Exame físico do sistema neurológico

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Exame físico do sistema 
nervoso / neurológico
Profª. Ma. Ana Paula Machado Silva
Vamos relembrar...
Sistema 
nervoso 
autônomo 
Funções do sistema nervoso
 Através dos impulsos nervosos, o sistema nervoso regula varias
atividades do corpo humano, tais como: controle de batimentos
cardíacos, dilatação de vasos sanguíneos, estimulo ao sistema
urinário e digestório, constrição pulipar, etc.
 Função sensititiva / integradora / motora ;
 Neurologia é o ramo da Medicina que estuda o sistema nervoso
dos seres humanos.
Anamnese neurológica
Historia da doença atual;
História pessoal ;
Antecedentes familiares;
Avaliação do nível de consciência 
O nível de consciência é o indicador mais sensível de 
disfunção cerebral que pode ser resultante de 
alterações encefálicas estruturais ou metabólicas. 
 A consciência é definida como o conhecimento de si 
mesmo e do ambiente. 
O fenômeno da consciência é dividido em dois 
componentes: o despertar e o conteúdo de 
consciência. 
Despertar 
 A capacidade de abrir os olhos e de despertar indica o estado de 
alerta ou de vigília da pessoa examinada. 
Conteúdo da consciência 
 A capacidade cognitiva e afetiva do indivíduo (linguagem, 
memória, crítica, humor, etc.) depende exclusivamente de funções 
mentais das regiões corticais cerebrais. 
O despertar e o conteúdo da consciência são avaliados por meio das 
respostas de reatividade e perceptividade, respectivamente. 
Perceptividade 
 A perceptividade está relacionada à função cortical. A avaliação é feita 
por meio da análise das respostas que envolvem mecanismos de 
aprendizagem (gestos e palavras), o que requer certo grau de integração 
cortical.
Reatividade 
 A avaliação da reatividade é realizada quando há perda da consciência, 
sendo que as respostas estão relacionadas às atividades subcorticais e do 
tronco cerebral, constituindo-se em reflexos. 
Estímulos auditivos e táteis 
 Estímulos verbais, ruídos e dor são utilizados para a obtenção de respostas, 
que podem ser abertura dos olhos, verbalização e/ou movimentação. A 
avaliação do nível de consciência depende da correta utilização de 
estímulos para gerar respostas, isto é, da utilização de estímulos e da 
observação de respostas. Esses estímulos devem ser, inicialmente, auditivos 
e, depois, táteis. 
Estímulos dolorosos
Resposta motora 
As respostas motoras podem ser consideradas 
apropriadas, inapropriadas ou ausentes;
As apropriadas ocorrem quando o paciente retira o 
membro após o estímulo e/ou empurra a mão do 
examinador, indicando integridade de vias sensitivas e 
corticoespinais. 
As inapropriadas (decorticação e descerebração) 
dependem do nível da lesão e indicam reações primitivas. 
 A decorticação é indicativa de lesões nos hemisférios 
cerebrais ou na cápsula interna, que interrompem a via 
corticospinal. 
 A descerebração relaciona-se às lesões diencéfalo-
mesencefálicas, estruturas do tronco cerebral e é 
considerada importante sinal de disfunção cerebral. 
 A ausência da resposta motora (arreflexia) pode 
significar uma lesão atingindo a porção inferior do 
tronco encefálico ou depressão intensa causada por 
substâncias tóxicas ou drogas sedativas. 
Níveis de consciência 
O paciente consciente é aquele que está 
acordado, alerta, que responde 
adequadamente ao estímulo verbal e que está 
orientado no tempo e no espaço;
O indivíduo em coma está em sono profundo, 
inconsciente, com os olhos fechados, não 
emite som verbal, não interage consigo ou com 
o ambiente. 
Como descrever o nível de 
consciência ...
A Escala de Coma de Glasgow (ECG) tem sido 
amplamente utilizada para determinar e avaliar a 
profundidade e a duração do coma e prognosticar a 
evolução dos pacientes com ou sem trauma 
craniencefálico. 
