no Executivo em Saúde, todos pela Fundação Getúlio 
Vargas. Tem experiência profissional em operadora de 
planos de saúde na área de controladoria, compras 
estratégicas, controle de custos e negociação com a 
rede credenciada. Também atua como professora no 
curso de administração de empresas e disciplinas 
em cursos de pós-graduação da área de 
administração e saúde.
Sumário
APRESENTAÇÃO ......................................................................7
CAPÍTULO 1
Entendendo a Auditoria Hospitalar ....................................9
CAPÍTULO 2
Legislações e Órgãos Regulatórios na Saúde 
Privada e Pública ..................................................................31
CAPÍTULO 3
Ética, Bioética e Atribuições do Auditor em Saúde ..........49
CAPÍTULO 4
Prontuário do Paciente .......................................................61
CAPÍTULO 5
Auditoria Hospitalar: Ferramenta de Gestão ...................75
APRESENTAÇÃO
A atribulada rotina de um hospital requer a interação de diversos agentes. 
Diante dessa complexa estrutura, um dos pontos de muita importância é o 
relacionamento com o financiador dos serviços, quer seja ele um ente público, 
quer privado, quer particular.
Nesse contexto, abordaremos, na disciplina de Auditoria Hospitalar, diversos 
conceitos inerentes à área, bem como a importância e o foco que o processo deve ter.
A intenção é despertar você, pós-graduando(a), para a necessidade de 
percepção da auditoria hospitalar com foco na qualidade do serviço prestado, que 
resultará em melhor atendimento ao paciente.
Ao longo do caderno de estudos você encontrará cinco capítulos com os 
seguintes temas:
Capítulo 1 (ENTENDENDO A AUDITORIA HOSPITALAR): Neste capítulo 
inicial, exploraremos os conceitos fundamentais da auditoria, bem como o(a) 
situaremos na evolução histórica do tema. Nesse momento, abordaremos os 
diversos tipos de auditoria para que perceba os diversos processos relacionados 
e a sua interligação.
Capítulo 2 (LEGISLAÇÕES E ÓRGÃOS REGULATÓRIOS NA SAÚDE 
PRIVADA E PÚBLICA): Neste capítulo, serão tratadas as legislações gerais 
relacionadas ao processo de auditoria, bem como os órgãos que apoiam na 
definição das normas da área e as prerrogativas de cada profissional no processo, 
de acordo com seu órgão representativo de classe. Nesse ponto, cabe ressaltar 
a importância de o processo ser desenvolvido de acordo com as definições 
legais, visando adequá-lo aos ditames e realizá-los dentro das normas vigentes, 
inclusive, para garantir a validade jurídica dos processos.
Capítulo 3 (ÉTICA, BIOÉTICA E ATRIBUIÇÕES DO AUDITOR EM SAÚDE): 
Neste capítulo, contextualizaremos o perfil do profissional para atuação na área 
e, também, analisaremos o papel que este profissional tem nos processos de 
assistência aos pacientes. 
Capítulo 4 (PRONTUÁRIO DO PACIENTE): Neste capítulo, iremos arrolar 
os principais conceitos relativos à documentação do atendimento dos pacientes, 
evidenciada pelo prontuário, bem com os tipos, suas vantagens e desvantagens e 
aspectos necessários para manutenção deste importante documento.
Capítulo 5 (AUDITORIA HOSPITALAR: FERRAMENTA DE GESTÃO): Neste 
capítulo final, trataremos da importância da visão da auditoria hospitalar como 
ferramenta de gestão, com enfoque na melhoria dos processos, principalmente no 
que tange à qualidade da assistência. Nesse cenário, é fundamental a percepção 
dessa ciência com papel educativo e você será convidado(a) a ter essa visão do 
processo. 
 Desejamos uma construtiva e satisfatória jornada de estudos pela frente.
Cordialmente,
A autora. 
CAPÍTULO 1
Entendendo a Auditoria 
Hospitalar 
A partir da perspectiva do saber fazer, neste capítulo você terá os seguintes 
objetivos de aprendizagem:
	Apresentar as concepções/categorias teóricas e referências históricas que 
compõem e acompanham os conceitos da área de auditoria hospitalar.
	Diagnosticar a relação da evolução econômica com a necessidade de incorpo-
ração dos conceitos à realidade das instituições da área de saúde.
10
 Auditoria Hospitalar
11
Entendendo a Auditoria Hospitalar Capítulo 1 
Contextualização
“Não se gerencia o que não se mede”.
William Deming
A auditoria, como vamos aprofundar no decorrer do nosso percurso, consiste 
em mecanismos de controle para averiguar se os processos estão ocorrendo 
conforme determinação prévia. Percebemos que os fundamentos da área 
têm diversas aplicabilidades, e podem ser desenvolvidos por vários tipos de 
profissionais, sejam eles da saúde, como é o caso de muitas aplicações da nossa 
área de estudo, sejam administradores, contadores e outros, contudo, todos com 
perfil, características e atribuições específicas.
Apresentaremos as legislações e os órgãos regulatórios ligados diretamente 
à área da saúde. Outro ponto muito importante, abordado nesta disciplina, é o 
prontuário eletrônico, documento que registra todas as informações relativas aos 
tratamentos e condições de saúde de uma pessoa durante o atendimento em uma 
organização de saúde.
Durante nosso percurso, trataremos extensivamente o tema auditoria 
hospitalar e as ferramentas/processos para desenvolvimento dessa atividade. Ao 
final, teremos um panorama geral do tema, com o reforço do papel educativo da 
auditoria hospitalar.
Especificamente neste capítulo, abordaremos o conceito e a história do 
termo auditoria. Também serão apresentados os tipos de auditoria existentes para 
as diversas possibilidades que alcançamos com os processos de identificação da 
conformidade. Vamos começar?!
Histórico da Auditoria
Auditoria é uma análise cuidadosa e sistemática das atividades 
desenvolvidas em determinada empresa ou setor, com o intuito de 
averiguar se elas estão de acordo com as disposições planejadas ou 
estabelecidas previamente, se foram implementadas com eficácia e se 
estão em conformidade com os objetivos.
Etimologicamente, a expressão auditoria deriva do latim audire, que 
significa ouvir. De início, foi traduzido como auditing, com o intuito de apresentar 
Auditoria é uma 
análise cuidadosa 
e sistemática 
das atividades 
desenvolvidas 
em determinada 
empresa ou setor.
12
 Auditoria Hospitalar
termos técnicos para a revisão de demonstrações contábeis. Com o passar do 
tempo, o sentido do termo auditoria passou a ser mais amplo, consistindo na 
ação independente de relacionar determinada situação com o seu processo 
previamente definido, que se pauta na situação ideal.
De acordo com Sá (1980),a auditoria teve início na era antes de Cristo, na 
antiga Suméria, surgindo, em seguida, nas províncias romanas do primeiro século 
depois de Cristo. Contudo, apenas no século XVIII, na Inglaterra, com o advento 
da Revolução Industrial, essa ciência teve expressivo desenvolvimento diante 
do surgimento de grandes corporações, pois estas começaram a apresentar 
necessidades, por parte dos investidores, de acompanhamento do que estava sendo 
apresentado pela empresa, em função do capital que estavam investindo. No Brasil, 
a utilização da ferramenta ocorreu em 1808, com a introdução da obrigatoriedade 
do uso dos serviços de auditoria independente na Real Fazenda Portuguesa. 
Já na área da saúde, a auditoria teve início quando o enfoque deixou de ser 
apenas contábil, expandindo para o restante das áreas administrativas, em que 
o intuito era avaliar a eficácia e a efetividade da aplicação dos controles internos.
 
Segundo Burmester e Moraes (2014), a partir do século XX, os hospitais, 
além de prestar assistência à saúde, passaram a apresentar funções de ensino 
e aprendizagem para produzir conhecimento, causando implicações importantes 
para o processo de auditoria, conforme veremos adiante.
De acordo com Souza, Dyniewicz e Kalinowski (2010), no Brasil, a história 
da auditoria na saúde teve origem na previdência em 1923, por meio da Lei 
Eloy Chaves, e com o advento da criação da Caixa de Aposentadorias dos 
Ferroviários, que oferecia proteção social, pensão, aposentadoria, assistência 
médica e auxílio farmacêutico. Após a década de 1930, concomitantemente às 
caixas, surgiram os Institutos de Aposentadoria e Pensões dos Trabalhadores 
Urbanos: Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Marítimos (IAPM), em 
1933; Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Comerciários (IAPC), em 1933; 
Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Bancários (IAPB), em 1934; Instituto 
de Aposentadoria e Pensões dos Industriários (IAPI), em 1936; Instituto de 
Previdência e Assistência dos Servidores do Estado (IPASE), em 1938. A Lei 
Orgânica da Previdência Social (Lei n. 3.807, de 26 de agosto de 1960) uniu 
a legislação aplicável aos vários institutos. A unificação da gestão, no entanto, 
demoraria mais alguns anos e seria implantada com a criação do Instituto Nacional 
de Previdência Social (INPS), em 1966.
