Choque: Definição, Sinais e Tratamento

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CHOQUE
Karenn Cruz |Urgência e Emergência 
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Definição
Hipóxia celular, tecidual e orgânica
É causado pela incapacidade do sistema circulatório de suprir as demandas celulares de oxigênio, por oferta inadequada de oxigênio (DO2) e/ou por demanda tecidual aumentada de oxigênio (VO2).
Quadro clínico
Sinais e Sintomas Iniciais:
Alertam sobre a possibilidade de choque.
2 ou mais achados = predição de gravidade
OBS: Considerar alteração de maior/igual 3 pontos no glasgow 
Ajuda a definir qual paciente prediz maior gravidade e necessita de maior cuidado. Pode auxiliar na indicação de UTI e internação;
Achados clínicos principais do Choque
Hipotensão: 
Absoluta (PAS <90 mmHg) ou relativa (uma queda >40 mmHg na PAS), entretanto não necessariamente está presente..
Oligúria: 
É um dos sinais mais precoces do choque. Débito urinário <0,5ml/Kg/h
Alterações do estado mental: 
Agitação, confusão, delírio, obnubilação e coma. 
Acidose metabólica: 
Redução da conversão do lactato e o aumento da produção do mesmo.
Má perfusão periférica: 
Avaliada por uma pele fria, pegajosa e com enchimento capilar lentificado (>3 segundos).
Taquicardia, taquipnéia, hipoxemia.
Diagnóstico
O diagnóstico do choque é clínico. 
Quando houver a suspeita de um paciente estar em choque, o diagnóstico deve ocorrer ao mesmo tempo em que a ressuscitação. 
Os esforços para restaurar a perfusão jamais devem ser retardados em detrimento da coleta da história, exame físico ou realização de exames laboratoriais ou de imagem
Tratamento
O objetivo inicial do tratamento do paciente em choque na sala de emergência é restabelecer a perfusão e a oferta de oxigênio para os tecidos, enquanto são feitos o diagnóstico e o tratamento da etiologia do choque
MOV
· Máscara não reinalante, com meta de SatO2 94-98%. 
· Oximetria de pulso não é confiável pela vasoconstrição periférica, avaliada pela gasometria arterial.
ABCDE
Tratamento VIP
V - ventilação
Oxigenação /IOT se necessário
I - Infusão de fluidos/intervenções imediatas
Individualizar
P - pump com drogas vasoativas
Ressucitação volêmica:
Choque hemorrágico: 1 L de SF 0,9% 
Choque não hemorrágico: (250-500 mL) de cristalóides EV em bolus, reavaliando necessidade a cada 10 minutos
Otimização da pós carga:
Se hipotensão persistente após ressuscitação volêmica, a administração de vasopressores é indicada.
OBS: Norepinefrina é o vasopressor de primeira escolha nos quadros de choque, exceto no anafilático, em que a epinefrina é superior.
Otimização do débito cardíaco
Transfusão:
É indicada transfusão de concentrados de hemácias se <7g/dL. Para cardiopatas o alvo passa a ser Hb acima de 8 a 8,5 g/dL.
Redução do VO2
Evitar hipertermia (antitérmicos, se necessário).
Controlar a dor (analgésicos, se necessário).
Reduzir a ansiedade (ansiolíticos, se necessário).
Reduzir o trabalho respiratório (ventilação mecânica, quando indicada, e esta deve ser bem ajustada, evitando assincronias).
Tratamento específico:
Choque hipovolêmico:
Ressucitação volêmica
Choque cardiogênico:
Infarto:
Shock trial: CATE + tratamento breve
Culprit-shock: tratar apenas artéria culpada
Tracs: transfusão se Hb<8
Shock-cool: hipotermia proscrita
Drogas: AAS+heparina +2° anti agreg. plaq. (na sala de hemodinâmica)
ICC:
Definir perfil: ABCD(L)
DVA/diurético
Descobrir causa
Bradi/taquicardia:
Cardioversão
Marcapasso
Cardioversor interno
Choque obstrutivo
TEP- anticoagulação plena/trombólise
Pneumotórax - punção e drenagem
Tamponamento cardíaco - drenagem
Choque distributivo:
Medidas iniciais: hem. completo, BT, gasometria, culturas, imagem, ATBterapia + cristalóide 30ml/kg + DVA - reavaliação
Choque anafilático
Reposição volêmica
Adrenalina 
· 0,5mg IM (se estável)
· 0,2-10 ui/min IV (se grave)
Difenidramina 25-50mg 6/6h até 4/4h IV 
Metilprednisolona 125mg até 6/6h (3d)
Choque neurogênico:
Atropina - inibir acetilcolinas 
Epinefrina 
Corticoide - inflamação
Cirurgia.