Escala de Coma de Glasgow
INDICADOR RESPOSTA PONTOS PADRÃO DA RESPOSTA 
Abertura ocular 
(AO)
Espontânea 4 Olhos abertos sem necessidade 
de estímulo 
Ao som da voz 3 Abre os olhos com solicitação 
verbal 
À pressão 2 Abre os olhos com compressão 
do leito ungueal 
Nenhuma resposta 1 Olhos fechados; não existe 
fator interferindo a abertura 
dos olhos 
Não testável NT Olhos fechados devido a 
existência de fator que impede 
a abertura 
INDICADOR RESPOSTA PONTOS PADRÃO DA RESPOSTA 
Resposta verbal 
(RV) 
Orientado 5 Sabe onde está, o que 
aconteceu, seu nome 
Confuso 4 Sem orientação, mas se 
comunica 
Palavras 3 Palavras isoladas 
incompreensíveis 
Sons 2 Somente sons, gemidos
Nenhuma resposta 1 Não fala; não existe 
fator interferindo a fala
Não testável NT Não fala devido à 
existência de fator que 
impede a fala 
INDICADOR RESPOSTA PONTOS PADRÃO DA RESPOSTA
Resposta motora 
(RM)
Obedece aos 
comandos 
6 Obedece aos comandos 
Localiza 5 Dirige a mão em direção ao 
estimulo doloroso
Flexão normal 4 Flexiona o braço rapidamente, 
mas não apresenta movimento 
anormal 
Flexão anormal 3 Flexiona os braços e os cotovelos, 
apresenta predominantemente 
movimento anormal 
(decorticação)
Extensão 2 Extensão dos braços 
(descerebração) 
Nenhuma resposta 1 Não movimenta braços ou 
pernas; não existe fator 
interferindo a atividade motora 
Não testável NT Existência de fatores que 
impedem a atividade motora 
A utilização da ECG deve obedecer a recomendações para sua 
aplicação.
 A primeira regra a ser obedecida é pontuar sempre a melhor resposta 
apresentada pelo paciente. 
 Quando sua condição impede a avaliação de determinado indicador, 
esse fator deve ser registrado com não testável (NT) juntamente com a 
pontuação obtida nos demais indicadores. 
 Somar os valores dos três parâmetros: abertura ocular, resposta verbal 
e resposta motora.
 O efeito de sedativos, curares, anestésicos, drogas e álcool 
interfere na resposta do paciente, prejudicando a avaliação. A 
presença destes fatores contraindica a aplicação da ECG. 
 Na vigência de hipotensão e hipoxia, a avaliação do nível de 
consciência deverá ser realizada após a estabilização das 
condições do paciente. 
 A pontuação na ECG varia de 3 a 15, sendo que os escores mais 
elevados indicam melhores condições do nível de consciência.
 A pontuação que indica o coma é ≤ 8; 
 Na ECG, a redução de dois ou mais pontos significa que as 
condições do paciente estão se deteriorando, e uma redução de 
três ou mais pontos indica deterioração grave.
 Durante a avaliação das pupilas, devem ser observados e 
anotados: o diâmetro, a forma e a reação a luz
 O diâmetro pupilar é mantido pelo sistema nervoso 
autônomo, tendo o simpático a função de dilatação da pupila 
(midríase) e o parassimpático a função constrictora (miose).
AVALIAÇÃO PUPILAR
 O exame das pupilas deve ser realizado observando-se o diâmetro, 
a simetria e a reação à luz. Na avaliação das pupilas, deve-se 
sempre comparar uma pupila com a outra.
Inspeção 
 A inspeção neurológica deve ser realizada nas posições 
de pé, sentado ou no leito; 
O enfermeiro deve procurar observar as posições, as 
expressões e os movimentos do paciente.
O exame do equilíbrio 
 O sinal de Romberg indica que há lesão no cordão posterior, 
sendo evidenciado quando, ao fechar os olhos, o paciente 
oscila e cai sem direção.
 Lesão cerebelar, o paciente balança e cai para o lado da 
lesão, com instabilidade do tronco.
 Lesão do sistema vestibular, ocorre queda para o lado da 
lesão após um período de latência, de relativa lentidão e de 
constância da direção do desvio, se não houver alteração 
na posição da cabeça.
