Pneumonia na infância

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Pneumonia adquirida na comunidade em pediatria 
PNEUMONIA adquirida na comunidade 
 
Qual a definição de pneumonia adquirida na 
comunidade? 
Pneumonia de acometimento pulmonar baixo que 
não foi internado no período de 30 dias e 
manifestação no máximo de 48 a 72 horas após a 
internação. 
#IRA=Infecção respiratória aguda, a principal é a 
pneumonia adquirida na comunidade. 
Definição 
•Infecção do trato respiratório baixo 
•Inflamação do parênquima pulmonar (bronquíolos 
e/ou alvéolos e/ou interstício): com consolidação e 
exsudação. 
 
•Definições orientadas clinicamente: 
✔Alta sensibilidade: febre e tosse 
✔Alta especificidade: sinais e sintomas clínicos 
associados a achados radiológicos e confirmação 
microbiológica. 
 
Definições de pneumonia da OMS 
 • Pneumonia: tosse ou dificuldade respiratória e 
taquipneia 
 ✔ 2-11 meses: > 50/min; 
✔ 1-5 anos: >40/min; 
✔ >5 anos:>20/min 
• Pneumonia grave: tosse ou dificuldade respiratória 
e um dos seguintes: 
✔ Tiragem subdiafragmática ou; 
 ✔ Batimento de asa de nariz ou; 
✔ Gemência 
• Pneumonia muito grave: tosse ou dificuldade 
respiratória e um dos seguintes: 
✔ Cianose ou; 
 ✔ Desconforto respiratório grave ou; 
✔ Incapacidade de alimentar/ vômitos frequentes 
ou; 
✔ Letargia/perda de consciência/ convulsões 
 
 
 
Broncopneumonia-disseminação hematogênica 
aguda, várias bactérias podem se localizar em focos 
diferentes. 
Pneumonia lobar- são lobos 
 
 
 
PNEUMONIA LOBAR X BRONCOPNEUMONIA 
 
Broncopneumonia 
 
FATORES DE RISCOS 
Paciente 
• Faixa etária-Baixa idade 
• Estado nutricional-Desnutrição 
• Estado Imunológico 
• Comorbidades 
• Desmame precoce 
• IVAS/Sibilância/Pn de repetição 
• Prematuridade/Baixo peso ao nascer 
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• Vacinação incompleta 
• Baixo peso ao nascer 
• Permanência em creche 
• Episódios prévios de sibilos e Pneumonia 
• Ausência de aleitamento materno 
• Variáveis socioeconômicas e ambientais. 
Ambiente 
• Tabagismo passivo 
• Poluição ambiental 
• Sazonalidade 
• Creche 
Virulência do agente 
 
ETIOLOGIA 
➢ Vírus são os principais agente em crianças 
até os 5 anos. 
➢ O vírus sincicial respiratório (VSR) é o mais 
frequente, seguido pela influenza, 
parainfluenza, adenovírus e rinovírus. 
➢ Menos frequentes: Varicela-zóster, 
Enterovírus, Citomegalovírus, Epstein-Barr, 
Herpes Simples 
-Os vírus são responsáveis por até 90% das PAC no 
primeiro ano de vida e por metade dos casos na 
idade escolar. 
-Agentes bacterianos são os principais responsáveis 
pela maior gravidade e mortalidade por PAC na 
infância. 
-Principal agente bacteriano por PAC na infância é 
Streptococcus pneumoniae ou pneumococo. 
 
Quais são os principais agente etiológico 
bacterianos de pneumonia? 
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus 
influenzae e Staphylococcus aureus 
• Streptococcus pneumoniae: agente bacteriano 
mais importante em todas as faixas etárias (até 44% 
dos casos); (Exceto no período neonatal) 
 
•Haemophilus influenzae tipo b: queda importante 
após vacinação; 
 
• Staphylococcus aureus e enterobactérias: 
importante em pneumonias de aquisição intra-
hospitalar e imunodeprimidos. 
 