As rotinas de auditoria no Instituto Nacional de Previdência Social – INPS 
eram executadas pelos supervisores, por meio de averiguações nos prontuários 
dos pacientes e em contas hospitalares. Nesse período, não havia auditorias 
13
Entendendo a Auditoria Hospitalar Capítulo 1 
diretas em hospitais. A partir de 1976, as contas hospitalares transformaram-
se em Guia de Internação Hospitalar – GIH, momento em que as atividades de 
auditoria ficam estabelecidas como Controle Formal e Técnico. Nesse contexto, a 
assistência à saúde não era o principal objetivo do INPS, no entanto, como a sua 
incorporação foi fundamental, agregaram-se mais duas letras, AM (Assistência 
Médica), à sigla (SOUZA; DYNIEWICZ; KALINOWSKI, 2010).
A auditoria em saúde foi estabelecida oficialmente no Brasil em 
1984, por meio da Resolução n. 45, de 12 de julho de 1984, expedida pelo 
extinto Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social 
(INAMPS), apresentando um conjunto de ações administrativas, técnicas 
e observacionais, que visam à caracterização definida do desempenho assistencial 
realizado pelos integrantes de todos os níveis de execução, notadamente as 
unidades médico-assistenciais próprias, contratadas, conveniadas e em regime de 
cogestão (SOUZA; DYNIEWICZ; KALINOWSKI, 2010).
Além do exposto, a auditoria veio a contribuir com a saúde por meio de 
ações inicialmente provocadas pela necessidade de aperfeiçoamento das GIH 
utilizadas pelo INAMPS, chamado mais adiante de Sistema de Assistência Médica 
da Previdência Social (SAMPS), que reconheceu o cargo de médico auditor, 
passando, assim, a auditoria a ser realizada nos próprios hospitais.
Outro fato representativo foi a criação do Sistema Nacional de Auditoria 
(SNA), previsto pela Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, com a função de 
coordenar a avaliação técnica e financeira do Sistema Único de Saúde (SUS) em 
todo território nacional, em cooperação técnica com os Estados, Municípios e 
Distrito Federal.
Após todas essas evoluções, diante da necessidade dos próprios sistemas 
e mercados, a auditoria passou a ter um alto grau de importância nos setores 
das instituições que prestam serviços à saúde, dando uma especificidade a esse 
termo oriundo da contabilidade, que passa a ser auditoria em saúde, realizada por 
profissionais qualificados nessa área e, muitas vezes, relacionada ao trabalho de 
outras áreas, que contribuem para a realização de um processo de auditoria bem 
desenvolvido.
De acordo com Burmester e Moraes (2014), na história da auditoria em 
saúde no Brasil, as primeiras normativas foram a Resolução CFM n. 1466, que foi 
revogada e substituída pela Resolução CFM n. 1614, de 2001, a qual permanece 
em vigor. Pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), houve a publicação 
da Resolução n. 266, de 2011, que versa sobre a regulamentação da função do 
enfermeiro auditor. Essas resoluções serão retomadas na sequência de nossos 
A auditoria em saúde 
foi estabelecida 
oficialmente no 
Brasil em 1984.
14
 Auditoria Hospitalar
Podemos definir, 
então, como 
auditoria hospitalar, 
a análise sistemática 
e independente dos 
fatos obtidos através 
da observação, 
medição, ensaio 
ou outras técnicas 
apropriadas de uma 
atividade, elemento 
ou sistema, 
para constatar 
a adequação 
aos requisitos 
preconizados pelas 
leis/normas vigentes 
e determinar se as 
ações de saúde 
e seus resultados 
estão de acordo 
com as disposições 
planejadas.
estudos, pois aliada ao conhecimento dos profissionais da área formam a base do 
processo de auditoria da área da saúde. 
Podemos definir, então, como auditoria hospitalar, a análise sistemática 
e independente dos fatos obtidos através da observação, medição, ensaio 
ou outras técnicas apropriadas de uma atividade, elemento ou sistema, 
para constatar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis/normas 
vigentes e determinar se as ações de saúde e seus resultados estão de 
acordo com as disposições planejadas.
As atividades da auditoria concentram-se nos processos e 
resultados da prestação de serviços e pressupõem o desenvolvimento 
de um modelo de atenção adequado em relação às normas de acesso, 
diagnóstico, tratamento e reabilitação. Consistem em controlar e avaliar 
o grau de atenção efetivamente prestado pelo sistema, comparando 
com um modelo definido.
Como exposto, as ciências, de modo geral, tiveram uma evolução 
considerável da segunda metade do século XX em diante. A auditoria 
em saúde acompanhou essa evolução, principalmente a partir do 
século XXI, motivada pela necessidade de melhoria da gestão, que está 
relacionada com a escassez de recursos, e pela sistemática regulação.
Além da necessidade de averiguação dos processos e normas regulatórias, 
que, como vimos, é o fundamento da auditoria em qualquer das suas áreas de 
aplicação, na saúde tem-se uma diferenciação. Pretende-se apresentar a visão de 
que a auditoria na área hospitalar está voltada para o enfoque da qualidade. Nesse 
ponto, mostraremos processos operacionais que, por vezes, são interpretados 
como burocracia, desconfiança, ignorância, interferência, mas, contudo, têm 
fundamento na definição e conferência segura das atividades de assistência à 
saúde, com foco principal no paciente que recebe o atendimento. 
As possibilidades encontradas com os avanços tecnológicos apresentam 
diversas formas de promover a saúde. Essas múltiplas possibilidades, que 
envolvem diversos agentes entre recursos humanos, indústrias e instituições de 
prestação de serviços de saúde públicos e privados, apresenta, também, uma 
preocupação no que tange à racionalização dos recursos, que, naárea da saúde, 
em função da demanda e restrições orçamentárias, é normalmente conflitante, 
pois busca ofertar os recursos necessários ao maior número de pessoas.
Atenção caro(a) pós-graduando(a), aqui temos que deixar claro que a auditoria 
em saúde não pode e não deve ter a visão restrita de relação de consumo, pois 
15
Entendendo a Auditoria Hospitalar Capítulo 1 
é fundamental buscar dados e relacioná-los ao melhor conhecimento científico 
disponível para convertê-los em assistência.
Sendo assim, para seguir nosso processo de conhecimento, agora já focados 
na auditoria em saúde, trataremos, na sequência, dos tipos de auditoria.
Tipos de Auditoria
Nas lições de Burmester e Moraes (2014), para desenvolver um processo 
adequado de auditoria em saúde, deve-se estruturar três grandes segmentos. Veja:
• Auditoria operacional: que apresenta foco no controle e execução da 
assistência;
• Auditoria analítica: que tem foco nos indicadores dos processos da 
assistência e da própria auditoria;
• Auditoria clínica: que apresenta foco na melhoria da qualidade dos 
processos e resultados dos cuidados.
A seguir, vamos estudar cada um desses processos.
Auditoria Operacional
A auditoria operacional na área de saúde tem como principal intuito 
o controle da utilização dos serviços, a verificação da padronização dos 
processos e procedimentos e, também, atua na solução de divergências. 
Tem como rotinas os processos de autorização prévia dos atendimentos/
procedimentos, a visitação dos pacientes durante os atendimentos, 
também chamada de auditoria concorrente, seja esse atendimento 
ambulatorial, hospitalar ou em domicilio, e tem como processo a busca 
de informações relevantes na área de saúde e a revisão do faturamento 
da rede de atendimento desses serviços aos pacientes.
Com relação ao papel do auditor, não se concebe mais a possibilidade de o 
profissional estabelecer pareceres ou condutas com base exclusivamente no seu 
próprio conhecimento ou opinião. Faz-se fundamental o embasamento técnico-
científico para lastrear o posicionamento apresentado e permitir a discussão de 
indicações ou possíveis adequações.
A auditoria 
operacional na área 
de saúde tem como 
principal intuito o 
controle da utilização 
dos serviços, a 
verificação da 
padronização 
dos processos e 
procedimentos 
e, também, atua 
na solução de 
divergências.
16
 Auditoria Hospitalar
No que tange à auditoria concorrente, o profissional deve focar os princípios 
da boa assistência. O plano de cuidados é planejado para atender à necessidade 
específica de cada paciente e não apenas o controle e a verificação da realização 
efetiva dos procedimentos que foram planejados ou autorizados. Nesse momento, 
tem-se como ideal que o profissional auditor aproveite para desenvolver um 
relacionamento harmônico com os profissionais que estão ligados à prestação do 
serviço ao paciente, sejam médicos, enfermeiros ou demais profissionais da saúde, 
com o intuito de aparar arestas que possam ocorrer e estabelecer uma auditoria 
preventiva, para prestar o atendimento necessário ao paciente e organizar possíveis 
discussões relativas ao pagamento, pois é, nesse momento, que profissional auditor 
figura como o elo entre quem presta o serviço e a fonte pagadora.
É, também, nessa etapa que surge a revisão do faturamento, fazendo com 
que a auditoria operacional priorize seu tempo e conhecimento técnico específico 
para analisar as contas de maior complexidade.
Para isso, a utilização da metodologia de pagamento de 
procedimento/atendimento por pacote permite que o auditor não tenha 
que se debruçar detalhadamente para análise daquela conta, visto que 
os valores para faturamento já foram integralmente negociados entre 
prestador e fonte de financiamento. 
Com essa metodologia o tempo do auditor fica liberado para 
atenção aos cuidados prestados aos pacientes e seus resultados.