Em relação ao equilíbrio 
A astasia é a impossibilidade de se manter em 
pé.
A abasia é a impossibilidade de andar.
Equilíbrio dinâmico
Solicitar ao paciente que caminhe normalmente e, 
depois, pé ante pé. A princípio, em marcha normal; 
depois, nas pontas dos pés; e, enfim, nos calcanhares, 
andar rapidamente, voltar rapidamente, ir para a frente e 
para trás.
- Avaliar a marcha;
- A todo e qualquer distúrbiode marcha dá-se o 
nome de disbasia. 
Tônus muscular
O tônus pode ser considerado como o estado 
de tensão a que estão submetidos os músculos 
tanto em repouso (postura) quanto em 
movimento.
Avaliação da função motora
O exame do sistema motor inclui a avaliação do tônus e 
da força muscular. 
O tônus muscular é avaliado palpando-se grupos 
musculares tanto em repouso como em sua 
movimentação ativa. 
 As alterações no tônus incluem flacidez, rigidez e 
espasticidade.
 Hipertonia / aumento do tônus muscular
 Hipotonia / diminuição do tônus muscular 
 Ambas as condições devem ser registradas com a 
respectiva graduação: hipotonia leve, moderada ou 
acentuada. 
Força muscular
 A avaliação da função motora mede a força dos 
membros superiores e inferiores, com a finalidade de 
verificar a dependência ou independência do 
paciente para realizar atividades diárias.
 A técnica utilizada para a avaliação da força muscular 
depende do nível de consciência do paciente.
Se estiver consciente, pede-se 
para que estenda os membros 
superiores (A), avaliando-se a 
capacidade do paciente de 
mantê-los estendidos contra a 
força da gravidade
Pede-se para que o paciente 
aperte as mãos do avaliador: 
o aperto das mãos deverá ser 
forte, firme e igual de ambos 
os lados
Nos membros inferiores, pede-se ao paciente que deite sobre a
cama, estendendo e flexionando, bem como elevando e abaixando,
um membro de cada vez.
 Deve-se, também, observar o modo de caminhar do paciente, os 
movimentos de balanço dos braços e a firmeza na deambulação. 
 Nos pacientes inconscientes, é aplicado o estímulo doloroso e 
avaliada a resposta motora, considerando, principalmente, sinais 
de decorticação e de descerebração.
 O comprometimento da força é denominado de fraqueza ou 
paresia. 
 A ausência de força é chamada de paralisia ou plegia. 
 A hemiparesia consiste na diminuição da força muscular de metade do 
corpo, enquanto a hemiplegia é a paralisia de metade do corpo. 
 A paraplegia é a ausência de força muscular dos membros inferiores, e a 
tetraplegia significa paralisia dos quatro membros.
 A descrição deve ser literal, anotando-se a graduação, o local e o 
movimento. 
 Exemplo: força normal nos quatro membros ou força discretamente 
diminuída na extensão do braço direito, ou força moderadamente 
diminuída na flexão da perna esquerda.
Avaliação da função sensitiva
 As sensações somáticas são classificadas segundo Guyton e Hall em três 
tipos fisiológicos: 
(1) sensações mecanorreceptivas que incluem as sensações de tato e 
posição do corpo
(2) as sensações termorrecepitivas que detectam frio e calor
(3) sensação a dor, ativada por qualquer fator que lesione o corpo.
 Durante o exame sensitivo, peça ao paciente para fechar os olhos.
 Pesquise a sensibilidade nos membros superiores, no tronco e nos membros 
inferiores, de maneira comparativa, relacionando um hemicorpo com o 
outro.
 Para testar a sensibilidade tátil do paciente, utiliza-se uma gaze ou 
algodão seco, comparando um lado do corpo com o outro. 
 Para a sensibilidade à dor superficial, utiliza-se um objeto de ponta romba. 
Para a sensibilidade térmica, utilizam-se tubos de ensaio contendo água 
fria e água quente.
 A analgesia consiste na ausência de sensação de dor; 
 A hipoalgesia, em diminuição da sensação de dor; e a hiperalgia, 
no aumento da sensação de dor. 