•Agentes “atípicos” (Mycoplasma pneumoniae e 
Chlamydophila pneumoniae): agentes importantes 
em >4-5 anos (até 1/3 das PAC) - Legionella sp é 
muito rara em crianças; 
 
•Vírus: importante em lactentes (até 80% em < 2 
anos/até 50% na idade escolar) -principalmente 
vírus respiratório sincicial (VRS), influenza, 
adenovírus e rinovírus. 
 
 • Coinfecção bacteriana e viral: aproximadamente 
20-30% dos casos. 
 
-Etiologia mais frequente nos lactantes é viral. 
 
 
Quais são as etiologias virais principais? 
Vírus respiratórios (pneumonia) 
• Vírus Sincicial respiratório 
•Influenza 
• Parainfluenza 
•Adenovírus 
• Rinovírus 
• Metapneumovírus 
• Bocavirus 
• Coronavírus 
 
QUADRO CLÍNICO 
-Pode variar de acordo com a idade, estado 
nutricional, doença base e agente etiológico. 
-Principais sinais e sintomas: 
Febre, tosse, Taquipneia, Dispneia, sintomas gripais 
são comuns, Otite média. 
-Algumas crianças podem ter dor abdominal. 
-A sibilância ocorre em infecções respiratória aguda 
no trato respiratório inferior, como na bronquiolite 
viral aguda, raramente em PAC. 
-Sinais de alerta para hospitalização das crianças com 
PAC 
 < de 2 meses: FR ≥ 60 irpm, Tiragem 
subcostal, febre alta, recusa ado seio 
materno por mais de 3 mamadas, sibilância, 
estridor em repouso, confusão mental, 
letargia, sonolência anormal ou 
irritabilidade excessiva. 
 >2 meses: Tiragem subcostal, estridor em 
repouso, recusa de líquidos, convulsão, 
alteração do sensório e vomito. 
-Forma clássica de apresentação da PAC: Febre 
aguda, taquipneia e tosse 
-Febre pode estar ausente em lactantes jovens com 
infecção por Chlamydia trachomatis, Bordetella 
pertussis ou Ureaplasma. 
-Alerta para redução de apetite e agitação. 
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-Os menores de 5 anos, pode apresentar febre baixa, 
rinorreia devido a uma infecção viral previa das vias 
aéreas superiores, antes de apresentar sintomas de 
trato respiratório inferior. 
-Outros sinais de PAC que indicam necessidade de 
internação: Saturação de O2 < 92%, Abolição do MV, 
Derrame pleural e empiema, Desnutrição grave, 
sonolência, rebaixamento do nível de consciência e 
recusa alimentar. 
 
 Segundo a OMS, PAC devem classificadas de 
acordo a idade da criança. 
Crianças entre 2 meses e 5 anos são classificadas 
como: 
-Pneumonia grave: Presença de tosse ou dificuldade 
para respirar com cianose central e SatO2 < 90% ou 
desconforto respiratório grave (Gemência ou 
tiragem costal) ou crianças com sinais gerais de 
perigo (Recusa de líquidos, letargia ou 
inconsciência, convulsões) devem ser 
hospitalizadas. 
 
-Pneumonia: 
 FR AUM p/ idade (≥ 50 irpm p/ 2-11 meses 
e ≥ 40 irpm p/ 1-5 anos). 
 Tiragem intercostal 
 Requer tratamento ambulatorial com 
Antibioticoterapia oral. 
 
Para < 2 meses com sinais clínicos de doença grave, 
isto é, FR elevada (≥ 60 irpm), Tiragem subcostal 
grave, gemido, e são classificados com infecção 
bacteriana grave, devem ser internados p/ 
tratamento HOSPITALAR 
 
Quais são os sinais clínicos e achados no exame físico 
de pneumonia? 
 
Sinais clínicos 
•Aspecto geral 
• Febre 
• Taquipneia 
•Dor abdominal 
•Desconforto respiratório 
•Exame pulmonar: Diminuição da expansibilidade, 
aumento do frêmito tóraco-vocal, estertores finos, 
diminuição de murmúrio vesicular, respiração 
soprosa, pectoriloquia 
 
Por que numa pneumonia podemos encontrar 
diminuição de murmúrio vesicular e em outra uma 
respiração soprosa? 
-Murmúrio - condensação periférica 
-Respiração soprosa-Condensação por obstrução, 
reverbera melhor. 
 