Segundo Burmester e Moraes (2014), o auditor aparece no 
processo assistencial em diversos momentos. Nesse sentido, os tipos 
de auditoria operacional podem ser divididos da seguinte forma:
• Preventiva: é a auditoria realizada previamente, na liberação ou 
prospectiva. Esse tipo de auditoria visa analisar a adequação do que 
está sendo proposto como diagnose ou como terapia para cada caso, conforme 
as diretrizes de saúde e/ou respectivos contratos de permissões de atendimento, 
no caso da saúde suplementar.
Nesse processo também cabe a avaliação do plano de cuidados que 
será disponibilizado ao paciente, bem como a participação de profissionais 
administrativos, que tem como prerrogativa avaliar as normas contratuais 
previstas, no caso da saúde suplementar. 
A utilização da 
metodologia de 
pagamento de 
procedimento/
atendimento por 
pacote permite que 
o auditor não tenha 
que se debruçar 
detalhadamente 
para análise daquela 
conta, visto que 
os valores para 
faturamento já 
foram integralmente 
negociados entre 
prestador e fonte de 
financiamento.
17
Entendendo a Auditoria Hospitalar Capítulo 1 
Na saúde suplementar, os contratos firmados após a 
promulgação da Lei n. 9.656/1998 têm garantidas coberturas 
mínimas que são revistas e atualizadas, em média a cada 2 anos, 
e a operadora pode aceitar ou não cobrir outros procedimentos 
além do mínimo que a lei prevê. A construção do chamado Rol de 
Procedimentos é feita por meio de consultas públicas, que propõem 
procedimentos novos ou até então não incorporados. Assim, 
mediante justificativas, tais condutas são submetidas à critérios 
econômicos pela ANS e podem ser incorporados ou não ao novo Rol. 
Podem participar dessas consultas todos os seguimentos envolvidos 
nos processos de atendimento: público em geral, prestadores, 
operadoras e órgãos públicos. 
Fonte: Burmester e Moraes (2014, p. 36).
Quando ocorre divergência entre o entendimento do médico assistente e 
do auditor, deve-se buscar a avaliação de uma terceira opinião ou junta médica, 
realizada por profissional capacitado, com o aval do médico assistente e do 
beneficiário envolvido no procedimento. 
Nesse momento, é importante o controle dessas avaliações de liberações 
para gerar indicadores que podem lastrear as negociações futuras com a rede 
credenciada, ou, até mesmo, motivar o descredenciamento de serviços em função 
dos padrões de discordância apresentados. 
Além disso, esse é um momento muito delicado no processo de atendimento 
do paciente, pois traz consigo grande envolvimento emocional do usuário, que 
está ansioso em função do procedimento que será ou não realizado. Nesse ponto, 
ocorrem grande parte dos conflitos, que acabam evoluindo para órgãos de defesa 
do consumidor ou, até mesmo, a judicialização.
Para definição sobre a negativa de cobertura de um atendimento, deve-se 
seguir um criterioso processo que vai desde a análise do que está sendo solicitado 
ao paciente, o rol de cobertura oferecido pela operadora, o contrato realizado com 
o beneficiário e, também, a jurisprudência para casos semelhantes, visto, como já 
comentado, que muitos casos são questionados na justiça.
18
 Auditoria Hospitalar
Para apresentação da negativa por uma operadora, a ANS 
publicou a Resolução n. 395, que vigora desde 14 de janeiro de 2016, 
a qual define que havendo negativa de autorização, a operadora 
deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara 
e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, 
indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. 
Além disso, determina que o beneficiário, sem qualquer ônus, poderá 
requerer as informações por escrito no prazo máximo de 24 (vinte e 
quatro) horas.
Quadro 1 – Características das relações entre paciente 
e médico/paciente e plano de saúde
Paciente frente ao médico Beneficiário frente ao plano
O médico assistente e o gestor clínico do caso. O gestor administrativo do caso é um médico regulador.
Escolha voluntária (referência). Escolha voluntáriaou por adesão (empresa).
Relação pessoal (olho no olho). Relação impessoal (contato por terceiro ou a distância).
Atenção médica individual. Atenção medica coletiva.
Fonte: Burmester e Moraes (2014, p.38).
O quadro acima explicita o entendimento do relacionamento das pessoas e 
seus papéis na atenção à saúde dos pacientes. Necessitamos perceber que cada 
profissional envolvido no processo possui uma atuação com um propósito, o que, 
por vezes, pode apresentar interesses múltiplos ou, até mesmo, divergentes.
Diante desse cenário, é fundamental perceber que a auditoria de liberação 
ou prospectiva deve desenvolver ferramentas que auxiliem na redução das 
desavenças e que conduzam a uma assistência de qualidade, como, por exemplo, 
o trabalho realizado por um grupo de auditores do Sistema Unimed do Estado 
do Paraná, que desenvolveu um estudo destinado à melhoria do processo de 
liberação de procedimentos (BURMESTER; MORAES, 2014).
Esse trabalho recebeu o nome de Racionalização do Atendimento e informa 
o médico, a sua secretária ou mesmo o paciente/beneficiário, quais documentos 
poderão ser solicitados pela auditoria médica para a análise das solicitações dos 
procedimentos que são efetivamente regulados. Para desenvolvê-lo, o processo, 
que durou aproximadamente 1 ano, contou com um grupo de auditores médicos 
de diversas especialidades, que analisou a Classificação Brasileira Hierarquizada 
de Procedimentos Médicos (CBHPM), selecionando aqueles que deveriam passar 
19
Entendendo a Auditoria Hospitalar Capítulo 1 
por processo e liberação prévia (em torno de 25%), estabelecendo o padrão de 
documentação necessária para que a análise da auditoria fosse feita. A intenção 
desse trabalho é fazer a guia de solicitação de procedimentos ser encaminhada à 
auditoria com os respectivos comprovantes da sua necessidade, evitando idas e 
vindas do paciente aos locais de liberação presencial.
Sobre o processo de racionalização do atendimento, assista ao 
vídeo disponibilizado no seguinte endereço eletrônico: <https://goo.
gl/pxh9g0>.
Atividade de estudos:
1) Analise o estudo de caso que segue: 
Em uma operadora, há fluxo de avaliação prévia de solicitação por 
um funcionário que conferia a documentação dos beneficiários do plano, 
constatando que a situação deles estava regular do ponto de vista 
administrativo. Um médico auditor, contratado da operadora, é solicitado 
a dar um parecer para determinado paciente. Seguem os dados:
Paciente: Mulher, 20 anos, 1 filho.
Justificativa do médico assistente: Dor em hipocôndrio de média 
a grande intensidade, há cerca de 1 ano, com dispepsia à ingestão 
de alimentos gordurosos.
Dados da ultrassonografia: Múltiplos cálculos no interior da 
vesícula biliar, medindo entre 0,4 e 0,8 c; parede da vesícula tem 
espessura normal; tem evidências de cálculos nas vias biliares.
Solicitação do médico assistente: Internação de um dia; 
colecistectomia por videolaparoscopia; conjunto de instrumentos 
para videolaparoscopia (taxa de reuso); clips metálicos (6 unidades).
Codificação da CBHPM: 3.10.05.49-7 – colecistectomia sem 
colangiografia por videolaparoscopia.
20
 Auditoria Hospitalar
Análise da auditoria: 
Médico devidamente habilitado para o procedimento solicitado.
Quadro clínico e ultrassonográfico compatível com a solicitação.
Técnica proposta sustentada por evidências científicas para o 
caso e prevista no rol de procedimentos cobertos pela ANS.
Hospital proposto ao procedimento legalmente habilitado 
para funcionar e regularmente inscrito no cadastro nacional de 
estabelecimento de saúde, com as devidas habilitações para 
videocirurgia.
Conjunto de instrumento para a execução do procedimento 
por videolaparoscopia contratado junto a este prestador e 
adequadamente composto para o procedimento.
Os clips solicitados são efetivamente necessários na técnica 
cirúrgica proposta e sua codificação está registrada na ANVISA; 
verificado se há notificações de eventos adversos para os materiais 
solicitados e constatada a negativa.
Paciente recebeu, entendeu e assinou, consentindo com a 
realização do procedimento.
Parecer da auditoria: O procedimento de colecistectomia 
videolaparoscópica solicitado para paciente pelo médico assistente 
é compatível com a melhor evidencia em saúde e adequadamente 
indicado para o caso. As habilitações dos envolvidos são compatíveis 
com a legislação atual.
Parecer da auditoria médica: Favorável
Conclusão: O documento (ou arquivo digital) é enviado à 
administração da operadora, que emite a autorização para a realização 
do procedimento a todos os interessados (prestadores e paciente).
Diante disso, agora responda: O processo de auditoria 
prospectiva ocorreu corretamente? Fundamente sua resposta.
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
21
Entendendo a Auditoria Hospitalar Capítulo 1 
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
É possível que, em algumas situações, eventuais divergências possam 
ocorrer. Essas divergências devem obedecer aos tramites estabelecidos na 
Resolução n. 1.614/2001, do Conselho Federal de Medicina, buscando uma 
terceira opinião sobre o caso concreto. 
No caso apresentado anteriormente, não coube discussão sobre os valores 
pagos, pois já estavam previamente estabelecidos com base nas tabelas 
contratadas, contemplando o honorário do cirurgião e dos membros da equipe, as 
despesas hospitalares, que compreendem as diárias, a taxa da sala cirúrgica e os 
materiais e medicamentos necessários para o ato cirúrgico.