 A anestesia é a ausência de sensibilidade, sendo utilizada com 
mais frequência para a perda da sensibilidade tátil; a hipoestesia é 
a diminuição da sensibilidade; e a hiperestesia, o aumento da 
sensibilidade.
 A parestesia constitui a sensação de formigamento ou 
adormecimento referida pelo paciente.
Avaliação dos reflexos superficiais
 Reflexo é uma resposta do organismo a um estímulo de 
qualquer natureza.
Arco reflexo patelar
Reflexo cutâneo plantar.
Reflexo cutâneo 
abdominal.
Avaliação dos nervos cranianos
 Doze pares de nervos cranianos originam-se do encéfalo. 
 A maioria deles liga-se ao tronco cerebral, excetuando-se apenas 
os nervos olfatório e óptico, que têm conexão com o cérebro.
 É necessário que o paciente esteja consciente e colaborativo, a 
fim de se verificar, de modo objetivo, as alterações das funções 
dos nervos cranianos
Primeiro par de nervos cranianos: 
nervo olfatório
 Nervo sensitivo responsável pelo sentido da olfação.
 Durante o exame físico, devem-se observar possíveis obstruções das vias 
nasais, como, por exemplo: desvio de septo, fratura e presença de 
secreção.
 Com os olhos fechados, o paciente deve identificar odores familiares 
(café, cravo-da-Índia, limão, sabonete). Cada narina deve ser testada 
separadamente.
 Hiposmia é a redução da olfação e anosmia é a ausência da olfação.
Segundo par de nervos cranianos: 
nervo óptico
 O nervo óptico é sensitivo, sendo responsável pela visão.
 O campo visual é constituído pelos campos nasal e temporal. A 
área do lado nasal é chamada campo visual nasal, e a área do 
lado lateral ou temporal é denominada campo visual temporal. 
 Para avaliar o campo visual, o paciente deve cobrir um dos olhos, 
fixando seu olhar no nariz do examinador. Este, por sua vez, move o 
seu dedo na frente do paciente, do campo temporal ao campo 
nasal. O paciente deverá informar quando estiver visualizando o 
dedo do examinador.
 Aquele que não possui visão em metade do campo visual de cada 
olho apresenta uma hemianopsia (hemicegueira). 
 Quando ocorre lesão do nervo óptico, haverá perda dos campos 
nasal e temporal, levando a amaurose (perda total da visão) do 
lado lesado.
III, IV e VI pares de nervos cranianos:
nervos oculomotor, troclear e abducente
 Os nervos oculomotor, troclear e abducente são responsáveis pelos 
movimentos dos olhos.
 Os distúrbios desses nervos podem provocar dilatação pupilar, com perda 
do reflexo luminoso hemilateral, alteração do movimento ocular, diplopia 
(visão dupla), paralisia do olhar, ptose palpebral (queda da pálpebra) e 
nistagmo (abalo rítmico do globo ocular). 
 A lesão dos nervos oculomotor e abducente pode provocar estrabismo 
convergente e divergente (quando os dois olhos não se fixam no mesmo 
objeto).
 Para avaliar o motilidade ocular, pede-se ao paciente para seguir o dedo 
do examinador em movimento, para o lado, para cima e para baixo. Isso 
é feito com cada um dos olhos. 
 Dessa forma, examinam-se os movimentos do globo ocular, os movimentos 
conjugados (movimentos simultâneos de ambos os olhos) e a presença de 
nistagmo (tremor do globo ocular). 
 Com o uso de uma lanterna, testam-se os reflexos pupilares. 
 Para testar o reflexo córneo-palpebral, deve-se encostar delicadamente 
uma gaze na superfície temporal de cada córnea, enquanto o paciente 
olha para cima. A resposta esperada é o piscar de olhos e o 
lacrimejamento.
V par de nervos cranianos: nervo 
trigêmeo
 O nervo trigêmeo é um nervo misto, com raiz motora e sensitiva. A raiz 
sensitiva é formada por três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular, os 
quais inervam todo o território da face.
 Para verificar a sensibilidade, o examinador deve instruir o paciente a 
fechar os olhos. Com uma gaze, toca a fronte do indivíduo, seu queixo e a 
face lateral do rosto, comparando sempre as duas metades do rosto. O 
paciente deve descrever que tipo de toque lhe está sendo feito. 