Exames complementares 
• Bacteriana: hemograma com leucocitose (>20.000) 
Neutrofilia (>10.000) 
-Desvio a esquerda (>10%) 
PCR >40-100 mg/L 
Procalcitonina 0,75-2ng/ml 
 
• Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia 
pneumoniae: Hemograma normal ou discreta 
leucocitose 
 
• Chlamydia trachomatis: eosinofilia >300 
células/mm3 
 Teste rápidos-pesquisa do antígeno viral por 
vias aéreas superiores, pode ser feito em 
crianças < 5 anos. 
 Hemograma 
 Eletrólitos 
 teste de função hepática 
 teste renal 
 hemocultura 
 Radiografia de tórax ➔Uso restrito, devido 
a radiação. 
-Uso do raio-x de tórax, somente em crianças com 
hipoxemia, esforço respiratório, quando há 
suspeita de pneumonia complicada com derrame, 
bem como para aqueles que não apresentam 
resposta ao tratamento para avaliar complicações. 
-PA e lateral, deve ser pedido p/ todos os pacientes 
hospitalizados por PAC. 
-Broncoscopia e lavado broncoalveolar é reservado 
para crianças imunocompetentes com PAC grave 
-Oximetria de pulso 
 
Diagnóstico microbiológico 
** só em casos internados ou evolução 
desfavorável 
 
 •Hemocultura: até 35% de positividade (apesar da 
↓ sensibilidade –importante para monitorizar 
sorotipose resistência bacteriana) 
• Líquido pleural: até 70% de positividade se sem 
antibiótico prévio; 
 
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Como se faz o diagnóstico etiológico de Mycoplasma 
pneumoniae Chlamydia trachomatis Chlamydia 
pneumoniae? 
Sorologia 
 
Diagnóstico microbiológico 
 • Sorologias: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia 
trachomatis e Chlamydia pneumoniae- IgM ou 
elevação de 4X no título (fase aguda e 
convalescência) 
 
•Vírus: testes rápidos, imunofluorescência indireta, 
reação em cadeia de polimerase, cultura viral. 
 
 • PCR-RT: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia 
pneumoniae, Legionella pneumophila, S. aureus, 
vírus respiratório, B. pertussis, M. tuberculosis e 
Pneumococo. *excepcionalmente: broncoscopia, 
lavado broncoalveolar e biópsias pulmonares. 
 
Todas as crianças com suspeita de pneumonia 
necessitam realizar radiografia de tórax? 
Radiografia de tórax 
**sem necessidade de fazer em todos! 
1. Pneumonia grave 
2. Necessidade de internação 
 3. Diagnóstico inconclusivo 
 4. História de pneumonia de repetição 
 5. Suspeita de pneumonia complicada 
6. Critérios de FSSL (para descartar pneumonia) 
 
 
 
 
 
 
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Sinal da Silhueta 
 • Lesão de lobo médio- contorno cardíaco direito 
• Lesão de base pulmonar-contorno do diafragma 
 • Lesão língula- contorno cardíaco esquerdo 
 
#sempre que a silhueta cardíaca é apagada, pega 
logo meio. 
#apagamento da face diagramática, pega logo 
inferior 
#Silhueta à esquerda pega a língula. 
 
 
Padrão alveolar-Broncogramas aéreos- brônquios 
visíveis no interior da consolidação 
 
Padrão alveolar 
 
Ocupação de espaços aéreos-confluência- 
densidade uniforme (consolidação-subsegmentar, 
lobar ou todo pulmão) 
 
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Padrão intersticial 
 
Interstício pulmonar-tecido de sustentação que 
mantém a arquitetura alveolar (contém vasos, 
brônquios e linfáticos) + interface alvéolo capilar 
 
 
TRATAMENTO 
-Penicilina 
-Nível ambulatorial, o antibiótico de escolha é 
Amoxicilina, dose 50 mg/kg/dia de 8/8 ou 12/12 
horas por 7 dias. Recomenda-se reavaliação do 
paciente após 48 -72 horas ou antes, se houver 
piora clínica. 
-Outra opção é Amoxicilina + Clavulanato, ou 
Cefuroxima. 
-A falha terapêutica ambulatorial pode ser 
considerada se houver: Persistência da febre, queda 
do estado geral, sinais de piora clínica ou gravidade 
como tiragem subcostal, batimento de asas de 
nariz, gemência. 
 