Havendo qualquer intercorrência decorrente do procedimento, as partes 
deverão ajustar o processo, mas em qualquer hipótese o paciente deve receber o 
tratamento necessário.
Ainda podem ocorrer, paralelamente ao processo de auditoria prévia, outros 
processos de auditoria concorrentes e retrospectivos.
Também é possível regular as carências para atendimentos de doenças 
preexistentes, as quais permitem a imputação de cobertura parcial temporária, 
que tem previsão de duração de 24 meses, período que é contado a partir da 
contratação ou da adesão ao plano (BURMESTER; MORAES, 2014). 
Cabe à auditoria em saúde elaborar, de forma regulamentar, as 
perguntas que estarão presentes na declaração de saúde, realizada no 
ingresso do beneficiário no plano de saúde, definir as correlações entre 
as doenças apresentadas e os procedimentos excluídos da cobertura 
temporária, oferecer parecer para aplicação da cobertura parcial 
temporária e avaliar os resultados das ações desenvolvidas para propor 
melhorias nos processos realizados (BURMESTER; MORAES, 2014).
Cabe à auditoria em 
saúde elaborar, de 
forma regulamentar, 
as perguntas que 
estarão presentes 
na declaração de 
saúde, realizada 
no ingresso do 
beneficiário no plano 
de saúde.
22
 Auditoria Hospitalar
• Concorrente: é a auditoria operativa realizada concomitantemente ao 
atendimento e/ou leito hospitalar. Esse tipo de auditoria ocorre durante a 
prestação da assistência e tem como objetivo verificar e, se necessário, 
ajustar o planejamento dos cuidados. Ela é fundamentada nos protocolos 
estabelecidos pela medicina baseada em evidências.
Cabe ressaltar que esse tipo de auditoria é frequentemente utilizado em 
procedimentos de alta complexidade, de modo especial em centros cirúrgicos e 
unidades de terapia intensiva (BURMESTER; MORAES, 2014).
Nas instituições que possuem comissões estabelecidas, como, por exemplo,de prontuário e infecção, é desejável a participação do auditor em saúde. 
Seu envolvimento nessas discussões tem como intuito esclarecer e dirimir 
divergências antes que as contas sejam apresentadas ao convênio, reduzindo, 
assim, a possibilidade de inadimplência e suas consequências (BURMESTER; 
MORAES, 2014).
Além disso, com a ação do auditor, espera-se ajuste entre as partes para 
apresentação de uma melhoria contínua no atendimento dos pacientes. Nos casos 
onde há internação desnecessária, o resultado esperado é a desospitalização. 
Para aqueles casos que exigem manutenção de cuidados além do ambiente 
hospitalar, pode-se realizar uma internação ou assistência domiciliar. Mesmo 
nesse processo, é fundamental a permanência do acompanhamento da auditoria 
concorrente para manter a qualidade da assistência prestada. Para tanto, é muito 
importante a construção de indicadores de qualidade da internação hospitalar 
adaptados à atenção domiciliar.
CAUSAS FREQUENTES DE INTERNAÇÃO, 
PERMANÊNCIA DESNECESSÁRIA OU EXCEDENTE
• Internação sem diagnóstico ou com diagnóstico impreciso por 
período prolongado, sem o devido esclarecimento;
• Prorrogação de diárias de internação sem critério clínico claro;
• Prestador de serviço com histórico de tempo médio de 
internação superior ao tempo médio de referência para a patologia;
• Alta precoce para diagnóstico com período de internação mais 
prolongado;
23
Entendendo a Auditoria Hospitalar Capítulo 1 
• Reinternações frequentes do mesmo paciente por agravos 
evitáveis ou com tratamentos incompletos pela mesma doença;
• Admissão para internação de paciente sem critério clínico 
justificável;
• Utilização de ambientes e de recursos de alta complexidade 
para casos de média ou baixa complexidade, como internamentos 
em UTI, prorrogação de medicações e/ou dietas desnecessárias, 
medicações endovenosas para pacientes com via oral acessível, 
entre outros.
CAUSAS FREQUENTES DE COMPLICAÇÕES DE TRATAMENTO 
SOB INTERNAÇÃO OU CUIDADO AMBULATORIAL
• Complicações clínicas ou pós-cirúrgicas com indicativo de 
provável redução do cuidado durante o internamento (infecção de 
sitio cirúrgico, úlcera por pressão, embolia, deiscência de sutura, 
entre outras);
• Documentação e prontuário médico sem preenchimento 
adequado;
• Equipe de cuidados atua de modo a gerar desconfiança ou 
reclamações, prejudicando a qualidade da assistência;
• Infecção hospitalar em paciente admitido sem ela;
• Quedas de leitos, acidentes com drogas vesicantes, reações 
por interação medicamentosa.
CAUSAS FREQUENTES DE FALTA DE QUALIDADE NO 
ATENDIMENTO OU DE ENCAMINHAMENTO INADEQUADO
• Direcionamento para atendimento em serviço de má qualidade;
• Elaboração e aplicação de plano de cuidados com falhas 
metodológicas ou de processos;
• Frequentes reclamações de clientes com relação ao tratamento 
ou à postura ética do prestador;
• Não atendimento ou inadequação de regras contratuais 
estabelecidas;
24
 Auditoria Hospitalar
• Frequência elevada ou repetitiva de falhas administrativas do 
prestador.
Fonte: Burmester e Moraes (2014).
A qualidade da auditoria de contas é maior quanto mais 
diversificados forem os profissionais envolvidos no processo. É 
fundamental a participação dos profissionais médico e enfermeiro, 
contudo, outras áreas, como farmacêuticos, bioquímicos, fisioterapeutas 
e nutricionistas, são capazes de grandes contribuições para o processo.
O enfermeiro pode contribuir substancialmente para verificação das técnicas de 
enfermagem adotadas pelo prestador e auxiliar com treinamentos que fornecerão 
conhecimentos para melhorar o padrão de atendimento dos pacientes, podendo, 
inclusive, avaliar a racionalização do uso dos materiais e aplicação de medicamentos.
Entendemos que a análise das contas é mais consistente quando realizada 
separadamente para cada componente do custo, e cada divergência deve 
ser encaminhada ao prestador por meio de relatório embasado, para que, se 
necessário, este possa esclarecer, justificar ou apresentar recurso sobre o que 
está sendo cobrado. Nesse quesito, existem conceitos e regras, utilizados para 
agrupar e classificar as divergências, visando alcançar a conciliação. Esse 
processo deve ocorrer para que os itens agrupados estejam sujeitos às regras 
claras, que, após absorvidas pelas partes, evitam retrabalho.
Destacamos, novamente, que o intuito do processo de auditoria em saúde 
tem como fundamento o cuidado que está sendo prestado, portanto, não se 
entende que a conferência de valores que estão sendo cobrados seja prerrogativa 
da auditoria em saúde, e sim de profissional administrativo ou de sistema 
informatizado ajustado para tal.
Em geral, o índice de glosas é variável, e o objetivo deve ser 
sempre “glosa zero”. Índices próximos a zero são tidos como 
razoáveis, correspondendo a possíveis erros de lançamento, 
tanto de quantidade quanto de qualidade de alguns itens da 
conta. Índices que implicam medias superiores a 3% indicam 
problemas no faturamento ou no entendimento das regras que 
norteiam tais cobranças; faturamentos com tais índices devem 
ser verificados com mais atenção, pois podem apontar irreg-
ularidades ou falhas processuais graves. Faturamentos com 
índices menores, por outro lado, indicam boa qualidade na co-
leta dos dados e na confecção do faturamento por parte do 
prestador (BURMESTER; MORAES, 2014, p. 49).
A qualidade da 
auditoria de contas 
é maior quanto mais 
diversificados forem 
os profissionais 
envolvidos no 
processo.
25
Entendendo a Auditoria Hospitalar Capítulo 1 
Caro(a) pós-graduando(a), lembre-se de que uma estrutura de auditoria 
também denota investimento da parte financiadora pela manutenção da equipe 
qualificada para acompanhamento do processo. Em função disso, a literatura 
apresenta que é preferível executar a auditoria de forma concorrente, ou seja, 
que o acompanhamento seja diário durante o atendimento do paciente, visando 
prevenir qualquer divergência.
Auditoria Analítica
Acerca do tema auditoria, temos o conceito de auditoria analítica, 
entendida como função sênior, pois tem como preceitos sistematizar 
os processos e resultados da auditoria em saúde. É o processo 
responsável por analisar os dados e transformá-los em conhecimento 
e indicadores para subsidiar o desempenho da auditoria operacional 
e apoiar as decisões da direção. Com base em Burmester e Moraes 
(2014, p. 50), são exemplos de atividades da auditoria analítica:
• Desenvolvimento de análises econômicas das tecnologias em 
saúde (custo-efetividade, custo-benefício e custo-efetividade);
• Aprimoramento da decisão em saúde com base em estudos;
• Difusão do conhecimento junto à colaboradores e prestado-
res, compartilhando a necessidade de ações para a sustentab-
ilidade da organização;
• Estudo da implantação de mudanças no sistema de reemb-
olso dos serviços de saúde (pagamento por qualidade de pro-
cesso e resultado);
• Monitoramento dos indicadores de saúde dos beneficiários;
• Acompanhamento e apoio da implementação de sistemas de 
tecnologia da informação capazes de subsidiar o processo de 
análise econômica e a gestão da organização;
• Proposição de mecanismos para a gestão de relacionamento 
entre os participantes dos processos de assistência à saúde;
• Promoção e aplicação de ciclos de melhoria continua nos pro-
cessos de auditoria operacional;
• Provimento de subsídios para auditoria clínica.