 Para a realização do teste da função motora do nervo trigêmeo, o 
examinador deve pedir ao paciente para que abra a boca amplamente 
e, usando as mãos, deve tentar fechá-la.
VII par de nervos cranianos: nervo 
facial
 O nervo facial desempenha as funções motora e sensitiva.
 O examinador avalia a simetria dos movimentos faciais enquanto o 
paciente sorri, assobia, franze as sobrancelhas e cerra as pálpebras.
 Testa-se, ainda, a diferenciação entre doce e salgado, examinando, 
dessa forma, a sensibilidade gustativa da língua.
 As lesõesdo nervo facial são caracterizadas por hemiparesia facial, desvio 
da comissura dos lábios para o lado contralateral e o não fechamento da 
pálpebra.
VIII par de nervos cranianos: nervo 
vestibulococlear
 O nervo vestibulococlear tem duas porções distintas: a porção 
vestibular e a porção coclear. A primeira é responsável pela 
percepção consciente da posição da cabeça, do movimento e 
do equilíbrio. A segunda tem como função a sensibilidade auditiva.
 No exame da acuidade auditiva, deve-se cobrir um dos condutos 
auditivos e testar a audição por meio do som de um relógio, um 
sussurro ou estalar dos dedos. O paciente deve estar apto a ouvir o 
som e a fazer a sua diferenciação. 
 A avaliação de equilíbrio deve ser feita da seguinte maneira: instruir 
o paciente para que fique de olhos fechados e em pé, com as 
pernas aproximadas, posicionando os braços e as mãos 
paralelamente ao corpo. 
 A posição é mantida por 10 segundos, sem perder o equilíbrio. 
Logo em seguida, o paciente é orientado a assumir a posição 
normal para andar, unindo o calcanhar de um pé com o dedo do 
outro, e dar 10 passos.
IX par de nervos cranianos: nervo 
glossofaríngeo
 O nervo glossofaríngeo é um nervo misto, e suas fibras distribuem-se 
principalmente para a língua e para a faringe.
 O paciente deve ser instruído para que abra a boca e diga “ah”. 
Observa-se a elevação e a contração do palato mole e da úvula. 
 Avalia-se o reflexo de deglutição, percebendo sinais de disfagia. 
 Recomenda-se anotar alguma dificuldade de fonação e articulação de 
palavras. 
X par de nervos cranianos: nervo vago
 O nervo vago é um nervo misto, com funções motoras, sensitivas, 
sensoriais e vegetativas.
 As fibras vegetativas são responsáveis pela inervação 
parassimpática de vísceras torácicas e abdominais. 
 O examinador deve tocar a parte posterior da língua com um 
abaixador, ou estimular a faringe posterior para desencadear o 
reflexo de vômito.
XI par de nervos cranianos: nervo acessório
 Este nervo possui fibras motoras que vão para os músculos 
esternocleidomastóideo e trapézio. 
 O examinador deve avaliar a capacidade do paciente de 
encolher os ombros e de fazer rotação com a cabeça contra uma 
resistência imposta.
 Um desvio do queixo para baixo, contra a resistência, indica o lado 
paralisado. O exame deve ser feito em busca de atrofia muscular e 
queda de ombro.
XII par de nervos cranianos: nervo 
hipoglosso
 O nervo hipoglosso inerva os músculos extrínsecos e intrínsecos da língua. 
 A força da língua é testada pedindo-se ao paciente para que empurre 
sua ponta contra a bochecha, para ambos os lados, contra resistência do 
dedo do examinador.
 Deve-se observar a presença de desvio, atrofia ou tremores na protusão
da língua. 
 Os distúrbios e as manifestações mais frequentes são movimentos anormais 
da língua, paralisia e debilidade dos músculos da língua, bem como 
dificuldade para falar, mastigar e deglutir.
Resumindo ....
 Anamnese neurológica ;
 Avaliação de nível de consciência;
 Avaliação de equilíbrio;
 Avaliação da função motora;
 Avaliação dos reflexos ;
 Avaliação dos nervos cranianos;