 
 
 
Indicações de internação 
 
• < 2 meses 
• Presença de tiragem intercostal/hipoxemia/IRA 
• Convulsões 
•sonolência excessiva 
•Desnutrição grave 
•Ausência de ingestão líquida 
• Presença de comorbidades (anemia, cardiopatia, 
pneumopatia) 
• Problemas sociais 
• Falha na terapêutica ambulatorial 
• Complicações radiológicas (derrame pleural, 
pneumatocele, abscesso pulmonar) 
• Suspeita de pneumonia por Staphylococcus 
aureus ou gram negativos 
• Sarampo/varicela/coqueluche precedendo a 
pneumonia •Imunodepressão 
• Pneumonia intra-hospitalar. 
 
Forma de Prevenção Importante➔Vacinação 
 
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Quais são as vacinas importantes para prevenção de 
pneumonia na infância? 
 
 
Vacinas na prevenção de pneumonia 
 
• BCG- Tuberculose 
•DPT- Coqueluche 
• Penta- Haemophilus influenzae b 
• Pneumo 10-valente 
•Influenza 
 
Pneumonia complicada 
 
•Derrame parapneumônico (+ frequente) 
•Abscesso pulmonar 
• Pneumonia necrosante 
• Pneumotórax 
• Pneumatocele 
•Atelectasia 
• Fístula broncopleural 
•Outros: sepse grave/ choque séptico, Insuficiência 
respiratória aguda, síndrome da secreção 
inapropriada de ADH (SSIADH) 
-PAC complicada é definida pela evolução grave da 
pneumonia, apensar do uso de antibiótico, essa 
complicação pode ser: Derrame pleural 
parapneumônico, Empiema pleural, Pneumonia 
necrosante e com abcesso pulmonar. 
Complicações sistêmicas: Sepse e choque séptico, 
infecção metastática, falência de múltiplos órgãos, 
Sd. desconforto respiratório agudo, coagulação 
intravascular disseminada e óbito. 
 
Derrame pleural (parapneumônico) 
• Complicação mais frequente de pneumonia (2-12% 
das pneumonias) 
• 40% das hospitalizações por pneumonia 
•Agentes: Streptococcus pneumoniae (64%), S. 
aureus (15%) Principal bactéria que causa derrame 
pleural: Staphylococcus aureus (por virulência). 
-Somente 5% das PNM por pneumococo evoluem 
para DP, mas como é muito mais prevalente, a maior 
parte das PNM que evoluem com DP são por 
Pneumococo 
 
Prevenção 
-Muitas mortes seriam prevenidas com aleitamento 
materno exclusivo, nutrição adequada, vacinação 
geral e específica, higiene, água potável, 
saneamento básico, melhores condições 
socioeconômicas, pré-natal apropriado e parto 
seguro. 
-No Brasil há prevenção por meio da vacinação de 
pneumocócica 10 valente, pneumocócica 13-
valente, Anti-haemophilus influenzae tipo B. 
 
Fisiologia Pleural 
-Pleuras visceral e parietal 
-Espaço pleural:5 a 10 ml de líquido pleural 
-Pressão intrapleural ao fim da expiração: 
5cm/H2O 
-Formação do líquido pleural: 15 a 20 ml/dia 
 
 
- Estomas exclusivo da pleura parietal 
- Poucas células e predomínio de linfócitos 
- Desiquilíbrio: formação (pleura visceral) e 
absorção (pleura parietal) →derrame pleural 
- Função de lubrificação 
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#Entre as pneumonias de derrame pleural qual a 
etiologia mais frequente? Pneumococo 
 
Fases fisiopatológicas do derrame parapneumônico 
 
 
 
A-Fase exsudativa (48 horas) => Líquido pleural 
livre e estéril (processo inflamatório pleural) → 
glicose, pH e desidrogenase lática (DHL) com 
valores normais→Facilmente drenado e com rápida 
reexpansão pulmonar. 
 