Diante das necessidades apresentadas, é comum a presença de profissionais 
da área de tecnologia da informação, estatística e financeiro, que dão subsídios 
para estudos mais consistentes. Essas relações também estão atreladas às 
ferramentas que usualmente são utilizadas nesse processo, como dados sobre 
epidemiologia clínica, sistemas de informações consistentes, saúde baseada 
em evidencias, gestão da tecnologia em saúde, planos de gerenciamento de 
agravos de doenças e de casos clínicos, gestão de riscos e economia da saúde 
(BURMESTER;MORAES, 2014).
 É o processo 
responsável por 
analisar os dados 
e transformá-los 
em conhecimento 
e indicadores 
para subsidiar o 
desempenho da 
auditoria operacional 
e apoiar as decisões 
da direção.
26
 Auditoria Hospitalar
Auditoria Clínica
Nessa modalidade de auditoria, temos uma evolução da 
auditoria realizada por profissionais médicos, visto que possui maior 
abrangência de análise e de aplicação do conhecimento, pois utiliza 
uma sistemática da qualidade do cuidado prestado ao paciente. Esse 
processo inclui a análise dos procedimentos que foram realizados 
para chegar ao diagnóstico, para realizar o tratamento e atenção 
ao paciente, a utilização dos recursos disponíveis, os resultados que 
foram alcançados e a qualidade de vida dos pacientes. Para realização 
dessa análise, utilizam-se mecanismos para avaliar, baseados no 
estudo dos cuidados oferecidos, que são obtidos por meio da análise 
de prontuários e documentos referentes à assistência prestada. Os 
cuidados são analisados/categorizados e, em seguida, de acordo com 
falhas possivelmente encontradas ou também indicações de melhoria 
propostas, sugerem-se as medidas para serem implementadas 
(BURMESTER; MORAES, 2014).
Essas avaliações e propostas de melhorias voltadas para a qualidade, 
fundamentam-se em sete atributos: eficácia; eficiência; efetividade; otimização; 
aceitabilidade; legitimidade; equidade. Cinco desses atributos constituem os 
critérios de qualificação da rede de prestadores, definidos pela Resolução 
Normativa n. 405/2016, editada pela ANS (BURMESTER; MORAES, 2014).
 As análises devem ser realizadas e as ações estruturadas em três itens 
principais denominados de estrutura, processos e resultados. A qualidade é 
alcançada na relação entre o que é desejado ao final do processo e os meios 
que são utilizados para alcançar esses objetivos. Dessa forma, ao se definir 
uma meta para determinada situação, ou, analogicamente, definir uma proposta 
terapêutica, é preciso analisar se há condições de estrutura, como, por exemplo, 
equipamentos disponíveis, recursos humanos, materiais, rede, entre outros. Da 
mesma forma, é necessário que os processos nos quais as atividades ocorrerão 
sejam compatíveis com a relação de recursos e finalidade, bem como a avaliação 
que será realizada deve apresentar indicadores confiáveis.
Nessa modalidade de auditoria, o foco é buscar na análise dos documentos 
oportunidades de melhoria na estrutura e nos processos para alcançar melhores 
resultados. 
Esse processo 
inclui a análise dos 
procedimentos que 
foram realizados 
para chegar ao 
diagnóstico, 
para realizar o 
tratamento e 
atenção ao paciente, 
a utilização 
dos recursos 
disponíveis, os 
resultados que 
foram alcançados e 
a qualidade de vida 
dos pacientes.
27
Entendendo a Auditoria Hospitalar Capítulo 1 
Auditoria de Enfermagem
Nos primórdios dos processos de auditoria em saúde, essa era uma 
tarefa exclusiva dos profissionais médicos. Uma evolução considerável 
nesse processo foi a incorporação dos enfermeiros e de seus 
conhecimentos nessas rotinas, pois trouxe otimização de processos, 
racionalização do tempo e, também, permitiu a divisão das tarefas de 
acordo com os níveis de conhecimento entre os profissionais.
A formação técnica desse profissional, bem como seu 
conhecimento junto à assistência ao paciente, fornece habilidades 
para relacionar o conhecimento na área de saúde com questões 
administrativas em geral.
A formação técnica 
desse profissional, 
bem como seu 
conhecimento junto 
à assistência ao 
paciente, fornece 
habilidades para 
relacionar o 
conhecimento na 
área de saúde 
com questões 
administrativas em 
geral.
Para regulamentar a atuação do profissional enfermeiro, o 
Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) editou a Resolução 
n. 266/2001, cujo conteúdo está disponível no seguinte endereço 
eletrônico: <https://goo.gl/y1wXbt>.
Burmester e Moraes (2014, p. 61) apresentam as principais funções do 
enfermeiro auditor como sendo:
Na auditoria prospectiva. Apoio aos processos de deliberação 
de procedimentos, especialmente quando envolvidas tecnolo-
gias como materiais implantáveis e oncologia. É de fundamen-
tal importância a avaliação do enfermeiro auditor nos proces-
sos de avaliação e qualificação da rede de prestadores, o que 
é fator essencial para a contratação.
Na auditoria concorrente. A avaliação dos cuidados, a análise 
dos processos da assistência e as avaliações de produtividade 
são objeto da auditoria de enfermagem. A conciliação do fatu-
ramento pré-ajustado com o prestador é desejável e reduz 
eventuais contestações de glosas posteriores à apresentação 
do faturamento hospitalar.
Auditoria retrospectiva. Atividade em que predominam profis-
sionais de enfermagem, a auditoria retrospectiva refere-se à 
avaliação da qualidade do faturamento relativamente à as-
sistência prestada. Como já afirmamos, essa atividade não se 
deve restringir à conferência de valores, mas sim buscar com-
preender a qualidade da assistência prestada.
28
 Auditoria Hospitalar
AUDITORIA INTERNA: SUA IMPORTÂNCIA EM UM 
AMBIENTE GLOBALIZADO E COMPETITIVO
Muito se tem falado sobre o atual momento pelo qual passa 
a função do auditor interno nas organizações de todo o mundo. É 
questionada a sua real necessidade nas organizações, como uma 
atividade que realmente agregue valor ao negócio e proporcione 
rentabilidade e segurança sobre as operações aos acionistas.
Agregar valor é um somatório de interesses internos e externos que 
possibilitam um ganho, não necessariamente o monetário, que se bem 
aplicados corroboram para a gestão da organização como um todo.
Outro ponto fundamental para a boa gestão dos trabalhos de 
auditoria interna, é a desmistificação entre os funcionários da empresa 
em que existe uma atividade de auditoria interna. Sobre a atuação e 
participação do auditor interno, entende-se que este profissional se 
encontra na organização como auxílio no desempenho das tarefas 
dentro da filosofia da organização, e não como um “dificultador” que 
está presente apenas para apontar erros, até porque ambos são 
parceiros na procura de um resultado comum.
Nesse aspecto, o perfil atual do auditor interno não pode ser o 
mesmo do passado, onde era visto como uma pessoa metódica, 
É necessário ter claro que o enfermeiro não substitui o profissional médico e 
nem é seu intuito, contudo, pode auxiliá-lo significativamente em processos como 
o gerenciamento de doenças crônicas e de casos clínicos, nos processos de 
desospitalização, no gerenciamento de recursos através da avaliação de fornecedores 
e materiais implantáveis ou não, apoio para elaboração do custo de diárias e taxas, 
bem como na elaboração e aplicação de programas de medicina preventiva.
Além da auditoria competente ao profissional da enfermagem, também existe 
campo de trabalho para outras áreas, como, por exemplo, dentistas para atuar nas 
avaliações relativas ao plano de saúde com cobertura odontológica; farmácia para 
atuação na elaboração de listas e tabelas de medicamentos para padronização 
em instituições; fisioterapeutas com o foco na confecção de planos de cuidados 
e de protocolos de indicação para o tratamento na área de fisioterapia; nutrição 
para atuação na seleção de dietas enterais/parenterais e na elaboração de planos 
de cuidados dos pacientes.
29
Entendendo a Auditoria Hospitalar Capítulo 1 
desagradável, distanciada dos problemas futuros, debruçando-se 
apenas sobre os dados passados. Ao auditor interno vem sendo exigida 
uma série de conhecimentos diversificados para o bom desempenho 
das suas atividades: contabilidade, domínio de técnicas de gestão, 
qualidade total, marketing, organização e métodos, planejamento 
estratégico, informática, relações humanas, entre outros.
O auditor interno deve ser um componente ativo da engrenagem 
da gestão interna, fazendo com que as suas observações recolhidas 
nos trabalhosde campo, sejam úteis e essenciais na procura de 
uma adequada gestão de recursos. A sua opinião e visão crítica 
dos processos, deve estar alicerçada em evidências que propiciem 
aos gestores a correta valoração das técnicas utilizadas na gestão 
do negócio, onde a aceitação de mudanças de rumos por parte da 
gestão poderá depender da forma de expressão oral e escrita do 
trabalho desenvolvido pelo auditor.
Nesse sentido, o auditor interno deve desempenhar a sua 
atividade com visão holística e proativa, antecipando-se aos fatos, 
de modo que a sua opinião seja de fundamental importância nos 
rumos da organização. Ao mesmo tempo, deverá estar atento a 
novas tendências no mercado em que sua organização atua. A sua 
participação na gestão operacional das organizações deve ir muito 
além de uma “fiscalização” sobre os processos, atuando em sintonia 
com as solicitações do mercado, com metas e estratégias bem 
definidas, que é fundamental para a sobrevivência empresarial.
Atualmente, também o perfil do gestor que dispõe de um quadro 
de auditores internos deve ser outro, possibilitando a este profissional 
uma plena autonomia, confiando-lhe informações atuais, não sendo 
necessário apurar determinados fatos após a sua ocorrência.
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/mPf1ZC>. Acesso em: 25 nov. 2016.
Como vimos, diversos agentes estão relacionados no processo de auditoria. É 
fundamental a interação entre esses profissionais, visando, principalmente, que os 
possíveis apontamentos realizados sejam motivos de implementações de melhorias, 
para que a falha não torne a ocorrer. Dessa forma, cabe ao gestor hospitalar auxiliar 
na promoção de um ambiente de aprendizado e aperfeiçoamento dos processos.
30
 Auditoria Hospitalar
Algumas Considerações
Neste capítulo, iniciamos nossos estudos sobre o tema da auditoria hospitalar 
e percebemos alguns conceitos sobre o assunto e suas diversas aplicações. 
Temos, agora, a consciência de que o papel dessa ciência é fundamentalmente 
verificar se os processos atrelados ao atendimento dos pacientes estão ocorrendo 
conforme preconizado pelas instituições e se estão atendendo aos padrões de 
qualidade necessários.
Percebemos que os profissionais envolvidos são fundamentais na execução 
do processo, bem como devem agir de forma ética e fundamentada em conceitos 
técnicos/científicos para lastrear seus posicionamentos.
No próximo capítulo, trataremos das legislações que regulam e interferem na 
auditoria hospitalar.
Referências
BURMESTER, H.; MORAES, M. V. de. Auditoria em saúde. São Paulo: Saraiva, 
2014.
SÁ, A. L. de. Curso de auditoria. São Paulo: Atlas, 1980.
SOUZA, L. A. A. de; DYNIEWICZ, A. M.; KALINOWSKI, L. C. Auditoria: uma 
abordagem histórica e atual. Revista Administração e Saúde, Curitiba, V. 12, n. 
47, p. 71-78, abr./jun. 2010.
http://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=Rev. adm. sa%FAde
CAPÍTULO 2
Legislações e Órgãos Regulatórios 
na Saúde Privada e Pública
A partir da perspectiva do saber fazer, neste capítulo você terá os seguintes 
objetivos de aprendizagem:
� Conhecer as legislações relacionadas à área da auditoria em saúde para 
subsidiar os processos de forma legal e ética.
� Analisar as rotinas e as atribuições apresentadas pelos órgãos regulatórios para 
subsidiar os métodos utilizados e lastrear as competências de cada profissional 
envolvido no processo.
32
 Auditoria Hospitalar
33
Legislações e Órgãos Regulatórios na Saúde 
Privada e Pública
 Capítulo 2 
Contextualização
Prezado(a) pós-graduando(a), após darmos início aos nossos estudos, com 
a apresentação dos conceitos iniciais sobre o que é auditoria e suas formas, 
neste capítulo, trataremos a respeito das legislações aplicadas à área. Tal 
assunto é fundamental, pois muitos dos procedimentos adotados são lastreados 
nos regulamentos apresentados pelos órgãos regulatórios e pelas instituições 
representativas de classe, que determinam e orientam as prerrogativas e 
exclusividades de atuação de cada profissão.
Nesse ponto, é fundamental estarmos cientes dessas aplicações para o 
desenvolvimento do processo de forma eficiente e legal.
Bons estudos!
Leis, Decretos e Normativas Para 
Instituições Públicas e Privadas de 
Saúde
A área da saúde, como sabemos, apresenta diversas complexidades, tanto 
na sua execução quanto no acompanhamento dos processos e nas rotinas 
de auditoria, que, como já vimos, têm como objetivo verificar se os métodos 
aplicados à atenção do paciente estão de acordo com os padrões e protocolos 
estabelecidos.
Nesse ponto, a atividade do auditor apresenta diversas regulações, que 
possuem como objetivo orientar e, por vezes, ajustar as prerrogativas de cada 
profissional, bem como os métodos que devem ser utilizados para realização 
do processo corretamente. Diante disso, o profissional que atua na auditoria 
em saúde, para emitir seus pareceres, deve ter profundo conhecimento sobre a 
legislação e a atribuição do seu papel, visto que a confecção de normas serve 
para regular e padronizar as atividades e os processos. Para isso, é fundamental 
o embasamento técnico, característico do profissional da saúde, mas também 
o embasamento legal, ou seja, atentar para a legislação vigente, 
independente da autoridade competente para sua elaboração.
Diante das evoluções do conhecimento, que, por vezes, não 
são acompanhadas pelas legislações vigentes, é fundamental que o 
auditor perceba o sentido almejado para a publicação das normas para 
É fundamental 
conhecer a pirâmide 
de Kelsen, que 
determina a relação 
hierárquica entre 
as várias formas e 
origens das normas.
34
 Auditoria Hospitalar
fundamentar seus pareceres administrativos. Para tanto, é fundamental conhecer 
a pirâmide de Kelsen, que determina a relação hierárquica entre as várias formas 
e origens das normas, conforme a figura que segue:
Figura 1 – Pirâmide de Kelsen: hierarquia da legislação
Fonte: Burmester e Moraes (2014, p. 76).
A pirâmide de Kelsen apresenta, de maneira didática, a hierarquia entre as 
diversas formas de normas existentes, em que fica evidenciado que a Constituição 
Federal é a regra maior, a qual todas as demais devem estar subordinadas. Nela 
constam os princípios e normas de conduta para a sociedade.
Na sequência, as leis complementares ou ordinárias têm como intuito 
regulamentar os artigos da constituição, detalhando-os. Abaixo, hierarquicamente, 
estão os decretos, as portarias e as resoluções. 
Assim, devemos atentar para que o parecer do auditor em saúde esteja de 
acordo com as normas vigentes e que não se valorize normas sem força de lei em 
detrimento de portaria ministerial ou lei, pois estas últimas têm hierarquia superior 
às demais apresentadas.
Com relação à Constituição Federal, sabemos que ela estabelece que a 
saúde é um direito de todos e um dever do Estado, ponto bastante destacado 
na sociedade. Além disso, ela permite que a iniciativa privada tenha acesso à 
assistência à saúde. Outro ponto muito importante e relevante aos nossos estudos 
é o artigo 197 da Constituição Federal que determina:
São de relevância pública as ações e serviços de saúde, caben-
do ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua reg-
ulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução 
ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por 
pessoa física ou jurídica de direito privado (BRASIL, 1988).
35
Legislações e Órgãos Regulatórios na Saúde 
Privada e Pública
 Capítulo 2 
Assim, podemos perceber que as ações de fiscalização e controle tanto 
podem ser realizadas por equipe do poder público quantodelegada para terceiros. 
Dessa forma, diante da promulgação da Lei n. 8.080/1990, foi criado o Sistema 
Nacional de Auditoria, que também dispõe sobre as condições para a promoção, 
a proteção e a recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos 
serviços correspondentes e dá outras providências, estabelecendo que o 
financiador público pode organizar ações de auditoria em saúde.
Para acessar na íntegra a Lei Ordinária da Saúde n. 8.080/1990, 
visite o seguinte endereço eletrônico: <https://goo.gl/vrYFLg>.
Essa normatização é focada para o Sistema Único de Saúde por meio do 
Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS). As regulações a 
respeito dessa instituição foram definidas no Decreto n. 1.651, que regulamenta o 
Sistema Nacional de Auditoria no âmbito do Sistema Único de Saúde.
AS RESPONSABILIDADES DO DEPARTAMENTO 
NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS (DENASUS)
Realiza auditorias e fiscalizações permanentes no SUS, de 
forma preventiva e operacional, sob os aspectos da aplicação dos 
recursos, dos processos, das atividades, do desempenho e dos 
resultados, mediante a confrontação entre uma situação encontrada 
e um determinado critério técnico, operacional ou legal.
Averigua se as atividades estão de acordo com as disposições 
estabelecidas e se estão sendo executadas com eficácia, eficiência 
e efetividade.
Busca orientar os gestores e assegurar o uso adequado dos 
recursos destinados à saúde, evitando desperdícios, beneficiando a 
população com o acesso cada vez mais eficaz ao SUS. 
Principais ações: Auditoria e Fiscalização – Atividades 
planejadas pelo DENASUS, demandadas pelo Ministério da 
Saúde ou pelos órgãos de controle, como Controladoria Geral 
36
 Auditoria Hospitalar
da União, Tribunal de Contas da União, Ministério Público, Polícia 
Federal, Poder Legislativo, por solicitação dos cidadãos, por meio de 
denúncias ou reclamações à Ouvidoria Geral do SUS.