 B-Fase fibrinopurulenta (2 a 10 dias) => líquido 
pleural espessado, volumoso e turvo com ↑ 
polimorfonucleares (PMN), invasão bacteriana, 
restos celulares. Deposição de fibrina em ambas as 
pleuras →septação e loculação do derrame→ ↓ dos 
valores de glicose (< 40 mg /dl), e pH (< 7.2) e↑ DHL 
(> 1000 UI / l). Para ocorrer a re-expansão 
pulmonar, é necessária ruptura dos septos e 
remoção do material. 
 
C-Fase organizada (2 a 4 semanas) => + fibroblastos 
em ambas as pleuras - membrana espessa e 
inelástica com ↓ expansibilidade pulmonar e 
encarceramento = tentativa do organismo em 
limitar o processo inflamatório. 
 
Características laboratoriais dos derrames pleurais 
 
-Drenagem quando for empiema. 
Anamnese 
•Dor torácica (tipo pleurítica) - dor à inspiração, a 
tosse 
•Dor abdominal **** 
• Falha terapêutica 
Exame físico 
Inspeção: Esforço respiratório e Assimetria 
torácica→Posição antálgica, respiração superficial, 
Sinal de lemos torres. 
Palpação: Baixa expansibilidade, Baixo FTV 
Percussão: Macicez / Submaciço 
Ausculta: Baixa ou abolida MV, Baixa transmissão 
da voz, egofonia, outros ruídos adventícios ➔Sinal 
de Signorelli 
 
 
 
raio-x com seio costo frênico apagado, deve-se 
suspeitar de Derrame. 
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Derrame parapneumônico (derrame pleural associado 
a pneumonia) 
• Derrame parapneumônico não complicado: 
exsudato reacional à infecção pulmonar adjacente; 
em geral, é reabsorvido com o tratamento 
antibiótico. É um derrame não purulento, sem 
bactéria no exame direto (Gram) ou na cultura, com 
análise bioquímica pH > 7,2; glicose > 40 mg/dl e 
desidrogenase láctica (DHL) < 1.000 UI/l. 
• Derrame parapneumônico complicado: é 
purulento, com bactéria na cultura/Gram, a análise 
bioquímica pH >7,0 e < 7,2; glicose < 60 mg/dl e 
DHL > 1.000 UI/l. 
• Empiema: é purulento, com bactéria na 
cultura/Gram, a análise bioquímica pH < 7,0; 
glicose < 40 mg/dl e DHL > 1.000 UI/l. 
 
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Qual a importância do critério de Light em casos de 
pneumonia? 
Todo derrame parapneumônico é um exsudato, 
deve ser investigado para ver se é 
complicado/Empiema
 
 
 
Empiema=DRENAGEM 
 
 
PUNCIONAR= TORACOCENTESE 
 
 
Borda superior da costela inferior 
 
Toracocentese-aspecto macroscópico 
 
Se indicado, optar por intervenção cirúrgica 
•Dreno com tubo rígido: com ou sem fibrinólise 
• Toracoscopia: presença de multisseptações 
• Toracotomia com decorticação: quando está na 
fase fibrinopurulenta ou organizada. 
 
DRENAGEM PLEURAL 
 
 
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-Pneumatocele= Cavidades de ar que se formam no 
interstício do pulmão. 
-Surge por causa da pneumonia 
 
Pneumatocele grande 
-Não recomenda fisioterapia porque pode fazer 
pneumotórax. 
 
TC 
 
 
Atelectasia 
 
Atelectasia 
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-Abscesso pulmonar 
 
Pneumotórax hipertensivo 
 
Pneumotórax hipertensivo 
MV abolidos ou ausente, timpanismo 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
JÚNIOR, Dioclécio C.; BURNS, Dennis Alexander R.; LOPEZ, Fábio A. Tratado de 
pediatria. v.2. [Digite o Local da Editora]: Editora Manole, 2021. E-book. ISBN 
9786555767483. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786555767483/. Acesso em: 14 
mai. 2023.