Cooperação Técnica no SNA – Atividades que envolvem a 
interação entre os componentes do SNA do SUS; órgãos e entidades 
federais, estaduais e municipais; órgãos de controle interno e 
externo; conselhos de saúde; e gestores de saúde das três esferas 
de governo. Essas cooperações acontecem mediante a transferência 
de conhecimentos e técnicas, com produção e compartilhamento de 
informações visando ao aprimoramento dos processos de trabalho 
de auditoria no SUS.
Fortalecimento do SNA – O DENASUS tem a responsabilidade 
de propor estratégias para a melhoria e fortalecimento do SNA. Atua 
visando à promoção do desenvolvimento, a interação e a integração 
das ações e procedimentos de auditoria entre as três esferas de 
gestão do SUS. Propõe ações de cooperação técnica com os 
componentes estaduais e municipais do SNA, gestores municipais e 
estaduais e controle social de saúde, contribuindo para a qualificação 
dos auditores, da gestão e dos conselheiros de saúde com 
informações compartilhadas e ações pactuadas. Estimula o diálogo 
entre os órgãos de controle interno e a gestão do SUS. Incentiva a 
implantação do componente municipal do SNA especialmente, em 
municípios contemplados com recursos da Participa SUS.
Qualificação da Gestão – Orienta o gestor para alocação e 
utilização adequada dos recursos do SUS, favorecendo o acesso 
com qualidade para a população e deve ser utilizada na correção de 
distorções que porventura possam ser detectadas.
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/NjPwyi>. Acesso em: 05 dez. 2016.
A função da auditoria vai muito além da fiscalização, sendo esta uma das 
etapas inerentes ao processo. Torna-se fundamental o papel educativo e de 
orientação com o intuito de ajustar os processos que, por ventura, não estejam 
sendo realizados da forma preconizada. 
Na iniciativa privada existem duas autarquias que regulamentam o setor, a 
ANVISA e a ANS, que foram instituídas por leis federais.
37
Legislações e Órgãos Regulatórios na Saúde 
Privada e Pública
 Capítulo 2 
A ANVISA foi criada pela Lei n. 9.782/1999, que define o Sistema 
Nacional de Vigilância Sanitária, cria a Agência Nacional de Vigilância 
Sanitária, e dá outras providências. Nessa questão, cabe destacar a 
competência do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, estabelecida 
no artigo 2º, da Lei 9.782/1999:
Art. 2º Compete à União no âmbito do Sistema Na-
cional de Vigilância Sanitária:
I - definir a política nacional de vigilância sanitária;
II - definir o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária;
III - normatizar, controlar e fiscalizar produtos, sub-
stâncias e serviços de interesse para a saúde;
IV - exercer a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fron-
teiras, podendo essa atribuição ser supletivamente exercida 
pelos Estados, pelo Distrito Federal e pelos Municípios;
V - acompanhar e coordenar as ações estaduais, distrital e mu-
nicipais de vigilância sanitária;
VI - prestar cooperação técnica e financeira aos Estados, ao 
Distrito Federal e aos Municípios;
VII - atuar em circunstâncias especiais de risco à saúde; e
VIII - manter sistema de informações em vigilância sanitária, em 
cooperação com os Estados, o Distrito Federal e os Municípios.
§ 1º A competência da União será exercida:
I - pelo Ministério da Saúde, no que se refere à formulação, 
ao acompanhamento e à avaliação da política nacional de vig-
ilância sanitária e das diretrizes gerais do Sistema Nacional de 
Vigilância Sanitária;
II - pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVS, em 
conformidade com as atribuições que lhe são conferidas por 
esta Lei; e
III - pelos demais órgãos e entidades do Poder Executivo Fed-
eral, cujas áreas de atuação se relacionem com o sistema.
§ 2º O Poder Executivo Federal definirá a alocação, entre os 
seus órgãos e entidades, das demais atribuições e atividades 
executadas pelo Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, não 
abrangidas por esta Lei.
§ 3º Os Estados, o Distrito Federal e os Municípios fornecerão, 
mediante convênio, as informações solicitadas pela coordenação 
do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (BRASIL, 1999).
Já a ANS, Agencia Nacional de Saúde Suplementar, foi criada pela 
Lei n. 9.961/2000, estabelecendo, em seu artigo 3º, que a autarquia tem 
por finalidade “promover a defesa do interesse público na assistência 
suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive 
quanto às suas relações com prestadores e consumidores”. Essa 
instituição tem como prerrogativa:
Art. 4o Compete à ANS:
I - propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional 
de Saúde Suplementar - Consu para a regulação do setor de 
saúde suplementar;
II - estabelecer as características gerais dos instrumentos con-
A ANVISA foi 
criada pela Lei 
n. 9.782/1999, 
que define o 
Sistema Nacional 
de Vigilância 
Sanitária, cria a 
Agência Nacional de 
Vigilância Sanitária, 
e dá outras 
providências.
A ANS, Agencia 
Nacional de Saúde 
Suplementar, foi 
criada pela Lei n. 
9.961/2000
38
 Auditoria Hospitalar
tratuais utilizados na atividade das operadoras;
III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que 
constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei 
no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades;
IV - fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e 
descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras;
V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de 
cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e 
de terceiros oferecidos pelas operadoras;
VI - estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único 
de Saúde - SUS;
VII - estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas 
operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos 
de regulação do uso dos serviços de saúde;
VIII - deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter 
consultivo, de forma a subsidiar suas decisões;
IX - normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes;
X - definir, para fins de aplicação da Lei no 9.656, de 1998, 
a segmentação das operadoras e administradorasde planos 
privados de assistência à saúde, observando as suas pecu-
liaridades;
XI - estabelecer critérios, responsabilidades, obrigações e nor-
mas de procedimento para garantia dos direitos assegurados 
nos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998;
XII - estabelecer normas para registro dos produtos definidos 
no inciso I e no § 1o do art. 1o da Lei no 9.656, de 1998;
XIII - decidir sobre o estabelecimento de sub-segmentações 
aos tipos de planos definidos nos incisos I a IV do art. 12 da 
Lei no 9.656, de 1998;
XIV - estabelecer critérios gerais para o exercício de cargos 
diretivos das operadoras de planos privados de assistência à 
saúde;
XV - estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade 
dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos privados 
de assistência à saúde, sejam eles próprios, referenciados, 
contratados ou conveniados;
XVI - estabelecer normas, rotinas e procedimentos para con-
cessão, manutenção e cancelamento de registro dos produtos 
das operadoras de planos privados de assistência à saúde;
XVII - autorizar reajustes e revisões das contraprestações pe-
cuniárias dos planos privados de assistência à saúde, ouvido o 
Ministério da Fazenda; (Redação dada pela Medida Provisória 
nº 2.177-44, de 2001)
XVIII - expedir normas e padrões para o envio de informações 
de natureza econômico-financeira pelas operadoras, com vis-
tas à homologação de reajustes e revisões;
XIX - proceder à integração de informações com os bancos de 
dados do Sistema Único de Saúde;
XX - autorizar o registro dos planos privados de assistência à 
saúde;
XXI - monitorar a evolução dos preços de planos de assistên-
cia à saúde, seus prestadores de serviços, e respectivos com-
ponentes e insumos;
XXII - autorizar o registro e o funcionamento das operadoras 
de planos privados de assistência à saúde, bem assim sua 
cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do con-
trole societário, sem prejuízo do disposto na Lei no 8.884, de 
11 de junho de 1994; (Redação dada pela Medida Provisória 
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm#art30
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm#art31
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm#art1i
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm#art12i
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm#art12i
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8884.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8884.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
39
Legislações e Órgãos Regulatórios na Saúde 
Privada e Pública
 Capítulo 2 
nº 2.177-44, de 2001)
XXIII - fiscalizar as atividades das operadoras de planos 
privados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das 
normas atinentes ao seu funcionamento;
XXIV - exercer o controle e a avaliação dos aspectos concer-
nentes à garantia de acesso, manutenção e qualidade dos 
serviços prestados, direta ou indiretamente, pelas operadoras 
de planos privados de assistência à saúde;
XXV - avaliar a capacidade técnico-operacional das operado-
ras de planos privados de assistência à saúde para garantir a 
compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos dis-
poníveis na área geográfica de abrangência;
XXVI - fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de 
serviços de saúde com relação à abrangência das coberturas 
de patologias e procedimentos;
XXVII - fiscalizar aspectos concernentes às coberturas e o 
cumprimento da legislação referente aos aspectos sanitários e 
epidemiológicos, relativos à prestação de serviços médicos e 
hospitalares no âmbito da saúde suplementar;
XXVIII - avaliar os mecanismos de regulação utilizados pelas 
operadoras de planos privados de assistência à saúde;
XXIX - fiscalizar o cumprimento das disposições da Lei 
no 9.656, de 1998, e de sua regulamentação;
XXX - aplicar as penalidades pelo descumprimento da Lei 
no 9.656, de 1998, e de sua regulamentação;
XXXI - requisitar o fornecimento de informações às operadoras 
de planos privados de assistência à saúde, bem como da rede 
prestadora de serviços a elas credenciadas;
XXXII - adotar as medidas necessárias para estimular a com-
petição no setor de planos privados de assistência à saúde;
XXXIII - instituir o regime de direção fiscal ou técnica nas op-
eradoras;
XXXIV - proceder à liquidação extrajudicial e autorizar o liq-
uidante a requerer a falência ou insolvência civil das operado-
ras de planos privados de assistência à saúde; (Redação dada 
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
XXXV - determinar ou promover a alienação da carteira de 
planos privados de assistência à saúde das operadoras; (Re-
dação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
XXXVI - articular-se com os órgãos de defesa do consumidor 
visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de 
serviços privados de assistência à saúde, observado o dispos-
to na Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990;
XXXVII - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à 
saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar;
XXXVIII - administrar e arrecadar as taxas instituídas por esta 
Lei.
XXXIX - celebrar, nas condições que estabelecer, termo de 
compromisso de ajuste de conduta e termo de compromisso 
e fiscalizar os seus cumprimentos; (Vide Medida Provisória nº 
1.976-33, de 2000) (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-
44, de 2001)
XL - definir as atribuições e competências do diretor técnico, 
diretor fiscal, do liquidante e do responsável pela alienação 
de carteira. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 
2001)
XLI - fixar as normas para constituição, organização, funciona-
mento e fiscalização das operadoras de produtos de que trat-
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8078.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/Antigas/1976-33.htm#art5
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/Antigas/1976-33.htm#art5
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
40
 Auditoria Hospitalar
am o inciso I e o § 1o do art. 1o da Lei no 9.656, de 3 de junho de 
1998; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
a) conteúdos e modelos assistenciais; (Incluído pela Medida 
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
b) adequação e utilização de tecnologias em saúde; (Incluído 
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
c) direção fiscal ou técnica; (Incluído pela Medida Provisória nº 
2.177-44, de 2001)
d) liquidação extrajudicial; (Incluído pela Medida Provisória nº 
2.177-44, de 2001)
e) procedimentos de recuperação financeira das operado-
ras; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
f) normas de aplicação de penalidades; (Incluído pela Medida 
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
g) garantias assistenciais, para cobertura dos planos ou produ-
tos comercializados ou disponibilizados; (Incluído pela Medida 
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
XLII - estipular índices e demais condições técnicas sobre 
investimentos e outras relações patrimoniais a serem obser-
vadas pelas operadoras de planos de assistência à saúde. (In-
cluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 1o A recusa, a omissão, a falsidadeou o retardamento injus-
tificado de informações ou documentos solicitados pela ANS 
constitui infração punível com multa diária de R$ 5.000,00 (cin-
co mil reais), podendo ser aumentada em até vinte vezes, se 
necessário, para garantir a sua eficácia em razão da situação 
econômica da operadora ou prestadora de serviços. (Redação 
dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o As normas previstas neste artigo obedecerão às carac-
terísticas específicas da operadora, especialmente no que 
concerne à natureza jurídica de seus atos constitutivos. (BRA-
SIL, 2000).
Além das resoluções estabelecidas pelas agências citadas, temos as 
normatizações do Ministério da Saúde, que apresentam critérios para todas 
as instituições de saúde, salvo se estiver evidenciado na norma que se aplica 
especificamente a um tipo de instituição.
Diante do exposto, o auditor em saúde deve buscar sempre o embasamento 
nas legislações e suas atualizações para respaldar seus pareceres. Nesse ponto, 
tendo-se em vista a crescente normatização do setor, é fundamental o apoio de 
um assessor jurídico, com o intuito de auxiliar nesse processo.
Para resumir as principais legislações aplicadas à função do auditor em 
saúde, veja o quadro que segue:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm#art1i
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm#art1§1
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm#art1§1
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art4
41
Legislações e Órgãos Regulatórios na Saúde 
Privada e Pública
 Capítulo 2 
Quadro 2 – Principais legislações aplicáveis ao auditor
Legislação Resumo da finalidade Relevância em Auditoria em Saúde
Constituição Federal de 
1988.
Estabelece direitos e deveres da 
sociedade.
Normativo maior da legislação 
brasileira.
Lei da Saúde (Lei n. 
8.080/1990.
Regulamenta a operacionalização 
do direito à saúde e as obriga-
ções das organizações de saúde.
Institui o Sistema Nacional de Auditoria.
Lei n. 8.142/1990.
Institui a participação popular no 
SUS.
Estabelece processos de controle e de 
avaliação popular.
Lei n. 9.656/1998 (Lei dos 
Planos de Saúde).
Regulamenta os planos privados 
de assistência à saúde. 
Dispõe sobre as bases da oferta e 
das restrições da assistência à saúde 
suplementar.
Lei 9.782/1999.
Cria a Agência Nacional de 
Vigilância Sanitária.
Autarquia responsável pelo controle sa-
nitário de produtos e de organizações 
de saúde e pelo sistema de notificação 
de eventos adversos (NOTIVISA).
Lei n. 9.961/2000.
Cria a Agência Nacional de 
Saúde Suplementar.
Dispõe sobre a finalidade da autarquia 
e sua relação com as operadoras de 
planos de saúde privados no país.
Lei n. 8.078/1990 (Código 
de defesa do consumidor).
Dispõe sobre a proteção ao 
consumidor.
Define prestação de serviços de saúde, 
entendida como bem de consumo.
Consu n. 8/1998 (Conselho 
de saúde suplementar).
Dispõe sobre os mecanismos de 
regulação.
Estabelece especialmente mecanismos 
de regulação e da constituição de junta 
médica.
Decreto n. 1.651/1995.
Dispõe sobre a organização do 
Sistema Nacional de Auditoria 
do SUS.
Regulamenta o Sistema Nacional de 
Auditoria.
Fonte: Burmester e Moraes (2014, p. 80).
O quadro apresentado dispõe sobre as normas mais gerais, 
contudo, vale ressaltar que, muitas vezes, o auditor necessita, 
para embasar seus pareceres, buscar informações aplicadas 
especificamente para alguma situação, precisando, em consequência, 
especializar-se e estar atualizado.
Outra legislação importante para o auditor é a CONSU n. 08, que 
dispõe sobre os mecanismos de regulação dos planos e seguros privados 
de assistência à saúde. Nesse ponto, destacam-se as práticas vedadas, 
referentes à regulação da demanda dos serviços em saúde. Veja:
Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de de-
manda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:
Legislação 
importante para 
o auditor é a 
CONSU n. 08, 
que dispõe sobre 
os mecanismos 
de regulação dos 
planos e seguros 
privados de 
assistência à saúde.
42
 Auditoria Hospitalar
I - qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética 
Médica ou o de Odontologia;
II - qualquer atividade ou prática que caracterize conflito com 
as disposições legais em vigor;
III – limitar a assistência decorrente da adoção de valores máx-
imos ou teto de remuneração, no caso de cobertura a patolo-
gias ou eventos assistenciais, excetuando-se as previstas nos 
contratos com cláusula na modalidade de reembolso;
IV - estabelecer mecanismos de regulação diferenciados, por 
usuários, faixas etárias, graus de parentesco ou outras estrat-
ificações dentro de um mesmo plano;
V - utilizar mecanismos de regulação, tais como autorizações 
prévias, que impeçam ou dificultem o atendimento em situ-
ações caracterizadas como de urgência ou emergência;
VI - negar autorização de procedimento em razão do profis-
sional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada, 
cooperada ou referenciada da operadora;
VI - negar autorização para realização do procedimento exclu-
sivamente em razão do profissional solicitante não pertencer 
à rede própria ou credenciada da operadora. (Redação dada 
pela Resolução CONSU nº 15, de 1999).
VII - estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize 
financiamento integral do procedimento por parte do usuário, 
ou fator restritor severo ao acesso aos serviços;
VIII - estabelecer em casos de internação, fator moderador em 
forma de percentual por evento, com exceção das definições 
específicas em saúde mental.
IX – Reembolsar ao consumidor as despesas médicas pro-
venientes do sistema de livre escolha, com valor inferior ao 
praticado diretamente na rede credenciada ou referenciada. 
(Incluído dada pela Resolução CONSU nº 15, de 1999). (CON-
SU, 1998).
Além disso, a mesma norma apresenta as exigências para utilização dos 
mecanismos de regulação. Veja:
Art. 4° As operadoras de planos ou seguros privados de as-
sistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de 
regulação, deverão atender às seguintes exigências:
I - informar clara e previamente ao consumidor, no material 
publicitário do plano ou seguro, no instrumento de contrato e 
no livro ou indicador de serviços da rede:
a) os mecanismos de regulação adotados, especialmente os 
relativos a fatores moderadores ou de coparticipação e de to-
das as condições para sua utilização;
b) os mecanismos de "porta de entrada", direcionamento, ref-
erenciamento ou hierarquização de acesso;
II - encaminhar ao Ministério da Saúde, quando solicitado, docu-
mento técnico demonstrando os mecanismos de regulação ad-
otados, com apresentação dos critérios aplicados e parâmetros 
criados para sua utilização;
III - fornecer ao consumidor laudo circunstanciado, quando so-
licitado, bem como cópia de toda a documentação relativa às 
questões de impasse que possam surgir no curso do contrato, 
decorrente da utilização dos mecanismos de regulação;
IV - garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional